pob hibah khusus pamsimas (hkp) penanganan …new.pamsimas.org/download/kumpulan...

PEDOMAN OPERASIONAL BAKU

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 0

f

PAMSIMAS III 2019

PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA i

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kepada Tuhan YME atas bimbingannya, maka CPMU Pamsimas dapat

menerbitkan Prosedur Operasional Baku (POB) Hibah Khusus Pamsimas (HKP)

Penanganan Pasca Bencana, Program Pamsimas III edisi Tahun 2019.

Program Pamsimas telah menjangkau 396 kabupaten/kota di 33 provinsi. Seperti

kita ketahui bahwa Indonesia yang terdiri dari gugusan kepulauan mempunyai potensi

bencana yang sangat tinggi dan juga sangat bervariasi dari aspek jenis bencana. Setiap

daerah mempunyai karakteristik ancaman dan resiko bencana yang berbeda seperti

bencana alam misalnya gempa bumi, letusan gunung berapi, angin topan, dan tsunami,

bencana non-alam misalnya kebakaran hutan/lahan, kegagalan konstruksi, dan

pencemaran lingkungan, ataupun bencana sosial misalnya kerusuhan sosial dan konflik

sosial.

Salah satu bentuk penanganan untuk desa yang telah terbangun pada tahun

sebelumnya dan desa pelaksanaan Pamsimas yang terkena dampak bencana akan

diberikan dalam bentuk Hibah Khusus Pamsimas (HKP) Penanganan Pasca Bencana.

Untuk membantu penyelenggaraan HKP Penanganan Pasca Bencana maka

diperlukan pedoman dalam bentuk Prosedur Operasional Baku (POB). POB merupakan

penjelasan dari Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa (Bab III mengenai Hibah

Khusus Pamsimas).

Mekanisme perencanaan dan pelaksanaan HKP Penanganan Pasca Bencana

semuanya diatur dalam POB HKP Penanganan Pasca Bencana ini, dan harus dijadikan

acuan dalam penanganannya.

Semoga dengan diterbitkannya POB Penanganan Pasca Bencana dapat

mendukung kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SPAM yang mengalami kerusakan dari

dampak bencana.

Jakarta, April 2019

Ketua CPMU Program Pamsimas

Ir. Tanozisochi Lase, MSc NIP.196812091995031001

PAMSIMAS III 2019


HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii

DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................. iii

BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ...................................................................................................... 1

1.2 Tujuan Penyediaan HKP Penanganan Pasca Bencana ...................................... 1

1.3 Sumber Dana HKP Penanganan Pasca Bencana ............................................... 2

1.4 Dasar Hukum......................................................................................................... 2

BAB II. KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HKP PENANGANAN PASCA

BENCANA .................................................................................................................... 3

2.1 Ketentuan Umum .................................................................................................. 3

2.2 Ketentuan Khusus ................................................................................................. 3

BAB III. PENYELENGGARAAN HKP PENANGANAN PASCA BENCANA .......................... 5

3.1 Kegiatan Perencanaan .......................................................................................... 5

3.2 Kegiatan Pelaksanaan ........................................................................................ 10

3.3 Kegiatan Pemantauan ......................................................................................... 11

BAB IV. PENGELOLAAN KEUANGAN HKP PENANGANAN PASCA BENCANA ............ 12

4.1 Tata Cara Pencairan BLM................................................................................... 12

4.2 Pelaporan dan Pertanggungjawaban ................................................................. 13

LAMPIRAN

Lampiran I (A) Tabel Identifikasi Jenis dan Tingkat Kerusakan SPAMS HKP PPB

(Tingkat Desa) ................................................................................................ 16

Lampiran I (B) Rekapitulasi Tabel Identifikasi Jenis dan Tingkat Kerusakan SPAMS

HKP PPB (Tingkat Kabupaten) ...................................................................... 18

Lampiran II Daftar Kegiatan dan Biaya Rehabilitasi/Rekonstruksi Desa Terdampak

Bencana HKP PPB ......................................................................................... 20

Lampiran III Format RKM HKP PPBI ................................................................................. 22

Lampiran IV Format Perjanjian Kerja Sama BLM HKP antara PPK dan KPSPAMS ........ 78

Lampiran V Format Berita Acara dan Surat Usulan Bupati ............................................... 89

PAMSIMAS III 2019


HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA iii

DAFTAR SINGKATAN

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

BOP : Biaya Operasional Pelaksanaan

BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan

NMC : National Management Consultant

CPIU : Central Project Implementation Unit

CPMU

CTPS

: Central Project Management Unit

: Cuci Tangan Pakai Sabun

DED : Detail Engineering Design

DPMU : Distric Project Management Unit

FM : Fasilitator Masyarakat

FS : Fasilitator Senior

HKP : Hibah Khusus Pamsimas

KPSPAMS : Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

PAKEM : Panitia Kemitraan

PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

POKJA AMPL : Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPMU : Provincial Project Management Unit

RAB : Rencana Anggaran Biaya

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

Satker

Satlak

: Satuan Kerja

: Satuan Pelaksana

SIM : Sistem Informasi Manajemen

PKS

POB

: Perjanjian Kerja Sama

: Prosedur Operasional Baku

SPAM

SPAMS

SP2D

: Sistem Penyediaan Air Minum

: Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

: Surat Perintah Pencairan Dana

SPM : Surat Perintah Membayar

SPP : Surat Permintaan Pembayaran

SPPB : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan

TFM : Tim Fasilitator Masyarakat

PAMSIMAS III 2019



PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) merupakan

platform pengembangan sistim penyediaan air minum (SPAM) dan sanitasi untuk

kawasan perdesaan di Indonesia. Pemerintah melaksanakan Program Pamsimas

sejak tahun 2008 dan sampai akhir tahun 2018 program Pamsimas telah berhasil

meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota sebanyak 17, 2 juta

jiwa yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi. Sampai dengan saat

ini, Program Pamsimas telah menjangkau 396 kabupaten/kota di 33 provinsi.

Kejadian bencana alam seperti yang terjadi di beberapa kabupaten di Lombok,

Provinsi Nusa Tenggara Barat dan Kota Palu, Kabupaten Donggala dan Sigi, Provinsi

Sulawesi Tengah telah mengakibatkan banyak kerusakan infrastruktur termasuk

prasarana air minum yang dibangun melalui Program Pamsimas. Kerusakan SPAMS

tersebut mengakibatkan masyarakat di wilayah bencana tidak dapat mengakses

sarana air minum dan sanitasi yang berkelanjutan. Krisis air minum dan sanitasi yang

terjadi di lokasi-lokasi bencana termasuk di desa/kelurahan yang dilayani SPAM

Pamsimas, menuntut adanya tindakan penanganan yang cepat, tepat, dan sistematik

sehingga masyarakat dapat segera mendapatkan akses air minum dan sanitasi

kembali seperti sediakala.

Mengacu kepada Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa (Bab III mengenai

Hibah Khusus Pamsimas), maka kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi kerusakan SPAMS

tersebut sudah sewajarnya dapat dibiayai melalui Program HKP, dengan beberapa

penyesuaian ketentuan yang akan diuraikan lebih lanjut dalam POB ini.

1.2 Tujuan Penyediaan HKP Penanganan Pasca Bencana

Tujuan dari HKP Penanganan Pasca Bencana adalah sebagai berikut:

1. Mendukung kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi sarana SPAMS yang tidak berfungsi

atau berfungsi sebagian di desa pasca akibat terjadinya bencana alam.

2. Mendukung kegiatan pembangunan kembali sarana SPAMS yang rusak di desa

tahap pelaksanaan akibat terjadinya bencana alam.

3. Meningkatkan pendapatan masyarakat di lokasi terdampak bencana.

PAMSIMAS III 2019



1.3 Sumber Dana HKP Penanganan Pasca Bencana

Sumber Dana HKP Penanganan Pasca Bencana adalah sebagai berikut:

1. Pendanaan untuk Program Hibah ini bersumber dari APBN.

2. Penetapan pagu dana untuk setiap desa/kelurahan sasaran ditetapkan oleh

Direktorat Jenderal Cipta Karya.

3. Kontribusi masyarakat dalam bentuk in-cash dan/atau in-kind disesuaikan dengan

kondisi setempat (sesuai kesepakatan masyarakat).

1.4 Dasar Hukum

Dasar Hukum POB HKP Penanganan Pasca Bencana adalah sebagai berikut:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 Tentang

Penanggulangan Bencana.

2. Peraturan Pemerintah No 122 Tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan Air Minum.

3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

No 29/PRT/M/2018 tentang Standar Teknis Standar Pelayanan Minimal Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat.

4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2016

tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum.

5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

No 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan

Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya.

6. Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor 02/SE/DC/2018 Tentang

Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Padat Karya Direktorat Jenderal Cipta

Karya, Lampiran II Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

(PAMSIMAS).

PAMSIMAS III 2019



BAB 2. KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HKP PENANGANAN

PASCA BENCANA

2.1 Ketentuan Umum

1. HKP Penanganan Pasca Bencana adalah bantuan yang diberikan oleh Pemerintah

melalui Program Pamsimas untuk rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS Pamsimas

terbangun (desa pasca dan desa tahap pelaksanaan).

2. Lokasi sasaran HKP Penanganan Pasca Bencana adalah desa/kelurahan yang

memiliki SPAMS Pamsimas yang memerlukan penanganan rehabilitasi/

rekonstruksi akibat bencana alam dalam skala nasional dan/atau provinsi yang

ditetapkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Pengembangan SPAM yang dapat dilakukan melalui HKP Penanganan Pasca

Bencana meliputi peningkatan dan perluasan SPAM.

4. Pagu dana HKP untuk setiap desa/kelurahan ditentukan berdasarkan tingkat

kerusakan dan kebutuhan setiap desa/kelurahan tersebut sesuai hasil evaluasi

Rencana Kerja Masyarakat (evaluasi teknis dan pembiayaan) yang disusun

masyarakat.

5. Dukungan teknis untuk pelaksanaan HKP di tingkat desa/kelurahan melalui

pendampingan dari Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) Program Pamsimas.

6. Pengelolaan keuangan HKP Penanganan Pasca Bencana, mengacu kepada

Petunjuk Teknis Penyaluran Dana BLM.

