Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskuler SEORANG LAKI LAKI USIA 46 TAHUN DENGAN TUMOR MEDIASTINUM

Oleh :

Samiaji Abbas Ras G99141073

Periode : 6 8 April 2015

Pembimbing :

dr. Soebandrijo,Sp.B., Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. SUmur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: laki laki

Agama

: Islam

Alamat

: Pasar kliwon, SurakartaNo RM

: 01294732Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2015

2. KELUHAN UTAMA

Batuk3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kurang lebih 5 bulan SMRS pasien mulai mengalami batuk disertai dahak. Batuk dirasakan sering, batuk darah (-), kadang disertai dengan nafas.Pasien berobat ke dokter umum, diberi obat sehingga keluhan berkurang. 1 bulan SMRS, batuk kambuh dan terasa semakin memberat. Dahak (+), darah (-). Oleh keluarga pasien dibawa berobat dan oleh dokter umum pasien dirujuk ke ahli bedah tumor. Karena ingin menggunakan BPJS pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnose tumor mediastunum.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit serupa: (-)

Riwayat operasi

: (-)

Riwayat Trauma

: (-)

Riwayat Perawatan: (-)

Riwayat DM : (-)

Riwayat Hipertensi: (-)

Riwayat alergi : (-)

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan yang sama: disangkal

Riwayat DM

: (-)

Riwayat Hipertensi : (-)

Riwayat sakit jantung : (-)

Riwayat alergi

: (-)6. RIWAYAT KEBIASAAN

Kebiasaan makan

: teratur dengan gizi seimbang

Riwayat Merokok

: (-)

Riwayat minum alkohol: (-)

Riwayat olahraga

: Pasien jarang berolahraga

7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang karyawan swasta. Pasien berobat dengan BPJS. B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : compos mentis

b. Kepala

: mesocephal, jejas (-)c. Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-)

d. Telinga: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)

e. Hidung: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)

f. Mulut: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+)

maxilla goyang (-), mandibula goyang (-)

g. Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

h. Thoraks: bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan kanan = kiri i. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-)

j. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri Perkusi : pekak/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (menurun/normal), suara tambahan (-/-)

k. Abdomen

Inspeksi: distended (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)k. Ekstremitas: akral dingin oedem

--

--

--

--

C. ASSESMENT I

Suspek hematothoraks

Suspek Fraktur costae

D. PLANNING I

O2 3 lpm

Inf. NaCl 0.9 % 20 tpm

Cek Darah Lengkap

Cek AGD

Ro Thoraks CT scanE. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah (24 Maret 2015)

Hb

: 12,1 g/dl

Hct

: 37 %

AL

: 8,4 ribu/ul

AT

: 244 ribu/ul

AE

: 4,39 juta/ul

Golongan Darah : B

PT

: 14,1 detik

APTT

: 23,9 detik

INR

: 1.160 Na

: 134 mmol/LK

: 3,6 mmol/L

Clorida

: 107 mmol/L2. AGD

PH : 7.350

BE : 1.1 mmol/L

PCO2 : 38.0 mmHg

PO2 : 101 mmHg

Hct : 41 %

PCO3 : 21.3 mmol/L

Total CO2 : 22.2 mmol/L

Saturasi O2 : 98.1 % 3. Ro Thoraks (2 April 2015)

Foto thoraks PA :

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : tampak opasitas berdensitas massa, yang terproyeksi setinggi Vth 5-8 sisi kiri, berbatas tegas, tepi regulerSinus phrenicocostalis kanan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan kiri normal

Trakhea di tengah

Sistema tulang baikKesimpulan:

Suspect massa mediastinum DD massa paru4. MSCT (2 April 2015)

Kesimpulan:

-Massa dengan nekrotik area didalamnya di mediastinum superoanterior bilateral dengan kalsifikasi pada tepinya, encase dengan aorta descenden dan arcus aorta, a. Pulmonalis kiri dan dinding dada anterior merupakan massa mediastinum superoanterior DD 1) teratoma; 2) Limfoma.-Pneumonia reaction apeks paru kanan.

F. ASSESMENT II

Hemithoraks dekstra

Emfisema subkutis

Fraktur Costae V,VI, VII dekstra anterior

G. PLANNING II

Pasang chest tube

Ro thoraks post chest tube

Cek AGD post chest tube 1x24 jam