PENGENALAN DINI FAKTOR-FAKTOR RISIKO TUKAK

PADA KAKI DIABETIK: KASUS DAN PROBLEM

Jazil KarimiSub Bagian Endokrin Metabolik

Bagian/ SMF Ilmu Penyakit DalamRSUD Arifin Achmad/

Fakultas Kedokteran URPekanbaru

KASUS1.Pria, 49 th Masuk RS 2 /7 2010 Riawayat DM 10 tahun, tidak terkontrol. Keluhan masuk RS tungkai kiri bengkak dan nyeri sejak 4 hari, kesakitan. PD. Gizi sedang, dehidrasi, subferis. Tensi 150/90 mmhg, suhu 37.8 Paru ronchi sedang nyaring di lobus kiri bawah Ext kiri : sellulitis di distal, sensasi halus dan kasar (-) Lab: Hb 7.8 mg/dl, Leko 27.000, Alb 1.2 KGD 89 gr/dl Kreatinin 3.9 (GFR 19.4 %) Foto thorax Pneumonia kiri

DIAGNOSIS

. SELLULITIS ( ST WAGNER 3)

NEPROPATI stage 4, ANEMIA, HIPOALBUMINEMIA PNEMONIA DISLIPIDEMIA, HIPERTENSI

KASUS 2• PRIA, 63 TH, MASUK RSAA 5/7/2010 KELUHAN BOROK KAKI KANAN 15 HARI RIWAYAT DM 5 TH, KONTROL TAK TERATUR• PD : UNDERWEIGT, DEHIDRASI, ANEMIS SUBFEBRIS EXTRE : GANGGREN DIGITI 1, ABSES PULSASI DORSALIS BAIK, ABI ?• LAB: KGD PUASA 237 MG/DL, HB 7.9 GR/DL, ALB 1.2 GR/DL, LEKO 27.000 KREATININ 3.4 GR/DL Urine : PROTEIN +•

DIAGNOSIS

GANGREN ( Wagner stage 3) DGN ABSES DM T2 tak terkontrol NEFROPATI STAGE ? MALNUTRISI ( ANEMIA, HIPOALBUMINEMIA)

DIFISISIKAKI DIABETIK

Infeksi, tukak dan/ atau kerusakan pada kulit dan jaringan bawah kulit,Yang berkaitan dengan kerusakan syaraf dan berbagai tingkat penyempitan pembuluh darah

(Diabetic foot is a infection, ulceration and /ordestruction of deep tissues associated with neurogicalabnormalities and various degrees of peripheral vascular disease in the lower limb )

International Working Group on Diabetic Foot

HINDARI RISIKO AMPUTASI

3 PENYEBAB UTAMA TUKAK KAKI DIABETES

1. KERUSAKAN PADA URAT SYARAF (Neuropati)

2. ALIRAN DARAH KURANG (Iskemia)3. TERJADI Infeksi

PENYEBAB TERJADI TUKAK KAKI DIABETES

Neuropathy Vasculopathy

Infection

neuroischemic

Trauma

PROSES TERJADI ULKUS/ TUKAK KAKI

Sensory Joint Motor Autonomic PADNeuropathy Mobility Neuropathy Neuropathy

Protective Muscle atrophy and Sweating Ischemia sensation 2° foot deformities 2° dry skin

Foot pressure Foot pressure Fissure HealingMinor trauma esp. over recognition bony prominences

Callus Pre-ulcer ULCER Infection AMPUTATION Minor Trauma: Interdigital Maceration Mechanical (Moisture, Fungus) Chemical Thermal

PROSES TERJADINYA (PATHOGENESIS) ULKUS KAKI

Faktor Risiko Kaki Diabetik

1.1. Neuropati perifer Neuropati perifer

2.2. Penyakit Pembuluh darah periferPenyakit Pembuluh darah perifer

3.3. Riwayat ulkus/ganggren Riwayat ulkus/ganggren

4.4. Kelainan pertumbuhan/bentuk kukuKelainan pertumbuhan/bentuk kuku

5.5. Deformitas/ kelainan struktur Deformitas/ kelainan struktur kaki/kaku sendikaki/kaku sendi

6.6. Sepatu yang tidak adekuatSepatu yang tidak adekuat

7.7. Akses ke pelayanan kesehatan Akses ke pelayanan kesehatan minimal minimal

8.8. ObesitasObesitas

Faktor risiko

Ujung Kuku menusuk kulitInfeksi di kukuKerusakan urat syaraf (Sensory and motor

loss)Kalus / Penebalan pada telapak kaki

(Callosities)Perlukaan (Trauma, burns)Sepatu tidak pas (Barefoot walking and

improper shoes wear)