2.2 Ketentuan Khusus

1. Pelaksanaan HKP Pasca Bencana dibiayai dengan menggunakan dana APBN

yang disalurkan dalam bentuk BLM desa/kelurahan sasaran.

2. Mekanisme pelaksanaan HKP adalah berbasis masyarakat sesuai konsep

program Pamsimas dengan kontribusi dalam bentuk in cash dan/atau in kind

disesuaikan dengan kondisi setempat (sesuai kesepakatan masyarakat).

3. Desa/kelurahan dan pagu dana HKP masing-masing desa/kelurahan diusulkan

oleh Bupati/Walikota berdasarkan hasil evaluasi RKM oleh Panitia Kemitraan

(PAKEM) yang memuat kebutuhan rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS

desa/kelurahan sasaran.

4. Komponen pembiayaan kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi digunakan untuk:

a. Pengadaan bahan dan peralatan sekurang-kurangnya sebesar 66% dari nilai

BLM.

b. Upah tenaga kerja paling sedikit 30% dari nilai BLM.

PAMSIMAS III 2019



c. Administrasi kegiatan dan operasional Kelompok Keswadayaan Masyarakat

(KKM) / Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

(KPSPAMS) paling banyak sebesar 4% dari nilai BLM.

5. Dalam pelaksanaan pengembangan HKP Penanganan Pasca Bencana tetap

mengacu pada buku Petunjuk Teknis Pamsimas (kecuali yang telah diatur dalam

POB ini), yaitu:

a. Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat.

b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat.

c. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial.

d. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.

e. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana BLM.

f. Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa.

6. Kegiatan yang dapat dibiayai melalui Hibah Khusus Pamsimas (HKP) Penanganan

Pasca Bencana adalah:

a. Kegiatan pelatihan KPSPAMS (pelatihan administrasi dan keuangan serta

pelatihan teknik sarana air minum dan sanitasi).

b. Rehabilitasi/rekonstruksi SPAM dengan penerima manfaat minimal 100% dari

jumlah pemanfaat sebelum bencana.

c. Rehabilitasi/rekonstruksi sarana sanitasi sekolah / umum / komunal.

d. Biaya operasional pelaksanaan (BOP).

PAMSIMAS III 2019



BAB 3. PENYELENGGARAAN HKP PENANGANAN PASCA BENCANA

3.1 Kegiatan Perencanaan

Tahapan kegiatan perencanaan rehabilitasi/rekonstruksi yang dibahas dalam POB ini

adalah sebagai berikut:

1. Penjelasan KPSPAMS tentang kejadian bencana alam dan rencana survey untuk

mengidentifikasi jenis dan tingkat kerusakan sarana.

2. KPSPAMS bersama masyarakat dan aparat desa melaksanakan survey untuk

melakukan identifikasi jenis dan tingkat kerusakan SPAMS terbangun (termasuk

sumber air baku yang tersedia). Keterlibatan masyarakat dalam survey dapat

disesuaikan dengan kondisi masyarakat terdampak.

3. Inventarisasi hasil survey dan kerusakan SPAMS terbangun.

4. Rembug warga untuk membahas rencana rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS, sesuai

hasil identifikasi sarana yang rusak/tidak dapat dimanfaatkan.

5. KPSPAMS dan KKM menyusun RKM untuk rehabilitasi/rekonstruksi (termasuk

rencana operasi dan pemeliharaan) berbasis hasil survey.

6. Rembug warga membahas kesiapan ketersediaan tanah (bila diperlukan), dan

penggunaan sumber air baku baru (jika ada perubahan sumber air baku) untuk

rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS.

7. Tim pendamping kabupaten yaitu Senior Fasilitator (SF), Fasilitator Kabupaten

STBM, dan Koordinator Kabupaten (District Coordinator) melakukan reviu

terhadap RKM Rehabilitasi/rekonstruksi yang disusun KKM dan KPSPAMS

sebelum diajukan ke PAKEM.

8. Evaluasi RKM dilakukan oleh PAKEM bersama Satker/PPK Kabupaten dan DPMU

dan penyampaian rekomendasi kepada Bupati/ Walikota melalui DPMU/Satker

Kabupaten/Kota.

9. Pemantauan terhadap evaluasi RKM oleh PPMU dan Balai Prasarana

Permukiman.

10. Pengajuan usulan desa/kelurahan sasaran HKP Penanganan Pasca Bencana dan

kebutuhan dana oleh Bupati/ Walikota kepada Dirjen Cipta Karya.

11. Verifikasi usulan Bupati/Walikota oleh CPMU Pamsimas.

12. Penetapan kabupaten dan pagu dana bantuan oleh Dirjen Cipta Karya.

PAMSIMAS III 2019



Tahapan ini secara ilustratif disajikan dalam bagan alir berikut:

Gambar 3.1 Bagan Alir Perencanaan HKP Penanganan Pasca Bencana

PAMSIMAS III 2019



Prosedur kegiatan perencanaan di tingkat masyarakat adalah sebagai berikut:

Tabel 3.1 Kegiatan Perencanaan HKP Penanganan Pasca Bencana

No Kegiatan Tujuan Hasil Pelaku

1 Penjelasan KPSPAMS tentang kejadian bencana alam dan rencana survey untuk mengidentifikasi jenis dan tingkat kerusakan sarana.

Mendapatkan informasi mengenai jenis dan tingkat kerusakan sarana

- Jadwal Survey - Pembagian Tim

- KPSPAMS - FM

2 KPSPAMS bersama masyarakat dan aparat desa melaksanakan survey untuk melakukan identifikasi jenis dan tingkat kerusakan SPAMS terbangun (termasuk sumber air baku yang tersedia).

Melakukan identifikasi jenis dan tingkat kerusakan sarana bersama dengan masyarakat

- Surat Tugas dari DPMU ke TFM

- Hasil identifikasi berdasarkan Format Identifikasi Kerusakan SPAM (Lampiran I)

- DPMU

- KPSPAMS - KKM

3 Inventarisasi hasil survey dan kerusakan SPAMS terbangun

Melakukan verifikasi teknis terhadap hasil identifikasi jenis dan tingkat kerusakan

- Hasil identifikasi kerusakan yang terverifikasi (Lampiran I)

- FM dan FS

4 Rembug warga untuk membahas rencana rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS, sesuai hasil identifikasi sarana yang rusak/tidak dapat dimanfaatkan.

Membuat daftar rehabilitasi/rekonstruksi sarana air minum yang akan diusulkan melalui dana HKP dan dana lainnya

- Daftar Usulan Kegiatan (keseluruhan)

- Daftar Usulan Kegiatan HKP Penanganan Pasca Bencana Pamsimas

(Lampiran II)

- KPSPAMS - KKM

5 KP-SPAMS dan KKM menyusun RKM untuk rehabilitasi/rekonstruksi.

Berdasarkan hasil verifikasi teknis terhadap kerusakan, KKM dan KPSPAMS Menyusun RKM HKP

- RKM HKP PPB - DED dan RAB (Lampiran III)

- KPSPAMS - KKM

6 Rembug warga juga membahas kesiapan tanah hibah (jika diperlukan), dan penggunaan sumber air baku baru (jika ada perubahan sumber air baku) untuk rehabilitasi/rekonstruksi SPAM.

Memastikan kesediaan lahan dan sumber air yang diperlukan untuk rehabilitasi/rekonstruksi SPAM

- Surat hibah tanah (termasuk penggunaan sumber air baku) (Lampiran IV)

- KPSPAMS - KKM

7 ROMS melakukan reviu terhadap RKM untuk rehabilitasi/rekonstruksi yang disusun KKM dan KPSPAMS sebelum diajukan ke PAKEM.

Memastikan kelengkapan dokumen serta kelayakan teknis dan sosial terhadap RKM HKP yang disusun oleh KKM dan KPSPAMS yang meliputi :

Kelengkapan administrasi

Kelayakan desain teknis termasuk sumber air baku

Target penerima manfaat

Rencana operasional dan pemeliharaan

- RKM hasil reviu (format evaluasi RKM mengacu pada POB Evaluasi RKM)

- FS dan DC - ROMS

Provinsi

PAMSIMAS III 2019




Kewajaran Biaya (RAB)

Kesesuaian waktu pelaksanaan dengan kondisi terkini

8 Evaluasi RKM oleh PAKEM dan penyampaian rekomendasi kepada Bupati/Walikota melalui DPMU/satker kabupaten/kota.

Menyampaikan hasil evaluasi RKM kepada Bupati/Walikota melalui DPMU/satker kabupaten/kota

- RKM disetujui - Rekomendasi RKM

HKP Penanganan Bencana dan/atau pendanaan lainnya kepada Bupati/Walikota (format evaluasi RKM mengacu pada POB Evaluasi RKM)

- PAKEM - Pokja AMPL

9 Pemantauan terhadap evaluasi RKM

PPMU dan Balai Prasarana Permukiman melakukan pemantauan terhadap evaluasi RKM yang dilakukan oleh Pakem

- Rekomendasi terhadap hasil evaluasi RKM

- PPMU - Balai

Prasarana Permukiman

10 Pengajuan usulan desa/kelurahan sasaran HKP Penanganan Pasca Bencana dan kebutuhan dana oleh Bupati/ Walikota kepada Dirjen Cipta Karya.

Menyusun Surat Usulan Bupati/Walikota tentang HKP Penanganan Pasca Bencana

- Surat Usulan Bupati/Walikota

- Pokja AMPL

11 Verifikasi usulan Bupati/Walikota oleh CPMU Pamsimas.

Melakukan verifikasi Surat Usulan Bupati/Walikota terhadap:

Kesediaan sumber air baku

Target penerima manfaat (minimal mengembalikan ke jumlah pemanfaat awal)

- Surat Usulan terverifikasi

- CPMU

PAMSIMAS III 2019




12 Penetapan desa/kelurahan sasaran dan pagu dana bantuan oleh Dirjen Cipta Karya.

Menerbitkan SK Dirjen Cipta Karya tentang penetapan desa/kelurahan sasaran dan pagu dana HKP Penanganan Pasca Bencana

- SK Dirjen Cipta Karya tentang penetapan desa/kelurahan sasaran dan pagu dana HKP Penanganan Pasca Bencana

- CPMU

Dalam kegiatan perencanaan ini dilakukan reviu dan evaluasi RKM agar RKM yang

tersusun memenuhi standar kualitas yang sudah ditetapkan. Evaluasi RKM dilakukan

oleh Pakem bersama Satker/PPK Kabupaten dan DPMU. Evaluasi dilaksanakan

dengan prinsip transparansi, akuntabilitas dan independen (tidak punya kepentingan

tertentu).

