PRESENTASI KASUSMIOMA UTERI DAN KISTA ENDOMETRIOSIS OVARII SINISTRA PADA P0A0

Disusun Oleh :Galuh Ajeng Firsty 14102210064

Pembimbing :

dr. Hary Purwoko, SpOG, KFERKEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWAPERIODE 5 Januari 14 maret 2014LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Presentasi KasusMioma uteri dan Kista endometriosis ovarii sinistra pada P0A0Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidananan

Rumah Sakit Umum AmbarawaDisusun Oleh :

Galuh Ajeng Firsty 14102210064Telah disetujui oleh Pembimbing

Nama Pembimbing

Tanda Tangan Tanggal

dr. Hary Purwoko, Sp.OG, KFER

Mengesahkan :

Koordinator Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan

dr. Hary Purwoko, Sp.OG,KFER

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nyalah penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul MIOMA UTERI DAN KISTA ENDOMETRIOSIS OVARII SINISTRA PADA P0A0. Laporan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan di RSUD Ambarawa.Penyusunan laporan ini dapat terselesaikan tak lepas dari pihak-pihak yang telah banyak membantu penulis dalam merampungkan laporan ini. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

1. dr. Hary Purwoko, Sp.OG, KFER atas bimbingan dan kesabarannya selama penulis menempuh pendidikan di kepaniteraan klinik.

2. dr. Adi Rachmanadi, Sp.OG atas kesabaran dan bimbingannya selama penulis menempuh pendidikan di kepaniteraan klinik.

3. Para staf medis dan non-medis yang bertugas di Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan di RSUD Ambarawa atas bantuannya untuk penulis.

4. Teman-teman seperjuangan di kepaniteraan klinik Ilmu Kandungan dan Kebidanan di RSUD Ambarawa.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang dapat membangun laporan ini kedepannya sangat penulis harapkan demi perbaikan materi penulisan dan menambah wawasan penulis.

Ambarawa, 18 Januari 2015

PenulisDAFTAR ISI

BAB I LAPORAN KASUS

BAB II ANALISIS KASUS.........................................................BAB III TINJAUAN PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

BAB I

LAPORAN KASUSANAMNESIS( autoanamnesis tanggal 7 januari 2015 pukul 14.00 WIB)I. Identitas

IDENTITAS PASIEN

Nama

:Ny. N

Jenis Kelamin :Perempuan

Umur

:39 tahun

Pendidikan :SMP

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Agama :Islam

Suku/bangsa :Jawa

Alamat :POLOBOGO 3/1 GETASAN

Tgl. Masuk RS:07 Januari 2015 pukul 14.00 WIB

MR

: 071911IDENTITAS SUAMI

Nama

:M

Umur

:49 tahun

Pendidikan :SMU

Pekerjaan :Buruh harian

Agama :IslamAlamat :POLOBOGO 3/1 GETASANII. Keluhan UtamaPasien datang ke poli kandungan tanggal 07 Januari 2015 dengan keluhan teraba benjolan keras pada perut bagian bawah yang semakin membesar sejak agustus 2014.III. Keluhan Tambahan

Pasien mengeluhkan lebih sering BAK sejak agustus 2014. Pasien juga mengeluhkan apabila makan banyak pasien merasa sesak. Keluhan demam, batuk, pilek, mual, muntah, perdarahan, keputihan, penurunan nafsu makan dan keluhan BAB disangkal oleh pasien. IV. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli pada tanggal 07 Januari 2015 dengan benjolan keras pada perut bagian bawah. Sejak agustus 2014 benjolan dirasakan semakin membesar, dan pasien menjadi lebih sering untuk BAK. Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengaku telah memiliki benjolan keras diperut namun ukurannya masih kecil dan tidak menunjukan pertambahan ukuran. Sebelum agustus 2014 pasien juga mengaku telah melakukan USG dengan diagnosis mioma uteri. Pasien mengeluhkan apabila makan banyak, pasien merasa sesak. Keluhan lainnya seperti demam, batuk, pilek, diare, mual, muntah, perdarahan, keputihan, penurunan nafsu makan dan keluhan BAB disangkal oleh pasien. V. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu untuk mengatasi gejala dan pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama.

