7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx

1/7

Format Asuhan Keperawatan

A. Data Administrasi

Nama Pasien : Tn. TS

CM : 1050352Umur : 68 th

Jenis Kelamin : Lai!lai

Peer"aan : #iras$asta

%lamat : &esa 'e Meulee( K)ta Sa*an+.

%+ama : 'slam

&, Me-is : C/ N% '''

Tan++al masu '&: 2 mei 2015

Tan++al ra$at '# : 3 mei 2015

Tan++al ra$at +urute: 15 mei 2015

Tan++al ra$at 'CCU: 25 mei 2015

Tan++al en+a"ian : 25 mei 2015

P&: asien men+i-a en4ait &ia*etes Melitus( ri$a4at str)e

K)n-isi $atu ti*a -i ruan+ 'CCU: asien in-ahan -ari eurutee -en+an ea-aan

umum lemah( esa-aran CM( Teanan &arah 8162 mm+( asien )rt)neu. &ata

m)nit)r: 3 ,mnt( 70,mnt( S2 96( M%P 68( erut mem*esar( ai

*en+a. Terasan+ ';/& NaCl 10 ttsmnt( NT ( /)lle4 ?ateter .

i$a4at Pen4ait Ter-ahulu: asien ernah men+alami str)e isemi a-a tahun 2009(

-ira$at -i S Sa*an+ ai*at str)e isemi( men-erita &M se"a tahun 2005( asien

ati@ men++unaan n)A)rai- 3 , 1 < 8 USM> -an leAemir 1 , 1 .

%ler+i : asien ti-a memilii ri$a4at aler+i maanan mauun )*at!)*atan.

B. Pengkajian Kegawatdaruratan

Airway :

Seret (*atu r)-uti@( su?ti)n

Breathing :

: 3 alimenit( asien men++unaan terai 2 nasal anul Lmenit( r)nhi (

en++unaan )t)t *antu erna@asan ( -ia@ra+ma simetris

Circulation :

70 alimenit( CT B 3 -t( SP2 96 -i m)nit)r( M%P 68( C;P 8( ulit u?at(

)n"un+tiAa anemis( estremitas -in+in.

Disability :Kea-aan umum lemah( CS : M6; : 1 C)m)s mentis( Keuatan )t)t: 3333 3333

7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx

2/7

2222 2222

e@le, atella ( re@les *ises ( re@les trises .

ksposure :

Pasien ti-ur -en+an )sisi @)$ler( asien terasan+ *e-si-e m)nit)r( ulit erin+ -an

tama u?at( r)n++a mulut erin+( mu)sa *i*ir erin+( a?ites ( lin+ar erut 127 ?m.

Folley Catheter :

Pasien terasan+ in-$ellin+ ?ateter tie @)lle4 ateter uuran 16

!astric "ube :

Pasien terasan+ nas)+asti? tu*e uuran 18( Disin+ usus sulit -ia"i

C. Pemeriksaan Fisik

1. Kulit( ram*ut( -an uu

' : ulit u?at( uu u?atP : CT B 3 -eti

P : !

% : !

2. Keala( $a"ah -an leher

' : )n"un+tiAa anemis ( mem*ran mu)sa mulut u?at

P : Pem*esaran KD

P : !

% : !

3. &a-a

' : Dentu -a-a simetris( E3 alimenit( ernaasan irre+ular( -isneu -an

)rth)nue

P : sansi -a-a simetris

P : S)n)r

% : ;es ( r)nhi ( DJ ' B DJ ''( +all)

. %*-)men

' : %sites

P : Dall)temen test ( un-ulatin+ $aAe

P : shi@tin+ -ullness

% : Peristalti

5. stremitas' : -ema = = estremitas u?at

= =

P : Pittin+ e-ema -era"at

P : !

% : !