Dokumen RKM yang dievaluasi perlu direviu terlebih dahulu oleh tim pendamping

kabupaten terdiri dari Senior Fasilitator (SF), Fasilitator Kabupaten STBM, dan

Koordinator Kabupaten (District Coordinator).

Substansi yang perlu dievaluasi antara lain:

1. Substansi umum

a. RKM yang direncanakan harus memperlihatkan data mengenai kebutuhan

pembangunan SPAM dalam rangka untuk memperbaiki kondisi eksisting.

b. Kualitas data survey harus dapat menunjukan gambaran nyata mengenai

kondisi desa yang memperoleh HKP PPB program Pamsimas.

c. Pastikan bahwa potensi sumber air yang ada di desa sasaran HKP PPB

Program Pamsimas memang tersedia dan cukup untuk minimal melayani

kebutuhan masyarakat di desa hingga 100% layanan.

2. Kelayakan RKM

a. Target penerima manfaat dihitung berdasarkan perencanaan yang dibuat

menyangkut biaya dan desain perencanaan (sumber air, opsi teknologi,

panjang pipa, jenis bangunan pelayanan, dsbnya).

b. Terdapat rencana operasi dan pemeliharaan yang mudah dioperasikan dan

dipelihara oleh masyarakat.

c. Pastikan bahwa setelah pelakasanaan konstruksi HKP PPB Program

Pamsimas selesai, KPSPAMS sudah siap dengan pengelolaan biaya atau

iuran bulanan untuk dapat melakukan operasi, pemeliharaan dan

pengembangan jaringan.

3. Evaluasi Kewajaran Biaya

Harga satuan sesuai dengan hasil survey harga pada saat wilayah tersebut

dinyatakan dalam kondisi darurat.

PAMSIMAS III 2019



Secara detail, evaluasi RKM mengacu dan menggunakan format pada Petunjuk

Operasional Baku Evaluasi RKM.

3.2 Kegiatan Pelaksanaan

A. Pengadaan Barang dan Jasa

Pengadaan barang dan jasa dalam HKP PPB program Pamsimas dilakukan dalam

rangka pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi. Tata cara

pengadaan ditingkat masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan tujuan

agar dapat berperan sebagai pengelola pelaksanaan program air minum dan sanitasi

di tingkat desa. Prosedur pelaksanaan pengadaan barang dan jasa HKP PPB Program

Pamsimas adalah:

1. Penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan.

2. Rapat pembentukan tim pengadaan.

3. Penyusunan berita acara pembentukan tim pengadaan.

4. Pemaketan.

5. Penentuan Metode Pengadaan.

6. Pelaksanaan Pengadaan.

7. Penyusunan Kontrak / Perjanjian.

8. Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan.

9. Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan.

Secara detail, kegiatan monitoring dan evaluasi mengacu kepada Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Tingkat Masyarakat.

B. Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif.

Masyarakat adalah pelaku dan penanggungjawab utama. Masyarakat melalui

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) bertanggungjawab untuk mengelola

kegiatan yang telah mereka susun dan KPSPAMS sebagai satuan pelaksana (Satlak)

Pamsimas. Pelaksanaan kegiatan meliputi:

1. Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM HKP PPB.

2. Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM HKP PPB.

3. Persiapan Mobilisasi In-Cash Dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening KKM *jika

terdapat in-cash / in-kind

4. Pencairan dana BLM.

5. Pelaksanaan pengadaan barang dan jasa.

6. Uji Fungsi


Pelaksanaan Tingkat Masyarakat.

PAMSIMAS III 2019



3.3 Kegiatan Pemantauan

Pemantauan dilakukan dengan melihat secara langsung di lapangan terhadap

pelaksanaan kegiatan perencanaan, pelaksanaan, penerapan iuran, keberfungsian

sarana, peningkatan akses air minum dan sanitasi, audit keuangan dan audit kinerja.

Pelaku dan objek pemantauan pekerjaan HKP PPB Program Pamsimas adalah:

No Pelaku Instrumen

1 Masyarakat (KKM, Kader AMPL,

BPSPAMS dan Masyarakat)

Kunjungan Lapangan:

Kunjungan lapangan uji petik.

Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan.

Kunjungan lapangan tindak lanjut hasil temuan.

2 Pemerintah (pemerintah pusat lintas

kementerian, provinsi, kabupaten,

kecamatan dan desa)

SIM Pamsimas ;

Kunjungan Lapangan:




Konsultan (FS dan FM, tingkat

kabupaten oleh ROMS Kabupaten,

tingkat provinsi oleh ROMS Provinsi

dan tingkat pusat oleh NMC)

SIM Pamsimas ;

Kunjungan Lapangan:




BPKP Kunjungan Lapangan:




Pihak Pemberi Pinjaman SIM Pamsimas ;

Kunjungan Lapangan:





Monitoring dan Evaluasi.

PAMSIMAS III 2019



BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN HKP PENANGANAN PASCA BENCANA

4.1 Tata Cara Pencairan BLM

Pencairan dana BLM dilakukan dalam 2 tahap:

1. Tahap I sebesar 70% dari keseluruhan dana bantuan sarana/ prasarana setelah

perjanjian kerjasama ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;

2. Tahap II sebesar 30% dari keseluruhan dana bantuan sarana/prasarana, apabila

prestasi pekerjaan telah mencapai 50%.

Persyaratan pencairan dana tahap I sebesar 70% (tujuh puluh persen) dapat diajukan

setelah PKS ditandatangani.

1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM:

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)

Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM

Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

Foto copy DIPA APBN

Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK

2. Penerbitan SPM: SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan

pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

3. Penerbitan SP2D: KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan

melampirkan:

Ringkasan Kontrak/PKS

Daftar rekening KKM

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan dana tahap II sebesar 30% (tiga puluh persen) dapat diajukan melalui

proses:

1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :


Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah

digunakan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 50% yang ditanda

tangani oleh Koordinator KKM

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

PAMSIMAS III 2019



Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK

2. Penerbitan SPM: SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan

pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

3. Penerbitan SP2D: KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan

melampirkan:


Nomor dan nama pemilik rekening KKM


a. Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy Buku

Bank

b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

c. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tata cara serta kelengkapan administrasi pencairan BLM mengikuti Petunjuk Teknis

Penyaluran Dana BLM Program Pamsimas.

4.2 Pelaporan dan Pertanggungjawaban

Proses pertanggungjawaban kegiatan HKP PPB Program Pamsimas dilakukan dengan

langkah-langkah sebagai berikut:

1. KKM wajib menyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan

serta menyimpan semua catatan serta dokumen secara rapi dan

mempertanggung-jawabkan kepada PPK setelah pekerjaan selesai dengan

melampirkan:

a. Laporan Realisasi Fisik dan Biaya.

b. Laporan Pertanggungjawaban Dana.

c. Berita Acara Uji Fungsi.

d. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K).

e. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

f. Berita Acara Serah Terima Pertanggungjawaban BLM yang ditanda tangan

Koordinator KKM dan Kepala Balai Prasarana Permukiman (BAST).

g. Foto/film kegiatan yang dihasilkan.

h. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I dan Tahap II.

i. Surat Bukti Setoran Sisa Dana ke rekening Kas Negara, disampaikan oleh

KKM kepada PPK apabila terdapat sisa dana.

PAMSIMAS III 2019



2. PPK melakukan verfikasi atas LPD, kemudian PPK mengesahkan Berita Acara

Serah Terima (BAST) Pertanggungjawaban BLM hasil verifikasi telah sesuai

dengan perjanjian kerjasama.

3. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima (BAST) pertanggungjawaban yang

disahkan oleh PPK. DPMU melaporkan kepada Bupati/Walikota mengenai

penyelesaian pelaksanaan HKP PPB.

Berikut adalah alur penyelesaian kegiatan HKP PPB Program Pamsimas:

Gambar 4.1 Bagan Alir Pelaporan HKP Penanganan Pasca Bencana

Pelaporan dan pertanggungjawaban terkait dengan keuangan mengacu pada Petunjuk

Teknis Penyaluran Dana BLM.

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN

PAMSIMAS III 2019

LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. I - 16

LAMPIRAN I (A)

TABEL IDENTIFIKASI JENIS DAN TINGKAT KERUSAKAN SPAMS HKP PPB (TINGKAT DESA)

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Tahun Pamsimas :

Keberfungsian SPAM : (berfungsi/ berfungsi sebagian/ tidak berfungsi)

Keberfungsian SAN : (berfungsi/ berfungsi sebagian/ tidak berfungsi)

No Jenis Sarana dan Prasarana SPAMS Terdampak Jum-

lah

Satu-

an

Keterangan

Kerusakan

Rekomendasi

Foto Verifikasi

(√) Jenis Kegiatan

Rehab/Rekon Besaran Biaya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A Unit Air Baku SPAM Sumber Air Unit

Penangkap Mata Air (PMA) / Intake Unit

Perpipaan Transmisi m

Pompa dan Rumah Pompa Unit

B Unit Produksi SPAM Filter Unit

Aerator Unit

IPA Unit

Lainnya: … Unit

C Unit Distribusi SPAM Ground Reservoir (Bak Penampung) Unit

Elevated Reservoir (Menara Air) Unit

Perpipaan Distribusi m


D Unit Pelayanan SPAM Sambungan Rumah Unit

Kran Umum Unit

Hidran Umum Unit

E Sanitasi Jamban Unit

CTPS Unit

PAMSIMAS III 2019

LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. I - 17

KKM ……….