VI. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan alergi pada makanan serta obat-obatan tertentu disangkal oleh pasien.

VII. Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orang tua pasien dikatakan tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.VIII. Riwayat ObstetrikPaisen memiliki riwayat obstetrik P0A0. Pasien mengaku belum pernah hamil, selama pasien menikah. Pasien sudah menikah selama 10 tahun.IX. Riwayat Ginekologi

Pasien mengaku tidak mengalami keputihan Pasien mengaku tidak mengalami dismenorea

Pasien belum mengalami menopause

X. Mensturasi

Menarche : 12 tahun

Siklus

: 28 hari

Lamanya haid: 6 hari

Dismenorea: Negatif

XI. Riwayat Pernikahan

Menikah satu kali dengan usia pernikahan 10 tahun

XII. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien mengaku belum pernah menggunakan kontrasepsi apapunXIII. Riwayat SosialPasien tidak merokok dan jarang untuk berolahragaPEMERIKSAAN FISIK a) Keadaan Umum

: Pasien tampak sakit ringanb) Kesadaran

: Compos Mentis

c) Tanda-tanda Vital

Nadi : 98x/ menit

Suhu

: 36,4 C

Nafas

: 23x/ menitTekanan Darah: 156/96 mmHg

d) Kepala

: Normocephale) Mata

: CA-/-, SI-/-, mata cekung (-)

f) THT

: Faring hiperemis (-),T1/T1g) Leher

: Tidak teraba pembesaran dan nyeri tekan

h) Thorax

: Pengembangan simetris, retraksi (-)

i) Pulmo

: Suara nafas vesikular, Rh-/-, Wh-/-

j) Jantung

: S1,S2 reguler, bising (-)k) Abdomen

Inspeksi : Tidak terdapat lesi pada kulit abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Dinding abdomen supel. Teraba massa abdomen bawah, massa teraba keras, permukaan rata dan tidak licin, tidak mobile, nyeri tekan (-)

Perkusi

: redup pada abdomen bagian bawahl) Genitalia

Inspeksi: Tidak tampak kelainan pada vagina, tidak terdapat massa, benda asing, leukorea, darah pada vagina.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada kelenjar bartholin.m) Anus

: Tidak ada kelainann) Ektremitas

: Akral hangat, edema (-)PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Sinus Rhythm dan normal ECG USG :

Tampak massa pada uterus dan ovarium

Rontgen Thoraks PA

Cor : bentuk dan letak normal

Pulmo : corakan meningkat kasar

Tak tampak bercak

Kedua sinus lancip

Kesan :

Cor tak membesar

Gambaran bronkitis kronik Laboratorium DarahTabel 1: Laboratorium Darah

PemeriksaanHasilNilai normal

Hemoglobin14.712.5-15.5

Leukosit 14.0 (h)4-10

Eritrosit5.273.8-5.4

Hematokrit45.235-47

MCV85.882-98

MCH27.9>=27

MCHC32.532-36

RDW13.110-16

Trombosit265150-400

PDW14.310-18

MPV8.07-11

Limfosit4.41.0-4.5

Monosit0.60.2-1.0

Granulosit9.0 (h)2-4

Limfosit%31.225-40

Monosit%4.52-

Granulosit%64.350-80

PCT0.2120.2-0.5

PTT9.39.7-13.1

APTT28.423.9-39.8

INR0.82

Golongan DarahO

Blood Chemistry

Tabel 2: Kimia Darah

PemeriksaanHasilNilai Normal

SGOT (AST)180-35

SGPT (ALT)160-35

Ureum19.610-50

Kreatinin0.440.45-0.75

Glukosa Sewaktu8270-100

Tabel 3 : serologiPemeriksaanHasilNilai Normal

HBsAgNon reactive

RESUME

Pasien perempuan usia 39 tahun dengan P0A0 datang ke poli pada tanggal 07 Januari 2015 dengan keluhan terdapat benjolan keras tidak nyeri pada perut bagian bawah sejak 1 tahun yang lalu dan semakin membesar sejak agustus 2014.Pasien mengeluhkan lebih sering BAK. Keluhan lainnya seperti demam, batuk, pilek, diare, mual, muntah, sesak nafas, perdarahan, keputihan, penurunan nafsu makan dan keluhan BAB disangkal oleh pasien.

