pengkajian ge

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 4 juni 2013Ruang/kelas : Zaal AB/IINo. Kamar : 8BDiagnosa Medis : Gigantisme

a. Identitas Pasien1. Nama : An.K2. Umur : 5 tahun3. Jenis Kelamin : Laki- Laki4. Agama : Islam5. Suku/Bangsa : WNI6. Pendidikan : TK7. Pekerjaan : Pelajar8. Alamat : Condong catur, Depok, Sleman Yogyakarta

9. Penangung Jawab : Ny.C

10. Hubungan dengan Pasien : Orang tua (Ibu)

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan1. Keluhan Utama : klien mengeluh pembesaran pada kepala dan jari tangannya.2. Riwayat Penyakit Sekarang : An.K dibawa oleh orangtuanya datang ke poli anak

dengan keluhan ukuran lingkar kepala makin membesar, hidung terlihat lebar, lidah membesar, wajah kasar, mandibula tumbuh berlebih, gigi menjadi terpisah-pisah, dan jari serta ibu jari tumbuh menebal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu yang serupa.4. Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit

serupa.

KETERANGAN:

PRIA

WANITA

WANITA MENINGGAL

PRIA MENINGGAL

TINGGAL DALAM SATU RUMAH

WANITA SAKIT

PRIA SAKIT

6. Susunan Keluarga (Genogram):

c. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Nutrisi a. Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat SakitJenis Nasi BuburPorsi 1 porsi ½ porsiFrekuensi 3x sehari 3x sehariDiet Khusus Tidak ada diet khusus Tidak ada diet khususMakanan yang disukai Bakso Tidak ada makanan

yang disukaiPantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantanganNafsu makan Meningkat MenurunKesulitan menelan Tidak ada kesulitan dalam

menelanTidak ada kesulitan menelan.

Gigi palsu Tidak ada gigi palsu Tidak ada gigi palsuData tambahan lain Tidak ada data tambahan lain Kesulitan makan karena

pertumbuhan yang berlebih pada tulang rahang, lidah membesar dan gigi yang renggang menyulitkan untuk mengunyah.

b. Minum Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 7-8 gelas perhari 5-6 gelas perhariJumlah (cc) 1200 cc 800 ccJenis Air putih dan susu Air putih dan susuData Tambahan lain Tidak ada data tambahan lain Tidak ada data

tambahan lain

c. Antropometri Berat Badan Sebelum sakit : 18kg Saat sakit : 14 kg Tinggi Badan : 104cm

Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase Penurunan BBHasil 18 12,9 kg/ (m)2 22,2%Keterangan Underweight Underweight Px.mengalami penurunan BB

hingga 22,2% saat sakitKeterangan:BB Ideal Anak ( 0 – 5 tahun ) = ( Umur (tahun) x 2) + 8

Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2 <20 under W 20-24 Normal 25-30 Overweight >30 ObesitasPersentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%BB sblm skt

2.Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya) Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, semua sudah diurus

orangtuanya baik pengobatan ataupun perawatannya.

3.Pola Istirahat/TidurPemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jml jam tidur siang 1 jam 2 jamJml jam tidur malam 8jam 8 jamPengantar tidur Tidak ada Tidak adaGangguan tidur Tidak ada Tidak adaPerasaan waktu bangun Klien merasa lebih segar Klien merasa sedikit lemas

Masalah Keperawatan:

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan


Tidak ada masalah keperawatan


Tidak ada masalah pada pola istirahat tidur

4.Pola aktivitas latihanPemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Alat Bantu 0 0Mandi 0 1Gosok Gigi 0 0Keramas 0 0Potong Kuku 0 0Berpakaian 0 0Eliminasi 0 0Mobilisasi 0 0Ambulasi 0 0Naik/Turun Tangga 0 1Rekreasi 0 2

Skor0 : Mandiri1 : Dibantu sebagian2 : Perlu bantuan orang lain3 : Perlu bantuan orang lain dan alat4 : Tergantung/tidak mampu

5.Pola konsep diria. Body image : klien mengatakan tidak menyukai giginya yang renggang menyebabkan dia susah makan dan susah bicara karena lidahnya yang tebal juga.b. Ideal diri : klien berharap bisa sembuh dari penyakitnyac. Harga diri : klien merasa sedih dengan penyakitnya, karena menurutnya aneh mempunyai kepala yang lebih besar dari anak umumnya.d. Peran : klien sebagai seorang pelajare. Identitas diri : klien seorang laki-laki (5 thn)

