pomr tht ym

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny H Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 75 tahun Alamat : Wonocolo, Sepanjang Sidoarjo

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Inisial DxPlanning

Dx Tx Mx Ed Identitas : Ny H, 75 thn Waktu Pemeriksaan : 25

Agustus 2015

ANAMNESIS Keluhan Utama:

Keluar cairan dari telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke URJ THT

Siti Khodijah di antar oleh anaknya dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Cairan keluar sedikit-sedikit. Cairan bewarna kuning, encer dan berbau. Disertai telinga kanan gatal dan pasien memiliki kebiasaan mengorek-ngorek telinga dengan menggunakan cotton bud.

Anak pasien juga mengeluhkan bahwa pasien mengalami penurunan pendengaran telinga kanan dan kiri sejak sekitar 2 tahun yang lalu makin lama makin memberat. Sehingga jika bicara dengan pasien harus dengan suara yang keras.

Keluhan nyeri telinga disangkal, demam disangkal, pilek lama disangkal, batuk lama disangkal. Pasien sebelumnya sudah di periksakan ke Puskesmas terdekat dan disarankan periksa ke Poli THT.

Riwayat Penyakit Dahulu :- Keluhan yang sama

sesbelumnya disangkal- HT (+) sejak sekitar 20

Wanita , 75 tahun Otorea berwarna

kuning, encer dan berbau sejak 2 hari

Itching (+/-) Kebisaan mengorek

telinga dengan cotton bud

Penurunan pendengaran kronik progresif D/S

MAE :- Hiperemis : (+/-)- Bau : (+/-)- Sekret : (+/-)

cair, kuning, encer Membran Timpani :- Utuh : +/+

Tuli Konduksi kanan Tuli Sensorineural kiri

1.1 Otitis Eksterna Dextra

1.2 Presbiakusis

1.1 Otitis Eksterna Difus Dextra

1.2 Presbiakusis

Audiometri Kultur

Sekret

Pembersihan liang telinga succion

Tampon ditetesi antibiotik kloramfenicol 4-5 tetes 3x1 selama 2 hari

Amoxicilin 3x500 mg Alat Bantu Dengar

(Rehabilitasi)

Keluhan pasien(otore, itching)

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pengobatan yang akan diberikan kepada pasien

Menjelaskan kepada pasien kontrol 2 hari lagi untuk evaluasi sekret

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menghindari mengorek-ngorek telinga dengan cotton bud.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menghindari telinga yang sakit terkena air.

Menjelaskan kepada keluarga pasien fungsi alat bantu dengar dan memberi perhatian kepada pasien.


tahun yang lalu- DM disangkal belum

pernah Tes Gula darah

Riwayat Penyakit Keluarga :- Keluhan yang sama

disangkal- HT (+)- DM (+)

Riwayat Penyakit Sosial :- Pasien adalah seorang

ibu rumah tangga- Pasien tinggal di daerah

perkotaan dan jarang terpapar bising yang berlebihan

Riwayat Alergi : (-)

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis :

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos

Mentis Vital Sign :- TD : 140/90 mmHg- Nadi : 80 x/menit- Suhu : 36,20C- RR : 20 x/menit

Kepala /Leher :- Mata : Anemis -/-, Ikterik

-/-, Sianosis -/-- Wajah : Simetris dextra

dan sinistra- Bibir : Sianosis –- Sinus : Nyeri tekan –- Leher : Pembesaran KGB

–

Status Lokalis :TELINGA- Auricula : Bentuk normal

dextra sinistra, Benjolan (-/-), Nyeri tekan (-/-), Hiperemis

- Pre Auricula : Tragus Pain (-/-), Edema (-/-), Fistula (-/-),


Hiperemis (-/-)- Retro Auricula : Nyeri tekan

(-/-), Edema (-/-), Hiperemis (-/-)

MAE :- Serumen : (-/-)- Edema : (-/-)- Hiperemis : (+/-)- Bau : (+/-)- Fistula : (-/-)- Sekret : (+/-) cair,

kuning, encer Membran Timpani :- Utuh : (+/+)- Retraksi : (-/-)- Bombans : (-/-)- Perforasi : (-/-)- Reflek cahaya : (+/+)- Warna : putih mutiara +/+

HIDUNG- Hidung Luar : Simetris (+/+),

Nyeri (-/-) Rhinoskopi Anterior :- Vestibulum Nasi : lebar

norma D/S, Krusta (-/-)- Mukosa Cavum Nasi :

Hiperemis (-/-), Edema (-/-)- Meatus Nasi Inferior :

Hiperemis (-/-), sekret (-/-)- Konka Nasi Inferior :

Hiperemis (-/-), Hipertrofi (-/-)

- Meatus Nasi Nasi Media : Hiperemis (-/-), sekret (-/-)

- Konka Nasi Media : Hiperemis (-/-), Hipertrofi (-/-)

- Septum Nasi : Deviasi (-/-)- Massa : (-/-)- Benda Asing : (-/-)

TENGGOROK- Bibir : Normal- Mulut : Normal


- Oral : Dapat membuka mulut dengan baik

- Ginngiva : merah muda- Gigi : caries (+), lubang (+)- Lidah : Merah Muda- Palatum Durum : Merah Muda- Uvula : Edema (-), Hiperemis

(-)- Arkus Anterior : edema (-)- Arkus Posterior : edema (-)

Tonsil :- Warna : Merah Muda D/S- Ukuran : T1/ T1- Edema : (-/-)- Dedritus : (-/-)- Ulkus (-/-)- Massa (-/-)- Peritonsil : Abses (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Bisik : Sulit di evaluasi (pasien kurang kooperatif)

Tes Garpu Tala :- Rinne : -/+- Scwabach : sulit dievaluasi- Weber : lateralisasi ke kanan

pomr tht ym

Documents