Pada pemeriksaan fisik status generalisnya dalam batas normal. Lalu pada

pemeriksaan abdomen didapatkan dinding abdomen supel, teraba massa keraspada abdomen bawah, permukaan rata dan tidak licin, tidak mobile, tidak nyeri tekan. Saat diperkusi redup pada bagian bawah.

Pada pemeriksaan darah dan urin dalam batas normal. DIAGNOSIS

Mioma uteri PENATALAKSANAAN

Rencana diagnostik

Observasi tanda vital

Rontgen thoraks, EKG

Konsul dokter penyakit dalam dan anastesi untuk persiapan operasi

Rencana Terapi

IVFD RL/12 jam

Rencana tindakan operatif

PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad malam

Ad fungsionam: ad malam

FOLLOW UP

TanggalSubjektfObjektifAssesmentPenatalaksanaan

07/01/15Pasien baru datang dengan P0A0, datang dengan keluhan benjolan keras NT (-) sejak 1 tahun yang lalu dan membesar sejak agustus 2014. Perdarah an (-)

Mual(-) Muntah(-) Sesak (-)KU :baik

Kesadaran :CM

TD: 156/96, N: 98x/menit, S: 36,4C, RR: 23x/menit

Abdomen : Massa keras imobile pada abdomen bawah , permukaan dan rata.Genital :Nyeri tekan kelenjar bartolini (-)Hasil EKG: tidak ditemukan kelainanMioma uteri dan kista ovarium IVFD RL/12 jam

Rencana OP

08/01/15Keluhan sama. Pendarahan (-) Mual (-) muntah(-) sesak(-)KU : baik

Kesadaran : CM

TD: 156/96, N: 98x/menit, S: 36,4C, RR: 23x/menit

Abdomen :

Massa abdomen bawah keras imobile, NT (-), permukaan rata Mioma uteri dan kista ovarium (pro operasi) IVFD RL/12 jam

Konsul Anestesi dan IPD untuk rencana operasi

09/01/15

Keluhan samaT: 140/100, N: 100x/menit, S: 36,8C, P: 23x/menit

Abdomen : Massa abdomen bawah keras imobile, NT (-), permukaan rata

Mioma uteri dan Kista ovarium (pre operasi) IVFD RL/12 jam

10/01/15Keluhan samaT: 159/107, N: 102x/menit, S: 36,4C, P: 21x/menitAbdomen : Massa abdomen bawah keras imobile, NT (-), permukaan rata

Mioma uteri dan Kista ovarium (pre operasi) IVFD RL/12 jam

11/01/15Keluhan samaT: 159/116, N: 90x/menit, S: 36,5C, RR: 20x/menitAbdomen : Massa abdomen bawah keras imobile, NT (-), permukaan rata

- Mioma uteri dan Kista ovarium (pre operasi) IVFD RL/12 jam

12/01/15Keluhan samaT: 90/50, N: 60x/menit, S: 36,7C, RR: 20x/menit

Abdomen : Massa abdomen bawah keras imobile, NT (-), permukaan rata

Mioma uteri dan Kista ovarium (pre operasi) IVFD RL/12 jam

13/01/15 Keluhan samaT: 120/90, N: 88x/menit, S: 36,3C, RR: 16x/menit, Abdomen : Massa abdomen bawah keras imobile, NT (-), permukaan rata Persiapan operasi Monitoring tanda vital

Rencana jaringan di periksakan (PA)

14/01/15T: 140/90, N: 90x/menit, S: 36,4C, RR: 20x/menit.KA (-)/(-) Post histerekto mi salpingo oovorektomi H+1 asam mefenamat 3x1 ceftriaxon 2x1 metronidazole 2x1 ketorolac 4x1

15/01/15T: 145/90, N: 80x/menit, S: 36,3C, RR: 18x/menit,KA (-)/(-) Post histerekto mi salpingo oovorekto mi H+2 asam mefenamat 3x1 ceftriaxon 2x1 metronidazole 2x1 ketorolac 4x1

16/01/15T: 140/90, N: 82x/menit, S: 35,2C, RR: 21x/menit,KA (-)/(-) Post histerekto mi salpingo oovorekto mi H+3 Rencana pulang- Kontrol poliklinik 1 minggu kemudian.

