PRESENTASI KASUS

KISTA COKLAT

(KISTA ENDOMETRIOSIS)

Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Profesi Stase Obstetri dan Gynekologi

Di RSUD Kebumen

Diajukan Kepada:

dr. Suroso, Sp. OG

Disusun oleh:

Galan Sepdiar Prajakomara (08711053)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2012

BAB 1

PENDAHULUAN

Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi.

Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri

saat senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas.

Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan normal dari lapisan uterus yaitu

endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan tumbuh di sana. Jaringan

endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan menimbulkan

gejala nyeri serta infertilitas.

Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung atau flek-

flek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini bisa berwarna

bening, putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis dapat tumbuh di

permukaan rongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga pelvis, yang kesemuanya

dapat berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan

ovarium atau menyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang

disebut sebagai kista endometriosis atau kista coklat. Kista ini disebut kista coklat karena

terdapat penumpukan darah berwarna merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran

kecil seukuran kacang dan bisa tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat

mengiritasi jaringan di sekitarnya dan dapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan

parut yang ditimbulkannya.

Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60%

wanita dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan dan anak

perempuan dari wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar untuk

berkembang menjadi endometriosis.

Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar 70%. Risiko untuk menjadi

tumor ovarium adalah 15-20%, angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan risiko

berubah menjadi ganas 0,7-1%. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yang

optimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30%.

Penanganan endometriosis baik secara medikamentosa maupun operatif tidak

memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum

terungkap secara tuntas. Keberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat dievaluasi saat

ini dengan mempergunakan laparoskopi. Laparoskopi merupakan tindakan yang minimal

invasif tetapi memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi

komplikasi dari yang ringan sampai berat. Alasan yang dikemukakan tadi menyebabkan

banyak penderita endometriosis yang tidak mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk

mengetahui apakah endometriosis sudah berhasil diobati atau tidak.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih

berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma.

Kista endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran

kista bisa bervariasi antara 0.4-4 inchi. Jika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi

ovarium dan rongga pelvis.

Etiologi

Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut:1. Teori retrograde

menstruasi. Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori

implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3

asumsi:

1.Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii

2.Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum

3.Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum

dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.

Teori diatas berdasarkan penemuan: 1.Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi

saat pasien sedang haid, ditemukan darah haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90%

wanita dengan tuba falopii paten. 2. Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut

diambil dari cairan peritoneum dan dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat

melekat serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum. 3.Endometriosis lebih sering

timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan mulerian daripada perempuan dengan

malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah haid. 4. Insiden endometriosis

meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haid yang pendek atau menoragia.

2. Teori metaplasia soelomik

Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini

menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel

mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan

metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan

rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada

laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta

yang terdapat ditempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing

dan saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti

transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium.

3. Teori transplantasi langsung

Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati

seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan

timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas

perbaikan episiotomi tersebut.

4. Teori genetik dan imun

Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami

haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain

tidak dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang

genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab

pertanyaan diatas.

Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak

dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik.

Matriksmetaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks

ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium

baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan

biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP

dikaitkan dengan penyakit- penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita

endometriosis, MMP yang disekresioleh endometri-um luar biasa resisten (kebal) terhadap

penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap didalam sel-sel endometrium yang

terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif terhadap endometrium yang berbalik

arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi

proliferasi sel.

Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan

pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag merupakan bahan

kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak

mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan,

fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai

pemakan,membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag

mensekresi berbagaimacam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan

membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe

sel yang lain. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta

aktifitasnya meningkat pada wanita denganendometriosis. Pada penderita endometriosis,

makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosityang beredar teraktivasi sehingga

penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhandan sitokin yang merangsang

proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya.Natural killer juga

merupakan komponen lain yang penting dalam prosesterjadinya endometriosis, aktifitas

sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita denganstadium endometriosis yang

lanjut.

5. Faktor endokrin

Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogen-

dependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan

daam patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang merubah androgen,

androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam

banyak sel manusiaseperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan

fibroblas kulit.

Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar

aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata lain,

wanitadengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan

produksiestrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang

aktifitassiklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E suatu

perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis,

sehingga produksiestrogen berlangsung terus secara lokal.

Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17β-hidroksisteroid

dehidrogenase(17βHSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol

(bentuk estrogenyang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam

endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar

epitelium, enzim tipe-2 inisangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi.

Dalam jaringanendometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan

tidak ditemukan.Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik

karena tampilan reseptor progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe:

PR-A dan PR-B,keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada

jaringanendometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan.

