pengkajian keperawatan tn.at (ulcus ca mammae)

7/25/2019 Pengkajian Keperawatan Tn.at (Ulcus CA Mammae)

1/46

FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

BIODATA KLIEN

Nama : Tn.A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 61 Tahun

Status Perkawinan : Cerai

Pekerjaan : Tidak ekerja

A!ama : "slam

Pendidikan Terakhir : S#

Alamat :Jl. Pan!ran $endahara% Ke&. Samarinda Seeran!%

Samarinda

#ia!n'se (edis : Ul&us CA (ammae

N' )e!ester : *+.,+.

()S/T!l Pen!kajian : 0 mei 16/ Juni 16

I. Riwayat kesehatan klien

1. Keluhan Utama

N2eri dada kiri

. )iwa2at 3en2akit sekaran!

Saat klien erusia tahun% tumuh enj'lan ke&il di seelah 3a3ila

mamae kiri% semakin lama enj'lan semakin esar. 0 min!!u 2an! lalu

enj'lan 3e&ah dan sem3at dirawat jalan di 3uskesmas selama 1 min!!u%

kemudian di rujuk ke )SU# " A ('eis dan dilakukan 3erawatan luka%

setelah itu di rujuk la!i ke )SU# A 4aha S2ahranie. 1 min!!u 2an!

lalu telah dilakukan '3erasi insisi ulkus. Pada 3emeriksaan tanda tanda


2/46

5ital dida3atkan: T#: 16/+ mm!% N: 7 8/menit% )): 1+ 8/menit% dan

T: 6% 9C. 3en!kajian n2eri di da3at P: Luka ulkus% : Se3erti di tusuk

enda tajam% ): #i mammae sinistra S: 6% T: hilan! timul

. )iwa2at kesehatan dahulu

Klien men!etakan tidak 3ernah men!alami 3en2akit se3erti ini atau3un

riwa2at 3en2akit 2an! lainn2a.

,. )iwa2at kesehatan keluar!a

Klien men!atakan kelua!a atau3un 'ran! tua tidak 3ernah men!alami

3en2akit seru3a atau3un riwa2at 3en2akit lainn2a.

II. Pola Aktiitas !eha"i#ha"i

A. Pola Ti$%"&Isti"ahat '

1. 4aktu tidur

#i rumah : ./1.

#i )umah Sakit : Tidak tentu 1.-.

. 4aktu an!un

#i rumah : 0./6.

#i rumah Sakit : 7./*.

. al-hal 2an! mem3ermudah tidur :

Kehenin!an% kelelahan

,. al-hal 2an! mem3ermudah tidur :

N2eri 2an! tia-tia timul% keeriutan/ isin!

0. (asalah tidur

Jam tidur tidak tentu

Masalah Ke(e"awatan ' )an))%an (ola ti$%"


3/46

B. Pola Eli*inasi

1. $.A.$

#i )umah : hari sekali

#i )umah Sakit : hari sekali

(asalah $A$ : $A$ keras

. $ A K

#i rumah : 0-6 8/ hari

#i )umah Sakit : 0-6 8/ hari

(asalah $AK : Tidak ada masalah

. U3a2a klien untuk men!atasin2a :

(akan sa2ur dan uah untuk men!atasi $A$ keras

+. Pola Makan $an Min%*

1. Jumlah dan jenis makanan

#i rumah : 1 3'rsi 3irin! dihaiskan% ;lauk%sa2ur%nasi>>>

I/. PEMERIK!AAN FI!IK

A. Kesan %*%*&kea$aan %*%*'

Masalah Ke(e"awatan '


7/46

Keadaan umum klien sedan!% Klien tam3ak tidak terawat 3ers'nal

h2!ien2a

B. Tan$a#tan$a /ital '

Suhu tuuh : 6% 9C. Nadi : 7 8/menit

Tekanan #arah : 16/+ mm! Perna=asan : 1+ 8/menit

Tin!!i $adan : 106 Cm $erat $adan : 6 K!

