Download - PENGKAJIAN FIXXXX.docx
-
7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx
1/7
Format Asuhan Keperawatan
A. Data Administrasi
Nama Pasien : Tn. TS
CM : 1050352Umur : 68 th
Jenis Kelamin : Lai!lai
Peer"aan : #iras$asta
%lamat : &esa 'e Meulee( K)ta Sa*an+.
%+ama : 'slam
&, Me-is : C/ N% '''
Tan++al masu '&: 2 mei 2015
Tan++al ra$at '# : 3 mei 2015
Tan++al ra$at +urute: 15 mei 2015
Tan++al ra$at 'CCU: 25 mei 2015
Tan++al en+a"ian : 25 mei 2015
P&: asien men+i-a en4ait &ia*etes Melitus( ri$a4at str)e
K)n-isi $atu ti*a -i ruan+ 'CCU: asien in-ahan -ari eurutee -en+an ea-aan
umum lemah( esa-aran CM( Teanan &arah 8162 mm+( asien )rt)neu. &ata
m)nit)r: 3 ,mnt( 70,mnt( S2 96( M%P 68( erut mem*esar( ai
*en+a. Terasan+ ';/& NaCl 10 ttsmnt( NT ( /)lle4 ?ateter .
i$a4at Pen4ait Ter-ahulu: asien ernah men+alami str)e isemi a-a tahun 2009(
-ira$at -i S Sa*an+ ai*at str)e isemi( men-erita &M se"a tahun 2005( asien
ati@ men++unaan n)A)rai- 3 , 1 < 8 USM> -an leAemir 1 , 1 .
%ler+i : asien ti-a memilii ri$a4at aler+i maanan mauun )*at!)*atan.
B. Pengkajian Kegawatdaruratan
Airway :
Seret (*atu r)-uti@( su?ti)n
Breathing :
: 3 alimenit( asien men++unaan terai 2 nasal anul Lmenit( r)nhi (
en++unaan )t)t *antu erna@asan ( -ia@ra+ma simetris
Circulation :
70 alimenit( CT B 3 -t( SP2 96 -i m)nit)r( M%P 68( C;P 8( ulit u?at(
)n"un+tiAa anemis( estremitas -in+in.
Disability :Kea-aan umum lemah( CS : M6; : 1 C)m)s mentis( Keuatan )t)t: 3333 3333
-
7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx
2/7
2222 2222
e@le, atella ( re@les *ises ( re@les trises .
ksposure :
Pasien ti-ur -en+an )sisi @)$ler( asien terasan+ *e-si-e m)nit)r( ulit erin+ -an
tama u?at( r)n++a mulut erin+( mu)sa *i*ir erin+( a?ites ( lin+ar erut 127 ?m.
Folley Catheter :
Pasien terasan+ in-$ellin+ ?ateter tie @)lle4 ateter uuran 16
!astric "ube :
Pasien terasan+ nas)+asti? tu*e uuran 18( Disin+ usus sulit -ia"i
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kulit( ram*ut( -an uu
' : ulit u?at( uu u?atP : CT B 3 -eti
P : !
% : !
2. Keala( $a"ah -an leher
' : )n"un+tiAa anemis ( mem*ran mu)sa mulut u?at
P : Pem*esaran KD
P : !
% : !
3. &a-a
' : Dentu -a-a simetris( E3 alimenit( ernaasan irre+ular( -isneu -an
)rth)nue
P : sansi -a-a simetris
P : S)n)r
% : ;es ( r)nhi ( DJ ' B DJ ''( +all)
. %*-)men
' : %sites
P : Dall)temen test ( un-ulatin+ $aAe
P : shi@tin+ -ullness
% : Peristalti
5. stremitas' : -ema = = estremitas u?at
= =
P : Pittin+ e-ema -era"at
P : !
% : !