BAB II

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, Ny. N, 39 tahun dengan diagnosis mioma uteri dan kista endometriosis ovari sinistra merupakan diagnosis pasien yang ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan tindakan operatif.

Anamnesis

Berdasarkan anamnesa didapatkan data pasien berusia 39 tahun dan belum pernah hamil. hal ini sesuai dengan presdisposisi penderita yaitu lebih sering terjadi pada nulipara. Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Riwayat belum memiliki anak saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil. Infertilitas karena mioma terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus. Berdasarkan keluhan menunjukan adanya gambaran mioma uteri yaitu gejala asimtomatis atau hanya disertai keluhan abdomen yang tidak khas. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang sering ditemukan antara lain perdarahan abnormal, rasa nyeri (bukan gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai nekrosis setempat dan peradangan), gejala dan tanda penekanan (gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. Pemeriksaan fisik

Pada abdomen terlihat benjolan pada perut bagian bawah. Tumor yang keras, bentuh reguler, tidak mobile, tidak nyeri. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Kesan USG mioma uteri Pemeriksaan rontgen thoraks dalam batas normal OperatifTanggal operasi : 13 januari 2015Operator : dr Hary P, SPOG, KFERAhli anestesi : dr Heru Sp.AnDiagnosa Pra Bedah : Mioma uteriDiagnosa Pasca Bedah : Mioma uteri dan kista endometriosis ovarii sinistraIndikasi operasi : Mioma uteriJenis operasi : Histerektomi, Salpingo ooforektomi sinistraKatergori operasi : Terencana Prosedur operasi :

1. Penderita terbaring terlentang diatas meja operasi dengan anestesi spinal.2. Asepsis dan antisepsis medan operasi, tutup duk steril

3. Insisi linea mediana diperdalam lapis demi lapis sampai cavum uterina

4. Dilakukan identifikasi tuba kanan kiri, ovarium kanan kiri

5. Tampak kista coklat pada ovarium kiri

6. Kenali tuba dan ligamentum ovarii proprium ( klem ( potong ( jahit

7. Uterus tampak membesar

8. Uterus di insisi dilakukan miomektomi dengan massa 8x8x8 cm

9. Kontrol perdarahan

10. Reperitonealisasi parietal

11. Alat dilepas dihitung lengkap, dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

12. Operasi selesai, KU baik Pada operasi terlihat dijumpai massa kistik menempel ke dinding perut berasal dari ovarium kiri.

Tidak dijumpai tanda-tanda malignancy ditunjukan dengan tidak adanya pembesaran kelenjar kelenjar.

Belum dilakukan pemeriksaan patologi anatomi sehingga tidak didapat diagnosis pasti.

DIAGNOSIS

Mioma uteri dan kista endometriosis ovarii sinistraTERAPI

Cefotaxim 2x1 gr (iv)

Metronidazol 2x500 mg (iv)

TATALAKSANAHisterektomi parsial Salpingo ooforektomi

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat diluar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma. Kistaendometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran kista bisa bervariasi antara 0,4-4 inchi. Jika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi ovarium dan rongga pelvis.Etiologi : teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut1. Teori retrograde menstruasiTeori pertama yaitu teori Sampson. Teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang viable. Teori didasari atas :

Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi da proliferasi.Teori diatas berdasarkan :

Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darah haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten.

Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan peritoneum dan dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum

Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan mulerian daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah haid

Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menarche, siklus haid yang pendek atau menoragia

2. Teori metaplasia soelomik

Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke 20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya.

