ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY ”I” DENGAN ENDOMETRIOTIS AKUT

DI RSUD ANDI MAKASSAU PARE-PARE

TANGGAL 20-OKTOBER-2015

No.Register : 07-39-80

Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2015 jam 10:00 wita

Tanggal Pengkajian : 20 oktober 2015 jam 11:30 wita

Nama pengkaji : YAANA MAHARANI

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : NY ”F” / Tn “D”

Umur : 45tahun / 47 tahun

Nikah / Lamanya : 1x

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SI

Pekerjaan : IRT / Dep. Keuangan

Alamat : Pinrang

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama

a. Ibu mengeluh pedarahan pervagina, nyeri perut serta keputihan

2. Riwayat keluhan utama

a. Nyeri perut, pedarahan pervagina serta keputihan mulai

dirasakan sejak 2 bulan yang lalu

b. Sifat keluhan dirasakan hilang timbul

C. Riwayat penyakit yang lalu

1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes

mellitus.

2. Tidak pernah di operasi.

3. Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan obat-obatan dan

minuman beralkohol.

D. Riwayat reproduksi

1. Menarche : 14 tahun

2. Siklus haid : 28 hari

3. Lamanya : 7 hari

4. Dismenorhea : tidak ada

E. Riwayat ginekologi

Sebelumnya tidak pernah ada ketuban pada alat reproduksi

F. Riwayat psikologi,ekonomi,dan spiritual

1. Hubungan dengan suami serta keluarga harmonis dan bahagia.

2. Ibu sangat cemas dengan keluhan yang dialaminya dan berharap

tidak terjadi apa-apa.

3. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

4. Menyerahkan segala keadaanya pada Allah SWT

G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi dan cairan

a. Kebiasaan

1) Makan: 2-3 kali sehari dengan makan

nasi,sayur,ikan,tempe,tahu dan buah

2) Minum : 6-5 gelas/ hari

b. selama hamil

1) Makan : 2-3 kali sehari,dengan makan

nasi,sayur,ikan,tempe,tahu dan buah

2) Minum : 7-8 gelas/hari

2. Eliminasi

a. Kebiasaan

1) BAB : 1 kali sehari

2) BAK : 3-4 kali sehari

b. selama sakit

1) BAB : 1 kali sehari

2) BAK : lancer,disertai nyeri bila BAK

3. Istirahat

a. Kebiasaan

1) Tidur siang : 1-2 jam sehari

2) Tidur malam : 7-8 jam sehari

b. Selama sakit

1) Tidur siang : 1-2 jam sehari

2) Tidur malam : 7-8 jam sehari

4. persinal hygiene

a. Kebiasaan

1) Mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun mandi

2) Sikat gigi tiap kali sudah mandi dan sesudah makan

3) Keramas 3 kali seminggu

4) Pakaian diganti tiap kali mandi

b. Selama sakit

1) Mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun mandi

2) Sikat gigi setiap kali mandi dan sesudah makan

3) Keramas 2 kali seminggu

4) Pakaian diganti tiap kali basah dan lembab

H. pemeriksaan fisik

1. keadaan umum ibu baik kesadaran composmentis

2. TTV TD : 130 / 80 mmHg

N : 84 x /i

P : 20 x/i

S : 37,80 oc

3. Kepala dan rambut

a. Inspeksi : ranbut beruban, kulit kepala bersih dan tidak

aada ketombe, keriting.

