BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : Deisy AlexandriaNo. ID dan Nama Wahana : RSUD SekarwangiTopik : Tetanus Tanggal (kasus) : 06 Juni 2013Nama Pasien : Sdr. A (17 tahun) No. RM : 385069Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : Prajasa Handoko,

dr. Tempat Presentasi : Ruang Rapat RSUD SekarwangiObyektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Laki – laki usia 17 tahun datang dengan keluhan kaku pada seluruh tubuh Tujuan : Membahas penatalaksanaan tetanus pada dewasaBahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email PosData Pasien : Nama : Tn. A Nomor Registrasi: 385069Nama: Deisy Alexandria Telp: 081910650298 Terdaftar sejak:

3 September 2012Data utama untuk bahan diskusi :1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

TETANUS pasien merasa seluruh tubuh menjadi kaku disertai dengan kejang berulang.2. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Sejak 10 jam SMRS pasien merasa seluruh tubuh menjadi kaku. Keluhan disertai dengan kejang sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh sulit membuka mulut sehingga makan dan minum sulit masuk. Riwayat jatuh (+) satu minggu SMRS. Terdapat luka robekan yang dijahit, tapi pasien tidak mendapat suntikan ATS. Riwayat imunisasi tetanus sebelumnya tidak diketahui. Keluhan seperti ini sebelumnya tidak ada.

3. Riwayat Keluarga : Keluhan serupa pada anggota keluarga lain tidak ada.4. Riwayat Pekerjaan : Saat ini pasien masih bersekolah.

5. Kondisi Lingkungan Sosial dan FisikPasien saat ini berobat menggunakan Jamkesda. Ayah pasien bekerja buruh dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga.

6. Lain-lainPemeriksaan Fisik

Kesadaran : CM, opistotonus (+)

Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 28 x/menit Suhu : afebris

Status generalisKepala : deformitas (-)Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, trismus (+) 1 jariLeher : kaku, KGB tidak teraba membesarParu : simetris saat statis dan dinamis, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I-II normal, regular, murmur (-) gallop (-)Abdomen : datar, BU (+) N, NT (-), perut papan (+)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, terdapat luka terjahit di punggung kaki kanan.

Pemeriksaan Laboratorium Hb : 15,9 gr%Leukosit : 12.700 mm3Trombosit : 274.000 mm3Hematrokit : 44%

Daftar Pustaka :1. Andi B, Sofiati D. Kegawatdaruratan Neurologi. 2 ed. Bandung: Bagian Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung; 2009.

2. Adam R.D; Victor M. Principles of Neurology, 7th edition. McGraw-Hill International Edition. Singapore. 2001.

Hasil Pembelajaran :1. Menentukan diagnosis dan klasifikasi tetanus2. Mengetahui mekanisme terjadinya tetanus3. Mengatasi kegawatdaruratan pada pasien tetanus4. Mengetahui pencegahan pada pasien tetanus

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio1. Subyektif :

Sejak 10 jam SMRS pasien merasa seluruh tubuh menjadi kaku. Keluhan disertai dengan kejang sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh sulit membuka mulut sehingga makan dan minum sulit masuk. Riwayat jatuh (+) satu minggu SMRS. Terdapat luka robekan yang dijahit, tapi pasien tidak mendapat suntikan ATS. Riwayat imunisasi tetanus sebelumnya tidak diketahui.

Tetanus adalah penyakit toksemik akut yg disebabkan eksotoksin Clostridium tetani. Pada definisi lain yang dinyatakan oleh Sir William Gower, tetanus adalah penyakit pada susunan saraf yg ditandai dengan spasme tonik persisten disertai dengan serangan yang jelas dan keras.

Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani yakni bakteri batang gram positif, bersifat obligat anaerob ditemukan banyak pada tanah, usus serta kotoran binatang. Port d’entry kuman ini dalah melalui luka terkontaminasi, jaringan nekrosis, jaringan yang kurang vaskularisasi, akupuntur, tumor nekrotik, lubang anting, pedikur, otitis media, suntikan intramuskuler, luka bakar, ulkus, gangren, gigitan ular yg nekrosis, septic abortion. Masa inkubasi: 7-14 hari (1-2 hari sd 60 hari) dengan periode onset: 1-7 hari, pada tetanus fulminan: 1-2 jam. Kuman vegetatif akan sangat baik berkembang biak pada suhu 37°C dan pada suasana anaerob akan berubah menjadi endospora yg nantinya akan menghasilkan toksin.

Toksin yg dihasilkan ada 2 yakni tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisisn berperan dalam perusakan jaringan lokal di sekitar infeksi sehingga mengoptimalisasi pertumbuhan dan multiplikasi bakteri. Tetanospamin berperan dalam menghambat pelepasan GABA di junction sinaps saraf inhibisi. Berkurangnya GABA akan mencegah inhibisis impuls saraf eksitasi secara terus menerus, sehingga munculah gejala tetanus.

Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh toksin terhadap system saraf pusat berupa gangguan terhadap inhibisi presinaps sehingga menimbulkan generator of pathological enhanced excitation.

2. Objektif : Dari hasil pemeriksaan fisik pasien, ditemukan pasien sadar, namun terlihat

kesakitan. Terukur nadi delapan puluh kali per menit, dan respirasi dua puluh delapan kali per menit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan trismus 1 jari pada mulut, adanya opistotonus, leher kaku, perut papan, serta kejang ransang. Gejala dan tanda yang bisa didapatkan pada pasien tetanus antara lain :1) Spasme otot terjadi spontan maupun akibat stimulus rangsang raba, visual,

auditori atau emosional. Spasme otot dapat berupa :a. Rigiditas pada abdomen menimbulkan perut papan. b. Kontraksi otot wajah rhisus smile/sardonicus, kontraksi otot rahang,

wajah, dan kepalac. Trismus atau lockjaw karena kontaksi otot masseterd. Spasme otot menelan menyebabkan disfagiae. Spasme otot batang tubuh menyebabkan munculnya opistotonus. f. Otot ekstremitas terpengaruh terakhir kali, namun tidak melibatkan

otot tangan dan kaki.

2) Obstruksi laring akibat aspirasi yang disebabkan oleh spasme faring dan laring3) Efek toksin pada jantung yang dapat menyebabkan miokarditis4) Disotonomi, biasanya muncul beberapa hari setelah spasme dan menetap 1-2

minggu, ditandai dengan instabilitas yang kontras pada tekanan darah, takikardia diselingi bradikaria, cardiac arrest atau asistol berulang, pirexia, stasis gaster.

3. Assessment Diagnosis tetanus dapat diamati dengan adanya gejala berupa kekakuan seluruh tubuh dan tanda klinis yang meliputi rigiditas muskuler, kejang baik dirangsang maupun spontan, perut papan, opsistotonus dan adanya trismus 1 jari. Pada pasien ini juga terdapat riwayat trauma kaki sebagai port d’entry masuknya kuman Clostridium tetani. Menurut Ablett’s, derajat penyakit tetanus dapat dibagi menjadi :

Grade I : Trismus ringan dan sedang, tidak ada gangguan respirasi,

tidak ada kejang

Grade II : Trismus sedang, rigiditas yang jelas, spasme ringan sampai

sedang yang berlangsung singkat, gangguan respirasi sedang, disfagi

ringan.

Grade III : Trismus berat, spastisitas umum, kejang spontan dan

berlangsung lama, gangguan respirasi dengan takipneu lebih dari 40x/m,

kadang apneu, disfagi berat, takikardi biasanya lebih dari 120 x/mnt,

peningkatan aktifitas saraf otonom yang sedang dan menetap.

