POMR OBGYN KASUS 2

Nama : Ny. Ali Fatin Nama suami : Tn. Joko SantosoUsia : 37 thn Usia : 40 thnPekerjaan : - Pekerjaan : -Pendidikan : S1 Pendidikan : SMAAgama : Islam Alamat : Jl. Pandugo, SurabayaMasuk Kaber : 22 Oktober 2013Pukul : 22.00 WIBRujukan : Rs. Siti Aisyah

SUMMARYOF DATA BASE

CLUE AND CUE

PROBLEM LIST

INITIAL DX

PLANNINGDIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Wanita /37 thn

Ax:Keluhan Utama : keluar flek-flek setelah pulang kerja

RPS : - Awalnya sedikit dan lama kelamaan menjadi banyak

- Perdarahan banyak sejak 2 jam sebelum masuk Rs

- Darah berwarna merah segar

- Pusing (+)- Kenceng-

kenceng (-)

- Wanita, 37 thn

- UK 39-40 minggu

- Perdarahan merah segar

- G1P000A000- Tensi : 90/50

mmHg- Leopold

L I : keras, melentingL II : punggung kananLIII : lunak, tdk melentingL IV : belum masuk PAP

- Pusing

-Perdarahan antepartum

-Syok hipovolemi

-Anemia

G1P000A000 UK 39-40 mgg janin tunggal hidup, presentasi bokong denganplasenta previa

- DL- USG- Cross

match test (Rh)

- Rawat inap- Tirah baring

dlm posisi miring ke kiri dan memastikan jalan nafas terbuka & jaga tetap hangat

- Kaki lebih tinggi dari kepala ibu

- Memasang 2 set infus IV line RL dgn kecepatan 1 L dlm 15-20 mnt pd tangan kanan dan kiri

- MgSO4 4g IV

- Perdarahan (Hb, Hematokrit)/ syok

- Vital sign- Produksi

urin- Status gizi- Keluhan lain

yg dirasakan pasien

- Menjelaskan tentang kondisi yang dialami px kepada px dan keluarga

- Menjelaskan tentang rencana pemeriksaan dan teapi pada px yang akan diberikan

- Menjelaskan kepada keluraga untuk memberikan perhatian

- Mual, muntah (-)

- Menstruasi terakhir : 22 Januari 2013, ganti pembalut 1x/hari

Riwayat Obstetri- Hamil pertama- Abortus (-)- Menikah 1x, 8 bln

RPD : - pernah mengalami perdarahan pada 2 Juni 2013, flek-flek berwarna hitam selama 3 hari dan tidak nyeri

- DM (-)- HT (-)- Asma (-)

RPK : adik kandung pernah mengalami hal yang sama seperti ini

RP Sos : -

Pemeriksaan fisikKeadaan Umum :

pemberian wal selama 5 mnt, dilanjutkan 10g masing-masing 5g boka-boki scr I.M, ditambah 1 ml lignokain 2%, jika kejang berulang setelah 15 mnt berikan MgSO4 2g (larutan40%) I.V selama 5 menit.

- Dosis pemeliharaan: MgSO4 1-2g per kam per infus, 15 tts/mnt atau 5g I.M tiap 4 jam, lanjutkan pemberian sampai 24 jam pascapersalinan atau kejang berakhir.

- Penghentian MgSO4 jika: RR<16/mnt, refleks patella

kepada px agar tidak stress dan memberikan asupan nutrisi yang dibutuhkan px

- Menjelaskan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada px

- Menjelaskan tentang kondisi yang dialami px kepada px dan keluarga

- Menjelaskan tentang rencana pemeriksaan dan teapi pada px yang akan diberikan

- Menjelaskan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada

- ComposmentisKesadaran / GCS : 456Vital Sign :Tensi : 90/50 mmHgRR : 20 x/menitNadi : 119 x/menitt : 37 C

Pmx Fisik :- Terdapat flek-

flek berwarna merah segar dan bergumpal

- Perdarahan banyak

- TFU : 30 cm- DJJ : 140x/mnt- Leopold

L I : keras, melentingL II : punggung kananLIII : lunak, tdk melentingL IV : belum masuk PAP

Pmx Lab : belum dilakukan

(-), urin < 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir.

- Rujuk untuk SC

px