PENATALAKSANAAN PASIEN HIPERTENSI

DALAM KASUS PENCABUTAN GIGI

1. PENDAHULUAN

Tidak semua pasien yang datang di praktek dokter gigi dalam keadaan sehat

dan mempunyai tekanan darah yang normal. Ada beberapa yang mempunyai

riwayat hipertensi dan ada sebagian yang datang dalam kondisi hipertensi. Kondisi

tekanan darah pasien yang berbeda-beda memerlukan pengelolaan dental yang tidak

sama dan kadang-kadang cukup rumit. Bagi sebagian besar pasien semua prosedur

atau tindakan dalam bidang kedokteran gigi sering menyebabkan stress atau

kecemasan tersendiri dan hal tersebut dapat memicu peningkatan pelepasan

cathecolamine yang selanjutnya dapat meningkatkan tekanan darah pasien saat

berobat, selain itu dalam perawatan gigi untuk mengontrol rasa sakit sering

digunakan anestesi lokal. Adanya anestesi lokal merupakan masalah tersendiri

berkaitan dengan tekanan darah pasien.

2. TINJAUAN UMUM HIPERTENSI

Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah

di dalam arteri. (Hiper artinya Berlebihan, Tensi artinya Tekanan/Tegangan; Jadi,

Hipertensi adalah Gangguan sistem peredaran darah yang menyebabkan kenaikan

tekanan darah diatas nilai normal.)

1

Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection,

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JIVC) sebagai tekanan yang

lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg.

Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih

tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah

diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah ditulis sebagai

tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca

seratus dua puluh per delapan puluh.

Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami

kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan

tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang

secara perlahan atau bahkan menurun drastis.

Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi

dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah

daripada dewasa.

Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih

tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat.

Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan

paling rendah pada saat tidur malam hari.

2

Klasifikasi Hipertensi

2.2 ETIOLOGI PENYAKIT

Hipertensi Esensial (Hipertensi Primer)

Adalah hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui. Terjadi pada sekitar 90%

penderita hipertensi.

Hipertensi Sekunder

Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada

sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu.

2.3 PATOFISIOLOGI

Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial

dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah:

- Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau

variasi diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons

terhadap stress psikososial dll.

- Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor

- Asupan natrium (garam) berlebihan

- Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium

3

- Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya

produksi angiotensin II dan aldosteron

- Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide

natriuretik

- Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi tonus

vaskular dan penanganan garam oleh ginjal

- Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh

darah kecil di ginjal

- Diabetes mellitus

- Resistensi insulin

- Obesitas

- Meningkatnya aktivitas vascular growth factors

- Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung,

karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular

- Berubahnya transpor ion dalam sel

4

Gambar 1: Mekanisme patofisiologi dari hipertensi.

2.4 GEJALA

Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala;

meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya

berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak).

Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing,

wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita

hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.

Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala antara

lain sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah, pandangan kabur.

5

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan

bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati

hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.

Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan

darah yang sangat tinggi yang kemungkinan dapat menimbulkan atau telah

terjadinya kelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanan darah >180/120

mmHg.

Pada hipertensi emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai dengan

kerusakan organ target akut yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus

diturunkan segera (dalam hitungan menit – jam) untuk mencegah kerusakan organ

target lebih lanjut. Contoh gangguan organ target akut: encephalopathy, pendarahan

intrakranial, gagal ventrikel kiri akut disertai edema paru, dissecting aortic

aneurysm, angina pectoris tidak stabil, dan eklampsia atau hipertensi berat selama

kehamilan.

Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpa disertai kerusakan

organ target yang progresif. Tekanan darah diturunkan dengan obat antihipertensi

oral ke nilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu beberapa jam s/d beberapa

hari.

