pomr tia
DESCRIPTION
pomr tiaTRANSCRIPT
Nama: Tn. K
Usia: 66 thn
Jenis Kelamin: laki-lakiAlamat: barata jaya XII/23, suabayaTgl. MRS: 14-01-2015 jam 18.00
DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
Laki2, 66 th KU: bicara pelo RPS: pasien mengeluh mendadak bicara pelo 3 jam SMRS saat pasien duduk-duduk di teras rumah. Tidak ada kesulitan menelan dan menguyah, kelemahan tubuh (-), kejang (-), nyeri kepala (-), mual muntah (-). Saat 1 jam pasien tiba di IGD keluhan dirasa berkurang dan pasien bicara normal kembali. RPD: stroke (-), HT (+) 10 thn ini rutin kontrol poli jantung. Tensi tertinggi 220/120 RPK: stroke, HT disangkal
RPSos: merokok (-) Pmx fisik:
STATUS GENERALIS
Vital sign:
TD: 200/100 mmHg
N: 78 x/mnt
S: 36o C
RR: 24 x/mnt
Pmx Thoraks:
Paru: simetris, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung: S1S2 tunggal
Pmx Abdomen: Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas: Edema tungkai (-)/(-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran: Compos mentis, GCS 456 Meningeal sign: kaku kuduk (-)
N.cranialis: PB isokor 3 mm R.Cahaya langsung-tak langsung: (+)/(+)
N.cranialis lain:Paresis N. VII sinistra tipe sentral, N.XII sinistra tipe sentral Pmx. Motorik: 5| 5 5| 5
Pmx sensorik: parestesia (-), hipestesia (-)
R. Fisiologis:
BPR +2 | +2 TPR +2 | +2 KPR +2 | +2 APR +2 | +2 R. Patologis:
Babinski: (-)/(-)
ANS: BAK spontan normal
Lab:
GDA: 119 mg/dl Laki2, 66 th
Disartria
Paresis N.VII sinistra tipe sentral
Paresis N.XII sinistra tipe sentral
hipertensi
1. Paresis N.cranialis VII+XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Klinis: Paresis N.cranialis VII+XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topis: Kortikal dextra
Diagnosis Etiologis: TIADD etiologis:
1.1 Stroke hemoragik
Pemeriksaan Darah rutin
Profil Lipid
CT Scan
Foto thoraks
Infus RL 20 tpm
Citicolin 3x500mg
Sohobion 1x1
Aspilet 1x80mg
KU Gejala klinis Tanda vital
Anjuran untuk memperbaiki gaya hidup (makanan bergizi, hindari makanan berlemak, olahraga)
Anjuran untuk fisioterapi anggota badan yang lemah
Anjuran untuk rutin kontrol Memperbaiki gaya hidup (makanan bergizi, hindari makanan berlemak, olahraga)