POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: An.NUmur: 2,5 tahun

Summary of data baseClue and cueProblem listInitial diagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Nama: NUmur: 2,5 tahunAlamat: Lirboyo, kediriNama Ibu : Ny. RUmur : 24 tahunPendidikan: S1Pekerjaan: GuruNama ayah:Bpk. BUmur: 29 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaANAMNESISKeluhan utama : panasRPS: Panas sejak 1 hari yang lalu sebelum MRS. Panas terus menerus diberi obat penurun panas tetap panas Muntah 1 hari yang lalu,muntah sebanyak 4 kali, tiap muntah kira kira gelas aqua, muntah dahak dan makanan. Batuk berdahak sejak kurng lebih 2 minggu yang lalu dahak warna kuning, kental. Pilek dan nyeri tenggorokan juga didapatkan pada pasien, nyeri tenggorokan hilang setelah diberi obat triaminic. pilek ingus kental warna hijau. Tidak disertai sesak nafas, nyeri perut (-), nyeri saat buang air kecil (-). Mencret (-), ruam kemerahan (-), nafsu makan dan minum menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Belum berobat ke dokter. Obat dibeli di apotik tanpa resep dari dokter.RPD: -pasien pernah batuk dan pilek sebelumnya.- pasien pernah kejang yang didahului dengan demam sebanyak 2 x, yang pertama usia 12 bulan yang kedua 2 bulan yang lalu.RPK: dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini.RPsos & eko:- pasien selalu pilek dan batuk jika minum es kiko, jika es yang dibuatkan oleh ibunya pasien tidak pernah batuk dan pilek.- pasien tinggal bersama orang tuanya dan neneknya. Luas rumah cukup, 3 kamar 1 kamar mandi ruangan dibatasi sekat tembok. Pencahayaan dalam rumah cukup air berasal dari sumur. Makanan biasanya memasak sendiri menggunakan kompor gas.R.PernikahanOrangtuaPernikahan 1 kaliLama pernikahan 4 thnR.PersalinanIbuAnak 1 : 9 bulan/SC/2500gr/2,5 thR.imunisasi-Riwayat imunisasi lengkapR.tumbuhKembang- usia 6 bulan : tengkurap- usia 8 bulan : merangkak , mengambil dengan tangan kanan dan kiri- usia 12 bulan : bicara, mengucapkan kata - kata- usia 13 bulan : berjalan- usia 2, 5 thn : melompat, mencuci tangan, menunjuk bagian tubuh.R.ASI- Asi eksklusif selama 6 bulan pertama.- kemudian diganti dengan susu formula SGM sejak usia 6 bulan sampai sekarang.Pemeriksaanfisik-KU: tampak sakit sedang - kesadaran : composmentisV.sign-Nadi:120x/menit-Suhu:37,5 c-RR: 28 kali/menitKepala-mata ; tidak cowong-sclera:putihConjungtiva : merah mudaPembesaran kgb : (-)Faring hiperemi (+)Nafas cuping hidung (-)Tonsil T1 T2Lidah kotor (-) - Thorak:Paru : Inspeksi :bentuk dada normal, simetris, retraksi (-)otot bantu pernafasan (-)Palpasi : ekspansi dinding dada normalPerkusi ; sonorAuskultasi : wh- - ,rh + - - - + - - - + -Jantung : S1S2 tunggal, bising jantung (-)Abdomen:Soepel (+), meteorismus (-), bising usus (+) normalNyeri tekan (-)Hepar dan lien tidak terabaTurgor kembali cepatGenetalia: tidak ada kelainanEktremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Antropometri :BB : 16 kgTB : 97 cmStatus gizi : BB/U : -2SD (+) 2 SD : normalTB/U : -2SD (+) 2SD : normalTB/BB : -2SD (+) 2 SD : normalLaboratorium :Darah lengkap Leukosit : 12.360Hb : 11,6 g/dlHct : 32,8 %Plt : 239.000

-febris hari ke 2- batuk 2 minggu- pilek - nyeri tenggorokan- vomitiing - Tonsil T1T2- faring hiperemis-Rhonki (+)- leukositosis- RPD: kejang demam

infeksi saluran nafas akut

Bronkitis akutdd : - faringitis - pneumonia- Foto thorax

-MRS tirah baring- infus D5 NS 18 tpm- paracetamol 3 x 160 mg- Amoxisilin 3x 300 mg- Ambroxol sirup 3 x cth - Diazepam tablet 3 x 4,8 mg per oral -Keadaan umum-keluhan pasien-Vital sign -tensi-nadi-suhu-RR- efek samping obat- Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita pasien.-Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan medis yang akan dilakukan, terapi,efek samping terapi, komplikasi dan prognosis tentang penyakit pasien.- Perlunya penjelasan tentang pentingnya periksa apabila sakit seperti ini-Mengatur pola makan yang baik. Hindari makanan yang merangsang batuk seperti gorengan minuman dingin -mengedukasi keluarga untuk lingkungan yang lebih kondusif( anak-anak dijauhkan dari asap rokok) dan jika ada keluarga yang batuk untuk menggunakan masker.