3. Teori transplantasi langsung

Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati seperti saat sectio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut oeprasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut.4. Teori genetik dan imun

Semua teori diatas tidak dapat menjawab mengapa tidak semua wanita yang mengalami menstruasi menderita endometriosis, mengapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas.Lokasi endometriosis :

Menurut urutan tersering endometrium ditemukan ditempat-tempat sebagai berikut :

1. Ovarium

2. Peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kavum dauglas, dinding belakang uterus, tuba fallopii, plika vesikouterina, ligamnetum rotundum dan sigmoid3. Septum rektovaginal

4. Kanalis inguinalis

5. Appendiks

6. Umbilikus

7. Serviks uteri, vagina, kandung kecing, vulva, perineum

8. Parut laparotomi

9. Kelenjar limfe10. Walaupun sangat jarang endometriosis dapat ditemukan dipaha, lengan, pleura, dan perikardium.

Angka kejadian :

Kurang lebih selama 30 tahun ini menunjukkan angka kejadian yang meningkat. 5-15% dapat ditemukan diantara semua operasi pelviks. Banyak ditemui pada wanita yang tidak menikah diusia muda dan tidak mempunyai banyak anak.

Patologi :

Lokasi yang paling sering adalah pada ovarium dan biasanya pada keduanya. Tampak kista berisi darah menyerupai coklat (kista coklat atau endometriosis).Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista, dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak kedalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista, dan menyebabkan akut abdomen.

Gambaran mikroskopis :

Ciri khas endometriosis : kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekitarnya (jaringan endometriosis). Biasanya dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron, oleh karena itu sarang-sarang endometriosis akan berdarah secara periodik yang akan menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya meradang dan mengalami perlekatan.Gambaran klinis :

1. Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid

2. Dispareunia : endometriosis di kavum douglas

3. Nyeri saat defekasi (khususnya waktu haid) : endometriosis pada dinding rektosigmoid

4. Poli-hipermenorea

5. InfertilitasGejalapresentase

Nyeri haid62

Nyeri pelvik kronik57

Dispareunia dalam55

Keluhan intestinal siklik48

Infertilitas40

Diagnosis :

Atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik pada endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi pada vagina menggunakan spekulum, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi rektovagina. Dikonfirmasi dengan laparoskopi, biopsi juga dapat memberi kepastian mengenai dignosis.

Penatalaksanaan endometriosis

Penanganan endometriosis terdiri atas pencegahan, pengawasan saja, terapi hormonal, pembedahan, dan radiasi.

1. Observasi

Pada pasien asimptomatik atau dengan rasa nyeri ringan. Pada pasien infertil dnegan kelainan ringan sebaiknya dilakukan terapi ekspektatif.

2. Terapi analgetik

NSAIDs berfungsi sebagai pengobatan paliatif untuk mengurangi rasa nyeri

3. Terapi hormonal

Endometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen, sehingga salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan hormon menggunakan obat-obatan untuk mengobatinya. Saat ini, pil kontrasepsi, progestin, GnRH agonis dan aromatase inhibitor adalah jenis obat-obatan yang sering dipakai dalam tatalaksana medikamentosa endometriosis. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa masing-masing obat tersebut setara dalam pengobatan endometriosis, sehingga jenis obat yang digunakan harus mempertimbangkan preferensi pasien, efek samping ,biaya dan ketersediaan obat tersebut.

a. Pil Kontrasepsi Kombinasi Cara Kerja Pil kontrasepsi kombinasi bekerja pada kelainan endometriosis dengan cara menekan LH dan FSH serta mencegah terjadinya ovulasi dengan cara menginduksi munculnya keadaan pseudo-pregnancy. Selain itu penggunaan pil kontrasepsi kombinasi juga akan mengurangi aliran menstruasi, desidualisasi implant endometriosis, dan meningkatkan apoptosis pada endometrium eutopik pada wanita dengan endometriosis.Pemilihan Jenis Pil Kontrasepsi Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi merupakan pilihan yang efektif untuk mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh endometriosis. Terapi ini juga aman dan dapat digunakan jangka panjang pada wanita yang tidak ingin memiliki anak dan membutuhkan kontrasepsi.