1. La*)rat)rium

#A$%& &AB'(A"'(%)* "n. "$ D% ()A+! %CC)

,enisPemeriksaan

-/-0 11/-0 12/-0 3-/-0 30/0 34/0 -/-0 +ilai (ujukan

7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx

3/7

#*A"'&'!%

Darah (utin

em)+l)*in 9(6 8(8 9(8 1(0 ! 17.0 +-L

emat)rit 27 25 29 5 ! 50

ritr)sit 3(12(8

3(3(7 ! 6(1 ,

106

mm3

Leu)sit 8(29(9

8(9(5 ! 10(5 ,

103mm3

Tr)m*)sit 12221

215150 ! 50 ,

103mm3

#itung ,enis

)sin)@il 9 0 ! 6

Das)@il 1 1 0 ! 2

Netr)@il Se+men 56 2 50 ! 70

Lim@)sit 19 28 20 0

M)n)sit 10 20 2 ! 8

Faal #emostasisPT 17(0 9(3 ! 12( -eti

%PTT 70(5 29(0 ! 0(2 -eti

%*)+'$('&'

!%

#epatitis

Ds%+Ne+ati

@Ne+ati@

K%*%A K&%+%K

Diabetes

lu)sa &arah

Se$atu

105 92 F 200 m+-L

!injal 5

#ipertensi

Ureum 11 26 13 G 3 m+-L

Kreatinin 0(7 1(200(67 1(17

m+-L

#ati 6 mpedu

Diliru*in T)tal 3(56 0(3 ! 1(2 m+-L

Diliru*in &ire?t 1(9 F 0(52 m+-L

Diliru*in 'n-ire?t 1(62

%ST ST 10 F 35 UL

%LT SPT 26 F 5 ULPr)tein T)tal 6(5 6(2 6(8 6( ! 8(3 +-L

%l*umin 1(71 2(75 2(75 3(5 ! 5(2 +-L

l)*ulin (79 3(5 (02

lektrolit

Natrium 136 131 129135 ! 15

mm)lL

Kalium 3(6 3(2 3(7 3(5 ! (5 mm)lL

Kl)ri-a 96 9 93 90 ! 110 mm)lL

Kalsium 8( 8(6 ! 10(3 m+-L

Ma+nesium 1( 1(6 ! 2(6 m+-L

7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx

4/7

2. Pemerisaan a-i)l)+i -an lainn4a

"anggal Pemeriksaan #asil Pemeriksaan

5 Mei 2015 ?h)?ar-i)+rah4 Katu!atu n)rmalTr)m*us

/un+si Sist)li Le@t ;entriel n)rmal

/un+si &iast)li Le@t ;entriel ter+an++u

Le@t %trium -an Le@t ;entriel -ilatasi

/: 72

9 Mei 2015 US in"al Uuran +in"al n)rmal

in"al anan!iri ta tama elainan

US ear eat)me+ali( as?ites

US Pan?reas Uuran anreas n)rmal

Panreas ta tama elainanUS Aesi?a Urinaria Pr)stat ;esia urinaria ta tama elainan

18 Mei 2015 US Th)ra, @usi Pleura &e,tra

25 Mei 2015 letr)ar-i)+ra@i N)rmal sinus rh4thm $ith 1st -e+ree %;

Dl)?

Le@t a,is -eAiati)n

L)$ A)lta+e HS

'n@eri)r in@ar?t

P)ssi*le %nter)lateral in@ar?t

27 Mei 2015 /)t) Th)ra, P% C)r %)rta: CT 56 D))t shae

aearen?e

Lun+: N)rmalS)@t tissue -an seletal: N)rmal

Car-i)me+ali -en+an L;

3. Terai Me-is

+ama obat Dosis (ute pemberian %ndikasi

'n". Mer)enem 1+r8" 1+r8" Parenteral 'n@esi *ateri

aer)* -an anaer)*

+ram )siti@ -an+ram ne+ati@

'n". Pr)s)+an 30m+12" 30m+12" Parenteral Ulus -u)-enum(

re@lu es)@a+itis(

ulus lam*un+

"ina

;entilin ne*ule 1

es8"

