PENYAKIT JANTUNG KORONER

Definisibull Angina Pektoris Stabil (APS) sindrom klinik yang ditandai dengan rasa tidak enak di dada rahang bahu pungggung ataupun lengan yang biasanya dicetuskan oleh kerja fisik atau stres emosional dan keluhan ini dapat berkurang bila istirahat atau oleh obat nitrogliserinbull Angina Prinzmetal nyeri dada disebabkan oleh spasme arteri koronaria sering timbul pada waktu istirahat tidak berkaitan dengan kegiatan jasmani dan kadang-kadang siklik (pada waktu yang sama tiap harinya)bull Sindroma Kororner Akut (SKA)sindrom klinik yang mempunyai dasar patofisiologi yang sama yaitu adanya erosi fisur ataupun robeknya plak atheroma sehingga menyebabkan trombosis intravaskular yang menimbulkan ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen miokard Yang termasuk dalam SKA adalah- Angina pektoris tidak stabil (APTS unstable angina) ditandai dengan nyeri dada yang mendadak dan lebih berat yang serangannya lebih lama (lebih dari 20 menit) dan lebih sering Angina yang baru timbul (kurang dari satu bulan) angina yang timbul dalam satu bulan setelah serangan infark juga digolongkan dalam angina tak stabil- Infark miokard akut (IMA) Nyeri angina pada infark jantung akut umumnya lebih berat dan lebih lama (30 menit atau lebih) Walau demikian infark jantung dapat terjadi tanpa nyeri dada (20 sampai 25) IMA bisa nonQ MI (NSTEMI) dan gelombang Q MI (STEMI)

PatofisiologiLapisan endotel pembuluh darah koroner yang normal akan mengalami kerusakan oleh adanya faktor risiko antara lain faktor hemodinamik seperti hipertensi zat-zat vasokonstriktor mediator (sitokin) dari sel darah asap rokok diet aterogenik penigkatan kadar gula darah dan oxidasi dari LDL-C Di antara faktor-faktor risiko PJK (lihat Tabel 1) diabetes melitus hipertensi hiperkolesterolemia obesitas merokok dan kepribadian merupakan faktor-faktor penting yang harus diketahuiKerusakan ini menyebabkan sel endotel menghasilkan cell adhesionmolecule seperti sitokin (interleukin -1 (IL-1) tumor nekrosis faktor alfa (TNF-alpha)) kemokin (monocyte chemoattractant factor 1 (MCP-1 IL-8) dan growth factor (platelet derived growth factor (PDGF) basic fibroblast growth factor (bFGF) Sel inflamasi seperti monosit dan T-Limfosit masuk ke permukaan endotel dan migrasi dari endotelium ke sub endotel Monosit kemudian berdiferensiasi menjadi makrofag dan mengambil LDL teroksidasi yang bersifat lebih atherogenik dibanding LDL Makrofag ini kemudianmembentuk sel busaLDL teroksidasi menyebabkan kematian sel endotel dan menghasilkan respons inflamasi Sebagai tambahan terjadi respons dari angiotensin II yang menyebabkan gangguan vasodilatasi dan mencetuskan efek protrombik dengan melibatkan platelet dan faktor koagulasiAkibat kerusakan endotel terjadi respons protektif dan terbentuk lesi fibrofatty dan fibrous plak atherosklerosik yang dipicu oleh inflamasi Plak yang terjadi dapat menjadi

tidak stabil (vulnerable) dan mengalami ruptur sehingga terjadi Sindroma Koroner Akut (SKA)

Faktor Risiko Jantung KoronerFaktor Risiko yang Tidak Dapat Dirubah- Usia- Jenis kelamin laki-laki- Riwayat keluarga- EtnisFaktor risiko yang dapat diubah- Merokok- Hipertensi- Dislipidemia- Diabetes melitus- Obesitas dan sindrom metabolik- Stres- Diet lemak yang tinggi kalori- Inaktifitas fisikFaktor risiko baru- Inflamasi- Fibrinogen- Homosistein- Stres oksidatif

DIAGNOSISLangkah pertama dalam pengelolaan PJK ialah penetapan diagnosis pasti Diagnosis yang tepat amat penting karena bila diagnosis PJK telah dibuat di dalamnya terkandung pengertian bahwa penderitanya mempunyai kemungkinan akan dapat mengalami infark jantung atau kematian mendadak Diagnosis yang salah selalu mempunyai konsekuensi buruk terhadap kualitas hidup penderita Pada orang-orang muda pembatasan kegiatan jasmani yang tidak pada tempatnya mungkin akan dinasihatkan Selain itu kesempatan mereka untuk mendapat pekerjaan mungkin akan berkurang Bila hal ini terjadi pada orang-orang tua maka mereka mungkin harus mengalami pensiun yang terlalu dini harus berulang kali dirawat di rumah sakit secara berlebihan atau harus makan obat-obatan yang potensial toksin untuk jangka waktu lama Di lain pihak konsekuensi fatal dapat terjadi bila adanya PJK tidak diketahui atau bila adanya penyakitpenyakit jantung lain yang menyebabkan angina pektoris terlewat dan tidak terdeteksi

