pomr apendisitis akut.doc
TRANSCRIPT
POMR (Problem Oriented Medical Record)Name : M. Fandi Ahmad / LAge : 17 thMRS : 8-04-2011
SUMMARY OFDATA BASE
CLUE AND CUE
PROBLEM LIST INITIAL
DX
PLANNINGDIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Laki-laki, 17 thKeluhan utama : nyeri perut kanan bawahAnamnesis :- RPS:
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, nyeri terus menerus dan tembus sampai pinggang, mual (-), muntah (-), BAK BAB normal, demam sejak 1 hari yang lalu
- RPD: (-)
- RPK (-)
- RPSos: Pengguna jamkesmas,
Pemeriksaan fisik : Vital sign:
Tensi 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR 16 x/menit, T axillar=37,2 oC
Status generalis: K/L : A/I/C/D
- Laki-laki 17 th
- Nyeri perut kanan bawah + 2 hr
- Nyeri tembus sampai pinggang
- Mual-, muntah-
- T = 37,2 oC- RT = nyeri
jam 10-11- Rovsing
Sign +- Blumberg
Sign +- Psoas Sign
+- Obturator
Sign +- Leukosit =
14400
- Nyeri perut kanan bawah
- leukositosis
Apendicitis akut
- Konsul Bedah- USG abdomen
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Ketorolac 3x30 mg
OperatifAppendictomi
Post-Operatif- Infus RL 1500
cc/24 jam- Ceftriaxon 2x1 g- Ketorolac 3x30mg- Ranitidin 2x1 amp
- TTV- Tanda-tanda
akut abdomen
- KIE tentang keadaan pasien, pemeriksaan & terapi yang akan dilakukan terhadap pasien.
- KIE mengenai terapi yang tepat dan menjelaskan tentang tindakan terbaik berupa tindakan operatif.
- KIE tentang komplikasi dan prognosa jika penyakit tidak diterapi sesuai standar.
-/-/-/-Thorax : simestris +, retraksi -, wh -/-, rh -/-Abdomen : flat, supel, BU +, tympani, nyeri tekan regio kanan mc burney +, nyeri tekan lepas +, nyeri ketok +Ekstremitas: akral HKM, edema -
Pemeriksaan khusus :RT -> TSA + kuat, teraba feses, permukaan halus, massa -, nyeri jam 10-11+, darah –
Rovsing Sign +Blumberg Sign +Psoas Sign +Obturator Sign +Nyeri ketok pinggang -
Hb : 15,3 g/dlLekosit : 14.400 /cmm Hct : 44,9 %Eritrosit : 5.540.000/cmm Trombosit : 328.000 /cmm LED : 20-38