Pendahuluan

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara

yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare

menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia1.

Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena

infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan

sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan

elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina

propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi2.

Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi

sistemik2.

 

Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi

serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi,

mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta

mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien

dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum

efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat

kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan

terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi

serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika

yang spesifik dan antiparasit3.

LAPORAN KASUS

Seorang anak lelaki berusia 10 bulan dibawa ke puskesmas karena diare yang sudah

berlangsung selama 2 hari. Diare terjadi setiap hari kira-kira 6-8 kali/hari dengan tinja cair

berlendir tanpa darah dan setiap diare sebanyak ¼ gelas. Sehari sebelum dibawa ke rumah

sakit penderita disertai muntah 3 kali banyak. Di samping diare anak juga batuk pilek disertai

demam.

Pada anamnesis selanjutnya bayi kelihatan haus yang bila disusukan bayi kelihatan llebih

tenang. Penderita hanya dirawat selama beberapa jam di ruangan observasi (one day care

center) dan tidak dirawat inap dan pulang dengan diberi terapi dari puskesmas. Dua hari

kemudian dibawa lagi ke rumah sakit karena masih diare, kejang, dan tidak mau minum.

Sejak satu hari terakhir buang air kecil sangat kurang, dan terlihat sangat gelisah. Pada

pemeriksaan bayi berat badan 12 kg, kelihatan lemah, suhu tubuh 39°Celcius, pernafasan

cepat dengan respiration rate 56 kali per menit, nadi masih teraba, denyut jantung 152

kali/menit. Pada pemeriksaan kepala, fontanel mayor dan mata kelihatan cekung,dan

konjungtiva kelihatan kering. Abdomen kelihatan kembung dan bising usus sulit didengar.

Pada pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan mikroskopik tinja tidak ditemukan eritrosit dan

lekosit. Tes reduksi tinja (clinitest) positif kuat.

Elektrolit darah :

Na+ 152 mEq/L, K+ 2,5 mEq/L

Analisa gas darah : pH : 7,22

BE : -15 mEq

HCO3- : 9 mEq/L

PEMBAHASAN

Fisiologi Sistem Pencernaan 4

Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan, kerongkongan, lambung, usus halus, usus

besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar

saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.

Mulut, Tenggorokan & Kerongkongan

Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi

oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan

lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman

dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau.

Kelenjar liur mensekresi enzim amilase ( ptialin) untuk mencerna karbohidrat. Enzim amilase

hanya sebentar saja dimulut karena langsung masuk ke dalam lambung dan hilang karena

adanya HCl.

Lambung

Lambung merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang keledai,

terdiri dari 3 bagian yaitu kardia, fundus dan antrum. Makanan masuk ke dalam lambung dari

kerongkonan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup.

Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam

kerongkongan.

Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk

mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3

zat penting :

mucus

asam klorida (HCl)

prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)

Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada

lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak

lambung.

Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna

memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang

terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.

Usus Halus

Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan

bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus

dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan

sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.

Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati

melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang

membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga

melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.

Pankreas

Pankraes merupakan suatu organ yang terdiri dari 2 jaringan dasar :

Asini, menghasilkan enzim-enzim pencernaan

Pulau pankreas, menghasilkan hormon

A. Eksokrin 

Sel – sel asini menghasilkan beberapa enzim yang disekresikan melalui ductus pankreas yang

bermuara ke duodenum. Enzim – enzim tersebut berfungsi untuk mencerna 3 jenis makanan utama =

karbohidrat, protein, dan lemak serta menetralkan asam kimus dari lambung. Sekresi ini juga

mengandung sejumlah besar ion bikarbonat

Enzim proteolitik = tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidase.

Tripsin dan kimotripsin : memisahkan protein yang dicerna menjadi peptida, tapi tidak

menyebabkan pelepasan asam – asam amino tunggal

Karboksipolipeptidase : memecah beberapa peptida menadi asam – asam amino bentuk

tunggal.

 Enzim pankreas untuk mencerna karbohidrat = amilase pankreas : menghidrolisis serat, glikogen,

dan sebagian besar karbohidrat (kecuali selulosa) untuk membentuk trisakaridan dan disakarida.

Enzim pencerna lemak = lipase pankreas : menghidrolisis lemak netral menjadi asam

lemak dan monogliserida.

 Kolesterolesterase : hidrolisis ester kolesterol.

 Fosfolipase : memecah asam lemak dan fosfolipid.

Tiga rangsangan dasar yang menyebabkan sekresi pankreatik :

        1. Asetikolin : disekresikan ujung n. vagus parasimpatis dan saraf2 kolinergenik.

        2. Kolesistokinin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan asam.

        3. Sekretin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan asam.

B. Endokrin

sel α, sel β, sel δ, dan sel F, terdiri atas 4 sel :   

Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans

    - Sekresi sel – sel ini berupa hormon yang akan langsug diangkut melalui pembuluh darah.

