persalinan setelah sesar dr. valen

RCOG Green-top Guideline No. 45

ROYAL COLLEGE OG OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS

Persalinan setelah Operasi Sesar Sebelumnya

Jurnal ini merupakan edisi pertama dari pedoman Persalinan setelah operasi sesar

sebelumnya.

1. Tujuan dan ruang lingkup.

Untuk memberikan informasi berbasis bukti mengenai perawatan wanita yang

direncanakan untuk menjalani persalinan per vaginam setelah sebelumnya telah

menjalani operasi sesar (VBAC) atau operasi sesar elektif (ERC).

2. Pendahuluan dan latar belakang

Meningkatnya jumlah angka operasi sesar menimbulkan perhatian yang

sangat luas dari masyarakat umum dan professional. Meningkatnya angka operasi

sesar memicu meningkatnya populasi dengan riwayat sesar. Wanita hamil dengan

riwayat sesar sebelumnya bisa disarankan untuk melahirkan pervaginam atau sesar

ulangan. Menurunnya jumlah VBAC mempengaruhi jumlah operasi sesar secara

signifikan.

Bukti terbaru mengindikasikan VBAC tidak seaman yang dipikirkan. Hal ini

berhubungan dengan ketakutan terhadap aspek medico legal, tentang adanya

penurunan angka klinisi yang menyarankan VBAC di Inggris dan amerika utara.

Pedoman ini memfasilitasi konseling antenatal pada wanita dengan riwayat sesar dan

menginformasikan tentang manajemen intrapartum pada pasien yang direncanakan

menjalani VBAC. Sebelum pedoman ini dikeluarkan, Pedoman Pusat kolaborasi

kesehatan wanita dan anak nasional (NCCWCH) telah mempublikasikan pedoman

klinis operasi sesar, yang dipublikasikan pada bulan april 2004, mengenai persalinan

setelah sesar. Pedoman ini mendukung rekomendasi NCCWCH dan menjelaskan

tentang VBAC secara lebih detail.

3. Identifikasi dan penilaian

Pencarian elektronik dilakukan di medline (Ovid 1996 – oktober 2006) dan

EMBASE ( Ovid 1996- oktober 2006) dengan menggunakan kata kunci istilah medis

yang relevan. Telaah pustaka berbasis bukti dan pedoman yang telah dikeluarkan oleh


the American College of Obstetricians and Gynecologists, the Society of

Obstetricians and Gynaecologists of Canada, the US Agency for Healthcare

Research and Quality, serta the New ZealandGuidelines Group and the Cochrane

Database of Systematic Reviews (2006) telah diidentifikasi dan digunakan dalam

pedoman ini. Defenisi tipe bukti yang digunakan dalam pedoman ini berasal dari US

Agency for Health Care Research and Quality, yang memungkinkan rekomendasi

dibuat berdasarkan pada bukti-bukti yang mendukung rekomendasi tersebut secara

eksplisit. Hal-hal yang kurang memiliki bukti ditebalkan dan ditandai sebagai poin

praktis yang baik dilakukan (‘good practice points)’.

4. Definisi istilah yang digunakan pada pedoman ini.

4.1. Pasien yang direncanakan menjalani VBAC (planned VBAC)

Pasien yang direncanakan menjalani VBAC adalah wanita dengan riwayat

operasi sesar sebelumnya yang direncanakan menjalani persalinan pervaginam.

4.2 pasien dengan rencana VBAC yang berhasil dan tidak berhasil.

Pasein yang dipersiapkan untuk menjalani VBAC yang sukses melahirkan

secara pervaginam (baik persalinan pervaginam spontan maupun dibantu) dianggap

sebagai pasien dengan rencana VBAC yang berhasil

Pasien yang melahirkan melalui operasi sesar emergensi di tengah proses persalinan

VBAC dianggap sebagai pasien dengan VBAC yang tidak berhasil.

4.3 komplikasi pada ibu

- ruptur uteri adalah robeknya otot rahim yang luas termasuk lapisan serosa rahim

sampai ke buli-buli atau sampai ke ligamentum

- Uterine dehiscence adalah robeknya rahim namun serosa uteri masih intak.

- komplikasi lain: histerektomi, trombo emboli, perdarahan, transfusi darah,

cedera organ ( usus, buli-buli, ureter ) endometritis, kematian maternal.

4.4 komplikasi pada janin

- pada pedoman ini, janin didefinisikan sebagai kandungan dengan usia

gestasi yang berumur 37 minggu atau lebih.

- mortalitas perinatal pada pedoman ini didefinisikan sebagai kombinasi

jumlah lahir mati ( antepartum dan intrapartum) dan kematian neonatal


(kematian infant yang lahir hidup sampai umur 28 hari) per 1000

kelahiran hidup dan lahir mati, pada umur kehamilan 37 minggu atau

lebih, kecuali kematian fetal karena malformasi.

- kematian perinatal akibat persalinan adalah kombinasi jumlah lahir mati

intrapartum dan kematian neonatal per 10.000 kelahiran hidup dan

kelahiran mati, atau pada umur kehamilan 37 minggu atau lebih, kecuali

kematian fetal karena malformasi.

- Morbiditas respirasi Neonatal didefinisikan sebagai kombinasi rata-rata

takipnea transien pada bayi baru lahir (TTN) dan sindrom gangguan

pernapasan.

- ensefalopati iskemik hipoksik (HIE) didefinisikan sebagai hipoksia akibat

penurunan suplai darah ke organ tubuh, jaringan, atau sebagian tubuh

yang disebabkan oleh penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah,

yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yang terjadi selama

beberapa hari pertama setelah lahir. HIE lebih luas dari ensefalopati

neonatal, di mana etiologinya adalah cedera iskemik-hipoksik intrapartum.

5. Keterbatasan data yang digunakan dalam pedoman ini

Pedoman ini tidak menggunakan metode uji coba terkontrol secara acak (controlled

trial random sampling) untuk membandingkan pasien yang direnacanakan menjalani

VBAC dengan pasien yang direncanakan menjalani operasi sesar elektif (ERC). Bukti

realistis bagi pedoman ini diperoleh terutama dari penelitian acak non retrospektif.

Penelitian yang memadai memerlukan sumber daya yang besar dan penelitian seperti

itu sering mengandalkan data yang dikumpulkan secara rutin. Akibatnya, banyak

penelitian yang memiliki keterbatasan dalam hal definisi eksposur dan hasil, bias

penetapan dan bias seleksi. Selain itu, heterogenitas metode antara penelitian yang

satu dengan penelitian yang lain yang direview menyebabkan metaanlisis tidak bisa

digunakan. baru-baru ini, Bagian fetomaternal, Institut Nasional Kesehatan Anak dan

Tumbuh Kembang Manusia (NICHD) menerbitkan penelitian yang telah mengatasi

banyak kekurangan ini dengan mempenggunaan jumlah sampel yang besar , desain

penelitian kohort prospektif dan dengan menggunakan definisi standar untuk menilai


hasil. Namun, penelitian pembanding ini dirusak oleh fakta bahwa kelompok sampel

pasien yang menjalani ERC, yang digunakan dalam penelitian ini memasukkan juga

kelompok wanita yang direncanakan menjalani VBAC yang memiliki kontraindikasi

relative atau absolut, seperti perempuan dengan plasenta previa, jumlah kelahiran

sesar sebelumnya tinggi atau ibu hamil yang mengalami gangguan medis. Oleh

karena itu, adanya kondisi ini mungkin telah menyebabkan resiko hasil buruk yang

terlalu tinggi pada pasien yang menjalani ERC.