b. Progestin Cara kerja Tidak seperti estrogen, progesteron memilik efek antimitotik terhadap sel endometrium, sehingga memiliki potensi dalam pengobatan endometriosis. Progestin turunan 19-nortestosteron seperti dienogest memiliki kemampuan utnuk menghambat enzim aromatase dan ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur sel endometriosis. Pemilihan jenis progestin Preparat progestin terdapat dalam bentuk preparat oral, injeksi dan LNG-IUS. Selain bentuk, preparat progestin juga dapat dibagi menjadi turunan progesteron alami (didrogesteron, medroksiprogesteron asetat) dan turunan C-19-nortestosteron (noretisteron, linestrenol, desogestrel).39

Noretindron asetat, 5 sampai 20 mg per hari, efektif pada sebagian besar pasien dalam meredakan dismenorea dan nyeri panggul menahun. Efek samping yang ditimbulkan termasuk nyeri payudara dan perdarahan luruh. Progestin intramuskular dan subkutan yang diberikan setiap 3 bulan diketahui efektif dalam menekan gejala endometriosis.39 Levonorgestrel 20 mg per hari yang terkandung dalam LNG-IUS akan berefek pada atrofi endometrium dan amenorea pada 60% pasien tanpa menghambat ovulasi.40 Didrogesteron 5-10 mg per hari sampai dengan 4 bulan telah diteliti efektif untuk meredakan gejala endometriosis. c. Danazol

Danazol adalah androgen lemah yang merupakan derivat dari isoxazole 17 ethinyl testosterone.

Mekanisme kerja obat :

1. Danazole bekerja pada level hipotalamus untuk mencegah lepasnya gonadotropin, sehingga mencegah keluarnya FSH dan LH

2. Danazol mencegah aktivitas enzim steroidogenesis dalam ovarium sehingga terjadi suasanan yang hipoestrogenik yang menambah efek androgenik dari danazole untuk mencegah pertumbuhan endometrium

d. Gestrinone

Berperan untuk menekan FSH dan LH

Terapi pembedahan :

Adanya jaringan ovarium yang berfungsi merupakan syarat mutlak untuk tumbuhnya endometriosis. Oleh karena itu, saat dilakukan pembedahan, harus dapat menentukan apakah fungsi ovarium harus dipertahankan atau dapat dihentikan.Pembedahan konservatif dapat dilakukan dengan dua cara pendekatan, yaitu laparotomi atau laparoskopi operatif.

Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang umurnya hampir 40 tahun atau lebih, dan disertai banyak keluhan. Contohnya : histerektomi total, salpingo-ooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita kurang dari 40 tahundapat dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian dari jaringan ovarium yang sehat. Hal ini mencegah agar tidak terlalu cepat timbul gejala menopause dan mengurangi kecepatan timbulnya osteoporosis.

Anatomi Ovarium

Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri, yang dengan mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.

Pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang , sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan.Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum.

Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi satu dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasal dari gubernakulum.

Struktur ovarium terdiri atas:1. korteks disebelah luar yang diliputi oleh epitelium germinativum yang berbentuk kubik dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial 2. medulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf dan sedikit otot polos.

Diperkirakan pada wanita terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graff. Folikel-folikel ini merupakan badian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai menjadi folikel de Graff yang matang terisi dengan likuor folikulli, mengandung estrogen dan siap untuk berovulasi.Folikel de Graff yang matang terdiri atas :

1. ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm, yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nukleolus pula;

2. stratum granulosum yang terdiri atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum ; pada perkembangan lebih lanjut terdapat ditengahnya suatu rongga terisi likuor follikuli;

3. teka interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel yang lebih kecildaripada sel granulosa;

4. teka eksterna, terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.

Pada ovulasi, folikel yang yang matang dan yang mendekati permukaan ovarium pecah dan melepaskan ovum ke rongga perut. Sel-sel granulosa yang melekat pada ovum dan yang membentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut dilepas. Sebelum dilepas, ovum mulai mengalami pematangan dalam dua tahap sebagai persiapan untuk dapat dibuahi.