Hati

Hati merupakan sebuah organ yang besar dan memiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya

berhubungan dengan pencernaan.

Zat-zat gizi dari makanan diserap ke dalam dinding usus yang kaya akan pembuluh darah

yang kecil-kecil (kapiler). Kapiler ini mengalirkan darah ke dalam vena yang bergabung

dengan vena yang lebih besar dan pada akhirnya masuk ke dalam hati sebagai vena porta.

Vena porta terbagi menjadi pembuluh-pembuluh kecil di dalam hati, dimana darah yang

masuk diolah.

Kandung Empedu & Saluran Empedu

Empedu memiliki 2 fungsi penting :

membantu pencernaan dan penyerapan lemak

berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama haemoglobin (Hb)

yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol

Usus Besar

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan

dan membantu penyerapan zat-zat gizi.

Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K.

Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa

menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi

yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.

Rektum & Anus

Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid)

dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih

tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam

rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Orang dewasa dan anak yang

lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami

kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.

Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari

tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus.

Suatu cincin berotot (sfingter ani) menjaga agar anus tetap tertutup.

Pembagian cairan tubuh dalam keadaan normal

INTRASELULER EKSTRASELULERBBLR 30 % 50%

NEONATUS 35% 35-40%ANAK-ANAK 35% 30%

DEWASA 40-45% 20-25%

MEKANISME PENGATURAN KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUH 5

Pertahanan cairan tubuh

Volume plasma menurun tekanan darah arteri menurun rangsang jantung untuk

reflek baroreseptor curah jantung, resistensi perifer total pd sel itu sendiri

merangsang perpindahan cairan dari plasma ke interstitial kompartemen plasma

pembuluh darah meningkatkan volume plasma

Osmolaritas , berhubungan dengan anti diuretik hormone

1. Kekurangan ADH dehidrasi sekresi ADH meningkat permeable thd

air berkumpul di tubuli ginjal air menurun di urin ( pekat )

2. Kelebihan ADH sekresi ADH menurun impermeable terhadap air air

meningkat di urin ( encer )

Normal water loss : kehilangan sejumlah cairan dalam tubuh masih dalam kadar

seimbang (Jumlah cairan tubuh yang masuk sama dengan jumlah cairan tubuh yang

keluar / input = output)

Insensible water loss : fungsi langsung dari pemakaian energi sebesar rata-rata 50

ml per 100 kkal yang dikonsumsi. Kira-kira 1/3 dari kehilangan air terjadi melalui

paru dan 2/3 melalui kulit. Kulit berasal dari evaporasi yang terus-menerus terjadi.

Dapat juga berasal dari ginjal dan usus yang dikeluarkan melalui urin dan feces.

Insensible water loss meningkat bila terjadi hiperventilasi (misalnya neonatus

prematur, asma, pneumonia, diabetik ketoasidosis, dan asidosis akibat uremia),

demam, ruam kulit (misalnya viral exanthem), luka bakar, dan lingkungan kering.

Sebaliknya, insensble water loss berkurang pada pasien-pasien koma, sedasi yang

lama, hipotiroidisme, hipotermia, dan menghirup udara lembab (misalnya ventilasi

mekanik).

Water intake berasal dari :

1. Makanan

2. Minuman

3. Hasil oksidasi yang menghasilkan air

Derajat Dehidrasi PWL NWL CWL Jumlah

Ringan

Sedang

Berat

50

75

125

100

100

100

25

25

25

175

200

250

Keterangan :

PWL : Previous Water loss (ml/kg BB)

NWL : Normal Water losses (ml/kg BB)

CWL : Concomitant Water losses (ml/kg BB)

Komposisi Elektrolit

KATION ANION

Na ( 135-145) meq/L Cl (98-108) meq/L

K (3.5-5) meq/L HCO3- ( 22-30) meq/L

Ca SO4

Mg HPO4

As.Organik

Protein

Derajat keasaman merupakan suatu sifat kimia yang penting dari darah dan cairan tubuh.

pH 7,0 adalah netral

pH diatas 7,0 adalah basa (alkali)

pH dibawah 7,0 adalah asam.

Suatu asam kuat memiliki pH yang sangat rendah (hampir 1,0); sedangkan suatu basa kuat

memiliki pH yang sangat tinggi (diatas 14,0).

Darah memiliki pH antara 7,35-7,45.

Keseimbangan asam-basa darah dikendalikan secara seksama, karena perubahan pH yang

sangat kecilpun dapat memberikan efek yang serius terhadap beberapa organ.

