PENGKAJIAN INDIVIDU

KEPERAWATAN KESEHATAN LANSIA

Tanggal masuk :

Nama Panti :I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama

: YantoUmur

: 56 TahunJenis Kelamin : Laki-LakiStatus Perkawinan : DudaAgama : IslamSuku : AcehPendidikan Terakhir : SMPSumber Informasi : Dari Klien SendiriKeluarga yang dapat dihubungi : tidak adaDiagnosis medis (bila ada) : StrokeII. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama

2. Kronologi keluhan

a. Faktor pencetus :

b. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap

c. Lamanya :

d. Tindakan utama mengatasi :

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Klien mengalami Stroke 5 tahun yang lalu dan hingga saat ini klin mengalami kontraktur pada kaki sebelah kiri.IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit sama seperti klien.V. STATUS PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

1. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan Darah (TD) : 140/80 mmHgb. Nadi

: c. RR

: 22x/menitd. Suhu

: 36 Ce. Tinggi Badan : 160 cmf. Berat Badan :

2. Kepala dan Rambut

Penyebaran warna pada rambut klien tidak merata, dominan uban pada rambut klien.3. MataBola mata: simetris tidak ada kelainan

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik4. HidungLubang hidung simetris, lubang hidung dipenuhi bulu hidung.5. TelingaBentuk telinga simetrisTidak ada nyeri tekan

Tidak ada serumen6. MulutGigi klien tidak lengkap.7. LeherTidak ada pembesaran tiroid.B. Sistem Pernafasan

C. Sistem Kardiovaskuler

....................

D. Sistem Pencernaan

....................

E. Sistem Perkemihan

....................

F. Sistem Integumen

....................

G. Ekstremitas

1. Ekstremitas atas

....

2. Ekstremitas bawah

....

VI. PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Pola interaksi dengan lingkungan

....................

B. BahasaBahasa yang digunakan klien sehari-hari menggunakan bahasa indonesiaC. Perhatian dengan orang lain/lawan bicara

....................

D. Keadaan emosi

....................

E. Persepsi klien tentang kondisinya

....................F. Konsep diri

1. Gambaran diri

....

2. Ideal diri

....

3. Harga diri

....

4. Peran diri

....

5. Identitas diri

....

G. SpiritualKlien mengatakn tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu dikarenakan kaki klien tidak bisa di tekuk sehingga klien tidak pernah shlat 5 waktu.VII. PENILAIAN KEMANDIRIAN LANSIA

A. INDEKS KATZ

1. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh, gosok gigi)

Tanpa bantuan

Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (misalnya:

menggosok bagian punggung/kaki)

Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh

2. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian dan melakukannya dengan cepat)

Memakai pakaian komplit tanpa bantuan

Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi kegiatan tertentu memerlukan asisten,

seperti: memakai/mengikat tali sepatu

Memakai pakaian komplit dengan bantuan

3. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihkan diri sendiri serta

memakai baju/celana sendiri)

Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju/celana tanpa antuan

sama sekali

Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai pakaian

setelah eliminasi

Tidak bisa pergi ke toilet sendiri

4. Pergerakan

Bergerak dari dan ke tempat tidur kursi tanpa bantuan/ asisten (mungkin bisa juga

dengan pegangan/ tongkat penyangga)

Bergerak dari dan ke tempat tidur dengan bantuan/ asisten

Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali

5. Continence

Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri

Kadang tidak dapat mengontrol saat BAK dan BAB sendiri

Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB atau

dengan penggunaan kateter

6. Makan

Makan sendiri tanpa bantuan

Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan seperti

daging, sayur ataupun buah

Makan dengan bantuan/ makan melalui IV fluids/ tubesKeterangan :

= mengindikasikan kemandirian

= mengindikasikan ketegantungan

Hasil Penilaian :

KATEGORI :

A Ketidaktergantungan dalam semua fungsi keenam fungsi

B Ketidaktergantungan dalam semua hal tetapi masih ada fungsi yang tidak bisa dilakukan

C Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu tambahan

fungsi lainnya

D Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan satu

tambahan fungsi lainnya

E Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet dan satu

fungsi lainnya

F - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, bergerak

dan satu fungsi lainnya

G Tergantung dalam semua fungsi tersebut.B. BARTHEL INDEKSNO.AKTIVITASDENGAN BANTUANTANPA BANTUAN

1Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu berarti

memerlukan bantuan)510

2Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali(termasuk duduk tegak di tempat tidur).5-1015

3Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, bercukur, membersihkan gigi)05

4Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang pakaian,mengelap, menyiram WC)510

5Mandi sendiri05

6Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa berjalan penggunaan kursi roda)1015

7Naik turun tangga510

8Berpakaian (termasuk didalamnya mengikat tali sepatu mengencangkan dan mengendorkannya)510

9Mengontrol BAB510

10Mengontrol BAK510

Jumlah 100

Hasil Penilaian :

Penilaian:

0-20 : ketergantungan

21-61 : ketergantungan berat/ sangat tergantung

62-90 : ketergantungan berat

91-99 : ketergantungan ringan

100 : mandiriVIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

A. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONARE (SPMSQ)

BENARSALAHNOPERTANYAAN

1Tanggal berapa hari ini (tanggal bulan, tahun)?

2Hari apa hari ini?

3Apa nama tempat ini?

4Dimana alamat anda?

5Berapa umur anda sekarang?

6Tanggal, bulan dan tahun anda dilahirkan?

