PORTOFOLIO KASUS BEDAH

TETANUS

Disusun oleh :

dr. Chairur Rijal A.W.

Pembimbing:

dr. Taufan, Sp.B.KBD

Pendamping :

dr. Lisa, SpS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK

2015

PORTOFOLIO TETANUSNo. ID dan Nama Peserta : dr. Chairur Rijal Agus WicaksonoNo. ID dan Nama Wahana : RSUD Ibnu Sina GresikTopik : BedahTanggal (kasus) : 11 Agustus 2015Nama Pasien : Sdr. A (19 tahun) No. RM : 397xxxTanggal Presentasi : - Nama Pendamping : dr. Taufan Sp.B K.BDTempat Presentasi : -Obyektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Laki – laki usia 19 tahun datang dengan keluhan kaku pada seluruh tubuh Tujuan : Membahas penatalaksanaan tetanus pada dewasaBahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email PosData Pasien : Nama : Sdr. A Nomor Registrasi: 397xxxData utama untuk bahan diskusi :1. Keluhan Utama : Tubuh kaku2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 10 jam SMRS pasien merasa seluruh tubuh menjadi kaku. Keluhan disertai dengan kejang sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh sulit membuka mulut sehingga makan dan minum sulit masuk. Riwayat luka tusuk (+) satu minggu SMRS. Terdapat luka tusuk kurang lebih sebesar 2 cm akibat tertusk pecahan kaca di telapak kaki kanan, tapi pasien tidak mendapat suntikan ATS. Riwayat imunisasi tetanus sebelumnya tidak diketahui. Keluhan seperti ini sebelumnya tidak ada. Pasien juga menderita demam 2 hari SMRS

3. Riwayat Penyakit Dahulu: - Riwayat Alergi disangkal

- Riwayat Kejang disangkal

4. Riwayat Keluarga : Keluhan serupa pada anggota keluarga lain tidak ada.5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik

Pasien saat ini berobat menggunakan Jamkesda. Ayah pasien bekerja buruh dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga.

6. Lain-lainPemeriksaan Fisik

Kesadaran : KU lemah Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 28 x/menit Suhu : 37,8°C

Status generalisKepala : deformitas (-)Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, trismus (+) 1 jariLeher : kaku, KGB tidak teraba membesarParu : simetris saat statis dan dinamis, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I-II normal, regular, murmur (-) gallop (-)Abdomen : datar, BU (+) N, NT (-), perut papan (+)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, terdapat luka tusuk di telapak kaki kanan.

Pemeriksaan Laboratorium Hb : 15,9 gr%Leukosit : 12.700 mm3Trombosit : 274.000 mm3Hematrokit : 44%

7. Asessment : Tetanus8. Planning

PDx : Thorax foto. Kultur kumanPtx :- MRS

- Disarankan dirawat di ruang intensif : tenang & minimal cahaya (meminimalisasi stimulus) & monitoring ketat (fungsi vital dan tanda aritimia)

- Debridement luka : jaringan nekrotik dan benda-benda asing harus dihilangkan, abses diinsisi dan didrainase.

- Inf. RL:D5 2:2

- NGT untuk nutrisi

- DC Catheter untuk monitor output

- Anti Tetanus Serum, dosis : 10.000 IU secara IM

- Antibiotik : Metronidazole 500 mg per 6 jam selama 10 – 14 hari

- Muscle relaxan : Diazepam 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan kecepatan 10-15 mg/jam.

Follow UpHari ke-1 (11 Agustus 2015)

Hari ke-2 (12 Agustus 2015)

Hari ke-3 (13 Agustus 2015)

Hari ke-4 (14 Agustus 2015)

Hari ke-5 (15 Agustus 2015)

Hari ke-6 (16 Agustus 2015)

Daftar Pustaka :1. Andi B, Sofiati D. Kegawatdaruratan Neurologi. 2 ed. Bandung: Bagian Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung; 2009.

2. Adam R.D; Victor M. Principles of Neurology, 7th edition. McGraw-Hill International Edition. Singapore. 2001.

Hasil Pembelajaran :1. Menentukan diagnosis dan klasifikasi tetanus2. Mengetahui mekanisme terjadinya tetanus3. Mengatasi kegawatdaruratan pada pasien tetanus4. Mengetahui pencegahan pada pasien tetanus

TINJAUAN PUSTAKA

1. Tetanus

Tetanus adalah penyakit toksemik akut yg disebabkan eksotoksin Clostridium

tetani. Pada definisi lain yang dinyatakan oleh Sir William Gower, tetanus adalah

penyakit pada susunan saraf yg ditandai dengan spasme tonik persisten disertai dengan

serangan yang jelas dan keras.

Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani yakni bakteri batang gram

positif, bersifat obligat anaerob ditemukan banyak pada tanah, usus serta kotoran

binatang. Port d’entry kuman ini dalah melalui luka terkontaminasi, jaringan nekrosis,

jaringan yang kurang vaskularisasi, akupuntur, tumor nekrotik, lubang anting, pedikur,

otitis media, suntikan intramuskuler, luka bakar, ulkus, gangren, gigitan ular yg

nekrosis, septic abortion. Masa inkubasi: 7-14 hari (1-2 hari sd 60 hari) dengan

periode onset: 1-7 hari, pada tetanus fulminan: 1-2 jam. Kuman vegetatif akan sangat

baik berkembang biak pada suhu 37°C dan pada suasana anaerob akan berubah

menjadi endospora yg nantinya akan menghasilkan toksin.

Toksin yg dihasilkan ada 2 yakni tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisisn

berperan dalam perusakan jaringan lokal di sekitar infeksi sehingga mengoptimalisasi

pertumbuhan dan multiplikasi bakteri. Tetanospamin berperan dalam menghambat

pelepasan GABA di junction sinaps saraf inhibisi. Berkurangnya GABA akan

mencegah inhibisis impuls saraf eksitasi secara terus menerus, sehingga munculah

gejala tetanus.

Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh toksin terhadap system

saraf pusat berupa gangguan terhadap inhibisi presinaps sehingga menimbulkan

generator of pathological enhanced excitation.

2. Gejala Klinis :

Gejala dan tanda yang bisa didapatkan pada pasien tetanus antara lain :

1) Spasme otot terjadi spontan maupun akibat stimulus rangsang raba, visual, auditori

atau emosional. Spasme otot dapat berupa :

a. Rigiditas pada abdomen menimbulkan perut papan.

b. Kontraksi otot wajah rhisus smile/sardonicus, kontraksi otot rahang, wajah,

dan kepala

c. Trismus atau lockjaw karena kontaksi otot masseter

d. Spasme otot menelan menyebabkan disfagia

e. Spasme otot batang tubuh menyebabkan munculnya opistotonus.

f. Otot ekstremitas terpengaruh terakhir kali, namun tidak melibatkan otot

tangan dan kaki.

2) Obstruksi laring akibat aspirasi yang disebabkan oleh spasme faring dan laring

3) Efek toksin pada jantung yang dapat menyebabkan miokarditis

4) Disotonomi, biasanya muncul beberapa hari setelah spasme dan menetap 1-2

minggu, ditandai dengan instabilitas yang kontras pada tekanan darah, takikardia

diselingi bradikaria, cardiac arrest atau asistol berulang, pirexia, stasis gaster.

3. Assessment

Diagnosis tetanus dapat diamati dengan adanya gejala berupa kekakuan

seluruh tubuh dan tanda klinis yang meliputi rigiditas muskuler, kejang baik dirangsang

maupun spontan, perut papan, opsistotonus dan adanya trismus 1 jari. Pada pasien ini

juga terdapat riwayat trauma kaki sebagai port d’entry masuknya kuman Clostridium

tetani.

Menurut Ablett’s, derajat penyakit tetanus dapat dibagi menjadi :

Grade I : Trismus ringan dan sedang, tidak ada gangguan respirasi, tidak

ada kejang

Grade II : Trismus sedang, rigiditas yang jelas, spasme ringan sampai

sedang yang berlangsung singkat, gangguan respirasi sedang, disfagi ringan.

Grade III : Trismus berat, spastisitas umum, kejang spontan dan

berlangsung lama, gangguan respirasi dengan takipneu lebih dari 40x/m,

kadang apneu, disfagi berat, takikardi biasanya lebih dari 120 x/mnt,

peningkatan aktifitas saraf otonom yang sedang dan menetap.

Grade IV : Gangguan otonom yang sangat hebat disebut juga autonomic

storm yang melibatkan sistem kardiovaskuler termasuk hipertensi berat dan

takikardi yang silih berganti dengan hipotensi relatif dan bradikardi.