3. VASOKONSTRIKTOR DALAM ANESTESI LOKAL

Untuk mengontrol rasa sakit selama perawatan gigi, anestesi lokal sering

diberikan kepada pasien. Bahan anestesi lokal yang tersedia ada yang mengandung

vasokonstriktor. Adanya vasokonstriktor dalam anestesi lokal dimaksudkan untuk :

- Memperpanjang durasi anestesi lokal

- Mengurangi resiko toksis sistemik

- Mengontrol perdarahan pada lokasi operasi

Tabel 2. Potensi macam-macam vasokonstriktor terhadap reseptor adrenergik

Vasokonstriktor yang ada pada bahan anestesi lokal secara kimia

menyerupai mediator sistem saraf simpatis , epinefrin dan non epineprin. Aksi

vasokonstriktor menyerupai sistem saraf adrenergik terhadap stimulasi dan

diklasifikasikan sebagai obat simpatomimetik atau adrenergik. Obat

simpatomimetik dapat beraksi secara langsung pada reseptor adrenergik, atau tidak

langsung dengan melepaskan norepineprin dari terminal saraf adrenergik, atau

bereaksi secara gabungan (langsung dan tidak langsung). Aksi dari beberapa

vasokonstriktor dalam anestesi lokal terhadap reseptor adrenergik tidak sama.

Ada dua reseptor adrenergik di dalam tubuh manusia yaitu alfa dan beta,

yang dibagi lagi menjadi α1, α2 dan β1, β2. Stimulasi reseptor α akan

mengakibatkan vasokonstiktor pada pembuluh darah perifir, α1 adalah pre sinapsis

eksitasi dan α2 adalah post sinapsis inhibitor. Sehingga stimulasi α cenderung

meningkatkan tekanan darah tetapi tidak dramatik. Reseptor β1 akan meningkatkan

frekuensi nadi jantung dan kekuatan kontraksi jantung sehingga akan meningkatkan

tekanan darah, sedangkan reseptor β2 menyebabkan vasodilatasi dan

bronchodilatasi. Berdasarkan tabel2 dapat diketahui bahwa epineprin kira-kira

empat kali lebih poten terhadap α reseptor dibanding norepineprin. Aksi

levonoderfin menyerupai noradrenalin tetapi potensi terhadap α reseptor lebih

rendah. Epineprin mempunyai pengaruh terhadap reseptor β1 dan β2 yang hampir

sama sehingga cenderung tidak akan meningkatkan tekanan darah yang dramatis.

Selain itu epineprin mempunyai pengaruh terhadap β2 lebih besar dibandingkan

vasokonstriktor lain. Felypressin adalah substansi simpatomimetik yang analog

dengan hormon vasopressin yang dikategorikan sebagai vasokonstriktor, namun

bukan golongan simpatomimetik. Felypressin beraksi langsung pada otot polos

vaskuler dan dominan di venosus. Secara sistematik tidak berpengaruh di

kardiovaskuler dan sistem saraf pusat, oleh karena itu mungkin aman diberikan

kepada pasien hipertiroid namun mempunyai aksi oksitosin yang kontra indikasi

pada pasien hamil.

Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perubahan tekanan darah yang

signifikan selama perawatan gigi. Pada suatu penelitian yang membandingkan

tekanan darah selama pemeriksaan dan perawatan gigi, perbedaan rata-rata 8 mmHg

(sistole) dan 1 mmHg (diastole) terjadi pada prosedur yang paling traumatik (bedah

mulut). Penelitian yang lain menunjukkan bahwa kenaikan darah yang terjadi

selama injeksi anestesi lokal bersifat sesaat dan kembali normal setelah jarum

ditarik. Hasil yang sama juga ditunjukkan pada pasien odontektomi dengan

articaine 4% dengan adrenalin 1:100.000, demikian juga injeksi intraosseus dengan

lidocaine 2% dengan epineprin 1:100000 tidak menunjukkan perubahan yang

bermakna pada perubahan tekanan darah pasien. Pada penelitian pasien dengan

penyakit kardiovaskuler sedang dapat diberi 1,8 ml lidokain 2% dengan adrenalin

1:80000 tanpa ada perubahan hemodinamik yang signifikan.

Vasokonstriktor dapat berinteraksi dengan beberapa jenis obat tertentu dan

mengakibatkan efek pada tekanan darah. Interaksi vasokonstriktor dengan obat

antidepresi Trisiklik akan menyebabkan krisis hipertensi atau hipertensi darurat,

demikian juga dengan obat Monoamine Oxide Inhibitor (MAOIs) dan dengan

hormon tiroid. Vasokonstriktor dengan obat-obat Nonselective β Blocker akan

mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan brakikardi; dengan cocain akan

mengakibatkan takikardi dan hipertensi; dengan obat α adrenoceptor Blocker dan

Adrenergik neuron Blocker akan mengakibatkan hipotensi dan dengan anestesi

umum Halotan akan mengakibatkan disritmia.