7Siapa presiden kita saat ini?

8Siapa presiden sebelumnya?

9Siapa nama ibu anda?

10Berapakah 20-3? Hasilnya dikurang 3 dan seterusnya?

Jumlah

Hasil Penilaian :

Keterangan

Pertanyaan 1: Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun yang tepat

Pertanyaan 2: Benar apabila dapat menyebutkan hari

Pertanyaan 3: Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar

Pertanyaan 4: Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar

Pertanyaan 5: Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya

Pertanyaan 6: Benar apabila menjawab tanggal, bulan dan tahun kelahiran

Pertanyaan 7: Benar apabila menyebutkan nama presiden saat ini

Pertanyaan 8: Benar apabila menyebutkan nama presiden sebelumnya

Pertanyaan 9: Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya

Pertanyaan 10: Benar apabila dengan mengurangi dengan benar sampai akhirInterpretasi:

Skala 0-2: Fungsi intelektual utuh

Skala 3-4: Fungsi intelektual kerusakan ringan

Skala 5-7: Fungsi inteletual kerusakan sedang

Skala 8-10: Fungsi intelektual kerusakan beratB. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

No.ASPEK KOGNITIFNILAIKRITERIA

1ORIENTASI

(Skor maksimum: 10)

Dapat menyebutkan dengan benar hari,

tanggal, bulan, tahun sekarang, musim

apa, nama tempat, alamat rumah (jalan,

no rumah, kota, kabupaten dan provinsi),

nama presiden sebelumnya, nama ibu

kandung, dan hasil pengurangan

bilangan

2REGISTRASI

(Skor maksimum: 3)

Pewawancara menyebutkan 3 buah

benda, 1 detik untuk tiap benda.

Kemudian mintalah klien mengulang ke

3 nama tersebut. Berikan satu angka

untuk setiap jawaban yang benar. Bila

masih salah, ulanglah menyebutkan 3

nama tersebut, sampai ia dapat dapat

mengulangnya dengan benar. Hitunglah

jumlah percobaan dan catatlah (bola,

bendera, pohon)

3ATENSI & KALKULASI

(Skor maksimum: 5)

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai

dari 100 kebawah 1 angka untuk tiap

jawaban yang benar. Berhenti setelah 5

hitungan (93, 86, 79, 72, 65).

Kemungkinan lain ejalah kata dunia

dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).

4DAYA INGAT (RECALL)

(Skor maksimum: 3)

Tanyakanlah kembali nama ke 3 benda

yang telah disebutkan di atas. Berikan 1

angka untuk setiap jawabn yang benar.

5BAHASA

(Skor maksimum: 9)a. Apakah benda-benda ini (Perlihatkan

pensil dan arloji) (2 angka)

b. Ulangi kalimat berikut, Jika Tidak

Dan Atau Tapi. (1 angka)

c. Laksanakan 3 buah perintah ini,

Peganglah selembar kertas dengan

tangan kananmu, lipatlah kertas

dengan tangan kananmu, lipatlah

kertas itu pada pertengahan dan

letakkanlah di lantai. (3 angka)

d. Bacalah dan laksanakan perintah

berikut: Pejamkan mata anda! (1

angka)

e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)

f. Tirulah gambar ini (1 angka)

TOTAL SKOR

Hasil Penilaian :

Penilaian:

Nilai 24-30: Normal

Nilai 17-23: Probable gangguan kognitif

Nilai 0-16: Definitif gangguan kognitifIX. PENGKAJIAN SKALA DEPRESI

Pengkajian ini menggunakan skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage

(1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk

memeriksa depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1, nilai 5 atau lebih dapat

menandakan depresi.NOPERTANYAANYATIDAK

Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan

dalam 1 minggu terakhir.

1Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan saat

Ini?

2Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan

minat anda?

3Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong/ hampa

4Apakah anda sering merasa kebosanan

5Apakah anda mempunyai suatu harapan/ masa depan yang

baik setiap waktu

6Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan

anda tanpa jalan keluar

7Apakah anda seringkali merasa bersemangat

8Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal yang buruk

akan menimpa anda

9Apakah anda seringkali merasa gembira

10Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan

11Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah

12Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah daripada

keluar rumah dan melakukan sesuatu hal yang baru

13Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa depan

anda

14Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda

15Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup saat ini

16Apakah anda sering merasa kelabu dan berputus asa

17Apakah anda merasa tidak berguna saat ini

18Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda

19Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan yang

menyenangkan

20Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan yang

menyenangkan

21Apakah anda merasakan penuh daya dan energi

22Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa

harapan

23Apakah anda seringkali marah karena alasan sepele

24Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik dari

anda

25Apakah anda sering lupa bagaimana menangis

26Apakah anda sulit berkonsentrasi

27Apakah anda bangun pagi dengan perasaan yang

menyenangkan

28Apakah anda lebih suka menghindari acara/sosialisasi

29Apakah mudah bagi anda dalam mengambil keputusan

30Apakah anda berpikiran jernih seperti biasanya

Hasil Penilaian :

Keterangan:

Pertanyaan negatif apabila dijawab ya dan pertanyaan positif apabila dijawab

tidak maka tiap jawaban yang diberi tanda (+) dihitung 1 point, jawaban kemudian

dibuat total skornya, bila:

Nilai 0-10 = tidak depresi

Nilai 11-20= depresi ringan

Nilai 21-30= depresi berat

Jakarta,

(.)