b. Palpasi : tidak ada massa,dan tidak ada nyeri tekan dan

rambut tidak rontok

4. wajah

a. Inspeksi : wajah tidak pucat,ekspresi tampak cemas

b. Palpasi : tidak ada odema

5. mata

a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,konjugtiva merah mudah

sclera tmata putih

b. Palpasi : tidak ada reaksi tekanan

6. hidung

a. Inspeksi : lubang simetris kiri dan kanan,tidak Nampak

adanya peradangan

b. Palpasi : tidak ada massa

7. telinga

a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak Nampak adanya

peradangan,tidak ada oengeluaran serumen

b. Palpasi : tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan

8. mulut dan bibir

a. Inspeksi : bibir Nampak lembab,dan tidak pucat tidak ada

caries dan ada gigi yang tanggal,lidah tampak bersih pucat

b. Palpasi : tidak teraba masssa

9. leher

a. Inspeksi : tidak Nampak adanya pembesaran kelenjar

tyroid,vena jugularis dan kelenjar limfe

b. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,vena

jugularis,dan kelenjar limfe

10. payudara

a. Inspeksi : payudara simetris kiri dan kanan, nampak

kendor.

b. Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

11. abdomen

a. Inspeksi : tidak nampak luka bekas operasi

b. Palpasi : terasa nyeri tekan

12. vulva dan vagina

a. Inspeksi : Pada genetalia eksterna tampak pengeluaran

lendir, Tidak ada varices dan haemoroid pada anus.

b. Palpasi : -

13 . ekstremitas

a. Inspeksi : simetris kri dan kanan.tidak ada varices

b. Palpasi : tidak ada oedema

c. Perkusi : reflexs patella (+) kri dan kanan

I. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 20 oktober 2015 jam 11.30

a. Vagina toucher : endometritis akut

b. Ultrasonografi : endometritis tetap terbatas pada

endometrium.

LANGKAH II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Endometritis Akut

Ds :

1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

2. Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit

3. Memasang IUD (intrauterinedisease) pada sejak tahun 2006

4. Ibu mengeluh keputihan

Do :

1. Nyeri tekan abdomen bagian bawah

2. Flour albus positif

3. Fluktus darah positif

Analisa dan Interpretasi Data

1. Keputihan adalah pengeluaran cairan alat genitalia yang bukan darah,

keputihan merupkan manifestasi dari barbagai penayakit kandungan,

penyebab keputihan adalah infeksi bakteri, trikomonas vaginalis dan

Candida albicans.

(Manuaba dkk. 2012. ilmu bebidanan, penyakit kandungan dan KB

Jakarta. halaman 531)

2. Salah satu kekurangan dari pemasangan AKDR(Alat kontrasepsi dalam

rahim) yaitu gangguan pola menstruasi, nyeri, spotting.(Gabbi A, KB &

Kespro. 2006)

3. Endometritis akut merupakan peradangan pada endometrium disebabkan

karena bakteri trikomonas vaginalis yang menyebabkan kepuihan yang

berlebihan.

    (Manuaba. 2008. gawat darurat obgyn. hal 103)

Masalah aktual

Diagnosa : Masalah kecemasan

DS : Ibu cemas dengan keadaannya.

DO : Penyakit endometritis akut menyebabkan kecemasan pada klien.

Analis dan Interpretasi data

1. Asietas atau gangguan kecemasan didefenisikan sbagai rasa cemas

terhadap suatu ancaman yang diketahui, kecemasan ini disebabkan karena

peningkatan hormone norefineprin dan efinefrine yang dilepaskan oleh

tubuh sehingga menimbulkan ketidak mampuan untuk mengatasi atau

mengalami masalah (petunjuk konsultasi, MIMS, A81).

2. Kurangnya pengetahuan pasien tentang keadaan penyakit yang dideritanya

menyebabkan timbulnya rasa takut kemudian merangsang hypothalamus

untuk menghasilkan hormone adrenalin sehingga menyebabkan fase

kontraksi pembuluh darah dan menyebabkan ekspresi wajah tampak cemas

dan gelisah ( taufik,2011)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Antisipasi terjadinya Endometritis kronik

DS :

1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

2. Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit

3. Ibu mulai memasang memasang IUD (Intra Uterine Didease) sejak

tahun 2006

4. Ibu mengeluh keputihaN

DO :

1. Nyeri tekan abdomen bagian bawah

2. Flour albus positif

3. Fluktus darah positif

Analisa dan interprestasi data

1. Endometritis kronik merupakan kelanjutan dari Endometritis Akut

yang barkembang  secara bertahap dan menjadi bagian besar dari PID

(pelvic implamantori disease)

2. Flour albus merupakan manifestasiklinis dari berbagai infeksi,

keganasan atau tumor jinak alat reproduksi

LANGAKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan petugas radiology untuk dilakukan pemeriksaan USG.