6. Konsultasi Antenatal

6.1 Konsultasi apa yang seharusnya diberikan pada periode antenatal?

Wanita dengan riwayat operasi sesar sebelumnya dengan irisan melintang pada

segmen bawah yang sederhana, dengan kehamilan tanpa penyulit apapun, tanpa

kontraindikasi untuk persalinan normal, dapat direncanakan menjalani VBAC

maupun operasi sesar elektif (ERC ).

Konseling antenatal bagi wanita dengan riwayat operasi Sesar sebelumnya harus

didokumentasikan dalam catatan medis. Harus ada pemberian selebaran informasi

pasien dengan konsultasi.

Keputusan akhir mengenai metode persalinan yang dipilih harus disepakati antara

pasien dengan dokter kandungan sebelum tanggal perkiraan hari persalinan (idealnya

pada usia kehamilan 36 minggu).

Rencana persalinan sebelum tanggal persalinan yang dijadwalkan harus

didokumentasikan.

Wanita dengan riwayat operasi sesar tunggal sebelumnya harus diberitahu bahwa,

secara keseluruhan, kemungkinan keberhasilan VBAC yang direncanakan adalah

sekitar 72-76%.

Semua wanita yang telah mengalami kelahiran Sesar sebelumnya harus diberi

konseling tentang risiko dan manfaat bagi ibu dan anak dari masing-masing metode

VBAC yang direncanakan dan ERC ketika memutuskan metode persalinan. Masalah-

masalah yang penting untuk didiskuasikan adkan dimasukkan dalam pembahasan

resiko dan manfaat (bagian 6.3).


Risiko dan manfaat harus dibahas dalam konteks keadaan individu pasien, termasuk

motivasi dan preferensi pribadi untuk mencapai kelahiran normal atau menggunakan

metode ERC, sikapnya terhadap risiko hasil yang merugikan yang meskipun jarang

namun serius, rencananya untuk kehamilan berikutnya dan kemungkinan

keberhasilan VBAC (terutama apakah ia sebelumnya telah pernah menjalani proses

persalinan pervaginam). Selain itu, jika memungkinkan, harus ada review catatan

operasi dari operasi sesar sebelumnya untuk mengidentifikasi indikasi, jenis insisi

uterus dan komplikasi perioperatif.

Sekitar 10% wanita yang dijadwalkan untuk mejalani ERC memasuki fase inpartu

sebelum minggu ke-39, karena itu disarankan untuk memiliki rencana jika inpartu

ternyata terjadi sebelum tanggal yang direncanakan.

Penelitian individu melaporkan tingkat keberhasilan 72-76% pada VBAC yang

direncanakan pada wanita yang telah menjalani operasi sesar tunggal sebelumnya,

yang sesuai dengan beberapa review penelitian sebelumnya.

Sejumlah faktor yang berhubungan dengan keberhasilan VBAC. Riwayat persalinan

pervaginam Sebelumnya, khususnya riwayat VBAC sebelumnya, adalah prediktor

terbaik untuk keberhasilan yang VBAC dan berhubungan dengan sekitar 87-90%

keberhasilan VBAC direncanakan Faktor risiko rate. untuk faktor penyebab

kegagalan VBAC yang direncanakan adalah: persalinan yang diinduksi, tidak ada

riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, indeks massa tubuh lebih besar dari 30,

dan riwayat operasi sesar sebelumnya akibat dystocia. Ketika semua faktor ini ada,

keberhasilan VBAC hanya 40%. Ada banyak faktor lain yang berhubungan dengan

kemungkinan penurunan keberhasilan VBAC yang direncanakan: VBAC pada usia

kehamilan 40 minggu atau lebih, berat badan lahir lebih dari 4000 gram, penggunaan

anestesi epidural, riwayat persalinan prematur sebelumnya, dilatasi serviks saat

masuk kurang dari 4 cm, riwayat sesar kurang dari 2 tahun sebelumnya, usia tua, etnis

non-kulit putih, bertubuh pendek dan bayi laki-laki. Jika relevan dengan keadaan

pasien, informasi ini harus diberitahukan selama proses konseling antenatal untuk

memungkinkan wanita untuk membuat pilihan terbaik.


Ada bukti yang terbatas dan bertentangan dalam hal apakah penggunaan dilatasi

serviks pada operasi sesar sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan VBAC

berikutnya Sayangnya, penelitian NICHD ini tidak mampu untuk menjawab hal

tersebut sebab tidak dikumpulkan data yang berkaitan dengan hal tersebut dalam

penelitian ini.

Beberapa model preadmisi telah dikembangkan untuk memprediksi keberhasilan

VBAC atau kemungkinan ruptur uteri pada VBAC. Namun, kegunaannya dalam

membantu perempuan untuk membuat keputusan tentang apakah VBAC atau ERC

yang akan dipilih sebagai pilihan terbaik dalam situasi pribadi mereka masih harus

tetap dibahas.

6.2 Apa kontraindikasi untuk VBAC?

Wanita dengan riwayat satu operasi sesar cara klasik sebelumnya dianjurkan untuk

melahirkan dengan ERC.

Wanita dengan insisi uterus pada operasi sebelumnya yang bukan insisi melintang

pada segmen bawah rahim yang sederhana yang ingin mempertimbangkan kelahiran

normal harus dinilai oleh konsultan dengan akses penuh ke rincian operasi

sebelumnya.

Wanita dengan riwayat dua kali insisi melintang pada segmen bawah rahim yang

sederhana, pada kehamilan aterm tanpa penylit, tanpa kontraindikasi untuk kelahiran

normal, yang telah sepenuhnya diberitahu oleh seorang dokter kandungan konsultan,

dapat dianggap cocok untuk menjalani VBAC.

Ada bukti yang terbatas dalam hal apakah jumlah kelahiran sesar sebelumnya atau

jenis scar pada uterus akan mempengaruhi kondisi ibu atau bayi. Namun demikian,

karena risiko absolut terjadinya ruptur uterus lebih tinggi atau risiko yang tidak

diketahui, VBAC merupakan kontraindikasi pada wanita dengan:

- risiko rupture uterus sebelumnya ( resiko rupture berulang tidak diketahui)

- operasi sesar sebelumnyamenggunakan insisi tinggi vertikal klasik (200-

900 / 10.000 risiko ruptur uterus) dimana insisi uterus mencapai seluruh

diameter corpus uterus.


- riwayat jumlah operasi sesar sebelumnya mencapai tiga kali atau lebih

(estimasi risiko rupture tidak diketahui).

Namun, diakui bahwa, dalam keadaan ekstrim tertentu (seperti keguguran, kematian

janin intrauterine) bagi beberapa pasien dalam kelompok di atas, persalinan

pervaginam (meskipun berisiko) belum tentu merupakan kontraindikasi. Sejumlah

kondisi lain yang terkait dengan peningkatan risiko ruptur uterus meliputi: wanita

dengan riwayat operasi menggunakan insisi T terbalik atau insisi J (190 / 10.000

risiko ruptur) dan wanita dengan riwayat operasi sebelumnya menggunakan insisi

vertikal rendah (200 / 10.000 risiko ruptur) .

Ada informasi yang cukup dan bertentangan mengenai apakah risiko ruptur uterus

meningkat pada wanita dengan riwayat miomektomi atau operasi uterus kompleks

lain sebelumnya.