1. La*)rat)rium
#A$%& &AB'(A"'(%)* "n. "$ D% ()A+! %CC)
,enisPemeriksaan
-/-0 11/-0 12/-0 3-/-0 30/0 34/0 -/-0 +ilai (ujukan
-
7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx
3/7
#*A"'&'!%
Darah (utin
em)+l)*in 9(6 8(8 9(8 1(0 ! 17.0 +-L
emat)rit 27 25 29 5 ! 50
ritr)sit 3(12(8
3(3(7 ! 6(1 ,
106
mm3
Leu)sit 8(29(9
8(9(5 ! 10(5 ,
103mm3
Tr)m*)sit 12221
215150 ! 50 ,
103mm3
#itung ,enis
)sin)@il 9 0 ! 6
Das)@il 1 1 0 ! 2
Netr)@il Se+men 56 2 50 ! 70
Lim@)sit 19 28 20 0
M)n)sit 10 20 2 ! 8
Faal #emostasisPT 17(0 9(3 ! 12( -eti
%PTT 70(5 29(0 ! 0(2 -eti
%*)+'$('&'
!%
#epatitis
Ds%+Ne+ati
@Ne+ati@
K%*%A K&%+%K
Diabetes
lu)sa &arah
Se$atu
105 92 F 200 m+-L
!injal 5
#ipertensi
Ureum 11 26 13 G 3 m+-L
Kreatinin 0(7 1(200(67 1(17
m+-L
#ati 6 mpedu
Diliru*in T)tal 3(56 0(3 ! 1(2 m+-L
Diliru*in &ire?t 1(9 F 0(52 m+-L
Diliru*in 'n-ire?t 1(62
%ST ST 10 F 35 UL
%LT SPT 26 F 5 ULPr)tein T)tal 6(5 6(2 6(8 6( ! 8(3 +-L
%l*umin 1(71 2(75 2(75 3(5 ! 5(2 +-L
l)*ulin (79 3(5 (02
lektrolit
Natrium 136 131 129135 ! 15
mm)lL
Kalium 3(6 3(2 3(7 3(5 ! (5 mm)lL
Kl)ri-a 96 9 93 90 ! 110 mm)lL
Kalsium 8( 8(6 ! 10(3 m+-L
Ma+nesium 1( 1(6 ! 2(6 m+-L
-
7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx
4/7
2. Pemerisaan a-i)l)+i -an lainn4a
"anggal Pemeriksaan #asil Pemeriksaan
5 Mei 2015 ?h)?ar-i)+rah4 Katu!atu n)rmalTr)m*us
/un+si Sist)li Le@t ;entriel n)rmal
/un+si &iast)li Le@t ;entriel ter+an++u
Le@t %trium -an Le@t ;entriel -ilatasi
/: 72
9 Mei 2015 US in"al Uuran +in"al n)rmal
in"al anan!iri ta tama elainan
US ear eat)me+ali( as?ites
US Pan?reas Uuran anreas n)rmal
Panreas ta tama elainanUS Aesi?a Urinaria Pr)stat ;esia urinaria ta tama elainan
18 Mei 2015 US Th)ra, @usi Pleura &e,tra
25 Mei 2015 letr)ar-i)+ra@i N)rmal sinus rh4thm $ith 1st -e+ree %;
Dl)?