Desa ………

(_________________)

KPSPAMS ………

Desa ………

(_________________)

Kepala Desa

Desa ………

(_________________)

Fasilitator Senior

(_________________)

Petunjuk Pengisian :

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : jelas

Kolom (3) : diisi dengan jumlah sarana/prasarana yang rusak akibat bencana

Kolom (4) : jelas

Kolom (5) : diisi dengan uraian kerusakan di setiap sarana yang rusak akibat bencana

Kolom (6) : diisi dengan rekomendasi jenis kegiatan yang dilakukan untuk keberfungsian sarana

Kolom (7) : diisi dengan jumlah biaya yang dibutuhkan untuk memperbaiki setiap sarana yang rusak akibat bencana

Kolom (8) : diisi dengan photo kerusakan sarana

Kolom (9) : diisi dengan tanda check “√” untuk setiap kegiatan yang telah diverifikasi

PAMSIMAS III 2019

LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. II - 18

LAMPIRAN I (B)

REKAPITULASI TABEL IDENTIFIKASI JENIS DAN TINGKAT KERUSAKAN SPAMS HKP PPB (TINGKAT KABUPATEN)

Kabupaten : :

No Jenis Sarana dan Prasarana SPAMS Terdampak Rekap Jumlah Satuan Jumlah Desa Besaran Biaya Verifikasi (√)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A Unit Air Baku SPAM Sumber Air Unit




B Unit Produksi SPAM Filter Unit

Aerator Unit

IPA Unit

Lainnya: … Unit

C Unit Distribusi SPAM Ground Reservoir (Bak Penampung) Unit




D Unit Pelayanan SPAM Sambungan Rumah Unit

Kran Umum Unit

Hidran Umum Unit


CTPS Unit

KKM ……….

Desa ………

(_________________)

KPSPAMS ………

Desa ………

(_________________)

PAMSIMAS III 2019



Kepala Desa

Desa ………

(_________________)

Fasilitator Senior

(_________________)


Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : jelas


Kolom (4) : jelas

Kolom (5) : diisi dengan jumlah desa yang terdapat sarana/prasarana yang rusak akibat bencana


Kolom (8) : diisi dengan tanda check “√” untuk setiap kegiatan yang telah diverifikasi

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN II

DAFTAR KEGIATAN DAN BIAYA REHABILITASI/REKONSTRUKSI DESA TERDAMPAK BENCANA HKP PPB

DESA TERDAMPAK BENCANA USULAN PERBAIKAN SARANA RINCIAN DANA USULAN

PAMSIMAS DANA LAIN

Kec Desa

Peman-faat

Sebelumnya

(Jiwa)

Kegiatan

Yang

Diusulkan

(SAM/SAN)

Nilai

RAB

(Rp)

Kapasitas

Sistem

(l/d)

Pemanfaat

Terdampak

(Jiwa)

Kegiatan

Yang

Didanai

(SAM/SAN)

Nilai

RAB

Kapasitas

Sistem

(l/d)

Pemanfaat

Terdampak

(Jiwa)

Kegiatan

Yang

Didanai

(SAM/SAN)

Nilai

RAB

Kapasitas

Sistem (l/d)

Peman-

faat

(Jiwa)

Ketera-

ngan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Kabupaten I

Kec 1 Desa 1

KKM ……….

Desa ………

(_________________)

KPSPAMS ………

Desa ………

(_________________)

Kepala Desa

Desa ………

(_________________)

Fasilitator Senior

(_________________)

PAMSIMAS III 2019




Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : jelas

Kolom (3) : Jumlah pemanfaat (jiwa) sebelum kejadian bencana

Kolom (4) : Daftar keseluruhan jenis kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan

Kolom (5) : Daftar keseluruhan nilai RAB kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan

Kolom (6) : Kapasitas sistem dari SPAM yang terdampak bencana

Kolom (7) : Jumlah pemanfaat (jiwa) yang terdampak bencana

Kolom (8) : Daftar jenis kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan melalui dana HKP PPB

Kolom (9) : Daftar nilai RAB kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan melalui dana HKP PPB

Kolom (10) : Kapasitas sistem dari SPAM yang terdampak bencana yang rehabilitasi/rekonstruksinya diusulkan melalui dana HKP PPB

Kolom (11) : Jumlah pemanfaat (jiwa) yang terdampak bencana dari SPAM yang rehabilitasi/rekonstruksinya diusulkan melalui dana HKP PPB

Kolom (12) : Daftar jenis kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan melalui dana lain

Kolom (13) : Daftar nilai RAB kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan melalui dana lain

Kolom (14) : Kapasitas sistem dari SPAM yang terdampak bencana yang rehabilitasi/rekonstruksinya diusulkan melalui dana lain

Kolom (15) : Jumlah pemanfaat (jiwa) yang terdampak bencana dari SPAM yang rehabilitasi/rekonstruksinya diusulkan melalui dana lain

PAMSIMAS III 2019

LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 22

LAMPIRAN III

FORMAT RKM HKP PPB

PT.2-11B

Pemerintah Kabupaten ....................…..

………………………..

RENCANA KERJA MASYARAKAT

TAHUN

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

LAMBANG

KABUPATEN

FORMAT RKM DESA PASKA

PAMSIMAS III 2019



LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TAHUN : …………………...........................

Diperiksa,

DC ROMS

(…………………..…….)

Fasilitator Senior

(……………..…………)

Dievaluasi dan disahkan,

Panitia Kemitraan Kabupaten

…................

(………………………….)

NIP. ………………

Ketua District Project Management Unit

(DPMU) Kabupaten …................

(………………………….)

NIP. ………………

Nomor :

Tanggal : ...............................................

PAMSIMAS III 2019



SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : ....................................................................

Kecamatan : ....................................................................

Kabupaten : ....................................................................

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa

yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan proposal

dengan surat

- Tanggal : ........................................................

3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan:

- Mulai Tanggal : .......................................................

- Selesai Tanggal : .......................................................

4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk

dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa..........................................

Koordinator KKM

(………………………..…….)

Mengetahui,

Kepala Desa

(………………………..…….)

PAMSIMAS III 2019



KATA PENGANTAR

Contoh:

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja

Masyarakat di Desa .................. Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat

terselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada

masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana

air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang

telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

ini.

Desa.............,....................... 20...

Penyusun,

KKM..................................

PAMSIMAS III 2019



DAFTAR ISI

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ................................................................ 29

BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................................... 34

1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 34

1.2 Tujuan .................................................................................................................. 36

1.3 Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi ................................................... 36

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat ................................................... 36

BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS ....................................................................... 39

2.1. Organisasi KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) ................................... 39

2.2. Organisasi KPSPAMS ......................................................................................... 39

BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN ............................................................................ 40

3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan di Tingkat Masyarakat ............................ 40

3.1.1 Jenis Pelatihan ........................................................................................... 40

3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum di Masyarakat ....... 40

3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan ................................. 40

3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di

Masyarakat................................................................................................. 40

3.3 Rancangan Rinci Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat

dan di Sekolah ..................................................................................................... 42

3.4 Rancangan Rinci Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat dan

Sekolah ................................................................................................................ 43

3.4.1 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat .............................. 43

3.4.2 Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) ............................. 44

3.4.3 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Sekolah Dasar ........................ 45

3.5 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk KPSPAMS .................................... 46

BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ..................................................... 47

4.1 Kegiatan dan Biaya RKM yang Direncanakan ................................................... 47

4.2 Rekap Kegiatan dan Biaya.................................................................................. 47

4.3 Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM .................................................. 48

BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM

DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT .................................... 48

5.1 Reviu Pengoperasian .......................................................................................... 48

5.2 Reviu Pemeliharaan ............................................................................................ 49

5.3 Reviu Pelaksanaan Peningkatan Perilaku Sehat oleh Masyarakat ................... 49

5.4 Reviu Pelaksanaan Iuran Untuk Biaya Operasional dan Pemeliharaan ......... 49

PAMSIMAS III 2019



DAFTAR TABEL

Tabel 1-1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman

Desa................... Tahun ........... (tahun penyusunan RKM) ................................. 34

Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana

Pengembangan SPAM .......................................................................................... 34

Tabel 1-3 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi

Kesejahteraan ........................................................................................................ 36

Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi

Berdasarkan Hasil Reviu IMAS ............................................................................. 37

Tabel 1-5 Jumlah Ibu Hamil dan Anak Usia Dibawah 2 Tahun dan Akses Terhadap

Sarana Air Minum dan Sanitasi Berdasarkan Hasil IMAS .................................... 37

Tabel 1-6 Tabel Identifikasi Jenis dan Tingkat Kerusakan SPAMS ...................................... 38

Tabel 1-7 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan

Potensi yang Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya ....... 38

Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat ............... 40

Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang Direncanakan ..................................................................... 41

Tabel 3-3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di Usulkan ......................................... 42

Tabel 3-4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang di Usulkan................................................... 43

Tabel 3-5 Kegiatan Pasca Pemicuan .................................................................................... 43

Tabel 3-6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi ................................................. 43

Tabel 3-7 Kegiatan Peningkatan CTPS ................................................................................ 44

Tabel 3-8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS .................................................................. 44

Tabel 3-9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah ........................................................... 45

Tabel 3-10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah ..... 45

Tabel 3-11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola ............................................... 46

Tabel 5-1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum .................................................... 48

Tabel 5-2 Tabel Rencana Pemeliharaan .............................................................................. 49

Tabel 5-3 Tabel Reviu Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat ............................................. 49

LAMPIRAN RKM

Lampiran L III - 1. Tabel Identifikasi Jenis Dan Tingkat Kerusakan Spams ........................ 52

Lampiran L III - 2. Peta Sosial (dilengkapi dengan perencanaan SPAM 100%) ................. 53

Lampiran L III - 3. Rancangan Rinci Pembangunan Sarana Air Minum, Sanitasi

Sekolah dan Masyarakat /DED ............................................................... 55

Lampiran L III - 4. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat ...................... 67

Lampiran L III - 5. Rencana Anggaran dan Biaya/RAB ........................................................ 68

Lampiran L III - 6. Surat Ijin Penggunaan/Hibah Lahan Yang Akan Digunakan Sebagai

Lokasi Pembangunan Sarana ................................................................. 71

PAMSIMAS III 2019



Lampiran L III - 7. Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air (untuk

yang menggunakan Sumber Air Baku dari wilayah desa lain) ............... 72

Lampiran L III - 8. Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Sambungan Rumah

(SR) .......................................................................................................... 73

Lampiran L III - 9 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Pembahasan

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ......................................................... 74

Lampiran L III - 10 Hasil Pemeriksanaan Kualitas Air ........................................................... 75

Lampiran L III - 11 Berita Acara Kesepakatan Iuran ............................................................. 76

PAMSIMAS III 2019



RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah KK :

Akses awal air minum aman (jiwa) :

Akses awal jamban sehat (jiwa ) :

Definisi operasional sarana air minum aman adalah sambungan air minum rumah tangga, KU, HU, lubang bor, sumur gali yang terlindungi, mata air terlindung, tampungan air hujan. Definisi operasional sarana jamban sehat adalah jamban sehat permanen dengan septik tank (JSP), dan Jamban semi-permanen.