Sebuahpenelitian dengan metode analisis multivariabel dari NICHD menunjukkan

bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal tingkat kejadian ruptur uteri

pada VBAC pada pasien dengan riwayat sesar dua kali atau lebih (9/975, 92/10000)

dibandingkan dengan pasien dengan riwayat operasi sesar satu kali (115/16915,

68/10000) Namun, tingkat kejadian dilakukannya histerektomi (60 / 10.000

dibandingkan dengan 20/10000) dan transfusi (3,2% dibandingkan dengan 1,6%)

meningkat pada kelompok tersebut. temuan ini sesuai dengan penelitian

observasional lainnya, yang, secara keseluruhan, telah menunjukkan hasil yang sama

dalam hal keberhasilan VBAC pada pasien dengan riwayat dua kali persalinan sesar

sebelumnya (tingkat keberhasilan VBAC antara 62-75%) dengan pasien yang baru

satu kali menjalani operasi sesar sebelumnya. Karena itu,pasien harus sepenuhnya

diberitahu oleh seorang dokter kandungan mengenai peningkatan risiko dan analisis

risiko individual yang komprehensif dilakukan dilakukan dengan

mempertimbangkan indikasi dan jenis operasi sesar yang digunakan sebelumnya,

kemudian barulah VBAC dapat didukung pada wanita dengan riwayat dua kali

kelahiran sesar dengan insisi tranversal pada segmen bawah rahim sebelumnya.

6.3 Apa saja risiko spesifik dan manfaat VBAC?


Wanita yang mempertimbangkan pilihan untuk melahirkan setelah operasi sesar

sebelumnya harus diberitahu bahwa VBAC memiliki resiko ruptur uterus dari 22-74 /

10.000 persalinan. Hampir tidak ada risiko ruptur uteri pada wanita yang menjalani

ERC.

Rupture uteri pada uterus tanpa skar sangat jarang di 0,5-2,0 / 10.000 persalinan;

risiko ini terutama terbatas pada wanita multipara. Penelitian NIHCD melaporkan

bahwa risiko keseluruhan untuk ruptur uterus simtomatik adalah 74 / 10.000 pada

seluruh VBAC. Tidak ada risiko ruptur pada wanita menjalani ERC. Penelitian

dengan desain metodologi dan definisi skar uterus yang berbeda telah melaporkan

estimasi risiko ruptur uterusyang sesuai pada 10.000 persalinan VBAC: ulasan

sistematis dan non-sistematis menghasilkan masing-masing resiko sebesar, 39, 43

dan 62/10000 persalinan VBAC; penelitian retrospektif menghasilkan masing-

masing 22, 33, 35 dan 65 / 10,000 persalinan.Meskipun jarang, ruptur uteri

berhubungan dengan dan morbiditas perinatal dan kematian perinatal yang signifikan.

Ada bukti terbatas dari penelitian yang menggunakan metode cased-control bahwa

wanita yang mengalami demam intrapartum maupun postpartum pada persalinan

Sesar sebelumnya mengalami peningkatan resiko terjadinya ruptur uterus dalam

persalinan VBAC berikutnya. Ada bukti yang saling bertentangan apakah penutupan

uterus single-layer dibandingkan dengan double-layer dapat meningkatkan risiko

ruptur uteri pada VBAC berikutnya.

pedoman NCCWCH telah merekomendasikan double layer setelah insisi uterus

sampai ada bukti yang memadai. Penutupan lebih kuat dari rahim saat ini sedang

diselidiki oleh sebuah penelitian yang menggunakan metode random sampling cased

control.


sebelumnya harus diberitahu bahwa VBAC jika dibandingkan dengan ERC

membawa sekitar 1% risiko tambahan untuk memerlukan transfusi darah dan

endometritis.

Perempuan yang menjalani VBAC dibandingkan dengan ERC memiliki risiko yang

lebih besar untuk menjalani transfusi darah (170 / 10.000 dibandingkan 100/10000)


dan resiko untuk terjadinya endometritis (289 / 10.000 dibandingkan 180/10000) .

Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik antara VBAC dan ERC yang berkaitan

dengan resiko histerektomi (23 / 10.000 dibandingkan 30/10000), penyakit

tromboemboli (4 / 10.000 banding 6 / 10.000) atau kematian ibu (17 / 100.000

dibandingkan 44 / 100.000). sebagian besar kasus kematian maternal pada wanita

yang sebelumnya menjalani operasi sesar, terjadi karena gangguan medis lain

(seperti tromboemboli, emboli cairan ketuban, pre-eklampsia dan komplikasi bedah).

Kematian ibu yang diakibatkan olehruptur uteri pada VBAC terjadi dalam waktu

kurang dari 1 / 100.000 kasus di negara maju; Perkiraan ini didasarkan pada

informasi dari berbagai laporan kasus.

Peningkatan risiko morbiditas secara keseluruhan pada perempuan yang mencoba

VBAC adalah karena tingkat lebih tinggi pada wanita yang mencoba VBAC dan

tidak berhasil. penelitian NICHD menunjukkan bahwa VBAC yang tidak berhasil

dibandingkan dengan VBAC yang berhasil dikaitkan dengan peningkatan risiko

ruptur uterus (231 / 10.000 dibandingkan 11/10000), dehisensi rahim (210 / 10.000

dibandingkan 14,5 / 10.000), histerektomi (46 / 10.000 dibandingkan 14,5 / 10.000),

transfusi (319 / 10.000 dibandingkan 116/10000) dan endometritis (767 / 10.000

dibandingkan 116/10000). Tren serupa diitemukan dalam sebuah penelitian

retrospektif di Kanada.

Wanita yang mempertimbangkan VBAC harus diberitahu bahwa keputusan ini

membawa 2-3 / 10.000 risiko tambahan kematian perinatal bila dibandingkan dengan

ERC. Risiko absolut kematian perinatal yang terkait proses persalinan yang

sebanding dengan risiko kematian perinatal pada perempuan yang pertama kali

melahirkan.

Dalam penelitian NICHD, kematian perinatal secara signifikan lebih beresiko terjadi

pada wanita yang menjalanii VBAC dibandingkan dengan wanita yang menjalani

ERC. Secara keseluruhan kematian perinatal pada VBAC dibandingkan ERC,

masing-masing, 32 / 10.000 dibandingkan 13/10000 (RR 2.40, 95% CI 1,43-4,01)

dan mortalitas perinatal di luar malformasi janin adalah 24 / 10.000 dibandingkan

9.3 / 10.000 (RR 2.52, 95 % CI 1,37-4,62). Peningkatan risiko kematian perinatal


sebagian besar disebabkan oleh peningkatan risiko lahir mati antepartum pada

pereempuan dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu yang menjalani VBAC

dibandingkan dengan pasien yang menjalani ERC (19,6 / 10.000 dibandingkan 8,0 /

10.000; RR 2.45, 95% CI 1,27-4,72) pada bayi tanpa malformasi janin. Sekitar 43%

dari bayi lahir mati pada VBAC pada usia kehamilan melebihi 39 minggu (sekitar 9 /

10.000 wanita yang melahirkan padausia kehamila 39 minggu atau lebih) dan

mungkin telah dicegah dengan ERC pada usia kehamilan 39 minggu. Perkiraan

resiko yang serupa juga ditemukan pada penelitian di Skotlandia yang menunjukkan

bahwa risiko absolut kejadian bayi lahir mati antepartum pada usia kehamilan 39

minggu atau lebih pada wanita dengan riwayat satu kali persalinan Sesar sebelumnya

adalah 10,6 / 10,000 persalinan.

