Portofolio (Kasus I)

Nama Peserta: dr. M. Rizki Darmawan M

Nama Wahana: RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Topik: Atrial Fibrilasi NVR dengan Riwayat Supraventrikuler Takikardi, CHF NYHA IV (perbaikan)

Tanggal (kasus): 22 Juli 2015

Nama Pasien: Ny. Y / 31 tahun Nama Pendamping: dr. Juliana

Tanggal Presentasi: 21 September 2015 Nama Pembimbing: dr. Untung Surapati Sp.PD

Tempat Presentasi: RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Ny. Y usia 31 tahun. Mengeluh dada berdebar-debar, sesak nafas disertai nyeri dada

Tujuan: menegakan diagnosa, mencari penyebab, melakukan tatalaksana yang tepat, mencegah komplikasi.

1

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Ny. Y 31 tahun Nomor Registrasi: 170532

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis:

Regurgitasi Mitral, Atrial Fibrilasi, CHF NYHA IV (perbaikan) dengan Riwayat SupraventrikulerTakikardi

Gambaran Klinis:

Penderita adalah seorang perempuan berusia 31 tahun yang tinggal di komplek PT BW Plantation, Kota Pangkalan Bun. Penderita datang ke Poliklinik RSSI pada tanggal 22 Juli 2015 dengan keluhan utama sesak nafas. Sejak 3 hari SMRS penderita merasakan sesak nafas, sesak nafas muncul pada saat sedang beristirahat. Sesak nafas bertambah berat terutama jika sedang beraktivitas berat (mengangkat beban berat saat sedang bekerja). Sesak nafas tanpa disertai dengan mengi. Sesak nafas juga disertai rasa berdebar-debar dan keringat dingin. Debarannya seperti dada dipukul-pukul sehingga penderita merasakan nyeri pada dada kirinya. Nyeri dada tersebut dirasakan tidak menjalar ke lengan, bahu maupun punggung.

Penderita merasakan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS. Penderita menyatakan lebih nyaman jika beristirahat, dan tidur dengan menggunakan 3-4 bantal yang ditumpuk. Ada riwayat terbangun di malam hari karena sesak nafas yang membaik dengan penderita duduk beberapa menit. Tidak ada panas badan atau batuk. Tidak ada bengkak di kaki dan perut. Sejak 3 hari SMRS penderita merasakan sesak nafas dan rasa berdebar-debar yang hilang timbul. Penderita juga mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan menjalar hingga ke pinggang. Terdapat riwayat maag sebelumnya, gejala maag dirasakan jika penderita telat makan. Tidak ada mual maupun muntah.

2. Riwayat Pengobatan: -

2

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Riwayat Hipertensi (-) Riwayat menderita penyakit kencing manis (-) Riwayat mudah haus dan lapar, penurunan berat badan atau BAK sering sebelumnya (-) Riwayat nyeri dada sebelumnya (-) Riwayat sakit tenggorokan (+) Riwayat Keluarga yang menderita penyakit jantung (-) , riwayat keluarga yang meninggal mendadak (-), riwayat sesak nafas pada saat kehamilan (-), riwayat hipertensi pada saat kehamilan (-), Riwayat nyeri sendi (-), Riwayat gangguan pertumbuhan (-), Riwayat biru (-) dan Riwayat Merokok (-)

alergi obat dan makanan, tidak ada riwayat asma.4. Riwayat keluarga: -

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN):

Tidak ada yang berhubungan.