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan SPAM 1

Jenis Sumber (diisi dengan ) boleh lebih dari satu

Mata air Air Tanah Dangkal

Air Tanah Dalam

(Baru / Lama) (coret

salah satu)

Air

permukaan Air

Hujan

Kapasitas sumber yang akan dimanfaatkan:

Liter/detik

Lokasi sumber air baku

Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

PAMSIMAS III 2019



SPAM 2 / dst

Jenis Sumber (diisi dengan ) boleh lebih dari satu

Mata air Air Tanah Dangkal

Air Tanah Dalam

(Baru / Lama) (coret

salah satu)

Air

permukaan Air

Hujan

Kapasitas sumber yang akan

dimanfaatkan:

Liter/detik

Lokasi sumber air baku

Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

3. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan

SPAM 1

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air

Sumur Bor Kran Umum

Penampungan Air Hujan Sambungan Rumah

L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan

SPAM 2 / dst

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air

Sumur Bor Kran Umum

Penampungan Air Hujan Sambungan Rumah

L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan

PAMSIMAS III 2019



4. Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM

Sistem perpipaan Sistem non-

perpipaan

Total

Miskin : KK KK KK Jiwa

Menengah : KK KK KK Jiwa

Kaya : KK KK KK Jiwa

Jumlah : KK KK KK Jiwa

5. Perencanaan Perubahan Perilaku BABS

Miskin Menengah Kaya Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna

sanitasi layak (jiwa)

Waktu pencapaian SBS bulan

6. Jumlah Sarana Sanitasi Rumah Tangga yang diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Sanitasi individu

Sanitasi komunal 1

Sanitasi komunal 2

Keterangan :

sanitasi individu : septic tank untuk 1 KK

sanitasi komunal 1 : septic tank komunal untuk maksimal 5 KK


7. Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Jamban Sekolah

Tempat Cuci Tangan

PAMSIMAS III 2019



8. Biaya RKM (Rencana Kerja Masyarakat)

Tabel - A Rekapitulasi Biaya RKM

No.

Kegiatan

Lokasi (Dusun/RT/

RW) Volume Satuan

Jumlah biaya (Rp)

Bantuan Langsung

Masyarakat

(APBN/APBD)

(Rp)

Kontribusi

Masyarakat (Rp)

APBDES

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

SPAMS 1

A Perluasan/Peningkatan

1. …………………

2…………………..

Sub Total

SPAMS 2 /dst

B Perluasan/Peningkatan

1. …………………

2…………………..

Sub Total

C Kegiatan PHBS *Tidak menggunakan BLM HKP PPB

1. Di Sekolah

2. Di masyarakat

Sub Total

D Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan di Sekolah

1. Sanitasi individu *Tidak menggunakan BLM HKP PPB

2. Sanitasi komunal 1


4. Sarana cuci tangan sekolah

5. Jamban sekolah

Sub Total

Total Kebutuhan Biaya

9. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum KK

Total Rencana SR*)

*) khusus untuk system perpipaan

Unit KK

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Rencana Iuran & Sistim Iuran

Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

PAMSIMAS III 2019



Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan

meter air

Rp/m3

Iuran Progresif (Dengan perincian)

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

PAMSIMAS III 2019



BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa ..............Kecamatan............merupakan desa yang merencanakan pembangunan SPAM 100%

karena........................

Tabel 1-1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa................... Tahun

........... (tahun penyusunan RKM)

No Jenis Sarana

Air Minum Kapasitas

Sumber (lt/dtk) Kapasitas

Terpasang (lt/dt)

Pemanfaat SPAM Dusun /Kampung

yang Terlayani

Sumber Pembiayaan

SR HU/ KU Total Jiwa Unit Jiwa Unit Jiwa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber: PJM ProAKSI


a) Kolom (1) diisi dengan nomor sesuai urutan pengisian

b) Kolom (2) diisi dengan Jenis sarana air minum yang sudah ada (baik perpipaan maupun non perpipaan)

c) Kolom (3) diisi dengan kapasitas sumber air yang tersedia

d) Kolom (4) diisi dengan Kapasitas SPAM yang dimanfaatkan bila menggunakan jenis perpipaan (lt/dt)

e) Kolom (5) diisi dengan Jumlah SR (Unit)

f) Kolom (6) diisi dengan jiwa pemanfaat SR

g) Kolom (7) diisi dengan Jumlah HU/KU (Unit)

h) Kolom (8) diisi dengan jiwa pemanfaat KU/HU

i) Kolom (9) diisi dengan total Jiwa Pemanfaat (baik yang dilayani perpipaan atau non perpipaan )

j) Kolom (10) diisi dengan penjelasan dusun yang terlayani dari kolom (2)

k) Kolom (11) diisi dengan penjelasan sumber pembiayaan untuk pembangunan SPAM

Contoh pengisian :

Tabel 1-1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa.............. Tahun ...........

(tahun penyusunan RKM)

No Jenis Sarana Air

Minum

Kapasitas Sumber (lt/dtk)

Kapasitas Terpasang (lt/dt)

Pemanfaat SPAM Dusun/kampung

yang terlayani Sumber

Pembiayaan SR HU/ KU Total

Jiwa Unit Jiwa Unit Jiwa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Sumur Gali - 8 Dsn 1

2 SPAM Mata Air Cijeruk (PNPM)

0,8 0,5 8 32 32 Dsn 2

Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM

Nama Kegiatan

SPAM

Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM Kapasitas

SPAM (liter/detik)

Rencana Pelayanan

Tahun Pelaksa-

naan Jenis Lokasi

Kapasitas

(liter/ detik)

Jenis SPAM

Unit Air Baku

Produksi Distribusi Pelayanan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber : PJM ProAKSI Tabel 2.2

PAMSIMAS III 2019



Petunjuk Pengisian:

a. Kolom (1) diisi dengan nama kegiatan SPAM

b. Kolom(2) jenis sumber air baku yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air

c. Kolom(3) diisi dengan lokasi sumber air

d. Kolom(4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan

e. Kolom (5) diisi dengan unit sumber air baku dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang

direncanakan dengan pilihan :

Intake

bangunan penangkap mata air

sumur bor

sumur dangkal

bak penampungan air hujan,

pompa

f. Kolom (6) diisi dengan unit produksi dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang direncanakan

dengan pilihan :

tanpa pengolahan,

pengolahan sederhana,

pengolahan lengkap

g. Kolom (7) diisi dengan unit distribusi dari kegiatan SPAM pada kolom (1)diisi sesuai yang direncanakan

dengan pilihan :

pemompaan

gravitasi

h. Kolom (8) diisi dengan unit pelayanan dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang

direncanakan : Sambungan Rumah/Hidran Umum/Kran Umum

i. Kolom (9) diisi dengan kapasitas SPAM

j. Kolom (10) diisi dengan rencana lokasi pelayanan pada desa sasaran

k. Kolom (11) diisi dengan tahun pelaksanaan SPAM

Contoh Pengisian

Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM

Nama Kegiatan

SPAM

Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM Kapasitas

SPAM (liter/detik)

Rencana Pelayanan

Tahun Pelaksa-

naan Jenis Lokasi Kapasitas

(liter/detik)

Jenis SPAM

Unit Air Baku

Produksi Distribusi Pelaya-

nan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

SPAM 1 Mata Air Cibulan

Dsn 2 1,5 lt/dt PMA

Pompa - Pemompaan SR 1 2018

Dsn 2 dan sebagian dsn 3

SPAM 2 Air Tanah

Dsn 3

Sumur bor

Pompa

- Pemompaan SR

KU 1 2019 Dsn 3

SPAM 3 Ar Permu-kaan

Dsn 1 8 lt/dt Intake

Pompa

Pengolahan sederhana

Pemompaan

SR

KU

1 2019 Dsn 1

Peningkatan layanan SPAM

Mata Air Cijeruk

Dsn 2 0,8 lt/dt PMA - Gravitasi

SR 0,5 2019

Eksisting (Dsn 2)

PAMSIMAS III 2019



Berdasarkan kondisi tersebut diatas maka :

SPAM 2/dst yang akan diusulkan pendanaan lainnya memerlukan Perluasan/ Peningkatan Layanan di

lokasi................ (dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat ........jiwa

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan

pelaksanaan dan alokasi pembiayaan. (Disesuaikan dengan usulan RKM)

Kegiatan perluasan

Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa

Akses sanitasi layak saat ini Jiwa

Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa

Kegiatan peningkatan

Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa

Akses sanitasi layak saat ini Jiwa

Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1-3 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan

Dusun/ Kampung Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK Jumlah rumah

Laki-laki Perempu-an Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Total

Petunjuk pengisian

a. Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/ kampung yang berada di desa

b. Kolom (2 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/kampung masing-masing

c. Kolom (3 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/kampung masing-masing

d. Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk (L dan P), sesuai dusun/ kampung masing-masing.

e. Kolom (5), (6), (7) : diisi jumlah Kepala Keluarga sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di

dusun/ kampung masing-masing

PAMSIMAS III 2019



f. Kolom (8) : diisi jumlah total Kepala Keluarga dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/ kampung

masing-masing

g. Kolom (9), (10), (11) diisi jumlah rumah sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/

kampung masing-masing

h. Kolom (12) : diisi jumlah total rumah dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin) di dusun/ kampung masing-

masing.

Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Berdasarkan Hasil

Reviu IMAS

Dusun/RW

Jumlah Rumah Tangga yang Belum Mempunyai

Akses Sesuai Hasil IMAS

Penduduk

(Jiwa)

Rumah Tangga (KK)

Sarana Air Minum

(KK)

Sarana Sanitasi

(KK)

(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2. 3.

