Pengaruh imunisasi Hepatitis B untuk mencegah penularan vertikal dari Hep-B virus pada bayi lahir dari Hep-B ibu positifAbstrak Latar Belakang Hepatitis B adalah salah satu infeksi yang paling umum di seluruh dunia penyakit. Indonesia memiliki moderat-tinggi endemisitas untuk infeksi hepatitis B. Penularan perinatal meningkatkan risiko kronis B. Bayi hepatitis dari ibu HBsAg-positif harus menerima imunoglobulin hepatitis B (HBIG) dan vaksinasi di Indonesia karena kendala keuangan. Tujuan Untuk mengetahui pengaruh Hep-B imunisasi pada pencegahan penularan Hepatitis B vertikal. Metode Sebuah studi kohort deskriptif dilakukan dari Mei 2009 - Januari 2010. Subjek penelitian adalah bayi jangka lahir dari ibu HBsAg-positif yang tidak memiliki riwayat administrasi HBIG. Mereka telah menerima imunisasi hepatitis B lengkap dan 1 bulan setelah dosis terakhir dievaluasi untuk HBsAg dan anti-HBs. Darah tali pusat juga diambil selama persalinan untuk mengukur HBsAg. Hasil: Sebanyak 22 bayi lahir dari ibu HBsAg-positif yang memenuhi kriteria inklusi. HBsAg positif dalam 6 dari 22 spesimen darah tali pusat. Ada 15 bayi memiliki HBsAg positif setelah menyelesaikan studi ini. Satu dari 15 bayi memiliki HBsAg pelindung setelah Selesaikan imunisasi hepatitis B dan 12 dari 15 bayi memiliki tingkat pelindung anti-HBs. Efektivitas imunisasi hepatitis B untuk mencegah penularan vertikal dalam penelitian ini adalah 70-90%. Kesimpulan Hepatitis B dapat mencegah imunisasi vertikal penularan hepatitis B pada bayi lahir dari ibu yang HBsAg-positif bahkan tanpa pemberian HBIG. [Paediatr Indones. 2010; 50:321-5]. Keywords: transmisi vertikal, HBsAg positif ibu, imunisasi hepatitis B

hepatitis B (Hep-B) adalahsalah satu yang palingumumpenyakitmenulardi seluruh dunia.Sebagian besarbayidan anak-anakbiasanyaterinfeksi selamaperiode perinatalatau melaluivertikaltransmisidari ibuyang terinfeksi dantersisakontak tertutupdengan rumah tanggayang terinfeksi.Transmisivertikal sangatpentingpada bayikarena infeksiini kebanyakantanpa gejalatetapi harusrisiko lebih besarmengalamipenyakit hatikronisdibandingkanuntukmereka yang terinfeksipada masa remajaatau dewasa.Bayi yang baru lahirdariibuHBsAg-positifharusmenerimaHBIGdalam waktu 12jamkelahiran, bersama-samadenganHep-BimunisasidenganHep-Bimunisasi (lahir-dosis).LahirdosisHep-B bisamencegah penularanperinatalsetinggisebagai80-95%Tujuan utamapemberianpertamaHep-Bimunisasisegera setelah lahiradalah untuk mencegahHep-Binfeksipada bayieksposur dandianggap sebagaiterapiprofilaksissetelah terpapar.KeberhasilanHep-Bimunisasidalam mencegahpenurunantransmisiperinataljika intervaldosiskelahirandiperpanjang, sehingga WHOmerekomendasikandosis pertamadiberikandalam24jamsetelah lahir .di kebanyakan negara berkembangsepertiIndonesiaskriningtes untukHepatitis-Bpada wanitahamil adalahtidak dilakukan secara rutindan hargaHBIGyangterjangkaubagi banyak orangmembuat sulit untukmemberikanpada bayirisiko tinggi.Penelitian ini dilakukanuntuk menentukankejadianHBsAgpositifsetelahselesaiHep-Bimunisasipada bayi yanglahir dariibuHBsAg-positiftanpapemberianHBIGdan proporsimereka yangbayi dengantingkatpelindunganti-HBs. metodeSebuah studi kohort deskriptif dilakukan dari Mei 2009 sampai Januari 2010 sebagai bagian dari penelitian yang lebih besar pada prevalensi