Tubuh menggunakan 3 mekanisme untuk mengendalikan keseimbangan asam-basa darah:

1. Kelebihan asam akan dibuang oleh ginjal, sebagian besar dalam bentuk amonia

Ginjal memiliki kemampuan untuk merubah jumlah asam atau basa yang dibuang,

yang biasanya berlangsung selama beberapa hari.

2. Tubuh menggunakan penyangga pH (buffer) dalam darah sebagai pelindung terhadap

perubahan yang terjadi secara tiba-tiba dalam pH darah.

Suatu penyangga pH bekerja secara kimiawi untuk meminimalkan perubahan pH

suatu larutan. Penyangga pH yang paliing penting dalam darah menggunakan

bikarbonat. Bikarbonat (suatu komponen basa) berada dalam kesetimbangan dengan

karbondioksida (suatu komponen asam).

Jika lebih banyak asam yang masuk ke dalam aliran darah, maka akan dihasilkan

lebih banyak bikarbonat dan lebih sedikit karbondioksida. Jika lebih banyak basa

yang masuk ke dalam aliran darah, maka akan dihasilkan lebih banyak

karbondioksida dan lebih sedikit bikarbonat.

3. Pembuangan karbondioksida.

Karbondioksida adalah hasil tambahan penting dari metabolisme oksigen dan terus

menerus yang dihasilkan oleh sel. Darah membawa karbondioksida ke paru-paru dan

di paru-paru karbondioksida tersebut dikeluarkan (dihembuskan). Pusat pernafasan di

otak mengatur jumlah karbondioksida yang dihembuskan dengan mengendalikan

kecepatan dan kedalaman pernafasan. Jika pernafasan meningkat, kadar karbon

dioksidadarah menurun dan darah menjadi lebih basa. Jika pernafasan menurun, kadar

karbondioksida darah meningkat dan darah menjadi lebih asam. Dengan mengatur

kecepatan dan kedalaman pernafasan, maka pusat pernafasan dan paru-paru mampu

mengatur pH darah menit demi menit.

Gambaran flora usus pada bayi ialah:

Pada waktu bayi berada di dalam kandungan, ususnya steril. Tapi setelah lahir hari pertama

dan kedua, kuman masuk ke dalam ususnya. Bagi ibu yang memberikan ASI eksklusif, maka

kuman yang baik tumbuh, sedangkan kuman negatif berkurang, karena ASI eksklusif

mengandung probiotik. Kuman negatif yang hidup yaitu bakteri E.coli dan kolera. Tapi bila

bayi tidak memperoleh ASI, dan mendapatkan kelebihan antibiotika, maka kuman negatif lah

yang dominan di dalam ususnya. Untuk mencegah kuman masuk ke dalam usus, maka

diperlukan asam lambung, enzim untuk melakukan proses pencernaan. Usus bayi yang

minum ASI eksklusif, katanya, didominasi oleh kuman Bifidobacterium (kuman baik) karena

di dalam ASI banyak mengandung oligosakarida (prebiotik) yang dapat merangsang

pertumbuhan kuman Bifidobacteria. Dengan dominasi kuman itu, maka pertumbuhan kuman

lain akan ditekan sehingga infeksi dapat dicegah.

Etiologi Diare

1. Faktor infeksi

a. Infeksi enteral® infeksi pada GIT (penyebab utama)

Bakteri : Vibrio cholerae, Salmonella spp, Entero Toxcin Escherichia Coli (ETEC),dll

Virus : Rotavirus (40-60%), Coronavirus, Calcivirus, dll

Parasit : Cacing (Ascaris, Oxyuris,dll), Protozoa (Entamoba histolica, Giardia

Lambia, dll), Jamur (Candida Albicans)

b. Infeksi parenteral® infeksi di luar GIT (OMA, BP, Ensefalitis, dll)

2. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat, lemak, protein

3. Faktor makanan : basi/ beracun, alergi

4. Faktor psikologis : takut dan cemas

Klasifikasi Diare

Berdasarkan patofisiologinya, antara lain:

Diare osmotik : diare akibat adanya bahan yang tidak dapat diabsorbsi oleh lumen

usus ® hiperosmoler ®hiperperistaltik.

Diare sekretorik : terjadi akibat stimulasi primer dari enterotoksin atau oleh

neoplasma.

Diare akibat gangguan motilitas usus : gangguan pada kontrol otonomik.

Pengobatan selama observasi , di antaranya:

1. Oralit 50-100 ml sehabis BAB (<12 bulan)

2. Penurunan Panas

3. Antiemetik

4. Nasogastric tube

Pada pengobatan selama observasi orang tua pasien diberi nasihat:

1. Asi / Susu Formula dilanjutkan (atas indikasi tertentu) contoh : jika anak tersebut

dalam keadaan Laktose Intolarance, maka diberikan susu formula yang rendah

laktosa, dan disamping itu dalam susu formula mempunyai sulemen nukleotida

mengurangi diare dengan replikasi sel epitel usus.