Total

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa

Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK) sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW

Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW

Tabel 1-5 Jumlah Ibu Hamil Dan Anak Usia Dibawah 2 Tahun Dan Akses Terhadap Sarana Air Minum Dan

Sanitasi Berdasarkan Hasil IMAS

Dusun/RW

Penduduk(Jiwa) Akses Sesuai Hasil IMAS

Sarana Air Minum Sarana Sanitasi

Total Ibu Hamil Anak Usia <

2 tahun Ibu

Hamil Anak Usia <

2 tahun Ibu Hamil

Anak Usia < 2 tahun

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. …………..

2. …………

3. …………..

Total

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa

Kolom (2) : diisi jumlah penduduk ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (3) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (4) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (5) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW

Kolom (6) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum,

sesuai dusun/RW

Kolom (7) : diisi jumlah jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai

dusun/RW

Kolom (8) : diisi jumlah jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana

sanitasi, sesuai dusun/RW

PAMSIMAS III 2019



Tabel 1-6 Tabel Identifikasi Jenis dan Tingkat Kerusakan SPAMS

No Jenis Sarana dan Prasarana SPAMS Terdampak Jumlah Satuan Keterangan Kerusakan

Jenis Kegiatan Rehab/Rekon

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A Unit Air Baku SPAM

Sumber Air Unit




B Unit Produksi SPAM

Filter Unit

Aerator Unit

IPA Unit

Lainnya: … Unit

C Unit Distribusi SPAM

Ground Reservoir (Bak Penampung) Unit




D Unit Pelayanan SPAM

Sambungan Rumah Unit

Kran Umum Unit

Hidran Umum Unit


CTPS Unit


Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : jelas


Kolom (4) : jelas



Tabel 1-7 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang Dimiliki

Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya

Masalah

Kelompok Masyarakat yang

Menghadapi Masalah

Lokasi Terjadi Masalah

Faktor yang Menyebabkan

Terjadinya Masalah

Upaya yang Ingin Masyarakat

Lakukan Untuk Peningkatan

Potensi Masyarakat Untuk Upaya Perbaikan/

Peningkatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. Air Minum B. Sanitasi

C. Perilaku Kesehatan D. Kapasitas

masyarakat

Keterangan: Rincian jenis kerusakan terdapat dalam Lampiran I

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses

setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait

dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi,

dan peningkatan kapasitas masyarakat.

Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (kaya/ miskin,

laki-laki//perempuan, tua/muda).

PAMSIMAS III 2019



Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana).

Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang

mengalaminya.

Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.

Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan

meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan

dalam PJM ProAksi dan RKM.

Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang

ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya

manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).

BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS

2.1. ORGANISASI KKM (KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT)

Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus terorganisir sehingga tujuan

program dapat dicapai secara optimal. Hal ini yang menjadikan dasar bahwa program Pamsimas secara

khusus mendorong terbentuknya kelembagaan keswadayaan masyarakat (KKM) yang dapat dijadikan

sebagai wadah partisipatif bagi masyarakatdi tingkat desa yang dilandasi dengan nilai dan norma yang

berlaku.

Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah sebagai

berikut :

Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan Tugas KKM

2.2. ORGANISASI KPSPAMS

Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan, maka kegiatan

operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus terorganisasi dengan baik dan

ditunjang dengan tertib administrasi.Pengelolaan tersebut dilakukan oleh suatu organisasi yang mewakili

masyarakat yang disebut dengan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

(KPSPAMS).

Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah sebagai

berikut :

Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan Tugas KPSPAM

PAMSIMAS III 2019



BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

3.1.1 Jenis Pelatihan

Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat

Jenis pelatihan

Tujuan Total

Peserta

Peserta Pelaksana/

Narasumber Waktu Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain:

administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal

Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)

Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori

kesejahteraan

Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan

Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan

Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT

3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan

Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lain-lain.

Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan

dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.

3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat

Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Pendanaan lainnya.

PAMSIMAS III 2019



SPAM 1 (Perluasan /Peningkatan Layanan)

1. SPAM 2 / dst (Perluasan /Peningkatan Layanan)

Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang Direncanakan

Nama Kegitan SPAM

Lokasi Sasaran

Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses

(Jiwa) Target

Layanan SR Jenis Sarana Air Minum

yang Direncanakan

Volume dan Satuan

Kaya Menengah Miskin Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Cara pengisian

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan dan

penambahan pelayanan)

Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas

PAMSIMAS III 2019



Kolom (3) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun

bersangkutan. Misal: Bangunan sumber Baku, Rumah Pompa , Reservoir,KU, HU, SGL, dsb

Kolom (4) : diisi dengan jumlah dan satuan sarana yang direncanakan.

Kolom (5) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori kaya

(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)

Kolom (6) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akes air minum masyarakat kategori menengah


Kolom (7) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori miskin


Kolom (8) : diisi dengan total rencana target jtambahan umlah jiwa masyarakat kategori (kaya,menengah,miskin)

Kolom (9) : diisi dengan jumlah target SR (Sambunan Rumah) dari SPAM yang akan dibangun.

Contoh Pengisian :

Nama Kegitan SPAM

Lokasi Sasaran

Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses

(Jiwa) Target Layanan

SR Jenis

Sarana Air Minum yang Direncanakan

Volume dan

Satuan Kaya Menengah Miskin Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

SPAM 1 Dusun A Bangunan Penangkap Mata air

Pipa Transmisi

Reservoir

Rumah Pompa

Pipa Distribusi

Hidran Umum

Kran Umum

SPAM 2/dst Dusun A Bangunan Penangkap Mata air

Pipa Transmisi

Reservoir

Rumah Pompa

Pipa Distribusi

Hidran Umum

Kran Umum

3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI MASYARAKAT DAN DI

SEKOLAH

Tabel 3-3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di usulkan

Jenis Sarana Jumlah Sarana

yang Ada Saat Ini

Kualitas Sarana yang Ada

(Layak/Tidak Layak)

Jumlah Sarana yang Diusulkan

Sumber Dana

(1) (2) (3) (4) (5)

Sanitasi Individu Non Reguler Pamsimas

Sanitasi komunal 1 Non Reguler Pamsimas

Sanitasi komunal 2 Non Reguler Pamsimas

Keterangan :

sanitasi individu : septic tank untuk 1 KK



PAMSIMAS III 2019



Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di masyarakat

Kolom (3) : diisi dengan layak atau tidak layak untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan

peningkatan/ perbaikan

Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan diusulkan melalui Non Pamsimas

Kolom (5) :diisi dengan keterangan Sumber dana Non Reguler Pamsimas

Tabel 3 - 4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang diusulkan

Jenis Sarana Jumlah Sarana

yang Ada Saat Ini

Kualitas Sarana yang Ada

(Baik/Tidak Baik)

Jumlah Sarana yang akan Dibangun

Sumber Dana

(1) (2) (3) (4) (5)

Jamban Guru

Jamban Siswa

Tempat Cuci Tangan

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah

Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan

peningkatan dari Pamsimas

Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas

Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana yang akan digunakan (Reguler Pamsimas, Non Reguler Pamsimas)

3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PERUBAHAN PERILAKU SANITASI DI MASYARAKAT DAN

SEKOLAH

3.4.1 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat

Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS )

Tabel 3-5 Kegiatan Pasca Pemicuan

Jenis Kegiatan

Tujuan Kegiatan Lokasi

Kegiatan Frekuensi Kegiatan

Rencana Pelaksanaan

Bahan dan Media yang Digunakan

Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Tabel 3-6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi

Jenis Kegiatan



Rencana pelaksanaan


Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PAMSIMAS III 2019



Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, dan perilaku

hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur

pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan

direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x

sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan ( Reguler Pamsimas, Non Reguler Pamsimas)

Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, peta social, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan

desa, natural leader, dll.

3.4.2 Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

Tabel 3-7 Kegiatan Peningkatan CTPS

Jenis Kegiatan

Tujuan Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Frekuensi Kegiatan

Rencana Pelaksanaan


Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku hidup

sehat lainnya


pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan

tersebut



sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, dll


desa, ketua PKK, Kader, dll.

Tabel 3-8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS

Jenis Kegiatan

Tujuan Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Frekuensi Kegiatan

Rencana Pelaksanaan

Bahan dan Media yang digunakan

Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PAMSIMAS III 2019



Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku hidup

sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan

tersebut



sebulan, dst.


Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster, stiker, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan di

desa, ketua PKK, dll

3.4.3 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Sekolah Dasar

Tabel 3-9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah

Jenis Kegiatan



Rencana Pelaksanaan


Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan

perilaku hidup sehat lainnya


pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut



sebulan, dst.


Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll


di desa, guru UKS, dll.

Tabel 3-10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah

Jenis Kegiatan



Rencana Pelaksanaan

Bahan dan Media yang digunakan

Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PAMSIMAS III 2019



Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan

perilaku hidup sehat lainnya


pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut



sebulan, dst.


Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll


di desa, guru UKS, dll.

3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS

Tabel 3-11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Jenis Pelatihan

Tujuan Total

Peserta

Peserta Pelaksana/

Narasumber Rencana

Pelaksanaan Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program,

antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi

sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb

Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)

Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori

kesejahteraan

Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan

Kolom (12) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan

Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

PAMSIMAS III 2019



BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIRENCANAKAN

No. Kegiatan Lokasi

(Dusun/RT/ RW)

Volume Satuan Jumlah Biaya (Rp)

Bantuan Langsung

Masyarakat

(APBN/APBD)

(Rp)

Kontribusi

Masyarakat (Rp)

APBDES

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

SPAMS 1

A Perluasan/Peningkatan

1. …………………

2…………………..

Sub Total

SPAMS 2 /dst

B Perluasan/Peningkatan

1. …………………

2…………………..