Dalam penelitian NICHD, tingkat kematian perinatal yang terjadi akibat persalinan

adalah 4 / 10.000 pada VBAC dan 1,4 / 10.000 pada ERCS. Sebuah laporan dari

Skotlandia menunjukkan tingkat kematian perinatal yang terkait dengan persalinan

pada pasien yang menjalani VBAC 12,9 / 10.000, sedangkan risiko kematian yang

terkait dengan ERC sebanding dengan penelitian di AS, yaitu sebesar 1,1 / 10,000.

Tingkat kejadian kematian perinatal perempuan yang menjalani VBAC di Skotlandia

mungkin mencerminkan fakta bahwa penelitian ini menggunakan data berbasis

populasi sementara penelitian di AS secara eksklusif hanya menggunakan data dari

pusat layanan kesehatan tersier. Konsisten dengan penafsiran ini, sebuah penelitian

lebih lanjut dari Skotlandia menunjukkan risiko yang lebih rendah dari kematian

perinatal akibat ruptur uteri di pusat kesehatan yang lebih tinggi.

Maka sesuai dengan keterbatasan penggunaan penelitian observasional ini, maka

penjelasan yang masuk akal adalah bahwa VBAC berkaitan dengan risiko bayi lahir

mati antepartum sebesar 10 / 10.000 pada kehamilan yang melewati 39 minggu dan

risiko kematian perinatal sebesar 4 / 10.000 persalinan (jika VBAC dilakukan di pusat

layanan kesehatan besar ). Sangat mungkin bahwa risiko ini dapat dikurangi dengan

melakukan ERC pada awal minggu ke-39 tapi bukti langsung yang mendukung ini

masih kurang. Mungkin akan membantu untuk menekankan kepada perempuan


bahwa risiko absolut kematian perinatal yang terkait persalinan pada VBAC

sebanding dengan risiko untuk resiko kematian perinatal pada wanita nulipara.


sebelumnya harus diberitahu bahwa VBAC memiliki risiko bayi akan mengalami

ensefalopati iskemik hipoksik sebesar 8 / 10.000. Efek pada hasil jangka panjang bayi

saat mengalami HIE tidak diketahui.

Insiden HIE intrapartum secara signifikan lebih besar pada VBAC (7,8 / 10.000)

dibandingkan dengan ERC (tingkat nol) . Sekitar 50% dari peningkatan risiko

tambahan dari HIE pada VBAC disebabkan oleh ruptur uteri (4,6 /10,000). definisi

yang digunakan dan distribusi keparahan HIE tidak tercantum dalam penelitian

NICHD ini. asidosis metabolik neonatal parah (pH kurang dari 7,00) terjadi pada

33% rupture uteri. tidak ditemukan informasi yang membandingkan prognosis

jangka panjang, seperti cerebral palsy, yang terkait dengan VBAC dan ERC.

Mengingat bahwa kejadian serebral palsy sejak lahir sangat jarang (kurang lebih

10/10000) dan hanya 10% dari semua kasus yang diperkirakan disebabkan oleh

kejadian intrapartum, analisis yang tepat dari pertanyaan ini akan membutuhkan

penelitian dengan skala yang melibatkan ratusan ribu perempuan. Tidak ada

penelitian yang memadai saat ini telah dilaporkan mengenai hal tersebut.


sebelumnya harus diberitahu bahwa mencoba VBAC mungkin mengurangi risiko

bayi mereka mengalami masalah pernapasan setelah kelahiran: 2-3% kejadian pada

VBAC dan 3-4% kejadian pada ERC.

Tiga penelitian observasional, menggunakan pooling data dari seluruh 90.000

persalinan, telah menunjukkan peningkatan risiko morbiditas pernapasan neonatal

antara bayi aterm yang dilahirkan secara melalui operasi sesar (3,5-3,7%)

dibandingkan dengan kelahiran normal (0,5-1,4%). Penelitian oleh NIHCD (n =

30.352 persalinan) melaporkan kecenderungan yang sama pada wanita dengan

operasi sesar sebelumnya, di mana kejadian TTN pada bayi yang dilahirkan dengan

ERC dibandingkan bayi yang dilahirkan melalui VBAC adalah 3,6% dibandingkan

2,6% (RR 95% CI 23-1,80). Angka ini sesuai dengan tingkat kejadian TTN sebuah


penelitian dalam skala yang lebih kecil pada wanita yang menjalani opperasi sesar

sebelumnya (Dua penelitian, n = 4478 persalinan) masing-masing ,4-6,0% untuk

ECRS dibandingkan 1,3-3,0% pada VBAC. Penelitian NICHD tidak melaporkan

tingkat kejadian RDS pada persalinan tapi review data yang lebih kecil melaporkan

sindrom gangguan pernapasan masing-masing 0,4-0,6% pada ERCS dibandingkan

0,0-0,05% pada VBAC.

Sebuah Bukti dari penelitianobservasional dan trial yang baru-baru ini diterbitkan

telah menunjukkan efek yang menguntungkan dalam hal pengurangan morbiditas

penyakit pernapasan dengan penundaan operasi sesar elektif untuk setidaknya setelah

kehamilan memasuki usia 39 minggu. Penelitian dengan trial tersebut melaporkan

morbiditas pernapasan masing-masing 11,4%, 6,2% dan 1,5% jika operasi dilakukan

pada usia kehamilan 37, 38 dan 39 minggu. dengan demikian, menunda persalinan

hingga usia 38-39 minggu kehamilan memungkinkan pengurangan resiko kejadian

morbiditas pernapasan sekitar 5/100 persalinan, meskipun penundaan ini mungkin

terkait dengan peningkatan risiko kematian bayi antepartum sebesar 5/10000

kelahiran.

Selain itu, percobaan ini menunjukkan pengurangan 50% perkiraan morbiditas

pernapasan (baik TTN maupun RDS) dengan pemberian betametason profilaksis

untuk wanita yang menjalani persalinan sesar setelah usia kehamilan 37 minggu

(steroid versus kontrol, masing-masing 2,4% dibanding 5,1%; RR 0.46, 95% CI 0,23-

0,93) dan efek pengobatan ini masih terlihat pada 39 minggu kehamilan (steroid

versus kontrol,. 0,6% dibandingkan 1,5%). Namun, telah disarankan bahwa bahkan

pemberian satu rangkaian steroid antenatal mungkin memiliki konsekuensi jangka

panjang untuk bayi dan oleh karena itu mungkin lebih aman untuk menunda ERC

sampai usia kehamilan 39 minggu daripada memberikan steroid dan melakukan

persalinan pada usia kehamilan 38 minggu. Penggunaan betametason profilaksis rutin

pada prosedur ERC tidak dibahas dalam pedoman ini.


sebelumnya harus diberitahu bahwa risiko komplikasi anestesi sangat rendah, terlepas

dari apakah mereka memilih untuk menjalani VBAC atau ERC.


komplikasi yang timbul akibat prosedur anestesi sangat jarang. wanita yang menjalani

operasi sesar (darurat dan elektif) dalam penelitian NICHD (n = 37.142), 93%

menerima anestesi regional dan hanya 3% dari prosedur anestesi regional tersebut

yang gagal. Ada satu kematian ibu (2,7 / 100.000) yang dikaitkan dengan masalah

anestesi (kegagalan intubasi) .


sebelumnya harus diberitahu bahwa ERC dapat meningkatkan risiko komplikasi

serius pada kehamilan berikutnya.

