Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang SelatanDi –Tempat

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Pradipto Utomo

Alamat Rumah : Giriloka 3 Blok Y/12A BSD RT.002/003 Serpong

Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Balai Pengobatan Utama Sehat

Alamat : Jl. Palapa RT.002/018 Kec. Ciputat

Kota Tangerang Selatan

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Tangerang Selatan, 2 Desember 2014

Hormat saya,

( Dr. Pradipto Utomo )