Arevia Mega Diduta Utami

030.08.036

IDENTITASNama : Ny. ALFUmur : 23 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus : MenikahAlamat : Pucang Luwuk, Bojong, Tegal.Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamSuku bangsa : IndonesiaTanggal dirawat : 23 November 2012Ruangan : Lavender

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 24 November 2012 pada pukul 09.30 WIB

KELUHAN UTAMA Benjolan pada leher kiri yang disertai nanah sejak dua bulan yang lalu.

KELUHAN TAMBAHANo Leher terasa kakuo Keluar darah dan nanah dari benjolan pada

leher kirio Keluar cairan dari telingao Pendengaran yang berkurang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG4 tahun SMRS

muncul benjolan dibelakang

telinga, satu bulan kemudian

benjolan pecah ,nanah +

5 tahun SMRSPasien

mengaku keluar cairan

kental berbau, warna putih

dari telinga kiri +

pendengaran berkurang.

Telinga keluar cairan

3 tahun SMRS muncul kembali benjolan pada tempat yang sama, pecah

kembali , nanah +

Dilakukan terapi 4 bulan

Dilakukan terapi 1 bulan

2 bulan SMRS muncul benjolan di leher atas

belakang kiri, kemudian 1 bulan kemudian pecah,

terbentuk lubang mengeluarkan nanah +

darah +. Leher terasa kaku

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT KEBIASAAN

STATUS GENERALISKU : Tampak Sakit RinganKes : Compos MentisTanda Vital

Suhu : 36,7oCNadi : 88X/MenitTekanan Darah : 110/70 mmHgRespiration Rate : 18x/Menit

Kulit : Sawo Matang, Turgor Kulit BaikKepala : Normocephali, simetri,

deformitas -Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+,

Pupil isokor +/+

Mulut : Sianosis (-), Hiperemis (-), T1-T1Leher : deviasi trakea -, KGB dan Thyroid

tidak teraba membesar, teraba massa di leher bagian Posterior.

Thorax : Vesikular, Rh -/-, Whz -/- ; BJ I dan II Regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Datar, supel, Hepar dan Lien tidak teraba, Timpani, BU 3x/Menit

Ekst : Akral hangat, sianosis (-), Capillary Filling < 2”

Epiglotis : -Plika aryepiglotis : -Arytenoid : -Ventricular band : -Pita suara asli : -Rima glotidis : -Cincin Trakea : -Sinus piriformis : -

TIDAK DILAKUKAN

Pemeriksaan kelenjar getah bening regional : tidak teraba membesar

Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba membesar

Kelanjar limfe servikal : tidak teraba membesar

Pada leher daerah posterior, 5 cm dibawah sikatriks retroaurikuler, terdapat benjolan berukuran diameter sekitar 6 cm , dengan batas tidak tegas dan konsistensinya keras, pada puncaknya terdapat lubang yang disertai jaringan granulasi berwarna merah , serta keluar puss berwarna kuning + darah ketika ditekan.

Tidak tampak deformitasParalisis nervus kranialis (-)Nyeri pada : dahi (-), pipi (-), hidung (-),

depan telinga (-)

Pasien seorang wanita , 23 tahun datang dengan keluhan benjolan yang mengeluarkan nanah dan darah di leher belakang. Sebelumnya pasien memiliki riwayat infeksi di telinga yg berulang (OMSK) yang belum sembuh serta gangguan pendengaran dan kekakuan di leher, sebelumnya muncul benjolan di belakang telinga yg kemudian pecah dua kali dan mengering.

Pada pemeriksaan telinga didapatkan AS sekret pada + (putih, kental, berbau) Pefrorasi + total, kolesteatoma + , sikatriks pada retroaurikulerPada leher daerah posterior, 5 cm dibawah sikatriks retroaurikuler, terdapat benjolan berukuran diameter sekitar 6 cm , dengan batas tidak tegas dan konsistensinya keras, pada puncaknya terdapat lubang yang disertai jaringan granulasi berwarna merah , serta keluar puss berwarna kuning + darah ketika ditekan.

Mastoiditis sinistra et causa OMSKAbses ColiKarsinoma Nasofaring

Mastoiditis sinistra et causa OMSK

NASOFARINGOSKOPI

NASOFARING

BENJOLAN DI LEHER

TELINGA

KESAN : Nasofaring dalam

batas normal

Deskripsi : Nasofaring simetris, massa (-)Tampak massa hiperdens subcutis region coli proximal .Tampak perselubungan pada mastoid sinistra , destruksi tulang (-)Sinus paranasal normodens , massa (-)

KESAN : Mastoiditis sinistraMassa coli proximalDD : Abses

Nasofaring dan SPN tidak tampak kelainan.

Biopsi jaringan pada puncak dari abses yang berwarna kemerahan.

Kultur bakteri dan test resistensi Antibiotik

Mastoidektomi sederhanaMastoidektomi radikalMastoidektomi radikal dengan modifikasi

(Operasi Brondy)

Ad Vitam : BonamAd Fungsionam : Dubia ad MalamAd Sanationam : Dubia ad Malam