POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama istri : Ny. Z Nama suami : Tn. MAUsia istri : 24 th Usia suami : 28 thJumlah pernikahan : 1x Lama menikah : 2 thAlamat : Mojoroto - Kediri

Kamar Bersalin : Selasa, 29 Maret 2016

DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM

LISTINITIAL

DIAGNOSISPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIONNy. AP, 24 th

KU: kenceng-kenceng sejak tadi pagi

RPS: -Sejak tadi pagi pukul 07.00-kenceng kenceng hilang timbul, 2 jam terakhir semakin sering-Keluar lendir dan darah dari jalan lahir -Sakit kepala (+)-Pandangan kabur (-)-Mual (+), Muntah (+)-BAB (+) 2 kali, lunak. BAK (+) 3-4 kali, jernih.

RPD : -pasien pernah MRS 1 bln yll karena hipertensiRPK : - ibu menderita hipertensiR.sos:-minum air putih ± 2L-pasien awalnya kaget dengan kehamilan ini

Ny. AP, 24 th

-Bloodyshow-Nausea-Vomit-Cephalgia-Hipertensi-Oedem ekstremitas-Reflek Patella (+)-Proteinuria- HPHT : 12-03-2015-Leopold I : bokong, TFU 28cm, 3 jari dbwh PX-Leopold II : punggung kiri, BJA : 132x/menit-Leopold III : kepala masuk-Leopold IV : kepala 0/5-Pembukaan 5-6 cm-EFF : 75%

Preeklampsia G1P0000A000 T/H UK 38-39 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan PEB

-USG-Profil koagulasi-Fungsi Hati

-MRS-Infus RL 500cc 20 tpm-MgSO4 4gr iv bolus 20 menit-MgSO4 6gr drip selama 6 jam-Nifedipin 10 mg-Persiapan SC-Konsul Sp.OG

-Keadaan umum-Vital sign (TD, Nadi, suhu, RR)-BJA-HIS-5PDKU

- Menjelaskan ke pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien

- Memberitahu ke pasien tentang prosedur pengobatan dan efek samping obat.

- Memberitahu ke pasien dan keluarga pasien bahwa kehamilan pasien harus segera di terminasi

R. Kehamilan :-HPHT : 06 Juli 2015-TP : 09 April 2016-Mual/Muntah selama hamil-Tidak ada keluhan pada janin- Gerak janin dirasakan saat UK 18 minggu -Riwayat KB : (-)-ANC: 5 kali di Bidan-Imunisasi TT selama hamil

R. Obstetri:-Menarche usia 11 th-Lama haid 6-7 hari-Siklus 28 hari, teratur-Nyeri haid (-)-Kehamilan pertama

Pmx Fisik:KU: tampak lemahGCS: 456Kesadaran : CMTD: 190/120 mmHgN: 84 x/menitRR: 20x/menitT: 36,90 celciusBB : 69 kg K/L : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dypsneu (-)Thorax: simetris, S1S2 dbn, wheezing (-), rhonki (-)Ekstremitas :

-Ketuban (+)-Presentasi kepala UUB- HIS 3 kali dalam 10 mnt, lama his 30 detik

Akral hangat (+), Oedem kedua tungkai (+)Reflek patella (+)

Genitalia :Tampak darah pada VV (+)

Pmx. Obstetri :Pemeriksaan Luar :-Abdomen pembesaran membujur-HIS 3 kali dalam 10 mnt, lama his 30 detik-Linea nigra (+)-Striae (-)-Leopold I : bokong, TFU 28cm, 3 jari dbwh PX-Leopold II : punggung kiri, BJA : 132x/menit-Leopold III : kepala masuk-Leopold IV : kepala 0/5 Pemeriksaan Dalam :-Pembukaan 5-6 cm-EFF : 75%-Ketuban (+)-Presentasi kepala UUB

Pemeriksaan Lab :-Hb : 13,8-PCV : 37,5 %-Leukosit : 12.580-Thrombosit : 230.000-Proteinuria : +2