HBsAg-positif hamil di Jakarta setelah 12 tahun pelaksanaan kebijakan imunisasi hepatitis B.Subjek penelitian adalah bayi yang lahir dari HBs Ag-ibu yang positif direkrut berurutan, kriteria inklusi eith berat lahir 2000grams, HBsAg serum positif ibu dan izin orang tua diperoleh.Kabel sampel darah juga diambil selama persalinan dan kemudian diukur untuk HBsAg jika serum ibu yang HBsAg positif.Jika orang tua mampu membayar untuk HBIG, maka akan diberikan dan bayi akan dianggap sebagai kontrol.Karena kendala keuangan.tidak ada bayi dalam penelitian ini menerima HBIG.Semua kecuali satu subjek menerima dosis kelahiran hepatitis B vaccine.subject divaksinasi dengan 3 dosis vaksin rekombinan DTP-HB setiap 4-6 minggu, dimulai dari usia 2 mounth.Satu bulan setelah dosis ketiga vaksin DTP-HB, serum-HBs Ag dan anti-HBs pada bayi dievaluasi.Mereka yang non-pelindung.Anti-HBs tingkat menerima 3 dosis lebih dari vaksin hepatitis B pada setiap 2 bulan menggunakan Uniject.Serum HBsAg diperiksa oleh enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) metoda yang menggunakan Elecsys HBsAg (katalog nomor 11820532122) dan HBsAg precicontol sebagai kontrol (katalog nomor 11820532122).Subjek dengan HBsAg serum positif dirujuk ke Divisi Gastrohepatology untuk evaluasi lebih lanjut.Data dianalisis menggunakan SPSS for windows versi 17,0.izin etis diperoleh dari komite etika penelitian medis dari sekolah kedokteran Universitas Indonesia.

HasilTwnty dua bayi yang terdaftar penelitian ini.Tujuh mata pelajaran putus karena alasan banyak, 4 telah pindah keluar dari Jakarta dan 3 tidak mendapatkan izin orang tua(Gambar 1).Ada 13 anak laki-laki dan 9 anak perempuan, dengan 20 subyek lahir secara spontan dan 2 Materi yang disampaikan dengan ekstraksi vakum.Lahir dosis vaksinasi hepatitis B diberikan kepada 11/22 mata pelajaran dalam waktu 24 jam setelah lahir sesuai dengan rekomendasi WHO.Sepuluh dari 22 mata pelajaran yang diperoleh setelah 24 jam kelahiran dan kelahiran 1 dosis vaksinasi tidak pernah menerima hepatitis.(Tabel 1).Indeks rata-rata serum ibu HBsAg dalam penelitian ini adalah 897,8 (1,86-5,175).kabel sampel darah diukur untuk HBsAg dan positif dalam 6/22 mata pelajaran.Median indeks dari darah tali HBsAg Wass 0,5825 (0,19-667,4) (Tabel 2).Tak satu pun dari 5 subyek dengan HbsAg darah tali positif infected.with hepatitis B pada akhir studi ini, seperti yang ditunjukkan oleh HBsAg negatif (tabel 3)Satu dari 15 subyek memiliki HBsAg serum positif bahkan setelah menerima hepatitis B lengkapimunisasi.Ini bayi perempuan lahir secara spontan di Mampang Prapatan puskesmas dengan berat lahir 3400 gram dan dari menerima kelahiran dosis hepatitis B kurang dari 24 jam setelah lahir.HBsAg serum ibu pada awal dan akhir penelitian ini adalah 1307 sedangkan kabel HBsAg darah negatif.HBsAg serum bayi adalah anti HBs tingkat adalah 1,5 IU / ml.dua subjek lain memiliki tingkat non pelindung anti HBs dengan HBsAg serum negatif.Satu subjek lahir spontan di sebuah pusat kesehatan masyarakat dan menerima kelahiran dosis hepatitis B lebih dari 24 jam setelah lahir.Subjek lain lahir secara spontan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dan tidak pernah menerima kelahiran dosis hepatitis B. Keduanya kemudian divaksinasi di sebuah pusat kesehatan masyarakat.