3

7. Lain-lain:

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak Sakit beratKesadaran : Compos Mentis Tanda-Tanda Vital

• Tekanan Darah : 90/60 mmHg • Nadi : Heart rate dengan monitor 148x/menit• Suhu : 36,6 °C• Respirasi : 32 x/menit nafas cepat dan dalam• Berat badan : 48 kg • Tinggi badan : 152 cm

Kepala Muka : sianosis (-) edema (-) Mata : anemis -/- ikterik -/- Hidung : NCH (-) sekret -/- Mulut : sianosis (-) pursed lip breath (-)

Leher Retraksi suprasternal (-) JVP 5 + 3 cmH2O Hepatojugular Refleks (+) KGB tidak teraba Trakea di tengah

Thorax I : Bentuk dada normal, gerak simetris, sela iga tidak melebarP : Vokal Fremitus normal kiri = kanan, Nyeri tekan (-)P : sonor kiri = kananA : Vesikuler kiri sama dengan kanan, Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung I : ictus cordis tidak tampakP : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral LMCSP : Pekak, batas jantung kanan linea parasternal dextra, batas atas ICS III LMCS, dan batas kiri ICS V 1 jari lateral LMCS A : Bunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup ICS IV LPS penjalaran ke lateral, carvallo sign (-)

4

Abdomen I : datar, simetris, ikut gerak nafas A : peristaltik (+) 6x/ menit, kesan normal

P : NT (-), MT (-) H/L tidak terabaP : Timpani (+), Ascites (-)

Ekstremitas : akral dingin, tidak sianosis, CRT 3’s edema -/-

Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN UNITWBC 6.4 4.00 – 11.0 [103/Ul]RBC - 4.000 – 6.0 [106/Ul]HGB 13.3 12.0 – 16.0 [g/dL]HCT 40.9 37.0 – 48.0 [%]PLT 175 150 – 400 [103/uL]LED 10 P 0-10 ; W 0-15 MmDiff CountBasofil - 0-1 %Eosinofil - 1-2 %Stab - 2-6 %Segmen 67 50-70 %Limfosit 27 20-40 %Monosit 6 2-8 %Ureum 53 10-50 Mg/dlKreatinin 1.1 <1,3 Mg/dlSGOT 37 <41 u/LSGPT 35 <38 u/LNa 143.2 136-145 Mmol/LK 4.51 3,5-5,1 Mmol/LCl 110.3 97-111 Mmol/LGDS 110 140 Mg/dl

5

Daftar Pustaka:

1. Soemadji D W. Syok Sepsis. Dalam: Ilmu Penyakit dalam Bab kegawatdaruratan. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.2. Harrison text book of Medicine, Edisi 18.3. AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. 2014.4. European Heart Journal (ESC Guideline). Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. 20125. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. 2003.6. Yancy CW, Jessup M dkk, 2013. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guideline. Dallas: AHA-Circulation. 7. Lisa C, Wahab SA. Dalam: Kardiologi Anak Penyakit Jantung Kongenital yang Tidak Sianotik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.p.37-67.8. Madiyono B. Rahayuningsih SE, Sukardi R. Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak. UKK Kardiologi IDAI. Jakarta:Fakultas Kedokteran

Indonesia;2005.p.1-8.9. Usman A. Kelainan Kardiovaskular. Dalam: Buku Ajar Neonatologi. 1st ed. Jakarta:Badan Penerbit IDAI;2008.p.31-9.

Hasil Pembelajaran:

1. Penegakan diagnosis Supraventrikuler Takikardi dan Atrial Fibrilasi

2. Penegakan diagnosa etiologi gangguan irama jantung (ASD, VSD, dan RHD)

3. Penatalaksanaan kegawatdaruratan pasien dengan Supraventrikuler Takikardi

4. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai gangguan irama jantung

6

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. SUBYEKTIF:

Keluhan Utama: Sesak nafas diserta dada berdebar-debar

Anamnesis Terpimpin: Penderita adalah seorang perempuan berusia 31 tahun yang tinggal di komplek PT BW Plantation, Kota Pangkalan Bun. Penderita

datang ke Poliklinik RSSI pada tanggal 22 Juli 2015 dengan keluhan utama sesak nafas. Sejak 3 hari SMRS penderita merasakan sesak nafas, sesak nafas

muncul pada saat sedang beristirahat. Sesak nafas bertambah berat terutama jika sedang beraktivitas berat (mengangkat beban berat saat sedang bekerja).

