PRAKTEK FARMAKOTERAPI SISTEM UROGENITAL

PENYAKIT GINJAL KRONIK

Tn. S usia 56 thn (BB 50 kg) MRS dengan diagnosa CKD stage V dengan HT stage II disertai asidosis metabolik dan anemia. Keluhan utama badan lemas, sesak bila beraktivitas, mual, dan muntah. Pengobatan yang diberikan selama MRS adalah transfusi PRC 1 kolf, infus NS, natrium bikarbonat 75 mEq/24 jam (diberikan pada hari ke-5 MRS) dan ditingkatkan menjadi 190 mEq/24 jam (pada hari ke-6 s.d hari ke-8 MRS), furosemide 20 mg 4 dd 1 i.v, amlodipin 5 mg 1 dd 1, asam folat 1 tab 3 dd 1, CaCO3 500 mg 3 dd 1, ranitidin 50 mg 2 dd 1.

Pasien menjalani HD reguler pertama pada siang hari sejak MRS

Data Klinik:Suhu (37 ± 0,5oC) : dBNTD : 170/80 mmHg Nadi (50-90 x/menit) : 100x/menitRR (14-20 x/menit) : 24x/menitUrin output (600-3000 cc) : 1200 cc/24 jamGCS : 4-5-6 (eye- verbal-motorik)Kondisi umum : lemahUdem : tidak

Data Lab:Data Lab Nilai Normal Nilai Px Data Lab Nilai Normal Nilai Px

BUN 5-25 mg/dL 280,5 Na 136-144 mEq/L 133SCr 0,5-1,5 mg/dL 20,6 K 3,8-5,0 mEq/L 2,69pH 7,35-7,45 7,15 Cl 97-103 mmol/L 94pCO2 35-45 mmHg 10 Ca 8,1-10,4 mg/dL 6,2pO2 80-107 mmHg 111 Hb 13,5-18 g/dL 5,4HCO3

- 21-25 mmol/L 3,5 WBC 4,80-10,80 x 103/µL 7,8BE -3,5 s.d +2,0 mmol/L -25,4 RBC 4,0-5,5 x 106/µL 1,89Profil glukosa

dBN HCT 40-50 % 15,7

Albumin 3,8-5,4 g/dL 4,0 MCV 80-93 fL 82,8Asam urat 2,8-6,8 mg/dL 16,1 MCH 27-31 pg 28,5

MCHC 32-36 g/dL 34,4

Riwayat Penyakit : batu ginjal pada tahun 2003 dan HD 2x terakhir 2 bulan laluRiwayat Pengobatan : tidak diketahuiRiwayat Alergi : tidak adaKebiasaan Merokok / Alkohol : disangkalStatus: pasien Jamkesmas

Pertanyaan:1. Hitung klirens kreatinin Px menggunakan rumus Cockroft-Gault!

Jawaban : (140 - age) x lean body weight [kg] (140-56)x 50kg CrCl (mL/min) = ——————————————— = --------------------- = 2,8317 ml/min Cr [mg/dL] x 72 20,6x72

2. Berikan komentar Anda terkait data klinik dan data lab Px! Data klinik

Komentar : tekanan darah pasien tinggi dan didiagnosa hipertensi stage II, nadi pasien di atas normal dan RR pasien juga di atas normal dikarenakan pasien mengalami sesak yang merupakan tanda klinis dari kondisi asidosis pasien. Dari data GCS dan urine output pasien normal, namun kondisi umum pasien lemah dan tidak ada udem. Kondisi umumnya lemah dikarenakan kadar elektrolit pasien rendah, selain itu juga dikarenakan pasien mengalami anemia.

Data Lab

Komentar : BUN dan Scr pasien tinggi merupakan tanda dari adanya gangguan ginjal, pH pasien dibawah normal, pCO2 dibawah normal , HCO3 pasien dibawah normal dan pO2 pasien di atas normal merupakan tanda dari kondisi asidosis. Asam urat pasien normal yang juga merupakan penyebab pasien mengalami asidosis serta merupakan penyebab pasien mungkin mengalami gangguan sumbatan di saluran ginjal, Hb pasien juga rendah dikarenakan kondisi asidosis. Kadar Hb pasien menurun dikarenakan nilai CrCl nya juga menurun dimana kadar Hb ini linier dengan kadar CrCl sehingga bila kadar Hb pasien menurun maka kadar eritropoetinnya juga menurun, oleh sebab itu kadar RBC pasien juga menjadi dibawah normal, dan dapat dikatakan bahwa pasien mengalami anemia. Selain itu nilai HCT pasien juga dibawah normal, dimana Hematokrit menunjukan persentase sel darah merah tehadap volume darah total. Penurunan nilai Hct merupakan indikator anemia (karena berbagai sebab), reaksi hemolitik, leukemia, sirosis, kehilangan banyak darah dan

hipertiroid. Penurunan Hct sebesar 30% menunjukkan pasien mengalami anemia sedang hingga parah. Pada kadar elektrolit pasien yaitu Na, K, Ca, Cl pasien rendah yang mennadakan bahwa nilai hemodinamik pasien terganggu yang menyebabkan pasien perlu dilakukan transfuse PRC dengan Hb juga dibawah 7. Kadar BE pasien rendah yang menyebabkan pasien mengalami asidosis

3. Sebutkan permasalahan apa saja yang dialami oleh Px! Jelaskan rekomendasi Anda untuk mengatasi masalah tersebut!

Jawaban : Masalah solusiPasien mengalami hipertensi stage II sementara pasien juga mengalami GGK stage V, diberikan amlodipine sebagai antihipertensi golongan CCB hidropiridin yang dikombbinasi dengan furosemid

Sebaiknya pasien diberikan captopril sbg antihipertensi golongan ACEI, dimana obat ini efek menguntungkan pada fungsi ginjal pada pasien . dimulai pada dosis rendah ACEI & ↑ dosis pada interval 4 minggu untuk mengontrol tingkat proteinuria. Karena captopril memiliki ESO hyperkalemia, sementara kondisi pasien hypokalemia. ACEI juga mampu menurunkan tekanan intragolemrular.