Risiko berikut secara signifikan meningkat seiring dengan peningkatan jumlah

persalinan sesar berulang: plasenta akreta; cedera pada kandung kemih, usus atau

ureter; ileus; kejadian yang memerlukan ventilasi pasca operasi; kejadian masuk unit

perawatan; histerektomi; transfusi darah hingga empat unit atau lebih, dan

peningkatan durasi waktu operasi serta perawatan di rumah sakit. Dalam penelitian

NICHD dari 30.132 operasi sesar pra-inpartu, plasenta akreta terjadi pada masing-

masing 0,24%, 0,31%, 0,57%, 2,13%, 2,33% dan 6.74% pada perempuan yang

menjalani operasi sesar pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima, dan keenam.

Histerektomi diperlukan pada 0,65%, 0,42%, 0,90%, 2,41%, 3,49% dan 8,99% pada

perempuan yang menjalani operasi sesar pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima,

dan keenam. Pada 723 wanita dengan plasenta previa, risiko untuk mengalami

plasenta akreta adalah 3%, 11%, 40%, 61%, dan 67% pada perempuan yang

menjalani operasi sesar pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima, dan keenam. sebuah

penelitian retrospektif pada kurang lebih 3000 perempuan dari Arab Saudi

menunjukkan peningkatan linear dalam hal risiko terjadinya cedera kandung kemih

(0,3%, 0,8%, 2,4%) , histerektomi (0,1%, 0,7%, 1,2%) dan kebutuhan transfusi

(7.2%, 7.9%, 14.1%) pada perempuan dengan riwayat dua, tiga dan lima persalinan

sesar, pengetahuan tentang meningkatnya resiko seiring dengan meningkatnya jumlah

operasi persalinan sesar yang telah dilalui bagi persalinan berikutnya mungkin

merupakan faktor yang penting untuk dipertimbangkan selama proses pengambilan

keputusan baik untuk VBAC yang direncanakan ataupun ERC.


7 VBAC dalam keadaan khusus

Bagaimana seharusnya wanita diberi konseling dalam beberapa kondisi komplikasi

kebidanan?

7.1 Kelahiran prematur

Wanita dengan kehamilan prematur dan mempertimbangkan pilihan untuk

melahirkan setelah operasi sesar sebelumnya harus diberitahu bahwa VBAC pada

kehamilan yang prematur memiliki tingkat keberhasilan yang mirip dengan VBAC

pada kehamilan aterm tapi dengan risiko yang lebih rendah untuk mengalami ruptur

uterus.

Sebuah penelitian kohort retrospektif menunjukkan wanita dengan kehamilan

prematur (24-36 minggu kehamilan) dan menjalani VBAC memiliki tingkat

keberhasilan yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan wanita dengan kehamilan

aterm yang menjalani VBAC (82% vs 74%) dan memiliki risiko yang lebih rendah

untuk mengalami ruptur uterus. Sebuah penelitian prospektif oleh NICHD

menunjukkan tingkat keberhasilan VBAC untuk kehamilan prematur dan kehamilan

aterm yang sama (72,8% vs 73.3%), tetapi tingkat kejadian ruptur uteri (masing-

masing 34 / 10.000 dibandingkan 74 / 10.000) dan kejadian uterus dehiscence

(masing-masing 26 / 10.000 dibandingkan 67 / 10.000,) secara signifikan lebih

rendah pada kehamilan prematur dibandingkan dengan VBAC pada kehamilan aterm.

penyakit tromboemboli, koagulopati dan transfusi lebih sering terjadi pada wanita

dengan kehamilan prematur yang menjalani VBAC dibandingkan dengan wanita

dengan kehamilan aterm, meskipun risiko absolut keseluruhan kurang dari 3% pada

kelompok wanita dengan kehamilan prematur yang menjlani VBAC. Komplikasi

perinatal antara VBAC yang dilakukan pada kehamilan prematur dibandingkan

dengan ERCS relative sama. Oleh karena itu, dengan konseling yang tepat dan

pemilihan pasien yang tepat, VBAC yang direncanakan dapat ditawarkan sebagai

pilihan untuk wanita yang menjalani persalinan prematur dengan riwayat persalinan

Sesar sebelumnya.


7.2 kehamilan kembar, janin makrosomia, dan jarak antar kelahiran yang

pendek

Pendekatan yang hati-hati disarankan ketika mempertimbangkan untuk melakukan

VBAC pada wanita dengan kehamilan kembar, janin makrosomia, dan jarak antar

kelahiran yang pendek, karena ada ketidakpastian dalam keamanan dan keberhasilan

VBAC dalam situasi seperti itu.

Jumlah sampel penelitian yang ada kurang memadai untuk memberikan bukti yang

dapat diandalkan memberikan rekomendasi praktek klinis yang cocok yang berkaitan

dengan kehamilan kembar, janin makrosomia, dan jarak antar kelahiran yang pendek

Sebuah penelitian NICHD (n = 186 kehamilan kembar), penelitian di US (n = 535

kehamilan kembar) dan sebuah review (tujuh penelitian, n = 233 kehamilan kembar)

melaporkan angka keberhasilan yang sama pada VBAC yang dilakukan pada

kehamilan kembar jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal (65-84 %). Namun,

sebuah penelitian berbasis populasi melaporkan tingkat keberhasilan VBAC yang

lebih rendah (45%), tetapi memiliki risiko untuk ruptur uterus yang sebanding

(90/10000) . Sebuah review dari empat penelitianes retrospektif dan penelitian di

NICHD telah melaporkan secara signifikan penurunan kemungkinan keberhasilan

dari VBAC pada kehamilan dengan bayi yang memiliki berat 4000 gram atau lebih

(55-67%) dibandingkan dengan bayi yang lebih kecil (75-83%). dalam salah satu

penelitian retrospektif, resiko ruptur uteri hanya meningkat pada mereka yang tidak

pernah melahirkan pervaginam (risiko relatif, 2,3; P <.001) 0,79 Analisis subgrup

dari penelitian NICHD menunjukkan bahwa perempuan dengan riwayat persalinan

sesar sebelumnya disebabkan oleh indikasi distosia, berat lahir yang lebih besar

kemungkinan akan menurun tingkat keberhasilannya jika dilakukan VBAC.. Namun,

dalam kenyataannya, berat lahir tidak dapat diprediksi secara akurat dengan USG

antenatal yang membatasi kegunaan klinis membahas pengamatan ini saat melakukan

konseling pada perempuan untuk pemilihan VBAC dan ERC.

Tiga penelitian observasional dari dengan jumlah sampel terbatas telah menunjukkan

peningkatan risiko dua sampai tiga kali lipat rupture skar uterus pada wanita dengan

interval antar persalinan yang singkat (di bawah 12-24 bulan) dari operasi sesar


sebelumnya. Dalam penelitian NICHD, wanita yang menjalani VBAC yang

sebelumnya telah menjalani persalinan sesar kurang dari 2 tahun akan mengalami

peningkatan risiko kelahiran sesar dibandingkan dengan wanita menjalani operasi

sesar sebelumnya lebih dari dua tahun (32% berbanding 25%, masing-masing).

Meskipun informasi ini berguna dalam konseling antenatal, informasi ini juga harus

diberikan kepada perempuan postnatal untuk mengatur rencana kehamilan

berikutnya.

8. dukungan intrapartum dan intervensi selama VBAC yang direncanakan

Di mana dan bagaimana seharusnya VBAC dilakukan?