Klasifikasi

Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi,yaitu:

1. Peritoneal endometriosis

Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga

menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya

perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan

sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi

akan berubah menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular

2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma)

Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah

penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista endometrium

bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan

darah dan debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis

Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau

struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul

dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang

menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan

secara klinis yang berhubungan dengan endometriosis nodular dalam. Ada banyak klasifikasi

stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis dari ringan hingga berat, dan

yang paling sering digunakan adalah sistem American FertilitySociety (AFS) yang telah

direvisi. Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan

perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut adalah skor yang digunakan untuk

mengklasifikasikan stadium:

- Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)

- Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)

- Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)

- Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui

tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkat

kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:

Tingkat 1: Mungkin endometriosis – Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning,

hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi.

Tingkat 2: Diduga endometriosis – Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat

Tingkat 3: Pasti endometriosis – Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang

jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan

latar belakang putih.

Tingkat 4: Endometriosis – Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

Histogenesis

Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari

Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali

(regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid

didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini

kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.

Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karena

rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di

daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga

terbentuk jaringan endometrium.

Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan

endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E2 dapat menghilangkan endometriosis.

Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E2. Pendapat yang sudah lama

dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar

estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan

Jacoeb menemukan kadar E2 yang cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada

tahun 1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis

hampir semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat

endometriosis. Kalaumemang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar

estrogen dalam tubuh,seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat

endometriosis dengan kadar E2 di lain pihak, apabila kadar E2 dalam tubuh maka senyawa ini

akan diubah kembali menjadiandrogen melalui proses aromatisasi. Akibatnya, kadar

testosterone pun akan meninggi. Tetapi kenyataannya pada penelitian ini, kadar T tidak

berubah secara bermakna menurut beratnya penyakit.

Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. Teori

imunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum

parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel

endometriosis akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu

antigen permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis

merupakan proses proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan

meningkatkan kadar CA-125. Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu

penyakit autoimun karena memiliki kriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita,

bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan dan menunjukkan

aktivitas sel B-poliklonal.

Gejala Klinis

Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah:

• Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama

haid(dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya

dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan

semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas

sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat

dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selama tahun-tahun

awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak,dan biasanya hal ini

tidak berhubungan dengan endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan

semakin meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan akan

terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanitadengan endometriosis tidak terlalu

merasakannya.

• Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya

endometriosis di kavum Douglas.

• Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.

Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.

Penatalaksanaan

Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan. Pengobatan

endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau memperbaiki fertilitas.

• Endometriosis dan subfertilitas

Adhesi peritubal dan periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi ovum

secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas.Endometriosis peritoneal telah

terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas dengan cara berinterferensi dengan

motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsikorpus luteum. Aromatase dipercaya dapat

meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis

juga dapat menyebabkan subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke

epitel ampulla sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.

Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti

meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus dioperasi. Pilihan

lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin, superovulasi, dan

fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-contol , rata-rata kehamilan dengan injeksi

sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi

lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan

preterapi endometriosis tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone

(GnRH).

Terapi interval

Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis

berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH, medroksiprogesteron,

atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi

fertilitas subsekuen.

Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapatmeningkatkan

kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.

• Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian

yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapatmengurangi angka

kejadian abortus.

• Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan

analogGnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan

durasinya. Pil kontrasepsioral kombinasi berperan dalam supresi ovarium danmemperpanjang

efek progestin.

Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium.

Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri.

Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama

The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam mengurangi nyeri akibat

endometriosis. Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek

dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala nyeri pada 85-

100% wanita dengan endometriosis.

o Danazol berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating hormone (FSH)and

luteinizing hormone (LH) dan mencegah steroidogenesis di korpus luteum.

Terapi Bedah

Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi

reproduksi berusaha dipertahankan, semi konservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi

tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara

keseluruhan. Usia,keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah

hal-hal yang menjadi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.

• Pembedahan konservatif

Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan

perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu

transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati

endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan laser atau elektrodiatermi.

Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah 19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan

diatermi bipolar atau laser efktif dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista

endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi

mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis

GnRH mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.

Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada

kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis. Untuk dismenorhea yang hebat

dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundelsaraf yang dilakukan transeksi adalah pada

vertebra sakral III, dan bagiandistalnya diligasi.

Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi gejala

dispareunia dan nyeri punggung bawah. Untuk pasien dengan endometriosis sedang,

pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada

berefek padafertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal

ini.

• Pembedahan semikonservatif

Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan

lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa terganggu oleh

gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah histerektomi dan sitoreduksi

dari jaringan endometriosis pelvis. Kista endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari

jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang

dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali lipat

lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan

histerektomi dan ooforektomi.

Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memilikiefek dalam

mereduksi gejala.

• Pembedahan radikal

Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometriumyang

terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali

hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.

Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yangmengalami

kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukanreseksi anastomosis jika

obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

BAB III

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. P

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 31 tahun

Alamat : Jagomertan RT 02/ RW 03

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal Masuk : 5 Oktober 2012

No CM : 847184

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Benjolan di perut

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Datang seorang P0A0 atas kiriman dr.Palupi, Sp.OG dengan diagnosis

kista coklat. Pasien mengeluh terdapat benjolan di perut yang sudah dirasakan sejak

± 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar, disertai

rasa mules dan pinggang mules. Menstruasi tidak teratur (-), perdarahan di luar

siklus menstruasi (-). Menstruasi yang banyak jumlahnya (-), saat haid ganti

pembalut 3 kali/hari. Nyeri haid (+) seperti ditusuk-tusuk. Nyeri saat berhubungan

(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, KB (-), keputihan (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi : Disangkal

R. DM : Disangkal

R. Penyakit Jantung : Disangkal

R. Alergi Obat : Disangkal

R. Operasi : Disangkal

R. Mondok di RS : Disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi : Disangkal

R. DM : Disangkal

R. Asma : Disangkal

R. Alergi Obat : Disangkal

f. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Lama Haid : 7 hari

Siklus Haid : 28 hari

Nyeri haid : (+)

HPMT : 27 September 2012

g. Riwayat Fertilitas : belum pernah hamil

h. Riwayat Obstetri : belum pernah hamil

j. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali dengan suami sekarang,

9 tahun.

k. Riwayat KB : Tidak KB.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Interna

Keadaan Umum : baik, compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,8 derajat celcius.

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar,

JVP tidak meningkat.

Thorak

Cor : I : Ictus cordis tidak tampak

P: Ictus cordis tidak kuat angkat.

P : Batas Jantung kesan tidak melebar.

A: BJ I-II interval normal, regular, bising (-)

Pulmo : I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Fremitus raba kanan = kiri

P: Sonor/ sonor

A: SDV (+/+), Suara tambahan (-/-).

Abdomen I: Dinding perut // dinding dada.

P: supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 1 jari di bawah pusat, teraba

massa di daerah suprapubik sebesar telur bebek, konsistensi

kistik, berbatas tegas

P: undulasi (-), pekak di daerah massa

A: Peristaltik (+) normal.

Ekstremitas : Oedem (-/-)

Genital : Perdarahan (-), lendir (-), massa (-).

b. Status Ginekologis

Pemeriksaan Dalam

VT : V/U tenang, dinding vagina dbN, portio lunak, OUE tertutup,

teraba massa seukuran kepalan tangan dewasa, konsistensi

kistik, terfiksir, kesan berasal dari parametrium kanan, massa

digerakkan portio tidak bergerak, darah (-), discharge (-)

Inspekulo : V/U tenang, dinding vagina dbN, portio livid (-), utuh, OUE

tertutup, darah (-), discharge (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 5 Oktober 2012 :

Hb : 12,3 g/dl Ureum : 18,3 mg/dl

Hct : 37,3 % Creatinin : 0,37 mg/dl

Eritrosit : 4,19 x 1012/L SGOT : 20,0 U/L

Leukosit : 5,98 x 109/L SGPT : 20,5 U/L

Gol Darah : O Alb : 4, 13 g/dl

GDS : 82 mg/dL PP test : negatif

Trombosit : 175 x109/L HBsAg : negative

USG :

VU terisi cukup, tampak uterus dalam batas normal, tampak gambaran ground glass.

Tampak massa hipoechoic ukuran 7 x 9 cm.

Kesan : menyokong gambaran kista coklat

V. KESIMPULAN

Seorang P0A0 31 tahun, dengan riwayat infertil 9 tahun, pada abdomen teraba massa

pada suprapubis sebesar telur bebek dengan konsistensi kistik, berbatas tegas,

permukaan tidak berbenjol.