Adanya interaksi pada pemberian nifedipin dengan ranitidine, dimana ranitidine dapat meningkatkan kadar nifedipin dalam darah meskipun tidak sesignifikasn cimetidine

Dilakukan pergantian nifedipin dengan captopril golongan ACEI

Pasien mengalami RR tinggi dengan tanda sesak nafas

Diberikan terapi O2

Kadar asam urat pasien tinggi, dan belum mendapatkan terapi pengobatan

Diberikan Febuxostat karena obat ini tdk perlu adjustment dose pada pasien gagal ginjal, efikasinya jg lbh baik untuk menurunkan as. Urat dbandingkan allopurinol. Dosis 40mg/hari PO initial, maintenance 40-80mg/hari.

Pasien mengalami anemia dengan Hb yg menurun, menyebabkan epo pasien juga menurun, namun pada kasus ini pasien diberikan asam folat yang bukan pengobatan pilihan pertama untuk pasien anemia pada CKD

Diberikan terapi epo  dosis 8000 - 10.000 U / minggu, pada minggu ke-4 kenaikan Hb gagal mencapai 0.5 - 1.5 gr % atau terjadi kegagalan mempertahankan kadar Hb

4. Lakukan monitoring terkait data klinik dan data lab Px untuk mengetahui efektivitas terapi, ESO, sekaligus mengendalikan progresivitas CKD! Jelaskan tujuan monitoring tsb!a. Monitoring data klinik & data lab untuk melihat efikasi :

- TD, Nadi : untuk melihat apakah TD pasien sudah kembali normal- RR : untuk melihat apakah asidosis pasien sudah tercover dengan baik- KU : untuk melihat QOL pasien - pH, pCO2,pO2, HCO3,BE : untuk melihat kondisi asidosis pasien membaik- BUN, SCr, CrCl : untuk melihat kondisi GGK pasien membaik- Hb,HCT,RBC : untuk melihat kondisi anemia pasien sudah membaik- Na, K, Ca, Cl : untuk melihat kondisi hemodinamik pasien membaik- Asam urat : untuk melihat kondisi asidosis pasien membaik

- Proteinuria : untuk mengontrol penggunaan captoprilb. Monitoring data klinik & data lab untuk melihat ESO:

- Na : dijaga agar tidak hypernatremia akibat pemberian Na bikarbonat dan NS- K : dijaga agar tidak hyperkalemia akibat pemberian captopril.- TD : dijaga agar tidak hipotensi akibat pemberian captopril dan furosemide.- RBC, Hb, HCT : dimonitoring akibat pemberian transfuse PRC dan asam folat- Zn, TD: dicek agar tidak kekurangan Zinc akibat pemberian epo.

c. Monitoring data klinik dan data lab untuk melihat progresivitas CKD pasien:- TD, Hb, GFR,CrCl, BUN,SCr, asam urat, pH,pCO2,pO2,HCO3 merupakan factor

yang merupakan penyebab progresivitas CKD meningkat.5. Berikan KIE kepada keluarga pasien terkait cara pemakaian obat dan asupan yang diterima

Px!Jawaban :

- natrium bikarbonat diinjeksikan sebanyak 75 mEq/24 jam (diberikan pada hari ke-5 MRS) dan ditingkatkan menjadi 190 mEq/24 jam (pada hari ke-6 s.d hari ke-8 MRS),

- furosemide 20 mg tiap 6 jam diinjeksikan secara i.v- captopril 25mg PO tiap 8 jam lalu setelah 4 minggu ditingkatkan 25-150mg PO tiap 8

jam dengan dosis maksimumnya 450 mg/hari- epo dosis 8000 - 10.000 U / minggu, pada minggu ke-4 kenaikan Hb gagal

mencapai 0.5 - 1.5 gr % atau terjadi kegagalan mempertahankan kadar Hb - CaCO3 500 mg tiap 8 jam bersamaan dengan makanan- ranitidin 50 mg tiap 12 jam 1 jam sebelum makan atau setelah makan.- Perlu dilakukan pembatasan asupan protein untuk menurunkan resiko CKD semakin

parah

LAMPIRAN :

Anemia pada penyakit ginjal kronik muncul ketika klirens kreatinin turun kira-kira 40 ml/mnt/1,73m2 dari permukaan tubuh. Anemia akan lebih berat apabila fungsi ginjal menjadi lebih buruk lagi, tetapi apabila penyakit ginjal telah mencapai stadium akhir, anemia relative akan menetap. Anemia pada Gagal Ginjal Kronis terutama diakibatkan oleh berkurangnya produksi Eritropoietin. Eritropoetin merupakan hormon yang dapat merangsang sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah. Anemia yang terjadi pada gagal ginjal kronis biasanya jenis normokrom normositer dan non regeneratif. Anemia merupakan kendala yang cukup besar bagi upaya mempertahankan kualitas hidup pasien GGK. Anemia yang terjadi dapat mengganggu sejumlah aktifitas

fisiologis sehingga dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Efek samping pemberian EPO adalah :    - Tekanan darah meningkat    - Trombosis    - Kejang (jarang)