Perempuan harus disarankan bahwa VBAC harus dilakukan di kamar bersalin dengan

tenaga medis dan fasilitas yang lengkap, dengan perawatan intrapartum terus menerus

dan pemantauan dan sumber daya yang tersedia untuk operasi sesar emergensi dan

fasilitas resusitasi neonatal yang maju.

Bidan,Ahli kebidanan, Ahli anestesi, kamar operasi, fasilitas dukungan neonatal dan

hematologis harus terus tersedia selama VBAC dan ERC dilakukan.

Sebuah penelitian retrospektif di Kanada menunjukkan bahwa risiko relatif ruptur

uterus antara VBAC dengan ERC meningkat dua kali lipat jika dilakukan di fasilitas

kebidanan dengan volume persalinan yang rendah (kurang dari 500 kelahiran / tahun)

dibandingkan fasilitas dengan volume persalinan yang tinggi (500 atau lebih

kelahiran / tahun), meskipun fasilitas dengan jumlah persalinan yang lebih rendah

memiliki populasi berisiko yang lebih rendah. sebuah penelitian retrospektif di

Skotlandia menunjukkan bahwa VBAC yang dilakukan di rumah sakit dengan jumlah

persalinan yang rendah (kurang dari 3000 kelahiran / tahun) tidak berhubungan

dengan peningkatan risiko ruptur uterus secara keseluruhan, tetapi dikaitkan dengan

peningkatan risiko ruptur uterus yang menyebabkan kematian perinatal. sangat

mungkin bahwa ketersediaan sumber daya untuk persalinan emergensi dan resusitasi

neonatal dapat mengurangi risiko morbiditas dan kematian bayi akibat ruptur uteri.

Anestesi epidural bukan merupakan kontraindikasi pada VBAC yang direncanakan.


Dalam penelitian NICHD, tingkat keberhasilan VBAC yang direncanakan lebih

tinggi pada perempuan yang menerima analgesia epidural dibandingkan perempuan

yang tidak menerima analgesia epidural (73,4% vs 50,4%). penulis menyarankan

bahwa perbedaan ini mungkin berhubungan dengan penggunaan anestesi spinal yang

tidak proporsional untuk persalinan VBAC atau pemilihan analgesia non-epidural

dalam kasus-kasus dimana kesejahteraan janin tidak meyakinkan.

Sebuah penelitian observasional yang lebih kecil menunjukkan tingkat kejadian yang

sebanding antara kegagalan VBAC dan persalinan operatif pada wanita yang

menerima analgesia epidural dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima

anestesi epidural, bahkan ketika menggunakan oksitosin.

Kekhawatiran bahwa analgesia epidural mungkin menutupi tanda-tanda dan gejala

yang berhubungan dengan ruptur uteri didasarkan pada kasus laporan kasus tunggal

dan VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk analgesia epidural. Sebuah

penelitian perbandingan retrospektif menunjukkan bahwa dalam kelompok yang

dilakukan VBAC, bayi dari ibu yang menerima epidural analgesia lebih mungkin

menjadi sasaran tes diagnostik dan intervensi terapeutik (termasuk evaluasi sepsis dan

pengobatan antibiotik) dibandingkan dengan bayi dari kelompok yang tidak diberikan

anestesi epidural.

Perempuan harus disarankan untuk menjalani pemantauan janin elektronik terus

menerus setelah terjadinya kontraksi uterus selama VBAC.

Sebuah cardiotocograph normal (CTG) adalah tanda yang paling konsisten dalam

kejadian ruptur uteri dan ditemukan 55-87% kasus.

Pemantauan janin elektronik terus-menerus umumnya digunakan pada wanita selama

VBAC dan dengan demikian perkiraan risiko baik resiko yang mematikan maupun

yang tidak mematikan, asfiksia perinatal yang berhubungan dengan VBAC akan terus

diawasi. Risiko relatif dan absolut dari efek samping yang parah akibat tidak adanya

pemantauan janin elektronik secara kontinyu tidak diketahui.

Perawatan intrapartum berkelanjutan diperlukan untuk memungkinkan identifikasi

dan pengelolaan rupture skar uterus.


Diagnosis dini ruptur skar uterus diikuti dengan laparotomi cepat dan resusitasi

adalah penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayi. Tidak

ada tanda klinis pathognomic tunggal yang khas yang merupakan indikasi ruptur

uterus namun keberadaan salah satu tanda peripartum berikut ini sebaiknya

meningkatkan kewaspadaan akan kemungkinan kejadian ini:

- CTG yang abnormal

- Nyeri perut yang hebat, terutama nyeri perut yang mentap diantara kontraksi

- nyeri dada atau nyeri bahu tip, tiba-tiba sesak napas

- nyeri akut pada bekas luka

- perdarahan pervaginam atau hematuria abnormal

- aktivitas uterus tiba-tiba berhenti padahal sebelumnya adekuat

- takikardia maternal, hipotensi, syok

- berhentinya stadium presentasi janin

Diagnosis final dikonfirmasi melalui operasi sesar darurat atau laparotomi

postpartum.

Penggunaan kateter tekanan intrauterus rutin duntuk deteksi rupture skar uterus tidak

dianjurkan.

Penelitian observasional, dengan berbagai metodologi dan campuran kasus, telah

menunjukkan bahwa kateter tekanan intrauterine tidak selalu dapat diandalkan dan

tidak mungkinmenambah kemampuan kita untuk memprediksi ruptur rahim secara

klinis dan melebihi CTG. kateter Intrauterine juga dapat dikaitkan dengan beberapa

resiko. Beberapa dokter dapat memilih untuk menggunakan kateter tekanan

intrauterin dalam keadaan khusus (misalnya pada wanita yang mengalami obesitas,

untuk membatasi risiko hiper- stimulasi rahim); ini harus menjadi keputusan yang

dipimpin. Oleh seorang konsultan.

9. Induksi dan augmentasi

Bagaimana seharusnya wanita dengan persalinan sesar sebelumnya disarankan dalam

hal kaitannya dengan induksi persalinan atau augmentasi?


Wanita harus diberitahu tentang peningkatan risiko ruptur uterus dua atau tiga kali

lipat dan peningkatan risiko operasi sesar sekitar 1,5 kali lipat pada persalinan yang

diinduksi dibandingkan persalinan spontan.

Wanita harus diberitahu bahwa ada risiko yang lebih tinggi dari ruptur uterus pada

induksi persalinan dengan prostaglandin.

Harus ada penilaian serviks serial, sebaiknya dengan orang yang sama, baik untuk

persalinan yang diinduksi maupun tidak diinduksi untuk memastikan bahwa ada

kemajuan pembukaan serviks yang memadai, sehingga memungkinkan VBAC

dilanjutkan.

Keputusan untuk menginduksi, metode yang dipilih, keputusan untuk menambah

dengan oksitosin, interval waktu untuk pemeriksaan vagina serial dan parameter yang

dipilih kemajuan persalinan, dan keputusan untuk menghentikan VBAC harus

didiskusikan dengan pasien oleh konsultan dokter kandungan.