6.Pola EliminasiPemeriksaan Eliminasi

UrinSebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi/hari 5 x perhari 4 x perhariPancaran (Kuat, lemah, menetes)

kuat kuat

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan


Gangguan Citra tubuh

Jumlah/BAK 172cc 168ccBau Normal, bau khas BAK Normal ,bau khas BAKWarna Kuning Kuning Perasaan stlh BAK Baik, Tidak merasakan

nyeriBaik, tidak merasakan

nyeriTotal Produksi urin/hari (cc) 864cc 672ccKesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Eliminasi Alvi Sebelum Sakit Saat SakitFrekuensi 1x perhari 1x perhariKonsistensi lunak lunakBau Khas BAB Khas BABWarna Kuning kecoklatan Kuning Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Balance CairanPemeriksaan Jenis (cc) Total

Intake Makan: bubur,sayur : 50ccMinum: 800ccInfus: 500ccTransfusi: tidak ada

1350

Output Urine: 672ccFeses: 300ccMuntah: -IWL: (30-umur) x cc/kgBB/hari

1322

Balance Cairan Total intake-total output 28cc

7. Pola Nilai Kepercayaana. Larangan agama : menyekutukan Tuhan- Nyab.Keterangan lainnya : tidak adac. Lainnya : tidak ada

8. Pola Kognitif perceptual a. Bicara : terpotong-potong tetapi lancarb.Bahasa : jawa kadang indonesia





c. Kemampuan membaca : baik, klien mampu membaca dengan baik dan benard. Tingkat ansietas : klien mengatakan takut dengan keadaannya yang seperti

sekarang dengan tubuh yang tidak sama dengan teman-temannya pada umumnya.

e. Perubahan sensori : tidak ada

9. Pola Kopinga. Pola koping : klien mengatakan semua diurus orangtuanya, klien

tidak tau apa-apab. Pola peran dan berhubungan : sebagai pelajar klien terkadang belajar kelompok dengan temannya dan bermain bersama.

10. Pola Peran - Hubungana. Pekerjaan : pelajarb. Hub. Dengan orang lain : klien selalu mengerjakan tugas kelompok dengan kerja kerja kelompok bersama temannya dengan baik.c. Kualitas bekerja : baik, rajin dan tekun.d. System pendukung : orang tua

11.Pola Seksual Reproduksia. Status perkawinan : belum menikahb. Pola seksual reproduksi : tidak adac. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : tidak ada

c. Pemeriksaan Fisik1. Tingkat Kesadaran : CM 2. Tanda Vital dan Respon Nyeri

a. Nadi : 80x/menitb. Suhu : 37OCc. RR :20x/menitd. Tekanan Darah :90/60mmHge. Nyeri :

Masalah Keperawatan

ansietas



Tidak ada masalah keperawatan dengan pola peran-hubungan klien


Tidak ada masalah keperawatan dengan pola seksual reproduksi klien

-Palliative/Profokatif : tidak ada- Quality : tidak ada- Region :

Depan Belakang- Scale : --Time : -

3. Kepala : Kulit : tidak ada lesi, teraba kasar menebal Rambut : tidak ada kotoran, hitam tebal Muka : kasar Bentuk : ukuran membesar pada kepala dan rahang

4. Sistem Sensori Persepsi Mata

InspeksiKonjungtiva : berwarna merah mudaSklera : tidak ikterikPupil : isokorPalpebra : tidak ada edemaLensa : bening jelas dan tidak keruh

PalpasiTekanan intra Okuler : teraba

Hidung : terlihat lebar Gigi : gigi terpisah-pisah Bibir : bibir tampak sedikit kering Leher : tidak ada pembesaran thyroid Telinga


Tidak ada masalah keperawatan.