+. Pe*e"iksaan Ke(ala $an Lehe" '

a. Ke3ala dan )amut

1. $entuk ke3ala

Tulan! ke3ala : $ulat / n'rm'&he3al2

Kulit ke3ala : K't'r% erket'me. )amut

Pen2earan : (erata

4arna : itam $eruan

Kelainan lain : Tidak ada

. 4ajah

Struktur wajah : ?5al

4arna kulit : Saw' matan!

Kelainan lain : eks3resi lesu

. (ata

1. Kelen!ka3an dan kesimetrisan: Len!ka3% dan simetris

. Kel'3ak mata/3al3era : Tidak ada hemat'ma. K'rnea mata : Jernih

,. K'njun!ti5a dan s&lera : anemis % sklera erwarna 3utih

0. Pu3il dan iris : 3u3il is'k'r% iris erwarna

&'klat

6. Ketajaman 3en!lihatan/5isus : /

7. Tekanan 'la mata : Tidak ada 3enin!katan intra

'kuler

*. Kelainan lain : Tidak ada

&. idun!

1. Cu3in! hidun! : Tidak ada 3erna=asan &u3in! hidun!. Luan! hidun! : $ersih% tidak ada 3'li3 dan sekret

. Tulan! hidun! dan S3utum nasi : Tulan! hidun! simetris%

d. Telin!a

1. $entuk telin!a :

Ukuran telin!a : lear

Kete!an!an telin!a : lentur

. Luan! telin!a : ada k't'ran di telin!a kanan


8/46

. Ketajaman telin!a :

Test 4eer :

Test )inne :Test Swaa&h :

e. (ulut dan =arin!

1. Keadaan iir : iir lema 3erwarna &'klat tua

. Keadaan !usi dan !i!i : !usi erwarna merah muda% tidak ada

3emen!kakan% !i!i erluan!

!eraham kanan awah% !eraham kiri

awah% 1 !eraham kanan atas% 1

!eraham kiri atas% dan tidak terawat

. Keadaan lidah : lidah ersih

,. Palatum/lan!it lan!it: ada 3alatum

0. ?r'=arin! : tidak ada enj'lan atau masa=. Leher

1. P'sisi trakhea : simetris%tidak ada 3er!eseran 3'sisi trakea

. Tir'id : tidak ada 3emesaran kelenjar tir'id

. Suara : jelas

,. Kelenjar l2m3e :

0. @ena Ju!ularis: tidak ada endun!an 5ena ju!ularis

6. #en2ut nadi kar'tis : teraa% jelas

D. Pe*e"iksaan Pay%$a"a $an Ketiak

a. Ukuran dan entuk 3a2udara : di 3a2udara kiri terda3at ulkus dan

masa erdiameter 1 &m den!an teal &m. 4arna 3a2udara dan aer'la : 3a2udara kanan erwarna &'klat tua%

dan tidak terlihat aer'la di seelah kiri

&. Kalinan-kalainan lain : Ulkus mamae

d. A8ial dan &la5ikula : terlihat k't'r/ erdaki




9/46

E. Pe*e"iksaan Tho"ak&Da$a0T%lan) P%n))%n)

1. Pemeriksaan 3aru

a. "ns3eksi th'rak

1. $entuk th'rak : eli3s

. Pen!!unaan 't't antu 3erna=asan : tidak ada 3en!!unaan

't't antu 3erna=asan

. Pal3asi

@'&al 3remitus : kanan dan kiri dida3at !etaran 2an! sama

&. Perkusi :

d. Auskultasi

1. Suara na=as : 5esikuler

. Suara u&a3an : jelas

. Suara na=as tamahan: tidak ada

. Pemeriksaan jantun!

a. "ns3eksi dan 3al3asi : tidak ada 3emesaran jantun! dan i&tus

&'rdis terlihat ;i&s 0 midkla5ikula

pengkajian keperawatan tn.at (ulcus ca mammae)

Documents