(Ultrasonografi)

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / SEGERA

Diagnosa : endometritis akut

Tujuan : Endomertitis teratasi dan Keluhan teratasi

Kriteria :

1. Keadaan umum klien baik

2. Tidak ada nyeri tekan

3. Ibu tidak mengeluh nyeri perut

4. TTV: TD : sist (100-140 mmhg) diastole (70-90 mmhg), Nadi : 60-90

x/menit, Suhu : 36-37 C, Pernafasan : 14-24 x/menit.

5. Tidak terjadi tanda-tanda mengarah pada Endometritis akut yaitu

endometritis   meluas keseluruh jaringan.

6. Ibu tampak tenang dan dapat menerima keadaannya

Intervensi :

Tanggal 20-oktober-2015 jam 11:35 wita

1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan jelaskan pada klien penyebab

Endometritis akut serta harus dirawat dirumah sakit.

Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan penyebab

Endometritis akut pada klien, ibu dapat mengerti bahwa ia

mengalami penyakit infeksi rahim yang disebabkan oleh

microorganisme karena personal hygiene yang kurang serta

penyebab lainnya sehinng ibu diharuskan rawat inap.

2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Ibu

Rasional : Dengan memantau keadan umum, kita dapat mengetahui

keadaan umum klien dan observasi TTV merupakan indicator

dalam penatalaksanaan, karena dengan adanya peningkatan TTV

merupakan tanda-tanda infeksi.

3. Kolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG

(Ultrasonografi).

Rasional : Pemeriksaan USG untuk memastikan bahwa sampai

dimana batas perluasan endometritis pada endometrium dan ada

atau tidak tanda-tanda yang mengarah pada keganasan/kronik.

sehingga dapat ditentukan suatu diagnosis dan tindakan

selanjutnya.

4. Berikan obat analgetik dan antibiotic.

Rasional : Pemberian obat analgetik bertujuan untuk mengurangi

rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran dan antibiotic sebagai

ant infeksi serta pemberian obat merupakan pemenuan kebutuhan

obat-obatan dalam proses penyembuhan.

6. Beri Health Education tentang :

a. Asupan nutrisi dan intake cairan

Rasional:Dengan gizi yang adekuat dapat meningkatkan 

metabolism tubuh, sehingga dapat mempertahankan stamia dan

mengganti cairan tubuh.

b. Istirahat

Rasional : istirahat / bedress total dengan posisi semi fowler 

bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi.

c. Personal Hygiene

Rasional:Dengan memperhatikan kebersihan diri, khusunya

pada daerah intim yang mudah lembab, dapat mencegah

pertumbuhan dan penyebaran  microorganisme pada alat

genitalia dan sekitarnya.

7. Pasang infuse RL (Ringer Laktat).

Rasional : Pemenuhan kebutuhan obat-obatan diberikan melalui

pembuluh darah vena yakni cefotaxime (antibiotik) untuk

mencegah terjadinya infeksi yang meluas dan ketorolac sebagai

analgetik untuk anti nyeri. Cairan RL (Ringer laktat) bertujuan

untuk pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi selama masa

perawatan di rumah sakit.

LANGKAH VI.EVALUASI

Tanggal 20-oktober-2015 11:40 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menjelaskan penyebab

endometritis akut serta harus dirawat inap.

Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang keadaannya

saat ini bahwa kondisinya dalam pengawasan diuktikan dengan ibu

dapat menjelaskan kembali alasan rencana perawatan saat ini, yaitu

rencaa opname.

