A. Identitas PasienNama :Umur :Jenis Kelamin :Agama :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :Diagnosis Medis :

B. Keluhan UtamaDalam sebulan terakhir apa masalah yang dipikirkan (boleh lebih dari satu) : Penyakit yang dialami Keuangan Hubungan suami istri/pasangan Hubungan dengan anak/keluarga Pekerjaan Hubungan dengan Tuhan .............

C. Deskripsi Lanjut dari Keluhan UtamaD. Riwayat Penyakit/TerapiE. Motivasi/Harapan/KekuatanF. Pengetahuan dan Persepsi terhadap penyakit/terapi yang dijalaniG. Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari (Deskripsikan realitas dan masalah)

Nutrisi/Makan-Minum Kebersihan diri (Mandi-Toileting-Cuci dan Berpakaian) Istirahat-Tidur Aktifitas-Mobilitas

H. Pola Koping ( deskripsikankebiasaan menghadapi masalah dan sejauh mana efektifitasnya)

I. Hubungan dengan orang-orang terdekatJ. Kesan Umum dan Sikap Terhadap Praktikan

Kooperatif Mutisme Bermusuhan Tenang Gelisah Cemas Depresi ....

K. Komunikasi Spontanitas Kelancaran Irama

Koherensi ......

L. Spiritual Hubungan dengan Tuhan Ibadah