pengkajian hepatitis

PENGKAJIAN KEPERAWATANGORDON 2012

Tanggal Masuk : 1 april 2013Ruang/kelas : B. Mawar / IIINo. Kamar : 2BDiagnosa Medis : Hepatitis

a. Identitas Pasien1. Nama : Ny. A2. Umur : 65tahun3. Jenis Kelamin : Wanita4. Agama : Islam5. Suku/Bangsa : WNI6. Pendidikan : SMA7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga8. Alamat : Condong catur, Depok, Sleman Yogyakarta

9. Penangung Jawab : Tn. A

10. Hubungan dengan Pasien : Suami

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan1. Keluhan Utama : nyeri perut kuadran kanan atas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : klien datang ke poli klinik RS Guna Sehat dengan keluhan

beberapa minggu terakhir ini merasakan sebah dan nyeri

diperutnya terutama kuadran kanan atas, terasa kembung, dan

mengalami hematemesis dan melena, sudah dikeroki oleh

anaknya tetapi masih saja terasa sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit terdahulu4. Riwayat Alergi : klien mengatakan tidak mempunyai alergi.5. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit serupa.6. Susunan Keluarga (Genogram):

c. Pola Fungsi Kesehatan

KETERANGAN:

PRIA

WANITA

WANITA MENINGGAL

PRIA MENINGGAL

TINGGAL DALAM SATU RUMAH

WANITA SAKIT

PRIA SAKIT

1. Pola Nutrisi a. Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat SakitJenis Nasi NasiPorsi 1 piring Tidak ada 1 piringFrekuensi 3x sehari 3x sehariDiet Khusus Tidak ada diet khusus Makanan yang

mengandung sumber hidrat dan protein, seperti : nasi, roti putih, telur, sayuran.

Makanan yang disukai Nasi goring Tidak ada makanan yang disukai

Pantangan Tidak ada pantangan Makanan mengandung tinggi lemak,kalori, dan kemasan kaleng. Seperti : daging kambing, jeroan, kue tart, sarden.

Nafsu makan Meningkat menurunKesulitan menelan Tidak ada kesulitan dalam

menelanTidak ada kesulitan dalam menelan.

Gigi palsu Tidak ada gigi palsu Tidak ada gigi palsuData tambahan lain Tidak ada data tambahan lain Tidak ada data

tambahan lain

b. Minum Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 6-8 gelas perhari 6 gelas perhariJumlah (cc) 1500 cc 1200 ccJenis Air putih dan teh Air putihData Tambahan lain Tidak ada data tambahan lain Tidak ada data

tambahan lain

c. Antropometri Berat Badan Sebelum sakit : 45kg Saat sakit : 43 kg Tinggi Badan : 155cm

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase Penurunan BBHasil 81% 27kg/ (m)2 4,4 %Keterangan Normal Overweight Px.mengalami penurunan BB

hingga 4,4% saat sakitKeterangan:

BB Ideal = BB/TB – 100 x 100% > 120 % obesitas 110-120% overweigth 80-109% normal

< 80% underweigthIndeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2 <20 under W 20-24 Normal 25-30 Overweight >30 ObesitasPersentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%BB sblm skt

2.Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya) Klien mengatakan kurang mengerti tentang pengobatan atau penatalaksanaan tentang

penyakitnya, setelah dia nanti akan pulang dari RS.

3.Pola Istirahat/TidurPemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jml jam tidur siang 1 jam < 1 jamJml jam tidur malam 6 jam 6 jamPengantar tidur Tidak ada Tidak adaGangguan tidur Tidak ada Tidak adaPerasaan waktu bangun Klien merasa lebih segar Klien merasa sedikit lemas

4.Pola aktivitas latihanPemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Alat Bantu 0 0Mandi 0 0

Masalah Keperawatan:



Gosok Gigi 0 0Keramas 0 0Potong Kuku 0 0Berpakaian 0 0Eliminasi 0 0Mobilisasi 0 0Ambulasi 0 0Naik/Turun Tangga 0 1Rekreasi 0 1

Skor0 : Mandiri1 : Dibantu sebagian2 : Perlu bantuan orang lain3 : Perlu bantuan orang lain dan alat4 : Tergantung/tidak mampu

5.Pola konsep diria. Body image : klien mengatakan menyukai tahi lalat pada pipi kirinya, karena itu seperti keberuntungan untuknya.b. Ideal diri : klien berharap bisa sembuh dari penyakitnyac. Harga diri : klien merasa sedih dengan penyakitnya,tetapi klien juga bahagia karena banyak keluarga yang mendukung dan peduli terhadap dirinyad. Peran : klien sebagai seorang ibu rumah tangga didalam keluarganyae. Identitas diri : klien seorang perempuan (65tahun)

6.Pola EliminasiPemeriksaan Eliminasi

UrinSebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi/hari 4-5 x perhari 3-4 x perhariPancaran (Kuat, lemah, menetes)

kuat lemah

Jumlah/BAK 220cc 200ccBau Normal, bau khas BAK Normal ,bau khas BAKWarna Kuning bening Kuning Perasaan stlh BAK Baik, Tidak merasakan

nyeriBaik, tidak merasakan

nyeriTotal Produksi urin/hari (cc) 1080cc 1032cc


Tidak ada masalah keperawatan dalam pola aktivitas latihan


Tidak ada masalah keperawatan dengan konsep dirinya.

Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Eliminasi Alvi Sebelum Sakit Saat SakitFrekuensi 1x perhari 4x permingguKonsistensi Normal, agak lunak Normal, lunak sedikit

kerasBau Khas BAB Khas BABWarna Kuning kecoklatan Coklat kehitamanKesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Balance CairanPemeriksaan Jenis (cc) Total

Intake Makan: bubur,sayur : 1000ccMinum: air putih :1200ccInfus: 1500ccTransfusi: tidak ada

1000cc1200cc1500cc

-Output Urine: 1032cc

Feses: 548ccMuntah: 370ccDrainage: tidak adaPendarahan : 350ccIWL: 1350cc

1032cc548cc370cc

-350cc1350cc

Balance Cairan Total intake-total output 50cc

7. Pola Nilai Kepercayaana. Larangan agama : menyekutukan Tuhan- Nyab.Keterangan lainnya : klien melaksanakan sholat 5 waktu dalam harinyac. Lainnya : tidak ada

8. Pola Kognitif perceptual a. Bicara : lancar, cepat dan tidak terpotong-potongb.Bahasa : jawa


Tidak ada masalah keperawatan.


Tidak ada masalah keperawatan

c. Kemampuan membaca : baik, klien mampu membaca dengan baik dan benard. Tingkat ansietas : buruk,klien mengatakan cemas apabila penyakitnya menular pada keluarga yang lain,dank lien tidak bisa sembuh.e. Perubahan sensori : tidak ada

9. Pola Kopinga. Pola koping : klien mengatakan bingung dengan penyakitnya.b. Pola peran dan berhubungan : hubungan dengan orang lain baik

10. Pola Peran - Hubungana. Pekerjaan : ibu rumah tanggab. Hub. Dengan orang lain : baikc. Kualitas bekerja : baik, rajin, tekund. System pendukung : tidak ada

11.Pola Seksual Reproduksia. Status perkawinan : menikahb. Pola seksual reproduksi : klien menikah 1x dan mempunyai 2anak perempuan

dan 1anak laki-laki.c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : tidak ada

c. Pemeriksaan Fisik1. Tingkat Kesadaran : CM 2. Tanda Vital dan Respon Nyeri

a. Nadi : 80x/menitb. Suhu : 38OCc. RR :24x/menitd. Tekanan Darah :140/90mmHge. Nyeri :

-Palliative/Profokatif : nyeri dirasakan sudah beberapa minggu terakhir ini- Quality : hilang timbul, seperti ditekan- Region :

Masalah Keperawatan: Ansietas

Masalah Keperawatan: Kurang Pengetahuan


Tidak ada masalah keperawatan dengan pola peran-hubungan klien


Tidak ada masalah keperawatan dengan pola seksual reproduksi klien

Depan Belakang- Scale : 5-Time : saat beraktivitas,

3. Kepala : Kulit : normal, tidak ada lesi Rambut : normal, tidak ada kotoran dan berwarna putih sebagian hitam Muka : normal, bersih dan sesuai warna kulit

4. Sistem Sensori Persepsi Mata

InspeksiKonjungtiva : normal, berwarna merah mudaSklera : ikterikPupil : isokorPalpebra : normal, tidak ada edemaLensa : normal, bening jelas dan tidak keruh

PalpasiTekanan intra Okuler : normal, 20mmHg

Hidung : normal, simetris tidak ada gangguan dalam indra penghidu Gigi : normal, tidak ada caries dentis Bibir : normal, lembab dan tidak ada peradangan ataupun sianosis Leher : normal, tidak ada pembesaran thyroid dan tidak ada lesi. Telinga

Lubang Telinga : normal, bersih dan tidak ada kotoranMembran Tympani : normal, tidak ada lesi ataupun edemaGangguan Pendengaran : tidak ada

Masalah Keperawatan: nyeri akut


5. Sistem Respirasia. Inspeksi

Bentuk : normal, ka/ki simetrisb. Palpasi

Tractil Fremitus : normal, saat dipalpasi gerakan simetrisc. Perkusi : resonand. Auskultasi