Grade IV : Gangguan otonom yang sangat hebat disebut juga

autonomic storm yang melibatkan sistem kardiovaskuler termasuk

hipertensi berat dan takikardi yang silih berganti dengan hipotensi relatif

dan bradikardi.

Sedangkan Pattel dan Joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan dengan

berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria :

Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot

tulang belakang

Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang

Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang

Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 37,6OC

Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas, maka dibuatlah tingkatan penyakit tetanus

sebagai berikut :

Tingkat I : Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas 0 %

Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa

inkubasi lebih dari 7. Hari dan onset lebih dari 2 hari,

mortalitas 10 %

Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi kurang

dari 7 hari dan onset kurang dari 2 hari, mortalitas 32%

Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan

mortalitas 60%

Tingkat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di

dalamnya adalah tetanus neonatorum maupun puerperium.

4. “Plan”:Diagnosis : Tetanus Grade IIIPengobatan : Terapi Umum

1. Disarankan dirawat di ruang intensif : tenang & minimal cahaya (meminimalisasi stimulus) & monitoring ketat (fungsi vital dan tanda aritimia)

2. Cairan infus D5 20 gtt/m : mencegah dehidrasi dan hipoglikemi 3. Debridement luka : jaringan nekrotik dan benda-benda asing harus

dihilangkan, abses diinsisi dan didrainase. 4. NGT untuk nutrisi5. DC Catheter untuk monitor output

Terapi Khusus Anti Tetanus Serum

– Menetralisir tetanospasmin yang bebas – dosis : 10.000 IU secara IM– TT (tetanus toksoid) à merangsang dibentuknya antibodi thd

eksotoksin kuman TT (tetanus toksoid)

– Meransang dibentuknya antibodi terhadap eksotoksin kuman – Dosis 0,5 cc IM (ST)

Antibiotik à eliminasi sumber tetanospasmin

– DOC : Metronidazole 500 mg per 6 jam selama 10 – 14 hari– Tetrasiklin 500 mg (spektrum luas)

Pelemas Otot dan Sedatif : Benzodiazepin (Diazepam) – Spasme ringan: 5-10 mg p.o tiap 4-6 jam – Spasme sedang : 5-10 mg i.v – Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan

kecepatan 10-15 mg/jam. ß-adrenergik blocking agents

– Labetolol 0,25-1 mg/menit melalui infus i.v setelah dititrasi – untuk mengontrol disfungsi otonom yang didominasi aktivitas

simpatis, yakni menurunkan tekanan darah tanpa memperberat takikardi

Intubasi endotrakeal atau trakeostomi pada tetanus berat (stadium III-IV) untuk atasi gangguan napas.

PencegahanSemua luka harus dibersihkan dan debridemen sebaiknya dilakukan jika

perlu. Tetanus toxoid dapat diberikan jika riwayat booster terakhir > 10tahun. Jika riwayat imunisasi tidak diketahui, TT dapat diberikan. Jika riwayat imunisasi terakhir > 10 tahun yang lalu, maka tetanus imunoglobulin harus diberikan, keparahan luka bukan faktor penentu pemberian TIG.

Dosis TT pada anak usia ³ 7 tahun: 0,5 ml IM , sedangkan pada anak usia < 7 tahun: gunakan DPT sebagai pengganti TT, jika kontraindikasi pertusis berikan DT 0,5 ml IM. Dosis TIG profilaksis dewasa 250-500 IU im kontralateral pemberian TT sedangkan dosis anak 250 IU IM. Jenis luka yang rentan tetanus adalah jika > 6 – 8 jam, kedalaman> 1cm, terkontaminasi,, bentuk iregular, denervasi, iskemik, terinfeksi (purulen,jaringan nekrotik)

Pendidikan : Keluarga pasien harus dijelaskan tentang kondisi pasien yang tidak stabil dan membutuhkan penanganan gawat darurat. Selain itu keluarga pasien juga harus diberitahu mengenai komplikasi gagal nafas yang sewaktu-waktu bisa terjadi akibat tetanus.