Cara Diagnostik1 Anamnesis2 Pemeriksaan fisik3 Laboratorium4 Foto dada5 Pemeriksaan jantung non-invasif- EKG istirahat- Uji latihan jasmani (treadmill)

- Uji latih jasmani kombinasi pencitraan- Uji latih jasmani ekokardiografi (Stress Eko)- Uji latih jasmani Scintigrafi Perfusi Miokard- Uji latih jasmani Farmakologik Kombinasi Teknik Imaging- Ekokardiografi istirahat- Monitoring EKG ambulatoar- Teknik non-invasif penentuan klasifikasi koroner dan anatomi koroner- Computed Tomography- Magnetic Resonanse Arteriography6 Pemeriksaan invasif menentukan anatomi koroner- arteriografi koroner- ultrasound intra vaskular (IVUS)

Setiap pasien dengan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis yang teliti penentuan faktor risiko pemeriksaan jasmani dan EKG Pada pasien dengan gejala angina pektoris ringan cukup dilakukan pemeriksaan non-invasif Bila pasien dengan keluhan yang berat dan dan kemungkinan diperlukan tindakan revaskularisasi maka tindakan angiografi sudah merupakan indikasiPada keadaan yang meragukan dapat dilakukan treadmill test Treadmill test lebih sensitif dan spesifik dibandingkan dengan EKG istirahat dan merupakan tes pilihan untuk mendeteksi pasien dengan kemungkinan Angina Pektoris dan pemeriksaan ini sarananya yang mudah dan biayanya terjangkauPada keadaan tertentu sulit menginterpretasi hasil treadmill seperti pada pasien dengan kelainan EKG istirahat al LBBB kelainan repolarisasi LVH dsbPemeriksaan alternatif lain yang dapat dilakukan adalah ekokardiografi dan teknik non-invasif penentuan kalsifikasi koroner dan anatomi koroner Computed Tomography Magnetic Resonanse Arteriography dengan sensitifitas dan spesifitas yang lebih tinggi Di samping itu tes ini juga cocok untuk pasien yang tidak dapat melakukan excercise di mana dapatdilakukan uji latih dengan menggunakan obat dipyridamole atau dobutamine

PENGOBATANTujuan pengobatan adalaho Memperbaiki prognosis dengan cara mencegah infark miokard dan kematian Upaya yang dilakukan adalah bagaimana mengurangi terjadinya trombotik akut dan disfungsi ventrikel kiri Tujuan ini dapat dicapai dengan modifikasi gaya hidup ataupun intervensi farmakologik yang akan (i) mengurang progresif plak (ii) menstabilkan plak dengan mengurangi inflamasi dan memperbaiki fungsi endotel dan akhirnya (iii) mencegah trombosis bila terjadi disfungsi endotel atau pecahnya plak Obat yang digunakan Obat Antitrombotik aspirin dosis rendah antagonis reseptor ADP (thienopyridin) yaitu clopidogrel dan ticlopidine obat penurun kolesterol (statin) ACE-Inhibitors Beta-blocker Calcium channel blockers (CCBs)o Untuk memperbaiki simtom dan iskemi obat yang digunakan yaitu nitrat kerja jangka pendek dan jangka panjang Beta-blocker CCBs

Tatalaksana Umum

Kepada pasien yang menderita PJK maupun keluarga perlu diterangkan tentang perjalanan penyakit pilihan obat yang tersedia Pasien perlu diyakinkan bahwa kebanyakan kasus angina dapat mengalami perbaikan dengan pengobatan dan modifikasi gaya hidup sehingga kualitas hidup lebih baik Kelainan penyerta seperti hipertensi diabetes dislipidemia dll Perlu ditangani secara baik (lihat selanjutnya pada bab pencegahan)Cara pengobatan PJK yaitu (i) pengobatan farmakologis (ii) revaskularisasi miokard Perlu diingat bahwa tidak satu pun cara di atas sifatnya menyembuhkan Dengan kata lain tetap diperlukan modifikasi gaya hidup dan mengatasi faktor penyebab agar progresi penyakit dapat dihambat

