Nama: Tn. S

Usia: 70 thn

Jenis Kelamin: laki-laki

Alamat: Klampis ngasem, suarbaya

Tgl. MRS: 01-01-2015 jam 09.00

DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

KU: lemah separo badan sebelah kiri RPS:

pasien mengeluh lemah separo badan sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu, awal nya pasien kejang beberapa detik lalu kaki dan tangan mulai terasa lemas Tidak ada gangguan bicara. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, dan beberapa hari yang lalu pernah tiba-tiba muntah tidak dapat ditahan saat bangun tidur. Nyeri kepala sudah dirasakan 1 tahun ini hilang timbul, awalnya nyeri kepala hilang dengan istirahat, lalu hilang dengan minum obat, dan belakangan ini walaupun minum obat masih terasa sakit.

RPD: stroke (-), DM (-), HT (-)

RPK: DM(-), HT disangkal

RPSos: berhenti merokok sejak 10 th yll

Pmx fisik:

STATUS GENERALIS

Vital sign:

TD: 130/80 mmHg

N: 78 x/mnt

S: 36o C

RR: 20 x/mnt

Pmx Thoraks:

Paru: simetris, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung: S1S2 tunggal

Pmx Abdomen: Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas: Edema tungkai (-)/(-)

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran: Compos mentis, GCS 456

Meningeal sign: kaku kuduk (-)

N.cranialis: PB isokor 3 mm R.Cahaya langsung-tak langsung: (+)/(+)

N.cranialis lain:dbn

Pmx. Motorik: 3|5 3| 5

Pmx sensorik: parestesia (-), hipestesia (-)

R. Fisiologis: BPR +3 | +2 TPR +3 | +2 KPR +2 | +2 APR +2 | +2

R. Patologis:

Babinski: (-)/(-)

ANS: BAK spontan normal

Laki-laki, 70 th

Hemiparese sinistra

Seizure (+)

cephalgia kronis progresif

vomit proyektil1. peningkatan TIK

2. hemiparese sinistra

Diagnosis klinis

Hemiparese

Cephalgia kronis

Seizure Vomit ProyektilDiagnosis topis

Hemisfer dextra

Diagnosa etilogi

Suspect Tumor Cerebri

Pemeriksaan Darah rutin

CT Scan

MRI

Foto thoraks

Terapi umum 5B Non medikamentosa : Tirah baring kepala ditinggikan 20 30 derajat, bed rest total, diet TKTP

Medikamentosa ( - infus RL 15 tts/menit

- Novalgin 3 X 1 amp

- Neurobion 1 X1 tab ac (sediaan diganti IV karena muntah)

-citicolin 3x500mg

- Valium 3 X 0,5 ml / hari (diberikan kalau masih kejang)

GCS Vital sign Obs selama 24 jam , tanda-tanda TIK meningkat (muntah, cephalgia, seizure) ( keluhan subjektif pasien

Status neurologis klinis (hemiparese)

Obs kejang

Input dan output cairan (balance cairan

Menjelaskan pada pasien dan keluarganya ttg penyakitnya dan etiologi, pemeriksaan yang dilakukan, rencana terapi, komplikasi dan prognosis

Menjelaskan kondisi pasien (tidur posisi 20-30 derajat, istirahat banyak, menghindari batuk dan mengejan yg berlebihan, diet, teratur minum obat).

Menjelaskan Efek samping terapi