Sub Total

C Kegiatan PHBS *Tidak menggunakan BLM HKP PPB

3. Di Sekolah

4. Di masyarakat

Sub Total

D Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan di Sekolah

6. Sanitasi individu *Tidak menggunakan BLM HKP PPB



9. Sarana cuci tangan sekolah

10. Jamban sekolah

Sub Total

Total Kebutuhan Biaya

4.2 REKAP KEGIATAN DAN BIAYA

No. Kegiatan Jumlah Bbiaya

(Rp)

(1) (2) (3)

A. SPAMS 1

B. SPAMS 2 / DST

C Sarana Sanitasi Di Masyarakat dan di Sekolah

Total Kebutuhan Biaya Akses 100%

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : jelas

Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya RKM sesuai kegiatan di kolom (2)

PAMSIMAS III 2019



4.3 RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM

No. Uraan Kegiatan Lokasi Tota Biaya

Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM

Tahun……. Tahun……. Tahun……. Tahun……. Tahun…….

(1) (2) (3) (4)

Total Biaya

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi uraian Kegiatan

Kolom (3) : diisi Lokasi Kegiatan

Kolom (4) : diisi nilai biaya dalam setiap pekerjaan (biaya kolom 2)

Contoh Pengisian Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM

No. Uraan Kegiatan Lokasi Tota Biaya

Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM

Tahun

2018

Tahu

2019

Tahun 2020

Tahun…….

Tahun…….

(1) (2) (3) (4)

1. SPAMS 1 Dusun A 350.000.000

2 SPAMS 2 Dusun B 600.000.000

3. Sanitasi Di Masyakat dan Di Sekolah

Dusun A dan B 200.000.000

Total Biaya 1.150.000.000

BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN SARANA AIR

MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT

5.1 REVIU PENGOPERASIAN

Tabel 5-1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum

No. Jenis SPAM/Pelayanan Jam Pengoperasian SPAM

Saat ini Biaya operasional Penanggung Jawab

(1) (2) (3) (4) (5)

Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum

Kolom (3) : rencana jam pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan yang akan

ditanggung pemanfaat)

Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat (disesuaikan

dengan perhitungan iuran)

Kolam (5) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di kolom 2

PAMSIMAS III 2019



5.2 REVIU PEMELIHARAAN

Tabel 5-2 Tabel Rencana Pemeliharaan

No Jenis sarana Jenis Kegiatan Pemeliharaan

Jadwal/Frekuensi Pemeliharaan

Perkiraan Biaya

Penanggung jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum

Kolom (3) : jenis kegiatan pemeliharaan dari kolom 2

Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan

Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2

(disesuaikan dengan perhitungan iuran)

Kolam (6) : Penggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2

5.3 REVIU PELAKSANAAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT

Tabel 5-3 Tabel Reviu Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat

No. Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan Jadwal/Frekuensi

Kegiatan Perkiraan

Biaya Penanggung

Jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5.4 REVIU PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Kategori biaya Tahunan

(dalam ribu rupiah)

Bulanan (dalam rupiah)

Biaya operasional

Upah tenaga

Pengujian kualitas air & Promkes

Biaya listrik/BBM

Biaya ganti olie untuk genset

Biaya penyusutan

Biaya Pemeliharaan

Biaya pengembangan

:

Lainnya: ................sebutkan

TOTAL

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Total pemanfaat air minum KK

PAMSIMAS III 2019



Rencana SR Unit KK

Pada saat ujifungsi

Jumlah SR Unit KK

Rencana Iuran & Sistim Iuran

Iuran Sama Rata



Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3

Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (0 - ………... M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….... M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L-III

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 1.

TABEL IDENTIFIKASI JENIS DAN TINGKAT KERUSAKAN SPAMS

No Jenis Sarana dan Prasarana SPAMS

Terdampak Jum-lah

Satu-an

Keterangan Kerusakan

Jenis Kegiatan

Rehab/Rekon

Besaran Biaya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A Unit Air Baku SPAM

Sumber Air Unit

Penangkap Mata Air (PMA) / Intake

Unit


Pompa dan Rumah Pompa

Unit

B Unit Produksi SPAM

Filter Unit

Aerator Unit

IPA Unit

Lainnya: … Unit

C Unit Distribusi SPAM

Ground Reservoir (Bak Penampung)

Unit

Elevated Reservoir (Menara Air)

Unit


Pompa dan Rumah Pompa

Unit

D Unit Pelayanan SPAM

Sambungan Rumah Unit

Kran Umum Unit

Hidran Umum Unit


CTPS Unit


Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : jelas


Kolom (4) : jelas




PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 2.

PETA SOSIAL (DILENGKAPI DENGAN PERENCANAAN SPAM 100%)

Contoh :

Peta Sosial

PAMSIMAS III 2019



PETA PERENCANAAN SPAM 100%

: Rumah Kaya

: Rumah Menengah

: Rumah Miskin

ElevatedReservoir

Dusun 2

SPL dan Reservoir(Sumber Sungai)

+30

Mata Air +15

+17

+17

+20

+18

+17

Dusun 1

Sumur Bordan Elevated

Reservoir

+25

+32

+27

+28

+25

Dusun 3

Dusun 3

2018

2019

2019

SPAM yang membutuhkan

Rehabilitasi/Rekonstruksi harap diberikan tanda

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 3.

RANCANGAN RINCI PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM, SANITASI SEKOLAH DAN

MASYARAKAT /DED

(Perhitungan Kebutuhan Air, Perhitungan Hidrolis, Gambar Jaringan Perpipaan, Gambar Teknik)

Contoh :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN AIR

PAMSIMAS III 2019



PERHITUNGAN HIDROLIS

PAMSIMAS III 2019



GAMBAR JARINGAN PERPIPAAN

SPAM yang membutuhkan

Rehabilitasi/Rekonstruksi harap

diberikan tanda

PAMSIMAS III 2019



GAMBAR TEKNIK

PAMSIMAS III 2019



PAMSIMAS III 2019



TANGKI SEPTIK INDIVIDU

(DEWATS)

(DEWATS)

PAMSIMAS III 2019



TANGKI SEPTIK KOMUNAL

(Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)

PAMSIMAS III 2019



(Sumber Gambar : Sanitasimas Padat Karya)

PAMSIMAS III 2019




PAMSIMAS III 2019



(Sumber Gambar :Sanimas Padat Karya)

PAMSIMAS III 2019




PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 4.

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

(dilengkapi dengan Daftar Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah)

Menggunakan Format PT-2.0 6 sampai PT-2.10

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 5.

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA/RAB

(dibuat terpisah untuk : 1. Operasional KKM, 2. Pelatihan KKM/Satlak Pamsimas & Masyarakat,

3. Konstruksi SPAM, 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah, 5. Kegiatan Peningkatan Perilaku

Sehat, 6. Pelatihan Kelompok Pengelola SPAMS/KPSPAMS)

Contoh

RAB Operasional KKM

PAMSIMAS III 2019



RAB PELATIHAN KKM/SATLAK PAMSIMAS

PAMSIMAS III 2019



RAB PEMBANGUNAN SPAM

DESA NO. RAB : RAB.1

KECAMATAN JENIS PEKERJAAN : SUMUR BOR

KABUPATEN VOLUME : 100 M

PROPINSI

IN CASH IN KIND APBDES IN CASH IN KIND APBDES

(1) (3) (4) (5) (6) (7) =

(8+9+10+11)(8) (9) (10) (11) (12) = (6x8) (13) = (6x9)

(14) =

(6x10)

(15) =

(6x11)

(16) =

(12+13+14+15)

I. Pekerjaan Persiapan

I.1 Mobilisasi alat, pembersihan lokasi 1.00 Unit Ls 650,000 1.00 1.00 - - - 650,000 - - - 650,000

I.2 Pembuatan bak lumpur 1.00 Unit Ls 350,000 1.00 1.00 - - - 350,000 - - - 350,000

SUB TOTAL - I 1,000,000 - - - 1,000,000

II. Pekerjaan Pengeboran

II.1 Pilot hole d=4" 100.00 M Hitung 139,167 100.00 100.00 - - - 13,916,700 - - - 13,916,700

II.2 Electrical Logging 100.00 M Hitung 19,898 100.00 100.00 - - - 1,989,750 - - - 1,989,750

II.3 Reaming d 8" 100.00 M Hitung 129,754 100.00 100.00 - - - 12,975,425 - - - 12,975,425

II.4 Pasang Pipa Sreen dan casing PVC 100.00 M Daf Harga 22,404 100.00 100.00 - - - 2,240,396 - - - 2,240,396

II.5 Gravel Pack 80.00 M Hitung 8,393 80.00 80.00 - - - 671,400 - - - 671,400

II.6 Grouting Cement 1.20 M3 An 636,688 1.20 1.20 - - - 764,025 - - - 764,025

II.7 Developping (water jetting) 18.00 Jam Hitung 131,408 18.00 18.00 - - - 2,365,335 - - - 2,365,335

II.8 Pumping test 36.00 Jam Hitung 109,095 36.00 36.00 - - - 3,927,420 - - - 3,927,420

SUB TOTAL - II 38,850,450 - - - 38,850,450

III. Pekerjaan Pompa dan Asesoris

III.1 Pompa Submersibble 2 PK 1.00 Unit Daf Harga 13,500,000 1.00 1.00 - - - 13,500,000 - - - 13,500,000

III.2 Panel box 1.00 Unit Daf Harga 4,500,000 1.00 1.00 - - - 4,500,000 - - - 4,500,000

III.3 Manomater air 1.00 Unit Daf Harga 125,000 1.00 1.00 - - - 125,000 - - - 125,000

III.4 Gate valve 1,5" 1.00 Unit Daf Harga 250,000 1.00 1.00 - - - 250,000 - - - 250,000

III.5 Water meter 1.00 Unit Daf Harga 750,000 1.00 1.00 - - - 750,000 - - - 750,000

III.6 Cek valve 1.5" 1.00 Unit Daf Harga 340,000 1.00 1.00 - - - 340,000 - - - 340,000

III.7 Pipa PVC 4" AW 100.00 M Daf Harga 69,750 100.00 100.00 - - - 6,975,000 - - - 6,975,000

III.8 Pipa GIP med A 1,5" 72.00 M Daf Harga 73,800 60.00 60.00 - - - 4,428,000 - - - 4,428,000

III.9 Long bend GIP 1,5" 1.00 M Daf Harga 53,500 60.00 60.00 - - - 3,210,000 - - - 3,210,000

III.10 Knee GIP 1.5" 2.00 Bh Daf Harga 35,000 2.00 2.00 - - - 70,000 - - - 70,000

III.11 Double Naple GIP 1,5" 6.00 Bh Daf Harga 50,000 1.00 1.00 - - - 50,000 - - - 50,000