Pengobatan Farmakologik Aspirin dosis rendahDari berbagai studi telah jelas terbukti bahwa aspirin masih merupakan obat utama untuk pencegahan trombosis Meta-analisis menunjukkan bahwa dosis 75-150 mg sama efektivitasnya dibandingkan dengan dosis yang lebih besar Karena itu aspirin disarankan diberi pada semua pasien PJK kecuali bila ditemui kontraindikasi Selain itu aspirin juga disarankan diberi jangka lama namun perlu diperhatikan efek samping iritasi gastrointestinal dan perdarahan dan alergi Cardioaspirin memberikan efek samping yang lebih minimal dibandingkan aspirin lainnyaThienopyridine Clopidogrel dan Ticlopidine merupakan antagonis ADP dan menghambat agregasi trombosit Clopidogrel lebih diindikasikan pada penderita dengan resistensi atau intoleransi terhadap aspirin AHAACC guidelines update 2006 memasukkan kombinasi aspirin dan clopidogrel harus diberikan pada pasien PCI dengan pemasangan stent lebih 1 bulan untuk bare metal stent lebih 3 bulan untuk sirolimus eluting stent dan lebih 6 bulan untuk paclitaxel-eluting stent Obat penurun kolesterolPengobatan dengan statin digunakan untuk mengurangi risiko baik pada prevensi primer maupun prevensi sekunder Berbagai studi telah membuktikan bahwa statin dapat menurunkan komplikasi sebesar 39 (Heart Protection Study) ASCOTT-LLA atorvastatin untuk prevensi primer PJK pada pasca-hipertensiStatin selain sebagai penurun kolesterol juga mempunyai mekanisme lain (pleiotropic effect) yang dapat berperan sebagai anti inflamasi anti trombotik dll Pemberian atorvastatin 40 mg satu minggu sebelum PCI dapat mengurangi kerusakan miokard akibat tindakanTarget penurunan LDL kolesterol adalah lt 100 mgdl dan pada pasien risiko tinggi DM penderita PJK dianjurkan menurunkan LDL kolesterol lt 70 mgdl ACE-InhibitorARBPeranan ACE-I sebagai kardioproteksi untuk prevensi sekunder pada pasien dengan PJK telah dibuktikan dari berbagai studi al HOPE study EUROPA study dll Bila intoleransi terhadap ACE-I dapat diganti dengan ARB Nitrat pada umumnya disarankan karena nitrat memiliki efek venodilator sehingga preload miokard dan volume akhir bilik kiri dapat menurun sehingga dengan demikian konsumsi oksigen miokard juga akan menurun Nitrat juga melebarkan pembuluh darah normal dan yang mengalami aterosklerotik Menaikkan aliran darah kolateral dan menghambat agregasi trombosit Bila serangan angina tidak respons dengan nitrat jangka

pendek maka harus diwaspadai adanya infark miokard Efek samping obat adalah sakit kepala dan flushing Penyekat 1049027 juga merupakan obat standar Penyekat 1049027 menghambat efek katekolamin pada sirkulasi dan reseptor 1049027-1 yang dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard Pemberian penyekat 1049027 dilakukandengan target denyut jantung 50-60 per menit Kontraindikasi terpenting pemberian penyekat 1049027 adalah riwayat asma bronkial serta disfungsi bilik kiri akut Antagonis kalsium mempunyai efek vasodilatasi Antagonis kalsium dapat mengurangi keluhan pada pasien yang telah mendapat nitrat atau penyekat 1049027 selain itu berguna pula pada pasien yang mempunyai kontraindikasi penggunaan penyekat 1049027 Antagonis kalsium tidak disarankan bila terdapat penurunan fungsi bilik kiri atau gangguan konduksi atrioventrikel

Rekomendasi pengobatan untuk memperbaiki prognosis pasien dengan angina stabil menurut ESC 2006 sbb1 Pemberian Aspirin 75 mg per hari pada semua pasien tanpa kontraindikasi yang spesifik (cth Perdarahan lambung yang aktif alergi aspirin atau riwayat intoleransi aspirin) (level evidence A)2 Pengobatan statin untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner (level evidence A)3 Pemberian ACE inhibitor pada pasien dengan indikasi pemberian ACE inhibitor seperti hipertensi disfungsi ventrikel kiri riwayat miokard infark dengan disfungsi ventrikel kiri atau diabetes (level evidence A)4 Pemberian Beta-blocker secara oral pada pasien gagal jantung atau yang pernah mendapat infark miokard (level evidence A)

Daftar pustakaAbdul Majid Penyakit Jantung Koroner patofisiologi Pencegahan dan Pengobatan Terkini 2007

tidak stabil (vulnerable) dan mengalami ruptur sehingga terjadi Sindroma Koroner Akut (SKA)

Faktor Risiko Jantung KoronerFaktor Risiko yang Tidak Dapat Dirubah- Usia- Jenis kelamin laki-laki- Riwayat keluarga- EtnisFaktor risiko yang dapat diubah- Merokok- Hipertensi- Dislipidemia- Diabetes melitus- Obesitas dan sindrom metabolik- Stres- Diet lemak yang tinggi kalori- Inaktifitas fisikFaktor risiko baru- Inflamasi- Fibrinogen- Homosistein- Stres oksidatif