Lubang Telinga : bersih dan tidak ada kotoranMembran Tympani : tidak ada lesi ataupun edemaGangguan Pendengaran : tidak ada

5. Sistem Respirasia. Inspeksi

Bentuk : - depan : dada simetris, tidak ada lesi dan oedem.-belakang : simetris, tidak ada kifosis

b. PalpasiTractil Fremitus : saat dipalpasi gerakan simetris ka/ki

c. Perkusi : resonand. Auskultasi

Suara Nafas : tidak ada bisingSuara Nafas tambahan: tidak ada

6. Sistem Kardiovaskulera. Inspeksi

Bentuk : tidak pembesaran jantungb. Palpasi

Iktus Cordis : terletak pada ruang sela iga (RSI) V kira-kira 1 jari medial dari garis midklavikular (medial dari apeks anatomis)

c. PerkusiBatas Jantung : terletak pada ruang interkosta III/IVPembesaran Jantung : tidak ada

d. AuskultasiBunyi normal : BJ I : Lup

BJ II : DupBJ III : tidak terdengar

Bunyi tambahan : tidak terdengare. Cappilary Refill : < 2 detik




Tidak ada masalah keperawatan dengan sistem respirasinya


Tidak ada masalah keperawatan.

5. S i s t em Persyarafan (Neurogical )a. GCS

Eye : 4Verbal : 5Motorik : 6

b. Sistem sensorikTajam : bisa merasakan benda yang tajam saat pemeriksaanTumpul : bisa merasakan benda yang tumpul saat pemeriksaanHalus : bisa merasakan reflek benda yang halus saat pengkajianKasar : bisa merasakan reflek benda yang kasar saat pengkajian

c. Sistem motorikKeseimbangan : klien dapat berjalan seimbangKoordinasi gerak : klien mampu melakukan koordinasi gerak sesuai yang diujikan

d. ReflekBisep : kontraksi otot bisep dan gerakan fleksi lengan bawahTrisep : kontraksi otot trisep dan gerakan ekstensi lengan bawah

Patella : gerakan menyentak akstensi kakiMeningeal : dapat digerakkan tanpa ada tahananBabinsky : terjadi gerakan dorsofleksi ibu jari, jari yang lain meregangChaddock : terjadi reflek kaki bergerak menarik

6. S i s t em Gastrointestinala. Inspeksi

Bentuk : simetris, tidak ada pelebaran vena, rash dan lesiTepi Perut : terdapatBendungan pembuluh darah: tidak ada pembesaranAscites : tidak ada

b. AuskultasiPeristaltik : 10x/menit

c. PalpasiNyeri : tidak adaMassa : teraba



Benjolan : tidak ada benjolanPembesaran hepar : tidak ada pembesaran heparPembesaran Lien : tidak teraba pembesaran LienTitik Mc. Burney : tidak ada nyeri

d. Perkusi : pada kuadran kanan atas dan kiri atas pekakkuadran kanan dan kiri bawah timpani

e. Rektum : tidak ada lesi, tumor maupun prolaps

7. Sistem Musculoskeletala. ROM : gerakan otot aktifb. Keseimbangan : klien dapat berjalan seimbangc. Kekuatan otot

Ekstremitas superior dextra : 5/5, ekstremitas kanan atas bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa

Ekstremitas superior sinistra : 5/5 , ekstremitas kiri atas bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa

Ekstremitas inferior dextra : 5/5 , ekstremitas kanan bawah bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa

Ekstremitas inferior sinistra : 5/5, ekstremitas kiri bawah bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa

8. S i s t em Integumenta. Inspeksi : kulit tampak kasar pada wajahnya, pada jari-jari menebalb. Palpasi : turgor kulit elastisc. Pitting Oedem : derajat 1 kedalamannya 1-3 mm dengan waktu kembali 3 detikd. Akral : hangat

9. Sistem Reproduksi





a. PriaInspeksi : tidak ada lesi dan tidak ada oedemPalpasi : tidak ada nyeri tekan

b. WanitaInspeksi : -Palpasi : -

12. Pemeriksaan penunjanga. Laboratorium

Hari/Tgl/Jam

Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal Keterangan

Selasa, 4 juni 2013

17.00

Gula darah

setelah makan

210 mg/dL < 140 mg/dL Hiperglikemia

Kadar

Somatomidin

2,6 U/ml 0,31 – 1,4 U/ml Meningkat

Growth

Hormone

18 μg/ml 10 μg/ml Peningkatan GH darah

b. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lainHari/Tgl/Jam Kesan

13. Terapia. Cairan IV : (Jenis, fungsi, dosis)- 500 ml RL 15 tpm b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis) - brokriptip 2,5 mg/hari sesudah makan malam

c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)- Injeksi Sub cutan : ocreotide (Long Acting Somatostatin Analogue) 200 mikrogram/ 8 jam


Tidak ada masalah dengan sistem reproduksi

d. Obat jenis lain atau pengobatan lainnya :

pengkajian ge

Documents