1 es8" 'nhaler Dr)n)sasme

*erat( asma -an

*r)nitis

&ri al*umin 1 @lshari 1 @lshari Parenteral &e@isiensi al*umin(

e-ema res)nsiAe

7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx

5/7

-an terai al*umin

Sirun)lat)n 1,25 m+ 1,25 m+ nteral iertensi esensial(

ea-aan a-emat)sa

termasu- +a+al

"antun+ )n+esti@(

ser)sis heatis(

al-)strer)snisme

rimer

Cur?uma 3,1 ta* 3,1 ta* nteral %n)resia( iterus

ai*at )*strusi

saluran eme-u(

amin)re

KS 3,1 ta* 3,1 ta* nteral Pen?e+ahan -an

en+)*atan

hi)alemiaSul?ra@at s4ru 3,1 3,1 nteral Ulus lam*un+ -an

-u)-enum( +astritis

'S&N 2,2(5 m+ 2,2(5 m+ nteral Pr)@ilasis -an

en+)lahan an+ina(

en+)*atan C/

SimAastatin 1,25m+ 1,25m+ nteral Menurunan

)lester)l( L&L

-an )lester)l t)tal

a-a

hier)lester)lemi

a rimer -an

seun-er

%ll) urin)l 1,100m+ 1,100m+ nteral ierurisemia

rimer( +)ut

hieruresimia

seun-er:

men?e+ah

en?e+ahan

en+en-aan asamurat -an alsium

)salat

Sal +entami?in Sal +entami?in T)i?al Pen+)*atan in@esi

ulit rimer -an

seun-er(

-ermatitis

&ri lasi, 5m+"am 5m+"am Parenteral -ema( asites a-a

hati( hiertensi

rin+an atau se-an+

&ri -)amin

200505 meI

200505meI Parenteral Pen+)*atan s4)

ar-i)+eni( as?a

7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx

6/7

)erasi( s4)

t)si -an

ana@ilati 4an+

-isretai hi)tensi

*eratC)ma@usin ear 100 ??"am Parenteral Semua asus *erat

a-a insu@isiensi

hari -en+an )ma

en-)+en -an

re)ma

heatium

D. Analisa Data

N) &ata ti)l)+i Masalah

1 &S:Pasien men+ataan sa4a merasa sulit

*ernaas -an *atu.

&:

1. Datu ( se?ret ( $arna eunin+an

2. %usultasi suara aru r)n?hi

3. : 70 ,i

. : 3 ,i

5. T&: 8162 mm+

6. Datu r)-uti@ -an ti-a e@eti@

%umulasi se?ret Keti-ae@eti@an*ersihan "alan

naas

2 &S:

Pasien men+ataan -a-a sa4a terasa n4eri

-an sesa saat ti-ur terlentan+

&:

1. &isritmia

2. %usultasi *un4i "antun+( DJ ''': +all)

3. T&: 8162 mm+

. : 70 ,i

5. Pasien semat *ra-iar-i

6. asil K: )ssi*le anter) lateral

in@ar

Peru*ahan

)ntratilitas

mi)ar-ial

Penurunan ?urah

"antun+

3 &S: !

&:

1. Kulit u?at( )n"un+tiAa anemis

7. T&: 8162 mm+

2. : 70 ,i

3. %sites

. Lin+ar erut: 127 ?m

5. DD: 90 +

6. -ema estremitas +ra-e

7. Na: 129 mm)lL

8. %l*umin: 2(75 +-l9. asil US th)ra,: e@usi leura -e,tra

Penurunan ?urah

"antun+

hi)al*umin

+an++uan

erin-ahan

?airan intrasel e

estrasel

Kele*ihan

A)lume ?airan

7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx

7/7

. Diagnosa Keperawatan

1. Keti-ae@eti@an *ersihan "alan naas *erhu*un+an -en+an aumulasi seret

2. Penurunan ?urah "antun+ *erhu*un+an -en+an eru*ahan )ntratilitas mi)ar-

3. Kele*ihan A)lume ?airan *erhu*un+an -en+an enurunan ?urah "antun+ hi)al*umin

+an++uan erin-ahan ?airan intrasel e estrasel