DIAGNOSISLangkah pertama dalam pengelolaan PJK ialah penetapan diagnosis pasti Diagnosis yang tepat amat penting karena bila diagnosis PJK telah dibuat di dalamnya terkandung pengertian bahwa penderitanya mempunyai kemungkinan akan dapat mengalami infark jantung atau kematian mendadak Diagnosis yang salah selalu mempunyai konsekuensi buruk terhadap kualitas hidup penderita Pada orang-orang muda pembatasan kegiatan jasmani yang tidak pada tempatnya mungkin akan dinasihatkan Selain itu kesempatan mereka untuk mendapat pekerjaan mungkin akan berkurang Bila hal ini terjadi pada orang-orang tua maka mereka mungkin harus mengalami pensiun yang terlalu dini harus berulang kali dirawat di rumah sakit secara berlebihan atau harus makan obat-obatan yang potensial toksin untuk jangka waktu lama Di lain pihak konsekuensi fatal dapat terjadi bila adanya PJK tidak diketahui atau bila adanya penyakitpenyakit jantung lain yang menyebabkan angina pektoris terlewat dan tidak terdeteksi

Cara Diagnostik1 Anamnesis2 Pemeriksaan fisik3 Laboratorium4 Foto dada5 Pemeriksaan jantung non-invasif- EKG istirahat- Uji latihan jasmani (treadmill)

- Uji latih jasmani kombinasi pencitraan- Uji latih jasmani ekokardiografi (Stress Eko)- Uji latih jasmani Scintigrafi Perfusi Miokard- Uji latih jasmani Farmakologik Kombinasi Teknik Imaging- Ekokardiografi istirahat- Monitoring EKG ambulatoar- Teknik non-invasif penentuan klasifikasi koroner dan anatomi koroner- Computed Tomography- Magnetic Resonanse Arteriography6 Pemeriksaan invasif menentukan anatomi koroner- arteriografi koroner- ultrasound intra vaskular (IVUS)

Setiap pasien dengan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis yang teliti penentuan faktor risiko pemeriksaan jasmani dan EKG Pada pasien dengan gejala angina pektoris ringan cukup dilakukan pemeriksaan non-invasif Bila pasien dengan keluhan yang berat dan dan kemungkinan diperlukan tindakan revaskularisasi maka tindakan angiografi sudah merupakan indikasiPada keadaan yang meragukan dapat dilakukan treadmill test Treadmill test lebih sensitif dan spesifik dibandingkan dengan EKG istirahat dan merupakan tes pilihan untuk mendeteksi pasien dengan kemungkinan Angina Pektoris dan pemeriksaan ini sarananya yang mudah dan biayanya terjangkauPada keadaan tertentu sulit menginterpretasi hasil treadmill seperti pada pasien dengan kelainan EKG istirahat al LBBB kelainan repolarisasi LVH dsbPemeriksaan alternatif lain yang dapat dilakukan adalah ekokardiografi dan teknik non-invasif penentuan kalsifikasi koroner dan anatomi koroner Computed Tomography Magnetic Resonanse Arteriography dengan sensitifitas dan spesifitas yang lebih tinggi Di samping itu tes ini juga cocok untuk pasien yang tidak dapat melakukan excercise di mana dapatdilakukan uji latih dengan menggunakan obat dipyridamole atau dobutamine

PENGOBATANTujuan pengobatan adalaho Memperbaiki prognosis dengan cara mencegah infark miokard dan kematian Upaya yang dilakukan adalah bagaimana mengurangi terjadinya trombotik akut dan disfungsi ventrikel kiri Tujuan ini dapat dicapai dengan modifikasi gaya hidup ataupun intervensi farmakologik yang akan (i) mengurang progresif plak (ii) menstabilkan plak dengan mengurangi inflamasi dan memperbaiki fungsi endotel dan akhirnya (iii) mencegah trombosis bila terjadi disfungsi endotel atau pecahnya plak Obat yang digunakan Obat Antitrombotik aspirin dosis rendah antagonis reseptor ADP (thienopyridin) yaitu clopidogrel dan ticlopidine obat penurun kolesterol (statin) ACE-Inhibitors Beta-blocker Calcium channel blockers (CCBs)o Untuk memperbaiki simtom dan iskemi obat yang digunakan yaitu nitrat kerja jangka pendek dan jangka panjang Beta-blocker CCBs

Tatalaksana Umum

Kepada pasien yang menderita PJK maupun keluarga perlu diterangkan tentang perjalanan penyakit pilihan obat yang tersedia Pasien perlu diyakinkan bahwa kebanyakan kasus angina dapat mengalami perbaikan dengan pengobatan dan modifikasi gaya hidup sehingga kualitas hidup lebih baik Kelainan penyerta seperti hipertensi diabetes dislipidemia dll Perlu ditangani secara baik (lihat selanjutnya pada bab pencegahan)Cara pengobatan PJK yaitu (i) pengobatan farmakologis (ii) revaskularisasi miokard Perlu diingat bahwa tidak satu pun cara di atas sifatnya menyembuhkan Dengan kata lain tetap diperlukan modifikasi gaya hidup dan mengatasi faktor penyebab agar progresi penyakit dapat dihambat