Tinjauan sistematis tentang percobaan induksi dan mempercepat persalinan untuk

wanita dengan riwayat kelahiran sesar sebelumnya tidak ditemukan pada uji coba

terkontrol secara acak yang membandingkan induksi / augmentasi pada VBAC

dengan ERCS yang direncanakan. Dalam penelitaian NICHD, risiko ruptur uteri /

10.000 pada persalinan VBAC yang direncanakan masing-masing 102, 87 dan 36 /

10.000 untuk yang persalinan yang diinduksi, dipercepat dan kelompok persalinan

spontan.6 ini membandingkan dengan risiko keseluruhan ruptur uteri dari 2 / 10.000

pada wanita dengan uteri yang tidak ada skar. risiko ini termasuk risiko gabungan

dari wanita yang menjalani induksi augmentasi dan persalinan spontan. Dalam

penelitian NICHD, tingkat operasi sesar pada kelompok wanita yang menjalani

VBAC masing-masing 33%, 26% dan 19% upada wanita yang diinduksi,

diaugmentasi dan kelompok persalinan spontan.

Dua penelitian yang telah diperluas menunjukkan hasil yang berbeda dalam hal hasil

yang merugikan penggunaan antara prostaglandin dan non-prostaglandin (seperti

intracervical Foley kateter) sebagai metode induksi. Pada penelitian NICHD, induksi

dengan menggunakan prostaglandin dibandingkan dengan induksi non-prostaglandin


menunjukkan resiko yang lebih tinggi yang tidak signifikan untuk mengalami ruptur

uterus (140 / 10.000 dibandingkan 89/10000, P = 0.22) . Dalam sebuah analisis

nasional di Skotlandia, induksi prostaglandin dibandingkan dengan induksi

nonprostaglandin yang dikaitkan dengan risiko rupture uteri yang secara signifikan

lebih tinggi (87 / 10.000 dibandingkan 29/10000) dan risiko yang lebih tinggi untuk

mengalami kematian perinatal akibat ruptur uterus (11,2 / 10.000 dibandingkan 4,5 /

10.000). Hal ini sebanding dengan risiko kematian perinatal sebesar 6 / 10.000 pada

wanita dengan uterus yang tidak luka yang diinduksi dengan prostaglandin yang

ditemukan dlam sebuah rview di Cochrane.

Mengingat risiko ini dan tidak adanya bukti yang kuat secara langsung, amak penting

untuk tidak melampaui batas yang aman yang direkomendasikan untuk pemberian

prostaglandin pada wanita yang dalam masa persalinan dengan riwayat opersi Sesar

sebelumnya. Pertimbangan harus diberikan untuk membatasi dosis dan mengadopsi

batas bawah dari jumlah paparan dosis prostaglandin yang bisa diberikan. Yang

penting, keputusan untuk menginduksi dan metode induksi yang dipilih

(prostaglandin atau metode non-prostaglandin) harus dipimpinoleh seorang

konsultan.

Tidak ada bukti langsung untuk memberikan rekomendasi yang diterima atau tidak

mengenai kemajuan pelebaran serviks pada perempuan yang menjalani persalinan

yang diaugmentasi dengan riwayat operasi sesar sebelumnya. Pada wanita tanpa

riwayat operasi sesar sebelumnya disarankan bahwa angka kelahiran pervaginam

menjadi lebih tinggi jika augmentasi dilanjutkan setelah melewati 6-8 jam.

Kewaspadaan akan peningkatan risiko ruptur uteri di uteri pada wanita dengan

riwayat operasi sesar membenarkan kita untuk mengadopsi batas yang lebih

konservatif untuk augmentasi pada wanita dengan riwayat persalinan Sesar

sebelumnya. Sebuah penelitian dengan metode case-control berukuran kecil secara

retrospektif menyarankan bahwa inisiasi dini dan intervensi pada persalinan distosia

(khususnya, yang tidak melebihi 2 jam dari berhentinya kemajuan pembukaan


serviks) mungkin mencegah proporsi rupture uteri pada wanita yang menjalani

VBAC.

Risiko tambahan pada VBAC yang diaugmentasi berarti bahwa:

- meskipun augmentation bukan kontraindikasi, namun augmentasi harus

didahului dengan penilaian obstetric secara hati-hati, konseling ibu dan

keputusan yang diambil diarahkan oleh seorang konsultan.

- augmentasi dengan oksitosin harus dititrasi sedemikian rupa sehingga tidak

melebihi batas maksimum empat kontraksi dalam 10 menit; frekuensi

kontraksi ideal mencapai 3-4 kali dalam 10 menit.

- penilaian serviks secara serial, sebaiknya dengan orang yang sama, diperlukan

untuk menunjukkan kemajuan pembukaan serviks yang memadai, sehingga

memungkinkan persalinan untuk dilanjutkan.

Interval untuk pemeriksaan vagina serial dan parameter yang dipilih untuk menilai

kemajuan yang akan diperlukan untuk memutuskan penghentian persalinan VBAC

harus diarahkan oleh seorang konsultan. Ketika menginformasikan kepada wanita

tentang induksi ( baik prostaglandin atau metode non-prostaglandin) dan / atau

augmentation, informasi yang jelas harus diberikan mengenai semua potensi risiko

dan manfaat dan bagaimana hal ini dapat berdampak pada kesehatan jangka panjang.

Misalnya, perempuan yang masih memikirkan kemungkinan kehamilan berikutnya

dapat menerima risiko tambahan jangka pendek yang terkait dengan induksi dan /

atau augmentasi dalam perspektif mengurangi risiko komplikasi kehamilan serius di

masa depan jika VBAC yang dijalani berhasil.

10. standar yang dapat diaudit

audit Standar praktek harus mencakup sebagai berikut:

- penggunaan pemantauan janin elektronik terus menerus selama persalinan

VBAC.

Standar audit dokumentasi dapat mencakup hal-hal berikut:


- catatan yang telah didokumentasikan tentang risiko dan manfaat VBAC dan

ERC

- dokumentasi keterlibatan konsultan mencakup dalam:

keputusan untuk menginduksi atau mempercepat persalinan.

rencana untuk induksi atau augmentasi (seperti interval pemeriksaan vagina

yang disukai, kemajuan pembukaan serviks yang diharapkan dan kriteria yang

diperlukan untuk menghentikan persalinan dan melanjutkan ke operasi sesar

darurat).

11. Penelitian di Masa Depan

- perkembangan, validasi dan evaluasi klinis pragmatis mengenai sistem

penilaian untuk mengidentifikasi wanita yang memiliki resiko tinggi atau

resiko rendah mengalami kegagalan VBAC yang berbasis pemeriksaan

antenatal dan / atau intrapartum .

- Efektivitas klinis yang berbeda antara berbagai metode induksi dan

augmentasi, yang mungkin lebih sesuai gambaran klinis secara individual

daripada strategi standar.

- Mengidentifikasi apakah ada perbedaan jangka panjang komplikasi bagi ibu

dan dalam jangka panjang pada persalinan dengan VBAC dan ERC, seperti

subfertility, depresi, disfungsi dasar panggul, inkontinensia, masalah

psikoseksual, penyakit pernapasan, dan gangguan perkembangan saraf (daftar

ini mungkin tidak lengkap).

- Penyelidikan tentang etiologi dan pencegahan (seperti strategi pemantauan

antenatal tang spesifik) dari peningkatan risiko bayi lahir mati pada wanita

dengan prosedur sesar sebelumnya, dengan adanya atau tidak adanya

komplikasi lain sebelumnya (misalnya, pre-eklampsia, persalinan prematur,

kecil untuk usia kehamilannya)

- Penelitian tentang faktor yang dapat menjelaskan variasi berbasis regional dan

unit pelayanan kesehatan pada keberhasilan VBAC dan faktor mana yang

mempengaruhi sebagian besar perempuan menerima atau menolak VBAC


(seperti leaflet informasi pasien, pengalaman melahirkan sebelumnya, jumlah

anak yang diinginkan, pemahaman atas analisis risiko selama konseling, dan

bagaimana mengurangi konflik atas keputusan yang diambil, variasi dalam

kasus berbagai acak).