Sesak nafas tanpa disertai dengan mengi. Sesak nafas juga disertai rasa berdebar-debar dan keringat dingin. Debarannya seperti dada dipukul-pukul

sehingga penderita merasakan nyeri pada dada kirinya. Nyeri dada tersebut dirasakan tidak menjalar ke lengan, bahu maupun punggung.

Penderita merasakan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS. Penderita menyatakan lebih nyaman jika beristirahat, dan tidur dengan menggunakan 3-4

bantal yang ditumpuk. Ada riwayat terbangun di malam hari karena sesak nafas yang membaik dengan penderita duduk beberapa menit. Tidak ada panas

badan atau batuk. Tidak ada bengkak di kaki dan perut. Sejak 3 hari SMRS penderita merasakan sesak nafas dan rasa berdebar-debar yang hilang timbul.

Penderita juga mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan menjalar hingga ke pinggang. Terdapat riwayat maag sebelumnya, gejala maag dirasakan

jika penderita telat makan. Tidak ada mual maupun muntah.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat Hipertensi (-) Riwayat menderita penyakit kencing manis (-) Riwayat mudah haus dan lapar, penurunan berat

badan atau BAK sering sebelumnya (-) Riwayat nyeri dada sebelumnya (-) Riwayat sakit tenggorokan (+) Riwayat Keluarga yang menderita penyakit jantung

(-), riwayat keluarga yang meninggal mendadak (-), riwayat sesak nafas pada saat kehamilan (-), riwayat hipertensi pada saat kehamilan (-), Riwayat nyeri

sendi (-), Riwayat gangguan pertumbuhan (-), Riwayat biru (-) dan Riwayat Merokok (-)

7

2. OBJEKTIF :

Status GeneralisKeadaan Umum : Tampak Sakit beratKesadaran : Compos Mentis Tanda-Tanda Vital

• Tekanan Darah : 90/60 mmHg • Nadi : Heart rate dengan monitor 148x/menit• Suhu : 36,6 °C• Respirasi : 32 x/menit nafas cepat dan dalam• Berat badan : 48 kg • Tinggi badan : 152 cm

Kepala Muka : sianosis (-) edema (-) Mata : anemis -/- ikterik -/- Hidung : NCH (-) sekret -/- Mulut : sianosis (-) pursed lip breath (-)

Leher Retraksi suprasternal (-) JVP 5 + 3 cmH2O Hepatojugular Refleks (+) KGB tidak teraba Trakea di tengah

Thorax I : Bentuk dada normal, gerak simetris, sela iga tidak melebarP : Vokal Fremitus normal kiri = kanan, Nyeri tekan (-)P : sonor kiri = kananA : Vesikuler kiri sama dengan kanan, Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung I : ictus cordis tidak tampakP : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral LMCSP : Pekak, batas jantung kanan linea parasternal dextra, batas atas ICS III LMCS, dan batas kiri ICS V 1 jari lateral LMCS A : Bunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup ICS IV LPS penjalaran ke lateral, carvallo sign (-)

8

Abdomen I : datar, simetris, ikut gerak nafas A : peristaltik (+) 6x/ menit, kesan normal

P : NT (-), MT (-) H/L tidak terabaP : Timpani (+), Shifting dullnes (-)

Ekstremitas : akral dingin, tidak sianosis, CRT 3’s edema -/-

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Elektrokardiografi (22 Juli 2015)

Interpretasi EKG - Irama dasar : supraventrikular- Regularitas : regular

- Q patologis : (-)- Poor R progression : (-)

9

- QRS rate : 180 x/menit- P wave : (-)- PR interval : (-)- Axis : RAD- QRS complex : 0.08 s

- ST segmen : isoelektrik- T inverted : (-)- R/S di V1 > 1, S persisten (> 7 mv) di V6- S III + R aVL < 20