Pengobatan Farmakologik Aspirin dosis rendahDari berbagai studi telah jelas terbukti bahwa aspirin masih merupakan obat utama untuk pencegahan trombosis Meta-analisis menunjukkan bahwa dosis 75-150 mg sama efektivitasnya dibandingkan dengan dosis yang lebih besar Karena itu aspirin disarankan diberi pada semua pasien PJK kecuali bila ditemui kontraindikasi Selain itu aspirin juga disarankan diberi jangka lama namun perlu diperhatikan efek samping iritasi gastrointestinal dan perdarahan dan alergi Cardioaspirin memberikan efek samping yang lebih minimal dibandingkan aspirin lainnyaThienopyridine Clopidogrel dan Ticlopidine merupakan antagonis ADP dan menghambat agregasi trombosit Clopidogrel lebih diindikasikan pada penderita dengan resistensi atau intoleransi terhadap aspirin AHAACC guidelines update 2006 memasukkan kombinasi aspirin dan clopidogrel harus diberikan pada pasien PCI dengan pemasangan stent lebih 1 bulan untuk bare metal stent lebih 3 bulan untuk sirolimus eluting stent dan lebih 6 bulan untuk paclitaxel-eluting stent Obat penurun kolesterolPengobatan dengan statin digunakan untuk mengurangi risiko baik pada prevensi primer maupun prevensi sekunder Berbagai studi telah membuktikan bahwa statin dapat menurunkan komplikasi sebesar 39 (Heart Protection Study) ASCOTT-LLA atorvastatin untuk prevensi primer PJK pada pasca-hipertensiStatin selain sebagai penurun kolesterol juga mempunyai mekanisme lain (pleiotropic effect) yang dapat berperan sebagai anti inflamasi anti trombotik dll Pemberian atorvastatin 40 mg satu minggu sebelum PCI dapat mengurangi kerusakan miokard akibat tindakanTarget penurunan LDL kolesterol adalah lt 100 mgdl dan pada pasien risiko tinggi DM penderita PJK dianjurkan menurunkan LDL kolesterol lt 70 mgdl ACE-InhibitorARBPeranan ACE-I sebagai kardioproteksi untuk prevensi sekunder pada pasien dengan PJK telah dibuktikan dari berbagai studi al HOPE study EUROPA study dll Bila intoleransi terhadap ACE-I dapat diganti dengan ARB Nitrat pada umumnya disarankan karena nitrat memiliki efek venodilator sehingga preload miokard dan volume akhir bilik kiri dapat menurun sehingga dengan demikian konsumsi oksigen miokard juga akan menurun Nitrat juga melebarkan pembuluh darah normal dan yang mengalami aterosklerotik Menaikkan aliran darah kolateral dan menghambat agregasi trombosit Bila serangan angina tidak respons dengan nitrat jangka

pendek maka harus diwaspadai adanya infark miokard Efek samping obat adalah sakit kepala dan flushing Penyekat 1049027 juga merupakan obat standar Penyekat 1049027 menghambat efek katekolamin pada sirkulasi dan reseptor 1049027-1 yang dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard Pemberian penyekat 1049027 dilakukandengan target denyut jantung 50-60 per menit Kontraindikasi terpenting pemberian penyekat 1049027 adalah riwayat asma bronkial serta disfungsi bilik kiri akut Antagonis kalsium mempunyai efek vasodilatasi Antagonis kalsium dapat mengurangi keluhan pada pasien yang telah mendapat nitrat atau penyekat 1049027 selain itu berguna pula pada pasien yang mempunyai kontraindikasi penggunaan penyekat 1049027 Antagonis kalsium tidak disarankan bila terdapat penurunan fungsi bilik kiri atau gangguan konduksi atrioventrikel

Rekomendasi pengobatan untuk memperbaiki prognosis pasien dengan angina stabil menurut ESC 2006 sbb1 Pemberian Aspirin 75 mg per hari pada semua pasien tanpa kontraindikasi yang spesifik (cth Perdarahan lambung yang aktif alergi aspirin atau riwayat intoleransi aspirin) (level evidence A)2 Pengobatan statin untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner (level evidence A)3 Pemberian ACE inhibitor pada pasien dengan indikasi pemberian ACE inhibitor seperti hipertensi disfungsi ventrikel kiri riwayat miokard infark dengan disfungsi ventrikel kiri atau diabetes (level evidence A)4 Pemberian Beta-blocker secara oral pada pasien gagal jantung atau yang pernah mendapat infark miokard (level evidence A)

Daftar pustakaAbdul Majid Penyakit Jantung Koroner patofisiologi Pencegahan dan Pengobatan Terkini 2007

- Uji latih jasmani kombinasi pencitraan- Uji latih jasmani ekokardiografi (Stress Eko)- Uji latih jasmani Scintigrafi Perfusi Miokard- Uji latih jasmani Farmakologik Kombinasi Teknik Imaging- Ekokardiografi istirahat- Monitoring EKG ambulatoar- Teknik non-invasif penentuan klasifikasi koroner dan anatomi koroner- Computed Tomography- Magnetic Resonanse Arteriography6 Pemeriksaan invasif menentukan anatomi koroner- arteriografi koroner- ultrasound intra vaskular (IVUS)