DiskusiTingginya angka kejadian drop out karena warga Jakarta mobilityof dan penolakan orang tua melakukan tes darah dianggap keterbatasan penelitian ini.HBeAg ibu juga tidak dievaluasi sehingga risiko perbedaan transmisi antara ibu sero-positif dan negatif tidak dapat dinilai.Ada 7 subjek yang memenuhi kriteria drop out karena pindah dari Jakarta (3 subjek), bergerak ke alamat yang tidak dikenal (1 subjek), dan menolak darah sampel prosedur untuk evaluasi lebih lanjut (3 orang).Oleh karena itu, pada analisis terakhir hanya ada 15 dari 22 memiliki data lengkap.WHO merekomendasikan imunisasi hepatitis B pertama (dosis lahir) harus diberikan pada 24 hours pertama kehidupan tanpa mengetahui status HbsAg ibu.Dalam studi ini, 11 bayi menerima imunisasi pertama mereka sesuai dengan rekomendasi yang, 10 bayi memiliki lebih dari 24 jam-tua dan 1 bayi tidak menerima imunisasi kelahiran dosis.Variasi ini mungkin karena kebijakan yang berbeda disarankan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, yaitu pemberian Hepatitis B pertama immunizaton pada hari 0-7 dari kehidupan.Namun demikian, 14 dari 15 bayi dalam penelitian ini tidak terinfeksi oleh HBV meskipun beberapa dari mereka menerima imunisasi pertama mereka lebih dari24 jam usiaNilai-nilai indeks terendah dan tertinggi HBsAg dalam darah ibu adalah 1,86 dan 5171 masing-masing.Enam dari 22 sampel darah tali pusat yang HBsAg positif.Studi ini menemukan bahwa nilai HBsAg lebih tinggi dalam darah ibu HBsAg lebih mungkin ditemukan positif pada bayi, meskipun indeks dari kedua nilai tidak terkait secara sejalan.Pada penilaian akhir, tidak ada bayi yang memiliki HBsAg positif dalam darah tali pusat mereka terinfeksi virus hepatitis B (HBsAg negatif setelah selesai Hep-B imunisasi).Temuan ini sesuai dengan studi oleh Wong et al dan Wiharta dkk yang juga menemukan bahwa penularan transplasentatidak berperan dalam penularan vertikal.Dalam studi ini ada satu HBsAg-positifbayi, sehingga 14/15 bayi dari ibu HBsAg-positif yang hanya memperoleh vaksinasi hepatitis B tidak terinfeksi.Bayi-bayi ini beresiko untuk yang infacted, karena mereka dilahirkan dengan kelahiran normal dan tidak mendapatkan HBIG.Bayi yang HBsAg-positif juga diperoleh Bimmunization hepatitis tetapi tetap terinfeksi, mungkin karena kehadiran HBeAg dalam serum ibu meningkatkan kemungkinan penularan vertikal.Bayi HBsAg-positif dalam penelitian ini dirujuk ke klinik gastrohepatology, departemen kesehatan anak, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.Bayi itu disarankan untuk menjalani tes fungsi hati dan USG hepatobiliary.HBsAg-negatif bayi dengan non-pelindung anti HBs tingkat (2 orang) diperoleh dosis tambahan vaksin hepatitis B.Tiga dosis vaksin monovalen (Uniject) direncanakan dengan 8 minggu interval.Anti HBs tingkat akan dievaluasi ulang 1 bulan setelah dosis terakhir.Saat ini kedua bayi memiliki 2 dosis vaksin hepatitis B monovalen.Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) telah merekomendasikan 3 dosis tambahan imunisasi hepatitis B pada bayi dari ibu HBsAg-positif ketika anti-HBs tingkat non-pelindung setelah imunisasi dasar.Sebuah studi oleh Roushan menunjukkan bahwa vaksinasi ulang dengan dosis 2 di non-responder bayi dari ibu HBsAg-positif juga efektif dalam mencapai pelindung anti-HBs tingkat.Meskipun pada awalnya tidak ditujukan oleh studi ini, efektivitas imunisasi hepatitis B dihitung dengan menggunakan rumus% E = [1 - (tingkat infeksi pada bayi vaccanited / tingkat infeksi pada bayi tidak divaksinasi)] x 100.Jika risiko infeksi hepatitis B pada bayi dari ibu HBsAg-positif adalah 22-67%, studi ini menemukan bahwa tingkat perlindungan imunisasi hepatitis B terhadap penularan vertikal pada bayi ini adalah 70-90%.Tujuh subjek yang putus studi itu memiliki karakteristik yang sama dengan 15 subjek yang tersisa tentang usia ibu, usia kehamilan, berat lahir, dan hepatitis B1-imunisasi.Semua putus sekolah memperoleh imunisasi hepatitis B1, 4 vaksin yang kurang