KESIMPULAN : SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA, RAD, RVH

Pemeriksaan Elektrokardiografi (23 Juli 2015)

Interpretasi EKG

10

- Irama dasar : Atrial- Regularitas : regular- QRS rate : 90 x/menit- P wave : (-)- PR interval : (-)- Axis : RAD- QRS complex : 0.08 s

- Q patologis : (-)- Poor R progression : (-)- ST segmen : isoelektrik- T inverted : (-)- R/S di V1 > 1, S persisten (> 7 mv) di V6- S III + R aVL < 20

KESIMPULAN: ATRIAL FIBRILATION WITH NORMAL VENTRICULAR RESPONSE, RAD, RVH

3. ASSESSMENT (Penalaran Klinis) :

Supraventrikular Takikardi (SVT) adalah satu jenis takidisritmia yang ditandai dengan perubahan laju jantung yang mendadak bertambah lebih dari 150 kali/menit. Kelainan pada SVV mencakup komponen sistem konduksi dan terjadi di bagian atas bundel HIS. SVT memiliki manifestasi klinis yang beragam, secara umum menyerupai dengan gangguan aritmia lainnya, seperti palpitasi, kelelahan, rasa tidak nyaman di dada, sesak nafas, pre sinkop dan sinkop.1

Investigasi diagnostik yang dapat dilakukan untuk menetapkan kelainan SVT yaitu dengan menggunakan EKG 12 lead (konvensional 10 lead). Evaluasi dengan EKG dilakukan untuk melihat adanya ritme abnormal, interval QT yang memanjang, sinus takikardi, abnormalitas segmen atau penyakit jantung yang mendasari.

11

Dilihat dari algoritma tersebut maka alur diagnosa SVT dimulai dari pemeriksaan EKG pada setiap pasien yang datang dengan riwayat palpitasi. Adapun gambaran EKG pada pada pasien ini saat pertama kali datang ke rumah sakit adalah :

12

Interpretasi EKG - Irama dasar : supraventrikular- Regularitas : regular- QRS rate : 180 x/menit- P wave : (-)- PR interval : (-)- Axis : RAD- QRS complex : 0.08 s

- Q patologis : (-)- Poor R progression : (-)- ST segmen : isoelektrik- T inverted : (-)- R/S di V1 > 1, S persisten (> 7 mv) di V6- S III + R aVL < 20

KESIMPULAN : SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA, RAD, RVH

Berdasarkan hasil tersebut didapatkan heart rate pada pasien ini adalah 180x/menit, kondisi tersebut sesuai dengan definisi dari SVT dimana terjadi perubahan laju jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150 kali/menit sampai 250 kali/menit. Selain dari heart rate, untuk membedakan SVT dengan takiaritmia lainnya yang perlu diperhatikan pada hasil EKG adalah kompleks QRS. Pada pasien ini didapatkan komplek QRS yang menyempit (< 0.12s). Adapun diferensial diagnosa dari kasus kompleks QRS yang menyempit tersebut adalah :

13

Berdasarkan algoritma tersebut maka pasien ini dapat didiagnosa SVT AVNRT (Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia). Pada hasil EKG pasien ini memiliki irama yang regular dan tidak terlihat adanya gelombang P sehingga dapat langsung ditegakan diagnosa SVT AVNRT. AVNRT timbul karena adanya sebuah lingkaran reentrant yang menghubungkan antara nodus AV dan jaringan atrium. Pada pasien dengan takikardi jenis tersebut, nodus AV memiliki dua jalur konduksi yaitu jalur konduksi cepat dan jalur konduksi lambat. Jalur konduksi lambat yang terletak sejajar dengan katup trikuspid, memungkinkan sebuah lingkaran reentrant sebagai jalur impuls listrik baru melalui jalur tersebut, keluar dari nodus AV secara retrograde (yaitu, mundur dari nodus AV ke atrium) dan secara anterograde (yaitu, maju ke atau dari nodus AV ke ventrikel) pada waktu yang bersamaan. Akibat depolarisasi atrium dan ventrikel yang bersamaan, gelombang P jarang terlihat pada gambaran EKG, meskipun pada depolarisasi atrium kadang-kadang akan memunculkan gelombang P pada akhir kompleks QRS pada lead V1