Setiap pasien dengan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis yang teliti penentuan faktor risiko pemeriksaan jasmani dan EKG Pada pasien dengan gejala angina pektoris ringan cukup dilakukan pemeriksaan non-invasif Bila pasien dengan keluhan yang berat dan dan kemungkinan diperlukan tindakan revaskularisasi maka tindakan angiografi sudah merupakan indikasiPada keadaan yang meragukan dapat dilakukan treadmill test Treadmill test lebih sensitif dan spesifik dibandingkan dengan EKG istirahat dan merupakan tes pilihan untuk mendeteksi pasien dengan kemungkinan Angina Pektoris dan pemeriksaan ini sarananya yang mudah dan biayanya terjangkauPada keadaan tertentu sulit menginterpretasi hasil treadmill seperti pada pasien dengan kelainan EKG istirahat al LBBB kelainan repolarisasi LVH dsbPemeriksaan alternatif lain yang dapat dilakukan adalah ekokardiografi dan teknik non-invasif penentuan kalsifikasi koroner dan anatomi koroner Computed Tomography Magnetic Resonanse Arteriography dengan sensitifitas dan spesifitas yang lebih tinggi Di samping itu tes ini juga cocok untuk pasien yang tidak dapat melakukan excercise di mana dapatdilakukan uji latih dengan menggunakan obat dipyridamole atau dobutamine

PENGOBATANTujuan pengobatan adalaho Memperbaiki prognosis dengan cara mencegah infark miokard dan kematian Upaya yang dilakukan adalah bagaimana mengurangi terjadinya trombotik akut dan disfungsi ventrikel kiri Tujuan ini dapat dicapai dengan modifikasi gaya hidup ataupun intervensi farmakologik yang akan (i) mengurang progresif plak (ii) menstabilkan plak dengan mengurangi inflamasi dan memperbaiki fungsi endotel dan akhirnya (iii) mencegah trombosis bila terjadi disfungsi endotel atau pecahnya plak Obat yang digunakan Obat Antitrombotik aspirin dosis rendah antagonis reseptor ADP (thienopyridin) yaitu clopidogrel dan ticlopidine obat penurun kolesterol (statin) ACE-Inhibitors Beta-blocker Calcium channel blockers (CCBs)o Untuk memperbaiki simtom dan iskemi obat yang digunakan yaitu nitrat kerja jangka pendek dan jangka panjang Beta-blocker CCBs

Tatalaksana Umum

Kepada pasien yang menderita PJK maupun keluarga perlu diterangkan tentang perjalanan penyakit pilihan obat yang tersedia Pasien perlu diyakinkan bahwa kebanyakan kasus angina dapat mengalami perbaikan dengan pengobatan dan modifikasi gaya hidup sehingga kualitas hidup lebih baik Kelainan penyerta seperti hipertensi diabetes dislipidemia dll Perlu ditangani secara baik (lihat selanjutnya pada bab pencegahan)Cara pengobatan PJK yaitu (i) pengobatan farmakologis (ii) revaskularisasi miokard Perlu diingat bahwa tidak satu pun cara di atas sifatnya menyembuhkan Dengan kata lain tetap diperlukan modifikasi gaya hidup dan mengatasi faktor penyebab agar progresi penyakit dapat dihambat

Pengobatan Farmakologik Aspirin dosis rendahDari berbagai studi telah jelas terbukti bahwa aspirin masih merupakan obat utama untuk pencegahan trombosis Meta-analisis menunjukkan bahwa dosis 75-150 mg sama efektivitasnya dibandingkan dengan dosis yang lebih besar Karena itu aspirin disarankan diberi pada semua pasien PJK kecuali bila ditemui kontraindikasi Selain itu aspirin juga disarankan diberi jangka lama namun perlu diperhatikan efek samping iritasi gastrointestinal dan perdarahan dan alergi Cardioaspirin memberikan efek samping yang lebih minimal dibandingkan aspirin lainnyaThienopyridine Clopidogrel dan Ticlopidine merupakan antagonis ADP dan menghambat agregasi trombosit Clopidogrel lebih diindikasikan pada penderita dengan resistensi atau intoleransi terhadap aspirin AHAACC guidelines update 2006 memasukkan kombinasi aspirin dan clopidogrel harus diberikan pada pasien PCI dengan pemasangan stent lebih 1 bulan untuk bare metal stent lebih 3 bulan untuk sirolimus eluting stent dan lebih 6 bulan untuk paclitaxel-eluting stent Obat penurun kolesterolPengobatan dengan statin digunakan untuk mengurangi risiko baik pada prevensi primer maupun prevensi sekunder Berbagai studi telah membuktikan bahwa statin dapat menurunkan komplikasi sebesar 39 (Heart Protection Study) ASCOTT-LLA atorvastatin untuk prevensi primer PJK pada pasca-hipertensiStatin selain sebagai penurun kolesterol juga mempunyai mekanisme lain (pleiotropic effect) yang dapat berperan sebagai anti inflamasi anti trombotik dll Pemberian atorvastatin 40 mg satu minggu sebelum PCI dapat mengurangi kerusakan miokard akibat tindakanTarget penurunan LDL kolesterol adalah lt 100 mgdl dan pada pasien risiko tinggi DM penderita PJK dianjurkan menurunkan LDL kolesterol lt 70 mgdl ACE-InhibitorARBPeranan ACE-I sebagai kardioproteksi untuk prevensi sekunder pada pasien dengan PJK telah dibuktikan dari berbagai studi al HOPE study EUROPA study dll Bila intoleransi terhadap ACE-I dapat diganti dengan ARB Nitrat pada umumnya disarankan karena nitrat memiliki efek venodilator sehingga preload miokard dan volume akhir bilik kiri dapat menurun sehingga dengan demikian konsumsi oksigen miokard juga akan menurun Nitrat juga melebarkan pembuluh darah normal dan yang mengalami aterosklerotik Menaikkan aliran darah kolateral dan menghambat agregasi trombosit Bila serangan angina tidak respons dengan nitrat jangka