Setelah ovulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi dan masuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli. Demikian pula jaringan ikat dan pembuluh-pembuluh darah kecil yang ada di situ. Biasanya timbul perdarahan sedikit, yang menyebabkan bekas folikel diberi nama korpus rubrum. Umur korpus rubrum ini hanya sebentar. Di dalam sel-selnya timbul pigmen kuning, dan korpus rubrum menjadi korpus luteum. Sel-selnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapiler dan jaringan ikat diantaranya.

Di tengah-tengah masih terdapat bekas perdarahan. Jika tidak ada pembuahan ovum, sel-sel yang besar serta mengandung lutein mengecil dan menjadi atrofik, sedangkan jaringan ikatnya bertambah. Korpus luteum lambat laun menjadi korpus albikans. Jika pembuahan terjadi , korpus luteum tetap ada, malahan menjadi lebih besar, sehingga mempunyai diameter 2.5 cm pada kehamilan 4 bulanMioma UteriMioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya. Merupakan jenis tumor uterus yang paling sering, dapat bersifat tunggal, ganda, dapat mencapai ukuran besar, biasanya banyak terdapat pada usia reproduksi.Klasifikasi :

Klasifikasi mioma dapat dibagi berdasarkan letaknya :

1. Mioma submukosum : terletak dibawah endometrium dan menonjol kedalam rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dapat menonjol melaui saluran serviks (myom geburt).

2. Mioma intramural : mioma terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium.

3. Miom subserous : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada didalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesentrium disekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah di ambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma ini dikenal dengan jenis parasitik (wandering/parasitic fibroid).

Etiologi :Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor disamping predisposisi genetik adalah estrogen, progesteron dan human growth hormon.

Perubahan sekunder :

1. Atrofi : sesudah menopause atau pun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil

2. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

5. Degenerasi merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi :

Degenerasi ganas :

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma. Serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

Torsi :

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

Gejala dan tanda :Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.Gejala tersebut dapat di golongkan sebagai berikut :

Perdarahan abnormal

Rasa nyeri

Gejala dan tanda penekanan

Diagnosis :

Seringkali pasien mengalami rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba benjolan. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan uterus sonde. Pemeriksaan sonografi pelvik dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat mendeteksi mioma uteri. Diagnosa mioma uteri ditegakkan berdasarkan :e. Anamnesis : pemebsaran disertai pendesakan pada abdomen, perdarahan, dan infertilitas

f. Pemeriksaan fisik : pembesaran pada abdomen, anemia.

g. Pemeriksaan penunjang : USG, sonde uterus, laboratorium tes kehamilan.

Penatalaksanaan :

Penanganan mioma tergantung pada paritas, lokasi dan ukuran tumor. Penanganan konservatif adalah sebagai berikut :

a. Observasi dengan pemeriksaan pelvic, periodik setiap 3-6 bulan

b. Bila anemia transfusi PRC

c. Pemberian zat besi

d. Penggunaan agonis GnRH leuprolit asetat 3,75 mg pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak 3x.

Pengobatan operatif :

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Dapat dilakukan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.

Sekitar 25-35% pasien memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus. Dapat dilakukan bisa pasien tidak menginginkan anak lagi dan pada pasien yang memiliki mioma yang simptomatik.Radioterapi :

Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan uterus.DAFTAR PUSTAKA

Moeloek FA, Nuranna L, Wibowo N, Purbadi S. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2006. p.130.Sastrawinata, Sulaiman. dkk. 2004. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC hal :104.Wiknjosastro H. Tumor Jinak Pada Alat Genital Dalam Buku Ilmu Kandungan Edisi 2., editor: Saifuddin A.B,dkk. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2005: 345-346.Wiknjosastro, Hanifa. dkk. 2007. Ilmu Kandungan. Edisi 2.Cetakan 5. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal : 346 362.Pedoman nasional pelayanan kesehatan : konsesus nyeri endometriosis

Gambar 2. Ovarium dan folikel-folikel dalam berbagai tingkat perkembangan

Gambar 1. Anatomi Ovarium

23