SKENARIO 4

KELOMPOK 17

ANGGOTA KELOMPOK:

• Ni Wayan Setiari Dewi 13700064

• Yuvian Hendrawan 13700066

• Khusnul Abidin 13700068

• I Putu Indra Wiadnyana 13700070

• Agus Bayu Dianindra 13700072

• Cecilia Marentek 13700074

• Muhammad Faruq Zulkorin 13700076

• Yafi Aldiansyah 13700078

• Made Dedi Supriadi 13700080

• Kadek Adi Sudarmika 13700084

• Ryan Setyawan 13700086

Skenario 4NYERI PADA DADA KIRI PAK WAWAN

Pak Wawan umur 35 tahun dibawa oleh isterinya ke Unit Gawat Darurat setelah mengalami kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi. Menurut isterinya, sebelumnya Pak Wawan mengendarai sepeda motornya dengan kecepatan tinggi dan sempat ngantuk sebentar terlelap dan menabrak pohon dengan posisi dada kiri terbentur dengan setir, dan terjatuh. Pak Wawan mengeluh merasakan nyeri pada dada kirinya akibat terkena benturan dengan setir sepeda motornya. Pada pemeriksaan ditemukan adanya penurunan suara napas pada dada kiri dengan nyeri tekan pada dinding dada yang berat, dan oleh dokter dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan foto radiologik.

• Apa yang terjadi dengan Pak Wawan ?

• Bagaimana keadaan Pak Wawan selanjutnya?

• Bagaimana penanganan yang perlu dilakukan kepada Pak Wawan?

KATA KUNCI

• Dada kiri terbentur dengan setir

• Nyeri pada dada kiri

• Penurunan suara napas pada dada kiri

• Nyeri tekan pada dinding dada kiri yang berat

• Melakukan pemeriksaan foto radiologik

 

PROBLEM

• Apa yang terjadi pada dada kiri Pak Wawan ?

• Apa yang menyebabkan nyeri pada dada kiri ini timbul ?

• Bagaimana cara mendiagnosa penyakit yang dialami Pak Wawan ?

• Bagaimana penatalaksanaan pada kasus Pak Wawan ?

• Dapatkah penyakit ini dicegah ?

ANATOMI

Dada (thorax)

• Dibentuk oleh

-12 pasang tulang iga (costae)

a. costa I-VII : costae verae/vertebrosternalis

b. costa VII-IXII: costae spuriae, ttd:

-b1. CS Affixae: VIII- X

- b2. CS Fluctuant: XI-XII

-12 vertebra thoracales

-sternum

• Hubungan antara costa& vertebra:

1. Diarthrosis Art. Costovertebralis

Art. Costotransversaria

• 2. SynarthrosisSynarthrosis ligamentum yg melekat sekitar sendi (syndesmosis)

Fungsi Otot Rangka

• Fungsi utama untuk menggerakan tulang pada artikulasinya. Kerja ini dengan memendekkan (kontraksi) otot. Dengan memanjang (relaksasi) otot memungkinkan otot lain untuk berkontraksi dan menggerakan tulang.

PATOFISIOLOGI

• Fraktur costa:

dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa. Pada trauma langsung dengan benturan yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat terjadinya trauma tersebut. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila benturan yang diterimanya melebihi batas toleransi dari kelenturan costa tersebut.

• Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang, maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah. Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa 4 sampai costa 9 dapat mencederai VAN intercostalis, pleura visceralis, paru - paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematothorax, pneumothorax (padakasus Vail Chest) ataupun laserasi jantung. Menurut posisinya dibedakan menjadi 3 yaitu Anterior, Lateral, dan Posterior. Ada beberapa kasus timbul fraktur campuran, dimana pada keadaan ini terdapat fraktur segmental, 2 costa atau lebih yang letaknya berurutan.

PATOMEKANISME

• Cidera pada dada secara luas diklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu, cidera penetrasi dan tumpul.

a. Cidera penetrasi (misal, pneumotoraks terbuka, hemotoraks, cidera trakeobronklial, kontusio pulmonal, ruptur diagfragma) menggangu intergritas dinding dada dan mengakibatkan perubahan dalam tekanan intratoraks.

b. Cidera tumpul (misal, pneumotoraks tertutup, pneumotoraks tensi, cidera trakeobronklial, fail chest, rupture diagfragma, cidera mediastinal, fraktur rusuk) merusak struktur di dalam rongga dada tanpa mengganggu integritas dinding dada.

• Flail Chest adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga, dan memiliki garis fraktur  ≥  2 (segmented) pada tiap iganya.

• Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

JENIS PENYAKIT YG BERHUBUNGAN

• Respirasi (pnemuthoraks traumatik, emboli pulmo)

• Cardiac (temponade jantung, perikarditis)

• Fraktur (fraktur sternum, fraktur costa )

– Pnemuthoraks Traumatik

• Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk.

• Sesak nafas

• Dada terasa sempit

• Mudah lelah

• Batuk iritatif yang di.sebabkan perangsangan ujung-ujung saraf baik di permukaan pleura maupun di dinding bronkus yang kolaps

• Denyut jantung yang cepat

• Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.

• Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

• Hidung tampak kemerahan

• Cemas, stres, tegang

• Tekanan darah rendah (hipotensi)

Pnemuthoraks Traumatik

• Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk.

• Sesak nafas• Dada terasa sempit• Mudah lelah• Batuk iritatif yang di.sebabkan perangsangan ujung-ujung saraf baik

di permukaan pleura maupun di dinding bronkus yang kolaps• Denyut jantung yang cepat• Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:• Hidung tampak kemerahan• Cemas, stres, tegang• Tekanan darah rendah (hipotensi)

Emboli Paru

• Batuk

• Nyeri dada

• Nyeri semakin buruk saat menarik napas

• Pernafasan cepat

• Takikardi

• Sesak nafas

• Pusing

• Pingsan

Tamponade Jantung

• Dyspnea• Bekas cedera dinding dada tampak pada pasien

trauma• Tachycardia• Tachypnea• Hepatomegali• Nyeri dada • Hipotensi

Perikondritis

• nyeri dada substernal atau parasternal

• kelainan EKG yang khas

• pembesaran jantung

• peningkatan tekanan vena

• Hepatomegali

• edema kaki

• mungkin tanda-tanda tamponade

•  

Fraktur sternum

• Nyeri terutama di area sternum

• Krepitasi

• Pembengkakan jaringan lunak

• Terdapat deformitas pada tempat hubungan antara manubrium sternum dengan corpus sernum

• Sering disertai fraktur costae

• Gejala disertai beberapa kelainan serius seperti kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkus atau aorta 

Fraktur costa

• Terdapat nyeri pada bagian costae

• Adanya tanda – tanda insufisiensi pernafasan seperti cyanosis dan tachpnea

• Adanya gerakan paradoksal

• Kadang akan nampak ketakutan dan cemas karena saat bernafas bertambah nyeri

• Pasien bernafas cepat, dangkal, dan tersendat sebagai usaha untuk membatasi gerakan dan mengurangi rasa nyeri

• Nyeri tajam pada daerah fraktu yang bertambah ketika batuk dan bernafas

• Mungkin terjadi luka terbuka diatas fraktur dan dari luka tersebut dapat terdengar suara udara yang “dihisap” masuk ke rongga dada

• Gejala-gejala pendarahan dalam dan syok

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

• Pnemuthorax Traumatik

• Fraktur Costa

ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSA

A. GEJALA KLINIS • Keluhan utama

-Nyeri pada dada kiri

-Riwayat penyakit sekarang

-Rasakan nyeri pada dada kiri

-Penurunan napas

-Nyeri tekan pada dada• Riwayat penyakit dahulu

-satu jam yang lalu mengalami kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi hingga terbentur stir dan jatuh

B. PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan kesadaran

- Composmentis

• Vital sign :

-Suhu : 37ºc (36,8ºc – 37,2º)

-Tensi : 110/80

-RR : 28

-Nadi : 110

-GCS : 456

• Inspeksi : kepala pasien lecet, hidung pernapasan normal, mulut normal

Ekstremitas:

-ekstremitas superior ada lecet lengan kanan

-ekstremitas inferior lecet dikaki kanan

Thorax :

ada jejas warna biru pada costa 3 dan 4, pergerakan dinding dada yang menurun setinggi costa 3 dan 4

• Palpasi : nyeri tekan pada dada kiri setinggi costa 3 dan 4, krepitasjaringan lunak pada kosta 3 dan 4

• Perkusi : dinding thorax sonor• Auskultasi : paru frekuensi pernapasan normal, Detak

jantung meningkat

Pemeriksaan Penunjang

• Rontgen standar

Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat membantu diagnosis hematothoraks dan pneumothoraks ataupun contusio pulmonum, mengetahui jenis dan letak fraktur costae ditemukan fraktur pada costa 3 dan 4.

Mekanisme Diagnosa

Penatalaksanaan

• Pada fase akut, pasien harus istirahat dan tidak melakukan aktivitas fisik sampai nyeri dirasakan hilang oleh pasien.