PROSEDUR MENEGAKKAN DIAGNOSIS

• Anmnesis : - Keluhan, berapa lama - RPS awal kejadian, perkembangan dan akibat. - Riwayat penyakit, tindakan terkait.

• Pem Fisik : - Inspeksi kaki : deformitas, ulkus, gangren, kalus, selulitis - Palpasi : hangat/ dingin di akral, palpasi arteri, kalus. . Pem Penunjang: - Sensasi halus dan kasar - Tekanan dg Monofilamen Simmes Weinstein. - ABI ( N >0.9)

Alat Ukur

Monofilameamenn

Pengukur Denyut Jtng

BiotesiometerBiotesiometer

Palu RefleksPalu Refleksefleks

TINGKATANGANGGUAN KAKI DIABETES

TINGKAT KERUSAKAN KAKI

Stage 1 : Kaki Normal

Stage 2 : Risiko Tinggi

Stage 3 : Ulkus / Tukak

Stage 4 : Infeksi

Stage 5 : Necrotic Foot

Stage 6 : Unsalvable Foot

Edmonds: King’s College Hospital London 2004

PrimaryPrevention

SecondaryPrevention

P r

I m

a r

y C

a r

e

Sec

on

dar

y a

nd

T

erti

ary

Car

e

Stage 1 Normal foot, no risk factors of neuropathy, ischemia, deformities

Stage 2 no active ulcers, have ≥1 risk factors : neuropathy, ischemia, deformities, callus and swelling, nail deformities

Stage 3 Skin breakdown ; fisurre, blister, ulcerUsually in plantar surface

Stage 4 Foot develop infections,Discharge purulent, cellulitis, neuropathy and or ischemia

Stage 5 Tissue necrosis with or without intact foot, neuropathy, ischemia, neuroischemi, infection

Stage 6 Unsalvageable foot, need major amputation : extensive necrosis, destroyed foot, Severe infection

Tingkat Kerusaakan (Staging ) Kaki ( Edmond )

1 2

43

5 6

Tahapan terbentuknya ulkus dari kallus

Terdapat 2 faktor yang berpengaruh : - gesekan ( friction ) - tekanan ( pressure )

- 85 % amputasi kaki diabetik didahului oleh ulkus

- Sebagian besar didahului oleh kalus

Stratifikasi Risiko Kaki DiabetikKatagori Jenis Kelainan Pemantau

an

0 Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein normal

1 tahun

1 - Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein

negatif

- ABI > 0,8

- Pulsasi ADP dan ATP baik

-Tidak ada deformitas ( hammer toe, claw toes,

halux valgus, penonjolan kaput MTP )

6 bulan

2 - Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein

negatif

- ABI < 0,8 atau pulsasi ADP/ ATP tidak teraba

- Deformitas ( hammer toe, claw toes, halux valgus,

kaput MTP menonjol)

3 bulan

3 - Riwayat ulkus atau amputasi 1-3 bulan

International Working Group of Diabetic Foot 2007

PENATALAKSANAANKAKI DIABETES

5 Usaha Memelihara kaki 5 Usaha Memelihara kaki

2. Identifikasi kaki dengan

risiko

1. Pemeriksaan kaki secara

rutin

3. Edukasi pasien, keluarga,

petugas kesehatan

5. Mengobati kelainan sebelum

ulkus

4. Penggunaan sepatu yang

tepat

6 Hal Yang harus di kontrol

• Educational Control • Metabolic Control • Microbiological Control

• Wound Control• Vascular Control• Mechanical Control

STAGE 1

Kaki normal, tidak ada keluhan, tidak adarisiko mengalami ulserasi, yaitu neuropati, iskemia, deformitas, kalus dan pembengkakan

Menejemen:

1. Mechanical control

2. Metabolic control

3. Educational control

Tujuan Pengelolaan Stage 1:

• Tidak terbentuk/terjadi faktor risiko ulserasi ( tetap di stage 1 )

• Jika terbentuk faktor risiko, segera dikenali dan pasien masuk ke stage 2

Mechanical control pada stage 1:

1.Memastikan bahwa pasien memakai alas kaki secara benar, sehingga dapat mencegah deformitas dan pembentukan kalus

2.Mengenal dan mengelola secara benar persoalan kaki yang umum dan sederhana

3.Senam kaki

Praktik alas kaki yang benar:

1. Sepatu sesuai dengan bentuk kaki ( ½ inc jarak ujung jari dengan ujung sepatu )

2.Toe box cukup longgar sehingga tidak terjadi tekanan pada jari-jari dan tepi kaki

3.Paling baik jika memakai alas kaki pesanan yang sudah direkomendasi petugas ( diukur saat sore hari )

4.Tumit sepatu kurang dari 5 cm

5. Gunakan kaus kaki yang menyerap air ( katun )

Praktik alas kaki yang benar:

6. Insole tidak kasar atau licin

7. Periksa bagian dalam sepatu sebelum dipakai

8. Lepaskan sepatu setiap 4-6 jam, untuk sepatu baru sebaiknya setiap 2 jam

9. Sebaiknya tidak memakai sandal jepit karena dapat menyebabkan lecet

Praktik memotong kuku normal yang benar

Kuku dipotong sesuai bentuk ujung jari kaki secara gentle

Ujung kuku sebaiknya tidak dipotong habis

Tidak memotong sekaligus tetapi sedikit demi sedikit

Jangan membiarkan kuku terlalu panjang karena berisiko terjadi trauma dan merobek kaus kaki

Praktik memotong kuku normal yang benar

Kuku dipotong secara teratur

Sebaiknya memotong kuku sesudah mandi karena lebih lunak

Jika kuku nyeri atau sulit untuk dipotong datanglah ke klinik kaki diabetes

Lebih baik gunakan pemotong kuku atau kikir daripada gunting

Perawatan Kaki Mandiri:1. Periksa kaki mandiri setiap hari ( perhatikan tanda alarm:

kemerahan, bengkak, nyeri, panas, atau kulit tidak intak )2. Cuci kaki setiap mandi, keringkan secara gentle di antara jari

kaki

3. Gunakan sabun yang mild

4. Jika kulit kering gunakan pelembab ( hand body, minyak kelapa, minyak zaitun ), tetapi tidak untuk di sela jari

5. Jangan berjalan tanpa alas kak6. Jangan gunakan bahan kimia atau alternative medicine

tanpa diskusi dengan dokter

Metabolic control pada stage 1:

1. Kendali diabetes2. Kendali tekanan darah3. Kendali lipid4. Berhenti merokok5. Antiplatelet dengan indikasi

Educational control pada stage 1:

1. Praktik perawatan kaki yang benar2. Pemilihan alas kaki yang benar3. Apa yang dilakukan jika ada masalah kaki

ringan4. Perlengkapan sederhana5. Pentingnya pemeriksaan kaki tahunan ke

klinik kaki

STAGE 2

Sudah ada satu atau lebih risiko untuk mengalami ulserasi yaitu :neuropati, iskemia, deformitas, kalus danpembengkakan

Menejemen:

1. Mechanical control

2. Vascular control

3. Metabolic control

4. Educational control

Mechanical control pada stage 2:

• Deformitas diakomodasi dengan sepatu tertentu

• Kalus, kulit kering, dan fisura harus dikelola dengan baik

• Senam kakiJangan biarkan deformitas mengalami ulserasi!