- Menilai kepuasan ibu, mengukur kualitas hidup dan utilitas status kesehatan

kesehatan pada wanita yang memilih menjalani VBAC dan ERC untuk

melakukan pengkajian model ekonomi yang kuat.

12. percobaan yang relevan yang sedang dilakukan

- kelahiran normal setelah BAC (persalinan Setelah sesar) yang direncanakan

atau operasi sesar yang direncanakan untuk perempuan dengan kelahiran

tunggal dengan operasi sesar sebelumnya. ISRCTN 53974531, Profesor C

Crowther, University of Adelaide, Australia.

- penelitian kelahiran kembar - percobaan multisenter acak terkontrol yang

membandingkan operasi sesar yang direncanakan dengan kelahiran normal

yang direncanakan untuk kehamilan kembar pada usia kehamilan32-38

minggu. ISRCTN 74420086, Dr J Barrett, Toronto, Kanada.

- DIAMOND (keputusan metode persalinan berikutnya). ISRCTN 84367722,

Dr A Montgomery, Bristol, Inggris.

- SESAR (tekhnik bedah seksio sesar). ISRCTN 11849611, Dr P Brocklehurst,

National Perinatal Epidemiologi Unit, Oxford, UK.


LAMPIRAN

Pedoman klinis adalah: “ pernyataan yang yang disusun untuk secara sistematis

untuk membantu dokter dan pasien dalam membuat keputusan tentang pengobatan

yang tepat pada kondisi tertentu '. Setiap pedoman dikembangkan secara sistematis

dengan menggunakan metodologi standar. Rincian secarav detail dari proses ini dapat

ditemukan dalam Tata Saran klinisNo 1: Petunjuk Pengembangan Pedoman RCOG

Green-top (tersedia di website RCOG di www.rcog.org.uk/clingov1). Rekomendasi

ini tidak dimaksudkan untuk mendikte secara eksklusif pilihan manajemen atau

pengobatan. Setiap pilihan pengobatan harus dievaluasi dengan mengacu pada

kebutuhan masing-masing pasien, sumber daya dan keterbatasan masing-masing

fasilitas serta variasi dalam populasi lokal. Diharapkan bahwa proses ini akan

membantu untuk mengintegrasikankan panduan ini ke dalam praktek sehari-hari.

Perlu diperhatikan bahwa ada ketidakpastian klinis di mana penelitian lebih lanjut

dapat diindikasikan.

Bukti yang digunakan dalam pedoman ini dinilai dengan menggunakan skema berikut

dan rekomendasi dirumuskan dengan cara yang sama dengan skema penilaian standar

Klasifikasi evidence level Tingkat rekomendasi

1 a: Bukti yang diperoleh dari meta-

percobaan analisis terkontrol acak.

Ib Bukti yang diperoleh dari setidaknya

satu uji coba terkontrol secara acak.

IIa Bukti yang diperoleh dari setidaknya

satu studi terkontrolyang dirancang

dengan baik tanpa pengacakan.

IIb Bukti yang diperoleh dari setidaknya

satu studi quasiexperimental jenis lain

yang dirancang dengan baik

III Bukti yang diperoleh dari Studi

deskriptif non-eksperimental yang

A Membutuhkan setidaknya satu uji coba

acak terkontrol sebagai bagian dari

referensi pustaka yang berkualitas baik

secara keseluruhan dan secara konsisten

mengarah pada satu rekomendasi spesifik

(evidence level Ia, Ib)

B Membutuhkan ketersediaan satu studi

klinis yang dirancang dengan baik

terkontrol tapi bukan percobaan acak

untuk topik rekomendasi.

(evidence level IIa, IIb, III)

C Membutuhkan bukti yang diperoleh


dirancang dengan baik, seperti studi

banding, studi korelasi dan studi kasus.

IV Bukti yang diperoleh dari laporan

komite ahli atau pendapat dan / atau

Pengalaman klinis orang yang dianggap

berkompeten

dari laporan komite ahli atau pendapat

dan / atau pengalaman klinis dihormati

berwenang. Menunjukkan tidak adanya

studi klinis langsung yang berkualitas

baik. (Evidence level IV)

poin praktek yang disarankan

Praktek terbaik yang direkomendasikan

berdasarkan Pengalaman grup penyusun

pedoman.

Pedoman ini dikeluarkan dan diaudit oleh Committee of the Royal College of

Obstetriciansand Gynaecologists:

Mr R Varma MRCOG, Birmingham; Professor JK Gupta FRCOG, Birmingham and

Professor GCS Smith MRCOG, Cambridge

Dan telah direview oleh:

The Association for Improvements in the Maternity Services; Professor S

Arulkumaran FRCOG, London; Dr Susan BewleyFRCOG, London; British

Association of Perinatal Medicine; British Maternal and Fetal Medicine Society;

Caesarean Birth and VBAC Information (www.caesarean.org.uk); Dr SIMF Ismail

MRCOG ,Yeovil; Professor DK James FRCOG, Nottingham; Dr W Liston,

Edinburgh; Dr KT Moriarty MRCOG, London; Mr IZ MacKenzie FRCOG, Oxford;

The National Childbirth Trust; Mr KSJ Oláh FRCOG, Warwick; Professor SC

Robson MRCOG, Newcastle-Upon-Tyne; RCOG Consumers Forum; Royal College

of Midwives; Mr EJ Shaxted FRCOG, Northampton; Dr MJA Turner FRCOG,

Dublin, Ireland; Ms J Thomas, Former Director NCCWCH; Professor JG Thornton

FRCOG, Nottingham. The Guidelines and Audit Committee lead peer reviewers were

Dr RG Hughes FRCOG, Edinburgh; Mr SA Walkinshaw FRCOG, Liverpool, Ms T

Belfield and Prof DJ Murphy MRCOG, Dublin, Ireland.

Versi terakhoir merupakan tanggung jawab komite audit dan pedoman RCOG


DISCLAIMER

The Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists mengeluarkan pedoman

sebagai bantuan bagi praktek klinis yang baik. Pedoman ini disusun dengan

menggunakan metode dan teknik praktek klinis, berdasarkan bukti-bukti yang

dipublikasikan, untuk dipertimbangkan oleh dokter kandungan dan dokter ahli

kandungan dan ahli kesehatan lain yang relevan. Penilaian akhir mengenai prosedur

atau rencana pengobatan klinis tertentu harus dilakukan oleh dokter atau petugas lain

dengan menggunakan data klinis yang disajikan secara jelas oleh pasien dan

berdasarkan pilihan diagnostik dan pengobatan yang tersedia.

Ini berarti bahwa Pedoman RCOG adalah sama seperti protokol atau pedoman yang

dikeluarkan oleh mitra lainnya, karena tidak dimaksudkan untuk menjadi arah

preskriptif yang menetukan pilihan pengobatan. protokol preskriptif lokal atau

pedoman harus sepenuhnya didokumentasikan dalam catatan kasus pasien pada saat

keputusan yang relevan diambil.

Pedoman direview pada tahun 2010. Sebuah tinjauan literatur menunjukkan tidak

adanya bukti baru yang tersedia yang akan mengubah rekomendasi dan karena itu

tanggal reviewe pdoman ini telah diperpanjang sampai tahun 2012, kecuali bukti ada

bukti baru yang tidak sesuai dengan review sebelumnya.

persalinan setelah sesar dr. valen

Automotive