dari 24 jam dan 3 divaksinasi lebih dari 24 jam postnatal.Hanya 1 dari 7 subyek memiliki HBsAg darah tali positif, dan hal ini telah divaksinasi kurang dari 24 jam postnatal.Data mengenai tindak lanjut imunisasi dan hasil tes setelah selesai imunisasi dasar hepatitis B tidak dapat diperoleh karena semua mata pelajaran tidak bisa atau menolak untuk dihubungi.Kesimpulannya, salah satu dari 15 bayi memiliki HBsAg positif setelah imunisasi hepatitis B lengkap dan 12 dari 15 bayi memiliki tingkat pelindung anti-HBs.Efektivitasimunisasi hepatitis B untuk mencegah penularan vertikal dalam penelitian ini adalah 70-90%

methodsA descriptive cohort study was conducted from May 2009 to January 2010 as part of a larger study on the prevalence of HBsAg-positive pregnant women in Jakarta after 12 years of hepatitis B immunization policy implementation. Subjects were infants born from HBs-Ag positive mothers recruited consecutively, eith inclusion criteria of birth weight 2000grams, positive maternal serum HBsAg and obtained parental consent. Cord blood samples were also taken during labor and later measured for HBsAg if maternal serum was HBsAg positive. If the parents can afford to pay for HBIG,then it will be administered and the infants will considered as control. Due to financial constraint. none of the infants in this study received HBIG. All but one subject received a birth dose hepatitis B vaccine.subject were vaccinated with 3 dose of recombinant vaccine DTP-HB every 4-6 weeks, started from the age of 2 mounth. One month after the third dose of DTP-HB,serum HBs-Ag and anti-HBs in infants were evaluated. Those with non-protective. Anti-HBs levels received 3 more doses of hepatitis B vaccine in every 2 months using uniject. Serum HBsAg was checked by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) metodes using Elecsys HBsAg (catalog number 11820532122)and precicontol HBsAg as control (catalog number 11820532122). Subject with positive serum HBsAg was referred to the Gastrohepatology Division for further evaluation. Data was analyzed using SPSS for windows version 17.0. ethical clearance was obtained from the medical research ethics committee of medical school University of Indonesia.

ResultsTwnty two infants were enrolled this study. Seven subjects dropped out for many reason, 4 had moved out of Jakarta and 3 did not obtain parental consent (figure 1). There were 13 boys and 9 girls, with 20 subjects born spontaneously and 2 subjects delivered by vacuum extraction. Birth-dose hepatitis B vaccination was given to 11/22 subjects within 24 hours of birth in keeping with WHO recommendations. Ten out of 22 subjects obtained it after 24 hours of birth and 1 never received birth dose hepatitis vaccination. (Table 1). Median index of maternal serum HBsAg in this study was 897.8 (1.86 to 5.175). cord blood samples were measured for HBsAg and were positive in 6/22 subjects. Median index of cord blood HBsAg wass 0.5825 (0.19 to 667.4)(Table 2). None of the 5 subjects with HbsAg positive cord blood were infected.with hepatitis B at the end of this study, as shown by negative HBsAg (table 3)One out of 15 subjects had positive serum HBsAg even after received complete hepatitis Bimmunization. This female infant was born spontaneously at Mampang Prapatan community health center with birth weight of 3400 grams and received birth dose hepatitis B less than 24hours after birth. Maternal serum HBsAg at the beginning and end of this study were 1307 while cord blood HBsAg was negative. The infants serum HBsAG was anti HBs level was 1,5 IU/ml.two other subject had non protective anti HBs levels with negative serum HBsAg. One subject was born spontaneously at a community health center and received birth-dose hepatitis B more than 24 hours after birth. The other subject was born spontaneously at Cipto Mangunkusumo Hospital and never received birth-dose hepatitis B. Both were later vaccinated at a community health center.