Vascular control pada stage 2:

• Mayoritas asimptomatik, diketahui dengan penapisan

• ASA• Cilostazol• Statin• Endovascular

Metabolic control pada stage 2:

• GD dan A1C, TD, lipid, berhenti merokok• Pengelolaan gangguan fungsi organ• Pengelolaan anemia

Educational control pada stage 2:

• Edukasi “one-to-one” lebih diintensifkan

manakala datang ke klinik kaki• Prinsip: sedikit tetapi sering• Perubahan gaya hidup• Ditekankan kembali tanda alarm

Pengelolaan deformitas tertentu

1. Claw toes dan Hammer toes- Gunakan sepatu lebar, toe box yang

dalam untuk mengurangi tekanan pada daerah dorsum

- Lebih baik jika menggunakan sepatu pesanan

From Levin and Pfeifer, The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 2002

Hammer Toes

Claw Toes

Skin Corn Hard

 

Home Page [<< Prev] Image 26 of 186 [Next >>]

 

Pengelolaan deformitas tertentu

2. Kalus dan corn- Pengikisan dengan skalpel- Pengikisan dengan gerinda- Corn removal

Perlengkapan penipisan kalus

• Beberapa ukuran pasau besturi : 10, 11, 15, 20• Skalpel set : 3, 4, 5• Kassa steril• Hanschoen• Underpad

Diabetic Foot Clinic

Tahapan

• Bersihkan kaki dengan hibiscrub,savlon• Keringkan• Lakukan penipisan dengan skalpel secara

sistematis • Lakukan penipisan sampai kulit terasa lunak

Fungal infection

 

Home Page [<< Prev] Image 40 of 186 [Next >>]

 

5. Hallux valgus

• Butuh sepatu dengan toe box lebar• Disarankan memakai sepatu pesanan

Apa yang tidak boleh dilakukan?

1. Jangan merendam kaki terlalu lama

2. Jangan gunakan botol panas atau peralatan listrik untuk memanaskan kaki

3. Jangan berjalan di atas aspal atau panas tanpa alas kaki

4. Jangan gunakan silet untuk mengurangi kapalan

5. Jangan pakai sepatu atau kaos kaki sempit

Apa yang tidak boleh dilakukan?

6. Jangan gunakan sepatu berhak tinggi dan atau ujung kaki lancip

7. Jangan menyilangkan kaki terlalu lama saat duduk8. Jangan gunakan obat-obatan untuk menghilangkan ‘mata ikan’

tanpa anjuran dokter9. Jangan gunakan silet atau pisau untuk kaki10. Jangan membiarkan luka kecil di kaki, sekecil apapun

PENATALAKSANAAN ULKUS DIABETES

Objektif • Patogenesis ulkus kaki diabetik• Faktor-faktor yang mempengaruhi

perkembangan ulkus kaki diabetik• Menjelaskan jenis-jenis ulkus• Proses wound healing • Prinsip-prinsip perawatan ulkus kaki diabetik • Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik

• Melakukan perawatan debridement dan nekrotomi

• Melakukan dressing konvensional maupun modern

Jenis-jenis ulkus diabetikUlkus NeuropatikUlkus Neuropatik Ulkus NeuroiskemikUlkus Neuroiskemik

Plantar pedisPlantar pedis Mulai dari tepi kakiMulai dari tepi kaki

Kalus yang tebalKalus yang tebal Tanpa kalus atau kalus tipisTanpa kalus atau kalus tipis

Perabaan kaki hangatPerabaan kaki hangat Perabaan kaki dinginPerabaan kaki dingin

Pulsasi arteri dorsalis pedis kuatPulsasi arteri dorsalis pedis kuat Pulsasi arteri lemah atau negatifPulsasi arteri lemah atau negatif

Tidak nyeri Tidak nyeri Nyeri Nyeri

Proses penyembuhan luka baikProses penyembuhan luka baik Proses penyembuhan buruk Proses penyembuhan buruk

Grade 0Grade 0 Grade 1Grade 1 Grade 2Grade 2 Grade 3Grade 3 Grade 4Grade 4 Grade 5Grade 5

NormalNormal

Tidak Tidak terdapat terdapat kelaianankelaianan

Kaki resiko Kaki resiko tinggitinggi

DeformitasDeformitas

Kelainan Kelainan kukukuku

Kulit keringKulit kering

Otot Otot hipotrofihipotrofi

Kaki ulkusKaki ulkus

Ulkus pada Ulkus pada plantarplantar

NeuropatiNeuropati

Kalus Kalus

Ulkus dasar Ulkus dasar nya otot nya otot

Kaki infeksiKaki infeksi

Udem Udem

Kulit Merah Kulit Merah

Infeksi Infeksi

OstiomieliteOstiomielites s

Gejala Gejala sisitemik sisitemik

Kaki Kaki nekrosis/ nekrosis/ gangren gangren melibatkan melibatkan kulit sub kulit sub kutis fasia , kutis fasia , sendi,tulang. sendi,tulang.