Sedangkan Pattel dan Joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan dengan

berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria :

Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot tulang

belakang

Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang

Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang

Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 37,6OC

Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas, maka dibuatlah tingkatan penyakit tetanus

sebagai berikut :

Tingkat I : Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas 0 %

Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa

inkubasi lebih dari 7. Hari dan onset lebih dari 2 hari,

mortalitas 10 %

Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi kurang

dari 7 hari dan onset kurang dari 2 hari, mortalitas 32%

Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan

mortalitas 60%

Tingkat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di

dalamnya adalah tetanus neonatorum maupun puerperium.

4. “Plan”:

Pengobatan :

Terapi Umum

1. Disarankan dirawat di ruang intensif : tenang & minimal cahaya

(meminimalisasi stimulus) & monitoring ketat (fungsi vital dan tanda aritimia)

2. Cairan infus D5 20 gtt/m : mencegah dehidrasi dan hipoglikemi

3. Debridement luka : jaringan nekrotik dan benda-benda asing harus

dihilangkan, abses diinsisi dan didrainase.

4. NGT untuk nutrisi

5. DC Catheter untuk monitor output

Terapi Khusus

Anti Tetanus Serum

– Menetralisir tetanospasmin yang bebas

– dosis : 10.000 IU secara IM

– TT (tetanus toksoid) à merangsang dibentuknya antibodi thd eksotoksin

kuman

TT (tetanus toksoid)

– Meransang dibentuknya antibodi terhadap eksotoksin kuman

– Dosis 0,5 cc IM (ST)

Antibiotik à eliminasi sumber tetanospasmin

– DOC : Metronidazole 500 mg per 6 jam selama 10 – 14 hari

– Tetrasiklin 500 mg (spektrum luas)

Pelemas Otot dan Sedatif : Benzodiazepin (Diazepam)

– Spasme ringan: 5-10 mg p.o tiap 4-6 jam

– Spasme sedang : 5-10 mg i.v

– Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan kecepatan

10-15 mg/jam.

ß-adrenergik blocking agents

– Labetolol 0,25-1 mg/menit melalui infus i.v setelah dititrasi

– untuk mengontrol disfungsi otonom yang didominasi aktivitas simpatis,

yakni menurunkan tekanan darah tanpa memperberat takikardi

Intubasi endotrakeal atau trakeostomi pada tetanus berat (stadium III-IV) untuk

atasi gangguan napas.

Pencegahan

Semua luka harus dibersihkan dan debridemen sebaiknya dilakukan jika perlu.

Tetanus toxoid dapat diberikan jika riwayat booster terakhir > 10tahun. Jika riwayat

imunisasi tidak diketahui, TT dapat diberikan. Jika riwayat imunisasi terakhir > 10

tahun yang lalu, maka tetanus imunoglobulin harus diberikan, keparahan luka bukan

faktor penentu pemberian TIG.

Dosis TT pada anak usia ³ 7 tahun: 0,5 ml IM , sedangkan pada anak usia < 7

tahun: gunakan DPT sebagai pengganti TT, jika kontraindikasi pertusis berikan DT

0,5 ml IM. Dosis TIG profilaksis dewasa 250-500 IU im kontralateral pemberian TT

sedangkan dosis anak 250 IU IM. Jenis luka yang rentan tetanus adalah jika > 6 – 8

jam, kedalaman> 1cm, terkontaminasi,, bentuk iregular, denervasi, iskemik, terinfeksi

(purulen,jaringan nekrotik)

Edukasi :

Keluarga pasien harus dijelaskan tentang kondisi pasien yang tidak stabil dan

membutuhkan penanganan gawat darurat. Selain itu keluarga pasien juga harus

diberitahu mengenai komplikasi gagal nafas yang sewaktu-waktu bisa terjadi akibat

tetanus.