pendek maka harus diwaspadai adanya infark miokard Efek samping obat adalah sakit kepala dan flushing Penyekat 1049027 juga merupakan obat standar Penyekat 1049027 menghambat efek katekolamin pada sirkulasi dan reseptor 1049027-1 yang dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard Pemberian penyekat 1049027 dilakukandengan target denyut jantung 50-60 per menit Kontraindikasi terpenting pemberian penyekat 1049027 adalah riwayat asma bronkial serta disfungsi bilik kiri akut Antagonis kalsium mempunyai efek vasodilatasi Antagonis kalsium dapat mengurangi keluhan pada pasien yang telah mendapat nitrat atau penyekat 1049027 selain itu berguna pula pada pasien yang mempunyai kontraindikasi penggunaan penyekat 1049027 Antagonis kalsium tidak disarankan bila terdapat penurunan fungsi bilik kiri atau gangguan konduksi atrioventrikel

Rekomendasi pengobatan untuk memperbaiki prognosis pasien dengan angina stabil menurut ESC 2006 sbb1 Pemberian Aspirin 75 mg per hari pada semua pasien tanpa kontraindikasi yang spesifik (cth Perdarahan lambung yang aktif alergi aspirin atau riwayat intoleransi aspirin) (level evidence A)2 Pengobatan statin untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner (level evidence A)3 Pemberian ACE inhibitor pada pasien dengan indikasi pemberian ACE inhibitor seperti hipertensi disfungsi ventrikel kiri riwayat miokard infark dengan disfungsi ventrikel kiri atau diabetes (level evidence A)4 Pemberian Beta-blocker secara oral pada pasien gagal jantung atau yang pernah mendapat infark miokard (level evidence A)

Daftar pustakaAbdul Majid Penyakit Jantung Koroner patofisiologi Pencegahan dan Pengobatan Terkini 2007

Kepada pasien yang menderita PJK maupun keluarga perlu diterangkan tentang perjalanan penyakit pilihan obat yang tersedia Pasien perlu diyakinkan bahwa kebanyakan kasus angina dapat mengalami perbaikan dengan pengobatan dan modifikasi gaya hidup sehingga kualitas hidup lebih baik Kelainan penyerta seperti hipertensi diabetes dislipidemia dll Perlu ditangani secara baik (lihat selanjutnya pada bab pencegahan)Cara pengobatan PJK yaitu (i) pengobatan farmakologis (ii) revaskularisasi miokard Perlu diingat bahwa tidak satu pun cara di atas sifatnya menyembuhkan Dengan kata lain tetap diperlukan modifikasi gaya hidup dan mengatasi faktor penyebab agar progresi penyakit dapat dihambat

Pengobatan Farmakologik Aspirin dosis rendahDari berbagai studi telah jelas terbukti bahwa aspirin masih merupakan obat utama untuk pencegahan trombosis Meta-analisis menunjukkan bahwa dosis 75-150 mg sama efektivitasnya dibandingkan dengan dosis yang lebih besar Karena itu aspirin disarankan diberi pada semua pasien PJK kecuali bila ditemui kontraindikasi Selain itu aspirin juga disarankan diberi jangka lama namun perlu diperhatikan efek samping iritasi gastrointestinal dan perdarahan dan alergi Cardioaspirin memberikan efek samping yang lebih minimal dibandingkan aspirin lainnyaThienopyridine Clopidogrel dan Ticlopidine merupakan antagonis ADP dan menghambat agregasi trombosit Clopidogrel lebih diindikasikan pada penderita dengan resistensi atau intoleransi terhadap aspirin AHAACC guidelines update 2006 memasukkan kombinasi aspirin dan clopidogrel harus diberikan pada pasien PCI dengan pemasangan stent lebih 1 bulan untuk bare metal stent lebih 3 bulan untuk sirolimus eluting stent dan lebih 6 bulan untuk paclitaxel-eluting stent Obat penurun kolesterolPengobatan dengan statin digunakan untuk mengurangi risiko baik pada prevensi primer maupun prevensi sekunder Berbagai studi telah membuktikan bahwa statin dapat menurunkan komplikasi sebesar 39 (Heart Protection Study) ASCOTT-LLA atorvastatin untuk prevensi primer PJK pada pasca-hipertensiStatin selain sebagai penurun kolesterol juga mempunyai mekanisme lain (pleiotropic effect) yang dapat berperan sebagai anti inflamasi anti trombotik dll Pemberian atorvastatin 40 mg satu minggu sebelum PCI dapat mengurangi kerusakan miokard akibat tindakanTarget penurunan LDL kolesterol adalah lt 100 mgdl dan pada pasien risiko tinggi DM penderita PJK dianjurkan menurunkan LDL kolesterol lt 70 mgdl ACE-InhibitorARBPeranan ACE-I sebagai kardioproteksi untuk prevensi sekunder pada pasien dengan PJK telah dibuktikan dari berbagai studi al HOPE study EUROPA study dll Bila intoleransi terhadap ACE-I dapat diganti dengan ARB Nitrat pada umumnya disarankan karena nitrat memiliki efek venodilator sehingga preload miokard dan volume akhir bilik kiri dapat menurun sehingga dengan demikian konsumsi oksigen miokard juga akan menurun Nitrat juga melebarkan pembuluh darah normal dan yang mengalami aterosklerotik Menaikkan aliran darah kolateral dan menghambat agregasi trombosit Bila serangan angina tidak respons dengan nitrat jangka