2. Mengobservasi keadaan umun dan tanda-tanda vital Ibu.

Hasil :

a. Keadaan umum : Compos mentis

b. Tanda-tanda vital :

1) TD : 130/80 mmHg 

2) P : 24 x/menit

3) S    : 37,80C       

4) N : 84 x/menit

3. Berkolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG 

(Ultrasonografi)

    Hasil : Endometritis berbatas pada endometrium

4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic untuk mengatasi

nyeri perut dan keputihan berupa:

a. Cefadroxile 500 mg 2x1

b. Asmef 3x1

c. Cefotaxime dan ketorolac 1ampul / 8jam

Hasil : sudah di berikan

5. Memberikan Health Education tentang :

a. Asupan nutrisi dan intake cairan

b. Istirahat yang cukup untuk menjaga kondisi dan tirah baring

dengan semifowler untuk mencegah penyebaran infeksi.

Hasil : Ibu faham dan akan melkukan posisi tidur yang telah di anjurkan.

6. Memasang infuse RL (Ringer Laktat) botol 1 dengan tetesan 20x/menit di

ruang perawatan.

Hasil : sudah di pasangkan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY ”F” DENGAN ENDOMETRIOTIS AKUT

DI RSUD ANDI MAKASSAU PARE-PARE

20 OKTOBER 2015

No.Register : 038922

Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2015, jam 10.00 wita

Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2015, jam 11.30 wita

Nama pengkaji : YAANA MAHARANI

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : NY”F” / Tn “D”

Umur : 45 tahun / 47 tahun

Nikah / Lamanya : 1x

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SI

Pekerjaan : IRT/Dep. Keuangan

Alamat : Maroangin kec.pamana

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengeluh perdarahan pervaginna. Ibu mengeluh nyeri perut. Ibu

mengeluh keputihan. Ibu memasang KB IUD sejak tahun 2006.

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan umum ibu baik, kesadara composmentis, TTV (TD: 130/80

mmHg. N: 84 x/menit, P: 20 x/menit, S: 37,8 C), pemeriksaan VT (Vagina

Toucher) : ibu merasakan nyeri tekan, nampak bercak darah pada

handscoon, flour albus positif, IUD (Intra Uterine Disease). Pemeriksaan

Ultrasonografi (USG) : endometrisis terbatas pada endometrium.

ANALISA (A)

Endometritis akut dengan masalah kecemasan, berpotensi terjadinya

Endometritis kronik.

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 20-oktober-2015 jam 11.00 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menjelaskan penyebab

endometritis akut serta harus dirawat inap.

Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang keadaannya

saat ini bahwa kondisinya dalam pengawasan diuktikan dengan ibu dapat

menjelaskan kembali alasan rencana perawatan saat ini, yaitu rencaa

opname.

2. Mengobservasi keadaan umun dan tanda-tanda vital Ibu.

a. Keadaan umum Compos mentis

b. Tanda-tanda vital :

1) TD : 130/80 mmHg   

2) P : 24 x/menit

3) S    : 37,80C

4) N : 84 x/menit

3. Berkolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG 

(Ultrasonografi)

    Hasil: Endometritis berbatas pada endometrium

4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic untuk   

mengatasi nyeri perut dan keputihan berupa:

Hasil : Cefadroxile 500 mg 2x1

Asmef 3x1

Cefotaxime dan ketorolac 1ampul / 8jam

5. Memberikan Health Education tentang :

a. Asupan nutrisi dan intake cairan.

b. Istirahat yang cukup untuk menjaga kondisi dan tirah baring

dengan semifowler untuk mencegah penyebaran infeksi.

Hasil : Ibu faham dan akan melkukan posisi tidur yang telah di anjurkan.

6. Memasang infuse RL (Ringer Laktat) botol 1 dengan tetesan 20x/menit di

ruang perawatan.

Hasil : sudah di pasangkan