DiscussionThe high incidence of drop out due to the mobilityof Jakartas citizens and parents refusal of performing blood test were considered to be the limitation of this study. Maternal HBeAg was also not evaluated thus transmission risk difference between sero-negative and positive mothers can not be assessed. There were 7 subject who met drop out criteria due to moving out of Jakarta (3 subject), moving to an unknown address (1 subject), and refuse blood sample procedure for further evaluation (3 subjects). Therefore, on final analysis there were only 15 out of 22 had complete data.WHO recommend the first hepatitis B Immunization (birth dose) should be given on the first 2ahours of life without knowing maternal HBsAg status. In this study, 11 infants received their first immunization according to who recommendation, 10 infants had it more than 24hours-old and 1 infant did not receive birth dose immunization. This variation may be due to different policy advised by ministry of health republic of Indonesia, that is giving the first Hepatitis B immunizaton on day 0-7 of life. Nevertheless, 14 of 15 infant in this study were not infected by HBV eventhough some of them received their first immunization more than24 hours of ageThe lowest and highest HBsAg index values in maternal blood were 1,86 and 5,171 respectively. Six out of 22 cord blood sample were HBsAg positive. This study found that the higher HBsAg value in maternal blood the more likely HBsAg was found positive in baby, although the index of both values was not related congruently. On the final assessment, no infants who had positive HBsAg in their cord blood were infected with hepatitis B virus (negative HBsAg after completed Hep-B immunization). This finding is accordance to studies by Wong et al and Wiharta et al who also found that transplacental transmissiondid not play a role in vertical transmission. In this study there was one HBsAg-positiveinfant; therefore 14/15 infants from HBsAg-positive mothers who only obtained hepatitis B vaccination were not infected. These infants were at risk for being infacted, since they were delivered by vaginal birth and did not obtain HBIG. The infant who was HBsAg-positive had also obtained hepatitis Bimmunization but was infected nevertheless, possibly due to the presence of HBeAg in the mothers serum increasing the likelihood of vertical transmission.The HBsAg-positive infant in this study was referred to the gastrohepatology clinic, department of child health, cipto mangunkusumo hospital. The infant was advised to undergo liver function tests and hepatobiliary ultrasound. HBsAg-negative infants with non-protective anti HBs levels (2 subjects) obtained additional doses of hepatitis B vaccine. Three doses of monovalent vaccine (uniject) were planned with 8 week intervals. Anti HBs levels will be re-evaluated 1 month after the final dose. Presently both infants have 2 dose of monovalent hepatitis B vaccine. Center for Disease Control and Prevention (CDC) has recommended 3 additional doses of hepatitis B immunization in infants of HBsAg-positive mothers when anti-HBs levels were non-protective after basic immunization. A study by Roushan showed that revaccination with 2 doses in non-responder infants from HBsAg-positive mothers was also effective in achieving protective anti-HBs levels. Although it was not initially aimed by this study, the effectivity of hepatitis B immunization was calculated using the formula %E = [1-(rate of infection in vaccanited infants/rate of infection in unvaccinated infants)]x 100. If the risk of hepatitis B infection in infants of HBsAg-positive mothers was 22-67%, this study found that the rate of protection of hepatitis B immunization against vertical transmission in these infants was 70-90%.Seven subject who dropped out of the study had similar characteristics with the remaining 15 subjects regarding maternal age, gestational age, birth weight, and hepatitis B1- immunization. All drop-outs obtained hepatitis B1 immunization; 4 were vaccine less than 24 hours and 3 were vaccinated more than 24 hours postnatally. Only 1 out of 7 subjects had positive cord blood HBsAg, and this subject was vaccinated less than 24 hours postnatally. Data regarding follow-up immunization and test results after completed basic hepatitis B immunization could not be obtained because all subjects could not or refused to be contacted. In conclusion, one of 15 infants had positive HBsAg after complete hepatitis B immunization and 12 of 15 infants had protective level of anti-HBs. Effectivenessof hepatitis B immunization to prevent vertical transmission in this study is 70-90%