III.12 Selling pengaman 1.00 Unit Daf Harga 987,500 1.00 1.00 - - - 987,500 - - - 987,500

III.13 Kabel power 1.00 Unit Daf Harga 1,700,000 1.00 1.00 - - - 1,700,000 - - - 1,700,000

III.14 Automatic water level 1.00 Unit Daf Harga 1,540,000 1.00 1.00 - - - 1,540,000 - - - 1,540,000

III.15 Pipa GIP Penutup sumur 1.00 Bh Daf Harga 100,000 1.00 1.00 - - - 100,000 - - - 100,000

III.16 Stabiliser 5000 watt 1.00 Unit Daf Harga 3,000,000 1.00 1.00 - - - 3,000,000 - - - 3,000,000

SUB TOTAL - III 41,525,500 - - - 41,525,500

IV, Pekerjaan Lain-lain

IV.1 Geolistrik 3.00 Ttk Daf Harga 3,500,000 3.00 3.00 - - - 3,500,000 - - - 3,500,000

IV.2 Pasang daya PLN 3.500 Watt 1.00 Unit Daf Harga 5,500,000 1.00 1.00 - - - 5,500,000 - - - 5,500,000

SUB TOTAL - IV 9,000,000 - - - 9,000,000

REKAPITULASI

I. Pekerjaan Persiapan 1,000,000 - - - 1,000,000

II. Pekerjaan Pengeboran 38,850,450 - - - 38,850,450

III. Pekerjaan Pompa dan Asesoris 41,525,500 - - - 41,525,500

IV, Pekerjaan Lain-lain 9,000,000 - - - 9,000,000

90,375,950 - - - 90,375,950

90,375,000 - - 90,375,000

JUMLAH

PEMBULATAN

(2)

TOTAL

HARGA (Rp) BLM BLM

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO VOL SAT KOEFI

SIEN

HARGA

SATUAN (Rp) TOTAL

VOLUME

KONTRIBUSI MASYARAKAT

SUMBER DANA

KONTRIBUSI MASYARAKAT URAIAN

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 6.

SURAT IJIN PENGGUNAAN/HIBAH LAHAN YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI LOKASI

PEMBANGUNAN SARANA

Menggunakan Format PT-4.02A, 02B, dan 02C

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 7.

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

(UNTUK YANG MENGGUNAKAN SUMBER AIR BAKU DARI WILAYAH DESA LAIN)

Menggunakan Format PT-2. 04.A

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 8

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah

(SR) yang dikelola BPSPAMS”

desa………………………..kecamatan……………………kabupaten………………..Propinsi………………

…………

Dan bersedia :

1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan

BP-SPAMS

2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran yang

ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah

3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter untuk dilaksanakan

penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

No Nama Alamat

Tanda Tangan RT RW Dusun

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…

Kepala Desa Koordinator KKM BPSPAMS

(…………………….………) (…………………….………) (…………………….………)

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 9

BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA PEMBAHASAN RENCANA KERJA

MASYARAKAT (RKM)

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa ………………………… telah

dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan

…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah

masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah

dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN RKM

Kegiatan Total Biaya

Pelatihan Satlak/ Masyarakat

Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah

Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah

Pelatihan BP/ Masyarakat

Biaya Operasional

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 10

HASIL PEMERIKSANAAN KUALITAS AIR

Contoh :

PAMSIMAS III 2019



LAMPIRAN L III - 11

BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di desa

...........................kecamatan……………..kabupaten………………..telah dilakukan kesepakatan dalam

pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :

Total Pemanfaat Air Minum KK

Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ………………KK

Sistem Iuran Yang Akan

Diterapkan

Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Harga iuran air :

Iuran Sama Rata



Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian > ….. M3 Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dibuat oleh,

Kepala Desa……………….. Ketua KP SPAMS

Desa............

(...............................) (...............................)

PAMSIMAS III 2019



Menyetujui,

Perwakilan Masyarakat,

No Nama Alamat

Tanda Tangan RT RW Dusun

1

2

3

4

5

6

7

.…

Mengetahui

Koordinator Kabupaten/Kota

(……………………….………)

Koordinator TFM

(……………………….………)

PAMSIMAS III 2019

LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 78

LAMPIRAN IV

FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA BLM HKP ANTARA PPK DAN

KPSPAMS

PERJANJIAN KERJA SAMA HKP PENANGANAN PASCA BENCANA

(PKS HKP PPB) – BLM HKP

Nomor : ……………………………

Tanggal : …………………………..

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Kabupaten,

......................... provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor

………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor

…………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program

Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa

....................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,

berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor

...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama

masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............

tahun .......

2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP

Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).

3. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor............... tanggal...............

tahun...............

4. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang

Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..…

PAMSIMAS III 2019



5. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disahkan oleh DPMU

6. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan

dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada

Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana

Kegiatan Masyarakat (RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp)

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi Masyarakat

RKM :

a

b

Pelatihan KPSPAMS

Pembangunan Sarana Air Minum

b Pembangunan Sanitasi Sekolah

c Biaya Operasional KKM

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :

Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya sesuai

dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita Acara Revisi

RKM yang ditanda tangani DPMU.

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi

jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalam

bentuk tenaga dan material) dan inCash. ( jika ada kontribusi, jika tidak ada kontribusi

ketentuan ini dihapus)

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Perjanjian kerjasama dan tanggal tersebut diatas (diisi tempat penandatangangan)

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.

6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

hukum yang berlaku di Indonesia.

Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas

Kabupaten ............................

Pihak Kedua

Koordinator KKM desa

.............................

PAMSIMAS III 2019



(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP)

Kabupaten…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS III 2019



SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberi bantuan ini beberapa istilah diinterprestasikan sebagai berikut:

1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili

pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah

sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak,

termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai

perjanjian kerjasama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1)

Rehabilitasi/rekonstruksi SPAM, 2) Rehabilitasi/rekonstruksi Sarana Sanitasi

Sekolah, 3) Biaya Operasional Palaksanaan;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat

setempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak

penyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepada

pembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);

6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen

Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai Pihak

Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat

(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk

memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat

masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan

pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa

reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan

Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten

(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja

bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan

kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator

Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services

(ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

PAMSIMAS III 2019



II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan

bantuan Fasilitator Masyarakat; dan jaminan kualitas pelaksanaan oleh Fasilitator

Senior (FS);

2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga gotong-

royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat;

3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum

dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;

menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap

kegiatan tersebut diatas.

- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang

diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam

RKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak

dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah

dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran

yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah

program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,

maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK

Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari

sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM dan PKS‟. Apabila

masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus

menyetorkannya ke Kas Negara.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam

melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan

agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi

barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.

PAMSIMAS III 2019



IV. TENAGA PELAKSANA

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui KPSPAMS sebagai Satuan

Pelaksana Program Pamsimas dalam wadah Kelompok Keswadayaan

Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,

tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat

bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa

tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh

Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata

tidak terdapat tenaga di desa setempat, maka KPSPAMS sebagai Satuan

Pelaksana (Satlak) Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan

tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain yang berdekatan (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi

KPSPAMSSatuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan

dan melakukan negosiasi dengan harga yang wajar. Penggun sebagai aan tenaga

luar tersebut berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga

angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan

hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,

bukti pembayaran, faktur, dan sebagainya.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/

PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat

melihat dan memeriksanya.

PAMSIMAS III 2019



4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan

kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan

kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan

jasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.

Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan

huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN HKP dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 70%,

tahap II: 30%

Pencairan Dana Tahap I :

Pencairan dana tahap I sebesar 70% (lima puluh persen) dapat diajukan

setelah PKS ditandatangani.

Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)

Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM


Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

Foto copy DIPA APBN

Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

(2) Penerbitan SPM :

SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian

terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

(3) Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan

melampirkan:


Daftar rekening KKM


PAMSIMAS III 2019



Pencairan Dana Tahap II :

Pencairan dana tahap II sebesar 30% (lima puluh persen) dapat diajukan

melalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :


Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap

I telah digunakan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 50% yang

ditanda tangani oleh Koordinator KKM

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

ii. Penerbitan SPM :

SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian

terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan

melampirkan:


Nomor dan nama pemilik rekening KKM


VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………..……… (dengan

huruf) dari DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........… (diisi jika ada

perubahan nilai, nomor, tanggal dan tahun DIPA)

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian

Kerjasama. Perubahan Perjanjian Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh

sesuatu hal yang dilakukan oleh PPK Kabupaten dan KKM sehingga mengubah

lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama :

1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

2. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan

perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

PAMSIMAS III 2019



IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya

yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya

penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan

penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis;

2. Penangguhan pembayaran;

3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian;

4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan

mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum

teralisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut

maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM, FS dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun

c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat

d. Perjanjian Kerjasama

e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun

f. Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana

h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya

i. Hak dan kewajiban masyarakat

j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

PAMSIMAS III 2019



XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh

masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk

Perjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga

harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum

pekerjaannya dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan

Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh

tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan

segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak

Ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam

butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu).

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh

Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII

perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui

oleh Pihak Pertama secara tertulis.

*) Catatan:

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah

waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :

Bencana Alam

Kebakaran

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya

penyelesaian kegiatan ini.

PAMSIMAS III 2019



2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat

keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan

mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian kerjasama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan

penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang

ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut

diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak

terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :

- Seorang wakil dari Pihak Pertama

- Seorang wakil dari Pihak Kedua

- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam

ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui

Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri

Kabupaten...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat

1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana

diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea

materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea

materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam

surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

terpisahkan dari surat perjanjian ini.

PAMSIMAS III 2019

LAMPIRAN - V : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. V -89

LAMPIRAN V

FORMAT BERITA ACARA DAN SURAT USULAN BUPATI

Badan Berita Acara

Lampiran Berita Acara

PAMSIMAS III 2019

LAMPIRAN - V : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. V -90

Badan Surat Usulan Bupati / Walikota

Lampiran Usulan Bupati / Walikota

pob hibah khusus pamsimas (hkp) penanganan …new.pamsimas.org/download/kumpulan...

Documents