pendek maka harus diwaspadai adanya infark miokard Efek samping obat adalah sakit kepala dan flushing Penyekat 1049027 juga merupakan obat standar Penyekat 1049027 menghambat efek katekolamin pada sirkulasi dan reseptor 1049027-1 yang dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard Pemberian penyekat 1049027 dilakukandengan target denyut jantung 50-60 per menit Kontraindikasi terpenting pemberian penyekat 1049027 adalah riwayat asma bronkial serta disfungsi bilik kiri akut Antagonis kalsium mempunyai efek vasodilatasi Antagonis kalsium dapat mengurangi keluhan pada pasien yang telah mendapat nitrat atau penyekat 1049027 selain itu berguna pula pada pasien yang mempunyai kontraindikasi penggunaan penyekat 1049027 Antagonis kalsium tidak disarankan bila terdapat penurunan fungsi bilik kiri atau gangguan konduksi atrioventrikel

Rekomendasi pengobatan untuk memperbaiki prognosis pasien dengan angina stabil menurut ESC 2006 sbb1 Pemberian Aspirin 75 mg per hari pada semua pasien tanpa kontraindikasi yang spesifik (cth Perdarahan lambung yang aktif alergi aspirin atau riwayat intoleransi aspirin) (level evidence A)2 Pengobatan statin untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner (level evidence A)3 Pemberian ACE inhibitor pada pasien dengan indikasi pemberian ACE inhibitor seperti hipertensi disfungsi ventrikel kiri riwayat miokard infark dengan disfungsi ventrikel kiri atau diabetes (level evidence A)4 Pemberian Beta-blocker secara oral pada pasien gagal jantung atau yang pernah mendapat infark miokard (level evidence A)

Daftar pustakaAbdul Majid Penyakit Jantung Koroner patofisiologi Pencegahan dan Pengobatan Terkini 2007

pendek maka harus diwaspadai adanya infark miokard Efek samping obat adalah sakit kepala dan flushing Penyekat 1049027 juga merupakan obat standar Penyekat 1049027 menghambat efek katekolamin pada sirkulasi dan reseptor 1049027-1 yang dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard Pemberian penyekat 1049027 dilakukandengan target denyut jantung 50-60 per menit Kontraindikasi terpenting pemberian penyekat 1049027 adalah riwayat asma bronkial serta disfungsi bilik kiri akut Antagonis kalsium mempunyai efek vasodilatasi Antagonis kalsium dapat mengurangi keluhan pada pasien yang telah mendapat nitrat atau penyekat 1049027 selain itu berguna pula pada pasien yang mempunyai kontraindikasi penggunaan penyekat 1049027 Antagonis kalsium tidak disarankan bila terdapat penurunan fungsi bilik kiri atau gangguan konduksi atrioventrikel

Rekomendasi pengobatan untuk memperbaiki prognosis pasien dengan angina stabil menurut ESC 2006 sbb1 Pemberian Aspirin 75 mg per hari pada semua pasien tanpa kontraindikasi yang spesifik (cth Perdarahan lambung yang aktif alergi aspirin atau riwayat intoleransi aspirin) (level evidence A)2 Pengobatan statin untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner (level evidence A)3 Pemberian ACE inhibitor pada pasien dengan indikasi pemberian ACE inhibitor seperti hipertensi disfungsi ventrikel kiri riwayat miokard infark dengan disfungsi ventrikel kiri atau diabetes (level evidence A)4 Pemberian Beta-blocker secara oral pada pasien gagal jantung atau yang pernah mendapat infark miokard (level evidence A)

Daftar pustakaAbdul Majid Penyakit Jantung Koroner patofisiologi Pencegahan dan Pengobatan Terkini 2007