Pada hari berikutnya (23 Juli 2015) dilakukan evaluasi EKG kembali dan pasien didiagnosa Atrial Fibrilasi (AF). Adapun hasil dari perekaman EKG pada hari berikutnya sebagai berikut :

Interpretasi EKG

- Irama dasar : Atrial- Regularitas : regular- QRS rate : 90 x/menit- P wave : (-)- PR interval : (-)- Axis : RAD- QRS complex : 0.08 s

- Q patologis : (-)- Poor R progression : (-)- ST segmen : isoelektrik- T inverted : (-)- R/S di V1 > 1, S persisten (> 7 mv) di V6- S III + R aVL < 20

KESIMPULAN: ATRIAL FIBRILATION WITH NORMAL VENTRICULAR RESPONSE, RAD, RVH

Berdasarkan hasil diatas, didapatkan takikardi yang ireguler dan gelombang P tidak tampak jelas, berdasarkan diagram algoritma 2 mengarahkan pada dugaan diagnosis Atrial Fibrilasi. Atrial fibrilasi adalah suatu gangguan pada jantung (aritmia) yang ditandai dengan ketidakteraturan irama denyut jantung dan peningkatan frekuensi denyut jantung. Pada dasarnya AF merupakan suatu takikardi supraventrikuler dengan aktivasi atrial yang tidak terkoordinasi dan deteriorisasi fungsi mekanik atrium. Evaluasi EKG dilakukan setiap hari pada pasien ini, dan didapatkan gambaran yang sama yaitu adanya AF namun dengan heart rate yang sudah tidak takikardi dan kembali ke irama sinus rhytm. Hal ini menunjukan AF pada pasien ini bersifat paroksismal yaitu AF yang berlangsung kurang dari 7 hari atau AF yang mempunyai episode pertama kali kurang dari 48 jam. AF jenis ini juga mempunyai kecenderungan untuk sembuh sendiri dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa bantuan kardioversi.

14

Pasien ini juga didiagnosa Dispepsia, diagnose ini berdasarkan adanya keluhan nyeri ulu hati pada pasien Pasien menyatakan memiliki riwayat maag sejak dulu, dan sering kambuh jika pasien telat makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan bahwa pasien didiagnosa sindrom dyspepsia atau gastritis.

4. PLAN : Diagnosis :

1. Mitral regurgitasi, Atrial fibrilation with nomal ventricular response, CHF FC NYHA IV (perbaikan) dengan riwayat supraventrikular takikardia hemodinamik stabil e.c (dd) ASD, VSD, RHD

2. Dispepsia fungsional

Pengobatan : Farmakologis

O2 2-4 lpm IVFD RL 8 tpm Manuver Valsava : - Eye Globe Pressure Gagal

- Carotid pressure Gagal Digoxin iv I ampul dengan monitor Ondansetron 3 x 4 mg Pantoprazole 2 x 40 mg Dissolf I-I-I Alprazolam 1 x 0.5 mg

Nonfarmakologis• Rawat Ruang Penyakit Dalam• Bed rest • Diet Jantung II• Balance cairan

15

Edukasi Menjelaskan kepada pasien kemungkinan rekurensi penyakit Menjelaskan komplikasi penyakit sehingga perlu dilakukan pemantauan fungsi organ tertentu Memberikan informasi tanda dan gejala penyakit

Pangkalanbun, September 2015Presentator Pembimbing Pendamping

dr. M. Rizki Darmawan M dr. Untung Surapati, Sp.Pd dr. Juliana

16