Suara Nafas : normal, tidak ada bisingSuara Nafas tambahan: tidak ada

6. Sistem Kardiovaskulera. Inspeksi

Bentuk : normal, tidak pembesaran jantungb. Palpasi

Iktus Cordis : normal, terletak pada ruang sela iga (RSI) V kira-kira 1 jari medial dari garis midklavikular (medial dari apeks anatomis)

c. PerkusiBatas Jantung : normal, terletak pada ruang interkosta III/IVPembesaran Jantung : tidak ada

d. AuskultasiBunyi normal : BJ I : Lup

BJ II : DupBJ III :LubBJ IV : terdapat irama derap pada BJ IV

Bunyi tambahan : klike. Cappilary Refill : < 2 detik

5. Sistem Persyarafan (Neurogical )a. GCS

Eye : 4Verbal : 5Motorik : 6


Tidak ada masalah keperawatan dengan sistem respirasinya


Penurunan curah jantung

b. Sistem sensorikTajam : normal, bisa merasakan benda yang tajam saat pemeriksaanTumpul : normal, bisa merasakan benda yang tumpul saat pemeriksaanHalus : normal, bisa merasakan reflek benda yang halus saat pengkajianKasar : normal, bisa merasakan reflek benda yang kasar saat pengkajian

c. Sistem motorikKeseimbangan : baik, dalam berjalan bisa seimbangKoordinasi gerak : baik, antara kaki ki/ka dan tangan ki/ka gerakannya tidak ada

yang terlambat.

d. ReflekBisep : normal,Kontraksi otot bisep, fleksi dan sedikit supinasi lengan bawahTrisep : normal,Trisep akan kontraksi menyentak yang dirasakan oleh tangan

pemeriksa

Patella : normal, gerakan menyentak akstensi kakiMeningeal : normal, dapat digerakkan tanpa ada tahananBabinsky : normal,terjadi gerakan dorsofleksi ibu jari, jari yang lain meregangChaddock : normal, terjadi reflek kaki bergerak menarik

6. Sistem Gastrointestinala. Inspeksi

Bentuk : normal, simetrisTepi Perut : normal, Bendungan pembuluh darah: normal, tidak ada pembesaranAscites : normal, tidak ada gerakan air

b. AuskultasiPeristaltik : Bunyi “ Klikc Grugles “, 5-35X/mnt

c. PalpasiNyeri : tidak ada rasa nyeriMassa : normal, tidak ada pembengkakanBenjolan : tidak ada benjolanPembesaran hepar : tidak ada pembesaran heparPembesaran Lien : tidak ada pembesaran Lien


Tidak ada masalah keperawatan yang berhubungan dengan sistem persyarafan

Titik Mc. Burney : normal, tidak ada nyerid. Perkusi : Normal, redup bila ada organ dibawahnya ( misal hati )

e. Rektum : normal, tidak ada prolaps ataupun tumor

7. Sistem Musculoskeletala. ROM : normal, gerakan otot aktifb. Keseimbangan : normal, gerakannya seimbang baik ka/kic. Kekuatan otot

Ekstremitas superior dextra : 5/5Ekstremitas superior sinistra : 5/5Ekstremitas inferior dextra : 5/5Ekstremitas inferior sinistra : 5/5

8. Sistem Integumenta. Inspeksi : normal, tampak lembab dan tidak ada lesib. Palpasi : normal, elastic , teraba hangat dan turgor kulit baikc. Pitting Oedem : normal, tidak ada lekukand. Akral : normal, tidak pucat dan hangat

9. Sistem Reproduksia. Pria

Inspeksi : normal, tidak ada hernia ataupun tumorPalpasi : normal, tidak ada nyeri tekan

b. WanitaInspeksi : -Palpasi : -

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan dengan sistem gastrointestinal

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah dengan muskuloskeletal


Tidak ada masalah keperawatan dengan sistem integumen


Tidak ada masalah dengan sistem reproduksi

12. Pemeriksaan penunjanga. Laboratorium

Hari/Tgl/Jam

Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal Keterangan

Senin, 25maret

201310.00

Senin, 25maret

201310.00

Senin, 25maret

201310.00

Kreatinin

serum

Kolestrol

K serum

2,8 mg/dl

230mg/dl

4,5 mEq/L

0,7 – 1,5

< 200mg/dl

3,5 – 5,2 mEq/L

Kreatinin serum diatas nilai normal

Kadar kolesterol tinggi

normal

b. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lainHari/Tgl/Jam Kesan

13. Terapia. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)

b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis) - captopril 12,5mg 2x1 termasuk golongan obat antihipertensi

c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)

d. Obat jebis lain atau pengobatan lainnya

pengkajian hepatitis

Documents