•  Pengobatan yang diberikan analgesia

- untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan dada Morphine Sulfate

- Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi dengan aspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.

- Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae - Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar nervus interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera.

  - Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru.

- Setelah nyeri berkurang, lakukan latihan fisik dengan ahli fisioterapi pada keadaan fraktur yang tidak terlalu berat.

Prinsip Tindakan Medis

Prinsip penanganan pada fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi serta kekuatan normal dengan rehabilitasi.:

a. Reduksi

adalah usaha dan tindakan memanipulasi atau mengembalikan fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya.

b. Imobilisasi

digunakan dengan mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan, untuk itu pasien dengan fraktur iga dianjurkan untuk tidak melakukan aktivitas fisik untuk sementara waktu.

C Rehabilitasi

Rehabilitasi bertujuan untuk mengembalikan, mengoptimalkan serta stabilisasi fungsi organ selama masa imobilisasi. Bersama ahli fisioterapi secara bertahap dilakukan aktifitas fisik yang ringan hingga tahap pemulihan fungsi organ terjadi.

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

• Prognosis

Fraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik, sedangkan pada penderita dewasa umumnya memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena penyambungan tulang relatif lebih lama juga umunya disertai dengan komplikasi. Keadaan ini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga akan mudah menusuk pada jaringan ataupun organ di sekitarnya

Komplikasi• Komplikasi yang timbul akibat adanya fraktur costa dapat timbul

segera setelah terjadifraktur, atau dalam beberapa hari kemudian setelah terjadi fraktur.

• Besarnya komplikasi dipengaruhioleh besarnya energi trauma dan jumlah costae yang patah.

• Gangguan hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi akibat fraktur costae.

• Pada fraktur costa ke 1-3 akan menimbulkan cedera pada vasa dan nervus subclavia,

• Fraktur costa ke 4-9 biasannya akan mengakibatkan cedera terhadap vasa dan nervus intercostalisdan juga pada parenkim paru, ataupun terhadap organ yang terdapat di mediastinum,

• Faktur costa ke 10-12 perlu dipikirkan kemungkinan adanya cedera pada diafragma dan organintraabdominal seperti hati, limpa, lambung maupun usus besar.

Komplikasi awal pneumotoraks, effusi pleura, hematotoraks, dan flail chest, sedangkan komplikasi yang dijumpai kemudian antara lain contusio pulmonum, pneumonia dan emboli paru. Flail chest dapat terjadi apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari costa yang berurutan dan tiap-tiap costa terdapat fraktur segmental,keadaan ini akan menyebabkan gerakan paradoksal saat bernafas dandapat mengakibatkan gagal nafas.

Cara Penyampaian Prognosis Kepada Pasien / Keluarga Pasien

• Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab dan penanganan tentang fraktur costa

• Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit fraktur costa dapat disembuhkan secara total

• Tanda untuk merujuk pasien

-Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk

-Tentukan indikasi rujukan,prosedur rujukan, dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan pada dokter pada pusat rujukan yang dituju.

Peran Pasien / Keluarga untuk Penyembuhan Peran Pasien :

• Peran pasien :

-Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter 

-Selalu kontrol secara rutin ke dokter Peran Keluarga Pasien :

• Peran keluarga:

-Beri semangat pada pasien dalam menghadapi penyakit ini

-Ingatkan pasien untuk selalu melaksanakan perintah dokter 

-Selalu beri perhatian pada pasien

-Temani pasien selama melakukan pengobatan

-Lakukan pendekatan dan komunikasi

Pencegahan penyakit

• Pada dasarnya upaya pengendalian kecelakaan dan trauma adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang menyebabkan fraktur.

• Pencegahan Primer • Pencegahan primer dapat dilakukan dengan upaya menghindari

terjadinya trauma benturan, terjatuh atau kecelakaan lainnya. Dalam melakukan aktifitas yang berat atau mobilisasi yang cepat dilakukan dengan cara hati – hati, memperhatikan pedoman keselamatan dengan memakai alat pelindung diri.

• Pencegahan Sekunder • Pencegahan sekunder dilakukan untuk mengurangi akibat – akibat

yang lebih serius dari terjadinya fraktur dengan memberikan pertolongan pertama yang tepat dan terampil pada penderita.

• Pencegahan Tersier • Pencegahan tersier pada penderita fraktur yang

bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat dan memberikan tindakan pemulihan yang tepat untuk menghindari atau mengurangi kecacatan

• Penderita fraktur yang telah mendapat pengobatan atau tindakan operatif, memerlukan latihan fungsional perlahan untuk mengembalikan fungsi gerakan dari tulang yang patah.