Kaki yg tidak Kaki yg tidak dapat didapat di

selamatkan selamatkan

Nekrosis Nekrosis luas harus luas harus amputasi amputasi

Proses Penyembuhan Luka

• Akut : 4-6 minggu • Kronis : > 6 minggu

Proses penyembuhan luka akut

1

2

3

4

Luka kronisUlkus kaki diabetes

Penyembuhan Luka Akut Fase-fase Penyembuhan Luka ( 4-6 weeks )

Aktivasi sistem imun

Vaskularisasi Pembentukan kembali jaringan ikatGranulasiEpitelisasiRemodelling

Respons Vaskular Koagulasi Darah Inflamasi

Faktor plasma

Melalui pelepasan faktor jaringan vasokonstriksi diikuti dengan vasodilatasi

Pembentukan Jar Baru

Faktor intriksik yang mempengaruhi proses penyembuhan luka :

Faktor intrinsikFaktor intrinsik Simbol Simbol Fungsi Fungsi Platelet derived growth factorPlatelet derived growth factor PDGFPDGF Migrasi makrofagMigrasi makrofag

Sintesis kolagenSintesis kolagen

Fibroblast growth factorFibroblast growth factor FGFFGF AngiogenesisAngiogenesis

Proliferasi fibroblasProliferasi fibroblas

Insulin like growth factorInsulin like growth factor IGF-1, IGF-2IGF-1, IGF-2 Proliferasi fibroblas, Proliferasi fibroblas,

Sintesis kolagen, epitelisasi Sintesis kolagen, epitelisasi

Epidermal growth factorEpidermal growth factor EGFEGF Sintesis kolagenSintesis kolagen

Epitelisasi Epitelisasi

Transforming growth factor Transforming growth factor ßß TGF-TGF-ßß Angiogenesis, proliferasi Angiogenesis, proliferasi fibroblas, sintesis kolagen, fibroblas, sintesis kolagen,

Tumor necrosis factor aTumor necrosis factor a TNF-aTNF-a Angiogenesis, sintesis Angiogenesis, sintesis kolagenkolagen

Interleukin-1 aInterleukin-1 a IL-1 aIL-1 a Angiogenesis, sintesisi Angiogenesis, sintesisi kolagenkolagen

Faktor-faktor yang harus di kontrol pada proses penyembuhan luka :

Kontrol mekanik & Tekanan

Kontrol luka Kontrol vaskular Kontrol infeksi Kontrol metabolik Kontrol edukasi

Luka Kronik pada Kaki Diabetik

• Akibat fase inflamasi berkepanjangan

• Aktivitas proteolitik matrix methalo protease ( MMPs) berlebihan

• MMPs : mengeliminasi sel atau jaringan mati, matrix granulasi dan protein GF

• Fase granulasi dan epitelisasi <<

• Bakteri tertentu bertahan dalam luka kronik sehingga menghambat penyembuhan luka.

Prinsip-prinsip perawatan luka

Debrideman jaringan nekrosis atau kalus

Dressings ( balutan )Atasi infeksiKurangi beban tekanan ( non weigh

bearing )Kontrol metabolik

Tujuan debrideman dan nekrotomi

Membuang jaringan nekrosis

Meningkatkan drainese pus

Mengurangi bengkak

Membuat lingkungan aerob

Mengurangi tekanan pada luka

Mempermudah swab

Membuat luka kronis menjadi

akut

Teknik Debridement Luka : 1. Debridement Autolisis ( modern dressing )

2. Debridement Mekanis

3. Debridement Kimiawi

4. Debridement Biologis

Perbandingan Metode Debridement

Metode Keuntungan KeterbatasanAutolisis Mudah digunakan.

Alami. Tidak nyeri.

Proses lambat. Dapat digunakan pada luka terinfeksi hanya dalam kombinasi dengan terapi antibiotik.

Mekanis Mudah dan dan lebih cepatUntuk luka nekrotik dan eksudat dalam jumlah sedang - besar.

Merusak jaringan sekitar. Dapat mengangkat jaringan yang hidup.