4. PEMBAHASAN

Dengan semakin tingginya prevalensi pasien yang menderita hipertensi dan

adanya peningkatan terjadinya hipertensi seiring dengan bertambahbya umur, maka

akan sering kemungkinan dokter gigi merwat pasien dengan hipertensi di klinik.

Penggunaan bahan vasokonstriktor sebagai tambahan dalam anestesi lokal pada

pasien hipertensi masih merupakan perdebatan, meskipun sudah ada bukti-bukti

penelitian bahwa penggunaan bahan anestesi lokal yang mengandung

vasokonstriktor khususnya adrenalin dalam dosis yang dianjurkan (dosis maksimal

0,2 mg untuk pasien sehat tiap kali kunjungan dan 0.04 mg direkomendasikan untuk

pasien dengan penyakit kardiovaskuler tidak mengakibatkan peningkatan tekanan

darah yang signifikan dan bila ada perubahan hanya bersifat sesaat.

Pengelolaan pasien dengan hipertensi memerlukan suatu strategi tertentu

yang menguntungkan untuk menjaga kestabilan tekanan darah selam periode

perawatan, khususnya apabila saat perawatan memerlukan intervensi anestesi lokal

yang mengandung vasokonstriktor. Oleh karena itu seleksi vasokonstriktor

berdasarkan durasi yang dibutuhkan, keprluan hemostasis dan kondisi sistemik

penyerta pada pasien. Penggunaan vasokonstriktor merupakan kontra indikasi pada

kondisi : angina yang tidak stabil, infark jantung dan stroke (< 6 bulan), operasi by

pass arteri koroner (<3 bulan), hipertensi yang tidak terkontrol, gagal jantung parah,

sensitif sulfitem dan phaechromocytoma. Ada beberapa pasien tertentu meskipun

dalam kondisi tekanan darah normal namun sensitif terhadap vasokonstriktor dan

akan memberikan respon yang berkepanjangan terhadap vasokonstriktor khususnya

epineprin, dan hal ini tidak bisa diprediksi sebelumnya.

Ada dua strategi dalam perawatan gigi pada pasien hipertensi yaitu strategi

preventif dan kuratif (Tabel.3) dan perhatian yang sangat besar harus diberikan

khususnya ada kemungkinan komplikasi terjadinya hipertensi akut/crisisis

hypertension/emergent hipertensi yang terjadi selama perawatan gigi. Pada strategi

preventif meliputi semua tindakan untuk mengontrol tekanan darah pasien selama

periode perawatan dan semua tindakan preventif dalam bidang kedokteran gigi

sendiri (yang meliputi kontrol plak, flouridasi dll). Tindakan preventif yang efektif

untuk mengontrol tensi pasien meliputi kontrol kecemasan dan stress, pemilihan

anestesi , bahan anestesi, dan kontrol sakit setelah tindakan selesai.

Tabel 3. Strategi preventif dan kuratif untuk perawatan gigi

pada pasien hipertensi

Prosedur dental yang lama dan stressful sebaiknya dihindarkan. Pemberian

sedatif peroral (Benzodiazepine 5 mg malam sebelum tidur dan 1 jam sebelum

tindakan perawatan) cukup membantu mengurangi stress, Penggunaan sedasi

dengan Nitrou Oxide (N20) dapat menurunkan tekanan darah sistole dan diastole

sampai 10-15 mmHg kira-kira 10 menit setelah pemberian dan selanjutnya dapat

dilakukan anestesi lokal dengan atau tanpa vasokonstriktor. Anestesi lokal

merupakan peilihan terbaik untuk pasien dengan hipertensi dibanding anestesi

umum, pemberian anestesi harus pelan dan penyuntikan intravaskuler harus

dihindari.

Tabel.4 Diagnosis dan perawatan krisis hipertensi di dalam perawatan gigi