VI. DIAGNOSIS

Kista coklat (kista endometriosis)

VII. PROGNOSIS

Dubia

VIII. PENATALAKSANAAN

- Mondok Bangsal

- Usul laparotomi, kistektomi

Pada pukul 09.30 WIB dilakukan laparotomi pada pasien ini. Berikut ini adalah laporan

operasinya:

- Diagnosis pre-OP: Kista Coklat

- Diagnosis post-OP: Post Salphingo Ooforektomi Dextra a/i Kista endometrium dextra

disertai perlengketan tuba fallopi dan ovarium dextra

- Jaringan yangg dieksisi/insisi: Kista ovarium dextra

- Macam OP: SOD (Salphingo-Ooforektomi Dextra)

- Temuan saat OP:

1. Perlengketan hebat antara tuba fallopi dan ovarium dextra (massa berwarna putih keabu-

abuan)

2. Kista pecah berwarna merah kecoklatan, kesan kista coklat

3. Dilakukan SOD

4. Jaringan tumor dikirim untuk dilakukan pemeriksaan PA

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis

Diagnosis kerja pada pasien ini sudah tepat, karena berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, penyakit pasien ini mengarah

ke kista endometriosis, meskipun pada awalnya pasien sempat dicurigai sebagai kista

ovarium.

Dari anamnesis diperoleh data timbulnya benjolan pada perut bagian bawah yang

membesar secara perlahan-lahan, disertai adanya keluhan nyeri hebat saat haid yang

berlangsung terus-menerus. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejala kista

endometriosis adalah nyeri perut bawah yang progresif yang terjadi selama haid

(dismenorhea). Sebab dari dismenorhea ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya

dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan

semasa haid.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan massa tumor di regio suprapubis, sebesar

telur bebek, permukaan licin, kistik, terfiksir, batas tegas, tidak nyeri. Dari pemeriksaan

ginekologi, teraba massa kistik di parametrium dekstra. Hal ini menunjukkan bahwa massa

tersebut merupakan suatu kista, tapi untuk menentukan identifikasi asal kista dan jenis kista

perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Dalam kasus ini pemeriksaan penunjang yang

dilakukan adalah pemeriksaan USG. Hasilnya adalah tampak massa kistik dengan ukuran 7 x

9 cm yang memberi kesan kista endometriosis.

Penatalaksanaan

Pada pasien ini dilakukan laparotomi. Adapun pemilihan tindakan bedah pada pasien

ini sudah tepat karena berdasarkan kepustakaan, kista endometriosis yang ukurannya lebih

dari 2 cm atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan, yang

bertujuan untuk mengangkat kista endometriosis dan membebaskan perlengketan

endometriosis.. Pengangkatan adneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa

sebelahnya normal. Pada wanita yang usianya kurang dari 40 tahun atau seorang P0A0, perlu

dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan ovarium yang sehat.

Pada pasien ini dilakukan salphingo-ooforektomi dextra dan ditemukan kista pecah

berwarna merah kecoklatan yang memberi kesan kista coklat. Selain itu juga tampak

perlengketan hebat antara tuba fallopi dekstra dan ovarium dekstra (massa berwarna putih

keabu-abuan). Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa gambaran kista

endometriosis akan tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar

tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat). Pada kista coklat, darah tua keluar

sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara

permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Sebagai akibat dari timbulnya

perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan

antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi.

DAFTAR PUSTAKA

American Society. Endometriosis a guide for

patienthttp://www.asrm.org/Patient/patientbooklets/endometriosis.pdf [diakses 12

Oktober 2012]

Oepomo TD. Concentration of TNF-α in the peritoneal fluid and serum of

endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf [diakses 12

Oktober 2012]

NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis Epidemiology

andaetiology.http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?

resID=258981&tabID=290&catID=11472 [diakses 12 Oktober 2012]

Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2002. p.314-36

Lee BM, The Endometriosis cyst.http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-the-

Walls-of-the-Womb&id=1794678[diakses 12 Oktober 2012]

Wellbery C. Diagnosis and Treatment of Endometriosis

1999;http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml[diakses 12 Oktober 2012]

Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3rd ed. London:Informa

Healthcare, 2007. p.2-3, 36

Sud S, Tulandi T. Endometriosishttp://www.obgyn.net/medical.asp?

page=/english/pubs/features/mcgill-student-projects/endometriosis.

london.1999[diakses 12 Oktober 2012]

Martin DC. Endometriosis staging.http://www.memfert.com/endostage.htm[diakses 12

Oktober 2012]

Farid. Endometriosis di Sekitar Kita http://www.majalah farmacia.com/rubrik/one_news.asp?

IDNews=201[diakses 11 Oktober 2012]

Endometriosis Research Foundation. Diagnosing

endometriosis,.http://www.endometriosis.org/endometriosis.html[diakses 12 Oktober

2012]

Stoppler MC, Endometriosis http://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg

[diakses 12 Oktober 2012]

Kapoor D, Davila. Endometriosis: Treatment & Medication.

http//www.emedicine.com[diakses 12 Oktober 2012)