Mekanis (bedah) Hasil cepat. Diindikasikan pada ulkus dengan nekrosis dan eschar dalam jumlah besar.

Perdarahan dan nyeri. Membutuhkan ketrampilan.Butuh analgesik

Kimiawi (enzim) Mudah dilakukan. Tidak nyeri.Luka tidak terinfeksi Perlu melakukan irisan pada eschar, sebelum pemakaian enzim.

Iritasi jaringan sekitar.Proses lambat.Enzim bisa tidak aktif oleh pH luka atau zat topikal lain yang sedang digunakan.

Biologis (terapi belatung)

Mudah dilakukan. Tidak nyeri.

Terbatas pada kasus tertentu.

1. Mengangkat jaringan nekrotik secara berkala sampai batas jar sehat

2. Longgarkan sinus untuk drainase3. Potong kulit sampai batas jaringan sehat4. Cuci dengan NaCl 0,9%5. Tutup dengan kasa untuk menjaga kelembaba6. Kurangi beban pada tungkai7. Ganti balutan secara teratur 1-2-3 kali/hari

Perawatan Luka cara mekanis

Hari 1 Hari 5 Hari 8 Hari 14

Barrier Wound Healing

• Low blood oxygen content• Infection• Pressure in the wound • Lack of perfusion, • Malnutrition, • Systemic disease such as diabetes • Treatments such as immunosuppressants.

Konsep Clean & Close (Bersihkan & Tutup)

Clean ( Bersihkan ) dengan NaCl 0,9 %bersihkan penghambat penyembuhan seperti nekrosis, nanah, bakteri

Close ( Tutup ) - mendukung granulasi dan

epitelisasi dengan menciptakan lingkungan Luka yang fisiologik -pembalut ( dressing wound )

In diabetes, clinical signs

may be masked leading to

delayed diagnosis of

infection

– Infeksi piogenik (produksi nanah)StaphylococciStreptococciPseudomonas aeruginosaEscherichia coli

– Infeksi membusuk ( jaringan berbau busuk)Streptococcus putridesEscherichia coliProteus vulgaris

– Gas gangren (infeksi luka oleh Clostridia yg menghasilkan gas )

Clostridium perfringensClostridium novyiClostridium septicum

– Tetanus Clostridium tetani

Bakteri Penyebab Infeksi

Antibiotika :

Pada luka diatas grade 3 polimikroba gunakan AB pektrum luas : gram positif, gram

negatif dan anaerob … sepalosporin gen 3, metronodazole, dan atau quinolon

Luka grade 1, 2 mono mikroba : gram positif stapilokokus, streptokokus Sepalosporin gen 2 Berdasarkan empirikatau kultur kuman dan resistensi tes

ULKUS ISKEMIK

Ulkus IskemikPada ujung jari atau sisi

kakiGranulasi pucat, jaringan

mati yang tebal Luka yang kering, tepi

tidak rataNyeri Pulsasi arteridorsalis pedis

atau tibialis posterior lemah

Penanganan ulkus iskemik

• Penilaian status vaskular

• Terapi infeksi dan nyeri

• Jangan menggunakan gel

• Jangan lakukan debribdeman

• Jangan lakukan penekanan

• Jaga kulit tetap kering

• Hati-hati menggunakan plester

Tehnik pengambilan sampel pus

Hambatan dalam Penyembuhan Luka

– Faktor lokal:• Kondisi luka• Kualitas manajemen luka• Pengaruh operasi• Sirkulasi darah

– Faktor umum:- Usia pasien (>65)- Status nutrisi (e.g. malnutrisi)- Status sistem imun- Penyakit yang mendasari (e.g. diabetes mellitus)- Komplikasi operasi dan pascaoperasi, trauma, syok- Pengobatan/terapi yang bersamaan (e.g. sitostatik, radiasi)- Situasi psikososial pasien

Kesimpulan

Komunikasi baik --> pasien - tenaga kesehatanBerbagai macam cara --> cari yang sesuaiPenting mengetahui proses penyembuhan

Tindakan debridemen --> rehabilitasiTidak ada cara perawatan luka yang dapat secara memuaskan menangani semua fase penyembuhan luka.

Kerja sama Inter-disiplinCara yang terbaik adalah sesuai dengan yang diinginkan pasien dengan hasil baik