LAPORAN PRESENTASI PORTOFOLIODOKTER INTERNSHIP

Pembimbing :dr. Prima Nugroho

Oleh :dr. Niki Yulianti

RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

IDENTITASIdentitas PasienNama : Tn. AUmur : 45 thnJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamBangsa : IndonesiaSuku : MaduraAlamat : Geger BangkalanNo. Register : 35xxxMRS : 21 Desember 2012

ANAMNESISAutoanamnesis dan heteroanamnesis pada

tanggal 21 Desember 2012Keluhan Utama : sesak dan bengkak sejak

tadi pagi

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RS dengan keluhan sesak

sejak tadi pagi sepulang dari sawah. Selain sesak pasien juga mengeluh wajah sampai leher pasien bengkak, dan sempat batuk darah. Keluhan sesak, bengkak dan batuk darah belum pernah dialami pasien sebelumnya.

Keluarga pasien menambahkan bahwa pasien sempat jatuh saat bekerja di sawah, namun pasien sadar saat kejadian dan masih sempat pulang ke rumah. Tidak lama kemudian pasien mengeluh sesak dan wajah sampai leher membengkak yang semakin bertambah, suara pasien juga berubah serak.

Keluarga pasien menunjukkan luka gores pada leher pasien

akibat terpental arit saat pasien terjatuh di sawah.

• Menurut keluarga pasien tidak pernah sakit sebelumnya,

hanya kadang2 mengeluh pusing setelah pulang dari sawah

dan setelah minum obat yang biasanya dibeli di warung

pusingnya reda. Tidak ada keluhan panas, batuk, dan alergi

terhadap makanan maupun obat2an sebelumnya. BAK dan

BAB pasien juga tidak ada gangguan.

Riwayat Penyakit DahuluBatuk lama (-)TBC (-)DM, HT, riwayat alergi dan asma (-)

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat

batuk lama (TBC), DM, HT, riwayat alergi dan asma, maupun keluhan seperti pasien.

Riwayat PengobatanPasien tidak pernah mengkonsumsi obat2an setiap

harinya kecuali obat pusing yang biasanya dibeli di warung.

Riwayat Sosial EkonomiPasien hidup bersama istri dan kedua anaknya.

Pasien bekerja sebagai petani dan memiliki hubungan baik dengan tetangga di lingkungan rumahnya.

Pemeriksaan FisikDilakukan pertama kali pada tanggal 21 Desember

2012Keadaan Umum  : lemahKesadaran : compos mentis

Data AntropometriBerat badan : 80 kg

Tanda VitalTekanan Darah : 160/90 mmHgNadi : 105 x/menitRespiratory Rate : 40 x/menitSuhu Axilla : 37,50C

Status Generalis

Kulit :Warna : sawo matangIkterik : (-)Sianosis : (-)Turgor : normal

Kepala dan Leher :Bentuk : bulat, simetrisUUB : rata, tidak cekungRambut : hitamWajah : oedem seluruh wajahMata : oedem periorbita, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refek cahaya langsung (+/+), tak langsung (+/+).

Telinga : bentuk normal, simetris, serumen (-/-)

Hidung : bentuk normal, simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+)

Bibir : sianosis (-)Tenggorokkan : mukosa faring hiperemis (+)Leher : oedem sekitar leher, luka gores

1x0,3 cm pada leher bagian depan, pembesaran KGB (-/-), deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

 Thoraks Kanan Kiri

Inspeksi Bentuk dada: oedem seluruh dada sampai bahuGerak pernapasan: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, irama teratur Tipe abdominal-torakalRetraksi suprasternal (-/-) Retraksi intercostal (-/-)Retraksi subcostal (-/-).

 

Palpasi Gerak pernapasan, fremitus vokal dan taktil kanan sama dengan kiri.Teraba krepitasi di seluruh lapang dada sampai bahu.

 

Perkusi Sonor di seluruh lapang paru

 

Auskultasi Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+)

 

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : batas atas sela iga II garis parasternal sinistraBatas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dekstraBatas jantung kiri sela iga IV garis midclavikula sinistraAuskultasi : bunyi jantung I-II, reguler, murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, simetrisAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : soepel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba

 

Status Lokalis :Genitalia : edeme pada scrotum(+)

Ekstremitas :Superior : edema (-/-), akral hangatInferior : edema (-/-), akral hangat

Pemeriksaan Penunjang

ResumePasien laki-laki umur 45 tahun sesak dan bengkak pada wajah

sampai leher yang semakin bertambah, serta suara pasien

berubah serak dan sempat batuk darah. Sebelumnya pasien

terjatuh di sawah dan leher pasien terkena pentalan arit dan

menyebabkan luka gores 1x0,5cm pada leher bagian depan.

Saat kejadian pasien sadar dan masih sempat pulang ke rumah.

Keluhan ini belum pernah dialami pasien sebelumnya dan tidak

ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan juga asma.Hasil pemeriksaan fisik :

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Nadi : 105 x/menit

Respiratory Rate : 40 x/menit

Suhu Axilla : 37,5 oC

Oedem pada wajah dan leher, oedem periorbita, luka gores pada leher bagian depan ukuran 1x0,5 cm.

Thorax: oedem seluruh lapang dada sampai bahu, teraba krepitasi di seluruh lapang dada sampai bahu, pada auskultasi terdengar wheezing di kedua lapang paru.

Pada genitalia tampak oedem pada scrotum.

Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya gambaran udara pada lapisan subkutan.

DIAGNOSIS KERJAEmfisema Subkutan

Diagnosis BandingHematomReaksi alergi Angioderma TrombophlebitisGas gangren pada lapisan subkutis. 

Prinsip Penatalaksanaan Tidak memerlukan tindakan karena dapat diabsorbsi

dalam 2 hingga 4 minggu. Bila terdapat penumotoraks dilakukan pemasangan water

seal drainage. Mengurangi kebiasaan diri dari merokok dan menghindari

daerah yang tercemar dengan debu dan asap.  Pengobatan yang tepat adalah menangani penyebab

penyakit yang mendasari (contoh Pneumotoraks). Istirahat yang cukup, analgetik untuk mengontrol rasa

sakit, bantuan pernapasan dengan oksigen tambahan.

Penatalaksanaan pada pasien ini:O2 nasal 3-4 lpmInfus PZ 20 tpmPasang DCInjeksi ketorolac 1 ampDilakukan multiple incisi di OK

TERIMA KASIH