2. Memperhatikan makanan (sari buah) untuk memperbaiki kadar kalium dalam darah.

3. Memperhatikan kebersihan anak dan ibu.

4. Memberikan oralit 2-4 jam (5 ml/5 menit) karena muntah sampai terpenuhinya

toleransi dosis terpenuhi ( 60 ml).

5. Bila masi diare dilakukan intravena 75 ml/kgBB/3 jam.

Derajat dehidrasi

1. Dehidrasi ringan

Kehilangan 2-4% Berat badan, Turgor kulit menurun, Suara serak, belum pre-syok

2. Dehidrasi Sedang

Kehilangan 5-8% Berat Badan, Turgor Buruk, Suara serak, Pre syok, pernapasan

cepat dan dalam

3. Dehidrasi berat

Kehilangan 8-10% atau >10% Berat badan, Kesadaran Menurun (apatis/Koma), Otot

kaku, Sianosis

Derajat Dehidrasi WHO

Yang dinilaiSKOR

1 2 3

Keadaan umum Baik Lesu/haus Gelisah, lemas, mengantuk

hingga syok

Mata Biasa Cekung Sangat cekung

Mulut Biasa Kering Sangat kering

Pernapasan < 30 x/menit 30-40 x/menit > 40 x/menit

Turgor Baik Kurang Jelek

Nadi < 120 x/menit 120-140 x/menit > 140 x/menit

Skor:    6                      : tanpa dehidrasi

            7 – 12              : dehidrasi ringan-sedang

            ≥ 13                 : dehidrasi berat

Interprestasi hasil pemeriksaan laboratorium:7

Na+ 152 mEq/l (Normal 134-150 mEq/l)

K+ 2.5 mEq/l (Normal 3.6-5.8 mEq/l)

Analisan gas darah : ph : 7.22 (Normal 7.35-7.45)

BE : -15 mEq (Normal +2- -2)

HCO3- : 9 meq/l (Normal 24-28 mEq/l)

Interpertasi hasi dari data pemeriksaan laboratorium adalah kadar natrium melebihi normal

jadi (hipernatremia), kadar kalium rendah jadi Hipokalemi, PH asidosis metabolik dan jika di

lihat dari base excess maka penderita ini mengalami asedosis metabolik, kadar bikarbonat

mengalami penurunan yang sangat rendah.

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan

anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan

bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan

merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya

meningkatkan eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan

kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya

produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat

dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara

bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.6 

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah

1. Pemeriksaan Tinja

a. Makroskopis dan mikroskopis

b. Ph dan kadar gula dalam tinja

c. Kultur dan uji resistensi

2. Pemeriksaan keseimbangan asam basa AGD

3. EKG Menilai deplesi elektrolit (biasanya kalium)

4. Pemeriksaan keseimbangan cairan dan elektrolit Hb-Ht, Na, K, Ca dan F

Diagnosis kerja :

1. EPEC ( Entero Pathogenic E.Coli )

Dapat menyebabkan diare berair disertai muntah dan panas pada bayi dan anak < 2 tahun.

Diare biasanya terbatas, tetapi dapat berat (fatal) atau menetap terutama pada penderita yang

tidak minum ASI

2. Rotavirus

Merupakan penyebab terbanyak diare akut terutama pada bayi dan anak usia 6-24 bulan.

Diare bisa cair disertai muntah dan panas. Karena rotavirus menyebabkan kerusakan jonjot-

jonjot usus, sering kali disertai juga intoleransi laktosa namun tidak begitu berat. Jonjot usus

akan kembali normal 2-3 minggu setelah sakit.

Penatalaksanaan yang dilakukan dengan:

intravena karena pasien yang datang kedua kali ini karena dehidrasi berat , jika IV tidak

berhasil maka akan dilakukan nasogastric tube. Setelah rehidrasi maka dilakukan IV kalium.

Untuk menurunkan morbiditas dan mortilitas,

Individu : Cuci tangan, air tangan, pemberian ASI eksklusif (minimal 6 bulan)

Masyarakat : Menjaga kebersihan masyarakat, memberi makanan pendamping asi,

pembuangan tinja bayi aman, pemberian cairan, diet (makanan tambahan sesuai usia,

penyajian makan), memberi vaksin rotavirus,shigella.

Daftar Pustaka

1. Kandun N.I. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29

2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric Diagnosis Little Brown and Company 1990;20 – 23.

3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Management of Acute in Children Postgraad Doct Asia 1984 : Dec : 268 – 274

4. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Edisi 2. EGC. 1996. Page 537-85.

5. Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian Pediatrics

2003:40:463-76

6. Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana diare akut

dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli 2003

7.Sutedjo A.Y. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium.

Yogyakarta: Amara Books ; 2007.