Le@t a,is -eAiati)n
L)$ A)lta+e HS
'n@eri)r in@ar?t
P)ssi*le %nter)lateral in@ar?t
27 Mei 2015 /)t) Th)ra, P% C)r %)rta: CT 56 D))t shae
aearen?e
Lun+: N)rmalS)@t tissue -an seletal: N)rmal
Car-i)me+ali -en+an L;
3. Terai Me-is
+ama obat Dosis (ute pemberian %ndikasi
'n". Mer)enem 1+r8" 1+r8" Parenteral 'n@esi *ateri
aer)* -an anaer)*
+ram )siti@ -an+ram ne+ati@
'n". Pr)s)+an 30m+12" 30m+12" Parenteral Ulus -u)-enum(
re@lu es)@a+itis(
ulus lam*un+
"ina
;entilin ne*ule 1
es8"
1 es8" 'nhaler Dr)n)sasme
*erat( asma -an
*r)nitis
&ri al*umin 1 @lshari 1 @lshari Parenteral &e@isiensi al*umin(
e-ema res)nsiAe
-
7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx
5/7
-an terai al*umin
Sirun)lat)n 1,25 m+ 1,25 m+ nteral iertensi esensial(
ea-aan a-emat)sa
termasu- +a+al
"antun+ )n+esti@(
ser)sis heatis(
al-)strer)snisme
rimer
Cur?uma 3,1 ta* 3,1 ta* nteral %n)resia( iterus
ai*at )*strusi
saluran eme-u(
amin)re
KS 3,1 ta* 3,1 ta* nteral Pen?e+ahan -an
en+)*atan
hi)alemiaSul?ra@at s4ru 3,1 3,1 nteral Ulus lam*un+ -an
-u)-enum( +astritis
'S&N 2,2(5 m+ 2,2(5 m+ nteral Pr)@ilasis -an
en+)lahan an+ina(
en+)*atan C/
SimAastatin 1,25m+ 1,25m+ nteral Menurunan
)lester)l( L&L
-an )lester)l t)tal
a-a
hier)lester)lemi
a rimer -an
seun-er
%ll) urin)l 1,100m+ 1,100m+ nteral ierurisemia
rimer( +)ut
hieruresimia
seun-er:
men?e+ah
en?e+ahan
en+en-aan asamurat -an alsium
)salat
Sal +entami?in Sal +entami?in T)i?al Pen+)*atan in@esi
ulit rimer -an
seun-er(
-ermatitis
&ri lasi, 5m+"am 5m+"am Parenteral -ema( asites a-a
hati( hiertensi
rin+an atau se-an+
&ri -)amin
200505 meI
200505meI Parenteral Pen+)*atan s4)
ar-i)+eni( as?a
-
7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx
6/7
)erasi( s4)
t)si -an
ana@ilati 4an+
-isretai hi)tensi
*eratC)ma@usin ear 100 ??"am Parenteral Semua asus *erat
a-a insu@isiensi
hari -en+an )ma
en-)+en -an
re)ma
heatium
D. Analisa Data
N) &ata ti)l)+i Masalah
1 &S:Pasien men+ataan sa4a merasa sulit
*ernaas -an *atu.
&:
1. Datu ( se?ret ( $arna eunin+an
2. %usultasi suara aru r)n?hi
3. : 70 ,i
. : 3 ,i
5. T&: 8162 mm+
6. Datu r)-uti@ -an ti-a e@eti@
%umulasi se?ret Keti-ae@eti@an*ersihan "alan
naas
2 &S:
Pasien men+ataan -a-a sa4a terasa n4eri
-an sesa saat ti-ur terlentan+
&:
1. &isritmia
2. %usultasi *un4i "antun+( DJ ''': +all)
3. T&: 8162 mm+
. : 70 ,i
5. Pasien semat *ra-iar-i
6. asil K: )ssi*le anter) lateral
in@ar
Peru*ahan
)ntratilitas
mi)ar-ial
Penurunan ?urah
"antun+
3 &S: !
&:
1. Kulit u?at( )n"un+tiAa anemis
7. T&: 8162 mm+
2. : 70 ,i
3. %sites
. Lin+ar erut: 127 ?m
5. DD: 90 +
6. -ema estremitas +ra-e
7. Na: 129 mm)lL
8. %l*umin: 2(75 +-l9. asil US th)ra,: e@usi leura -e,tra
Penurunan ?urah
"antun+
hi)al*umin
+an++uan
erin-ahan
?airan intrasel e
estrasel
Kele*ihan
A)lume ?airan
-
7/23/2019 PENGKAJIAN FIXXXX.docx
7/7
. Diagnosa Keperawatan
1. Keti-ae@eti@an *ersihan "alan naas *erhu*un+an -en+an aumulasi seret
2. Penurunan ?urah "antun+ *erhu*un+an -en+an eru*ahan )ntratilitas mi)ar-
3. Kele*ihan A)lume ?airan *erhu*un+an -en+an enurunan ?urah "antun+ hi)al*umin
+an++uan erin-ahan ?airan intrasel e estrasel