Nama: Tn. K

Usia: 66 thn

Jenis Kelamin: laki-lakiAlamat: barata jaya XII/23, suabayaTgl. MRS: 14-01-2015 jam 18.00

DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Laki2, 66 th KU: bicara pelo RPS: pasien mengeluh mendadak bicara pelo 3 jam SMRS saat pasien duduk-duduk di teras rumah. Tidak ada kesulitan menelan dan menguyah, kelemahan tubuh (-), kejang (-), nyeri kepala (-), mual muntah (-). Saat 1 jam pasien tiba di IGD keluhan dirasa berkurang dan pasien bicara normal kembali. RPD: stroke (-), HT (+) 10 thn ini rutin kontrol poli jantung. Tensi tertinggi 220/120 RPK: stroke, HT disangkal

RPSos: merokok (-) Pmx fisik:

STATUS GENERALIS

Vital sign:

TD: 200/100 mmHg

N: 78 x/mnt

S: 36o C

RR: 24 x/mnt

Pmx Thoraks:

Paru: simetris, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung: S1S2 tunggal

Pmx Abdomen: Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas: Edema tungkai (-)/(-)

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran: Compos mentis, GCS 456 Meningeal sign: kaku kuduk (-)

N.cranialis: PB isokor 3 mm R.Cahaya langsung-tak langsung: (+)/(+)

N.cranialis lain:Paresis N. VII sinistra tipe sentral, N.XII sinistra tipe sentral Pmx. Motorik: 5| 5 5| 5

Pmx sensorik: parestesia (-), hipestesia (-)

R. Fisiologis:

BPR +2 | +2 TPR +2 | +2 KPR +2 | +2 APR +2 | +2 R. Patologis:

Babinski: (-)/(-)

ANS: BAK spontan normal

Lab:

GDA: 119 mg/dl Laki2, 66 th

Disartria

Paresis N.VII sinistra tipe sentral

Paresis N.XII sinistra tipe sentral

hipertensi

1. Paresis N.cranialis VII+XII sinistra tipe sentral

Diagnosis Klinis: Paresis N.cranialis VII+XII sinistra tipe sentral

Diagnosis Topis: Kortikal dextra

Diagnosis Etiologis: TIADD etiologis:

1.1 Stroke hemoragik

Pemeriksaan Darah rutin

Profil Lipid

CT Scan

Foto thoraks

Infus RL 20 tpm

Citicolin 3x500mg

Sohobion 1x1

Aspilet 1x80mg

KU Gejala klinis Tanda vital

Anjuran untuk memperbaiki gaya hidup (makanan bergizi, hindari makanan berlemak, olahraga)

Anjuran untuk fisioterapi anggota badan yang lemah

Anjuran untuk rutin kontrol Memperbaiki gaya hidup (makanan bergizi, hindari makanan berlemak, olahraga)