PEMBAHASAN

KASUS TEORI

Anamnesa:

Sejak 10 jam SMRS pasien merasa

seluruh tubuh menjadi kaku. Keluhan

disertai dengan kejang sejak 1 hari

SMRS. Pasien juga mengeluh sulit

membuka mulut sehingga makan dan

minum sulit masuk. Riwayat luka tusuk

(+) satu minggu SMRS. Terdapat luka

tusuk kurang lebih sebesar 2 cm akibat

tertusk pecahan kaca di telapak kaki

kanan, tapi pasien tidak mendapat

suntikan ATS. Riwayat imunisasi tetanus

sebelumnya tidak diketahui. Keluhan

seperti ini sebelumnya tidak ada. Pasien

juga menderita demam 2 hari SMRS

Pemeriksaan Fisik:

Kesadaran : CM, opistotonus (+)

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 28 x/menit

Suhu : 38,3

Status generalis

Kepala : trismus (+) 1 jari

Leher : kaku

Paru : DBN

Jantung : DBN

Abdomen : datar, BU (+) N, perut

papan (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <

2”, terdapat luka tusuk di telapak kaki

kanan.

Anamnesa:

adanya gejala berupa kekakuan seluruh tubuh dan

tanda klinis yang meliputi rigiditas muskuler, kejang

baik dirangsang maupun spontan, perut papan,

opsistotonus dan adanya trismus 1 jari. Pada pasien ini

juga terdapat riwayat trauma kaki sebagai port d’entry

masuknya kuman Clostridium tetani.

Pemeriksaan Fisik:

Gejala dan tanda yang bisa didapatkan pada pasien

tetanus antara lain :

Spasme otot terjadi spontan maupun akibat stimulus

rangsang raba, visual, auditori atau emosional. Spasme

otot dapat berupa :

a. Rigiditas pada abdomen menimbulkan perut

papan.

b. Kontraksi otot wajah rhisus smile/sardonicus,

kontraksi otot rahang, wajah, dan kepala

c. Trismus atau lockjaw karena kontaksi otot

masseter

d. Spasme otot menelan menyebabkan disfagia

e. Spasme otot batang tubuh menyebabkan

munculnya opistotonus.

f. Otot ekstremitas terpengaruh terakhir kali, namun

tidak melibatkan otot tangan dan kaki.

g. Obstruksi laring akibat aspirasi yang disebabkan

oleh spasme faring dan laring

h. Efek toksin pada jantung yang dapat menyebabkan

miokarditis

i. Disotonomi, biasanya muncul beberapa hari

setelah spasme dan menetap 1-2 minggu, ditandai

Pemeriksaan Penunjang:

• Foto Thorax belum dilakukan

• Lab DL:

Hb : 15,9 gr%

Leukosit : 12.700 mm3

Trombosit : 274.000 mm3

Hematrokit : 44%

Terapi:

• MRS

• Disarankan dirawat di ruang

intensif : tenang & minimal

cahaya (meminimalisasi stimulus)

& monitoring ketat (fungsi vital

dan tanda aritimia)

• Debridement luka : jaringan

nekrotik dan benda-benda asing

harus dihilangkan, abses diinsisi

dan didrainase.

• Inf. RL:D5 2:2

• NGT untuk nutrisi

• DC Catheter untuk monitor

output

• Anti Tetanus Serum, dosis :

10.000 IU secara IM

• Antibiotik : Metronidazole 500

mg per 6 jam selama 10 – 14 hari

• Muscle relaxan : Diazepam 50-

100 mg dalam 500 ml D5,

infuskan dengan kecepatan 10-15

mg/jam.

dengan instabilitas yang kontras pada tekanan

darah, takikardia diselingi bradikaria, cardiac

arrest atau asistol berulang, pirexia, stasis gaster.

Pemeriksaan Penunjang:

Dilakukan pemeriksaan Darah Lengkap dan kultur

kuman untuk mengetahui toksisitas kuman

Clostridium tetani.

Terapi:

Terapi Umum

1. Disarankan dirawat di ruang intensif :

tenang & minimal cahaya (meminimalisasi

stimulus)

2. Cairan infus D5 20 gtt/m : mencegah

dehidrasi dan hipoglikemi

3. Debridement luka : jaringan nekrotik

dan benda-benda asing harus dihilangkan

4. NGT untuk nutrisi

5. DC Catheter untuk monitor output

Terapi Khusus

Anti Tetanus Serum

dosis : 10.000 IU secara IM

TT (tetanus toksoid)

Dosis 0,5 cc IM (ST)

Antibiotik

DOC : Metronidazole 500 mg per 6 jam selama

10 – 14 hari

Pelemas Otot dan Sedatif : (Diazepam)

Spasme ringan: 5-10 mg p.o tiap 4-6 jam

Spasme sedang : 5-10 mg i.v

Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5,

infuskan dengan kecepatan 10-15 mg/jam.