PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PADA DEWASA

ETIOLOGIMycobacterium tuberculosisKuman batang tahan asamPanjang 1-4 mikron, tebal 0,3-0,6 mikronTerdiri dari asam lemak dan proteinAerob suka terhadap jaringan kaya O2Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra seluler

PATOGENESISTuberkulosis primerTuberkulosis postprimer

Tuberkulosis primerKuman TB kontak dengan makrofag : 1. Kuman mati 2. Berkembang biak dalam alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / afek primer KGB (limfangitis lokal / regional) Kompleks primer - Sembuh - Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi) - Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen, hematogen, tertelan TB usus

Tuberkulosis postprimerKuman TB (dormant) sarang dini di lobus superior atau inferior Tereasorbsi sembuh tanpa cacatMeluas sembuh cacat (fibrosis)Meluas granuloma perkejuan kavitas kavitas sklerotik (kronis)

GEJALA TB PARU1. Gejala utama (sering ditemukan) Batuk 3 minggu2. Gejala tambahan - Dahak campur darah - Batuk darah - Sesak napas - Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam, demam

PEMERIKSAAN FISIKTidak ada gejala yang patognomonis untuk TB.Auskultasi : ronki basah halusProses infiltrat meluas : fremitus menguat, perkusi redup, suara napas bronkhial, serta bronkoponi yang menguat

Ada kavitas : perkusi timpani, suara napas amforik.Terjadi atelektasis (mis.pada destroyed lung), suara napas melemah sampai hilang.

TATALAKSANA TBCPEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPISMenegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularanMengumpulkan 3 spesimen dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu PEMERIKSAAN BIAKANMengetahui kepekaan OAT yang digunakan

PEMERIKSAAN TES RESISTENSIhanya bisa dilakukan di laboratorium yang mampu melaksanakan biakan, identifikasi kuman serta tes resistensi sesuai standar internasional, dan telah mendapatkan pemantapan mutu (Quality Assurance) oleh laboratorium supranasional TB.

TATALAKSANA TBCSuspek TB paru Pemeriksaan dahak mikroskopis sewaktu-pagi-sewaktu Hasil BTAHasil BTA Hasil BTA+ + + + - - - - -+ + -+ - - Antibiotik non OATFoto toraks dan pertimbangan dokter Tidak ada perbaikan Ada perbaikan pemeriksaan dahak mikroskopis hasil BTA Hasil BTA + + + - - - + + - + - - Foto toraks dan pertimbangan dokter TB Bukan TB

DIAGNOSIS TB PARUDitegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA)Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks sajaDIAGNOSIS TB EKSTRA PARUGejala dan keluhan tergantung organ yang terkenaDitegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat

KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIENLokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paruBakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis): BTA positif atau BTA negatifTingkat keparahan penyakit: ringan atau beratRiwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati

PENGOBATAN TBTujuan:menyembuhkan pasienmencegah kematianmencegah kekambuhanmemutuskan rantai penularan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT

OAT

Jenis OATSifatDosis yang direkomendasikan (mg/kg)

Harian3x semingguIsoniazid (H)Bakterisid5 (4-6)10 (8-12)Rifampicin (R)Bakterisid10 (8-12)10 (8-12)Pyrazinamide (Z)Bakterisid25 (20-30)35 (30-40)Streptomycin (S)Bakterisid15 (12-18)15 (12-18)Ethambutol (E)Bakteriostatik15 (15-20)30 (20-35)

Paduan OAT yang digunakan di IndonesiaKategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

Paket KombipakPaket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:Pasien baru TB paru BTA positifPasien TB paru BTA negatif foto toraks positifPasien TB ekstra paru

TATALAKSANA TBCDosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat badanTahap intensif tiap hari selama 56 hariRHZE (150/75/400/275)Tahap lanjutan 3 kali seminggu selama 16 mingguRH (150/150)30 37 kg2 tablet 4KDT2 tablet 2KDT38 54 kg3 tablet 4KDT3 tablet 2KDT55 70 kg3 tablet 4KDT4 tablet 2KDT 71 kg5 tablet 4KDT5 tablet 2KDT

Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

TahapPengobatan

LamaPengobatan

TabletIsoniasid@ 300 mgr Dosis

KapletRifampisin@ 450 mgrPer hari

TabletPirazinamid@ 500 mgr/kali

TabletEtambutol@ 250 mgr

Jumlahhari/kalimenelanobatIntensif2 bulan113356Lanjutan4 bulan21--48

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:1Pasien kambuhPasien gagalPasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat badanTahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + STahap Lanjutan3 kali seminggu RH (150/150) + E(400)

Selama 56 hariSelama 28 hariselama 20 minggu30-37 kg2 tab 4KDT+ 500 mg Streptomisin inj.2 tab 4KDT2 tab 2KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg3 tab 4KDT+ 750 mg Streptomisin inj.3 tab 4KDT3 tab 2KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg4 tab 4KDT+ 1000 mg Streptomisin inj. 4 tab 4KDT4 tab 2KDT+ 4 tab Etambutol71 kg5 tab 4KDT+ 1000mg Streptomisin inj.5 tab 4KDT5 tab 2KDT+ 5 tab Etambutol

Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2

Tahap pengobatanLama pengobatanTablet Isoniasid @ 300 mgKaplet Pirazinamid @ 450 mgTablet Pirazinamid @ 500 ng Etam

Tablet @ 250 mgButol

Tablet @ 400 ngStreptomisin injeksiJumlah hari/kali menelan obatTahap intensif (dosis harian)Tahap lanjutan (dosis 3x1 minggu)2bulan

1bulan

4 bulan1

1

21

1

13

3

-3

3

1-

-

20,75 gr

-

-56

28

60

OAT Sisipan (HRZE)Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

Berat badanTahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275)30-37 kg2 tablet 4KDT38-54 kg3 tablet 4KDT55-70 kg4 tablet 4KDT 71 kg5 tablet 4KDT

Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

Tahap pengobatanLamanya pengobatanTablet Isoniasis @ 300 mgKaplet Rifampisin @ 450 mgTablet Pirazinamid @ 500 mgTablet Etambutol @ 250 mgJumlah hari/kali menelan obatTahap intensif (dosis harian)1 bulan113328

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUSKehamilanHampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin gangguan pendengaran dan keseimbanganIbu menyusui dan bayinyaSemua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya

Pasien TB pengguna kontrasepsiRifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB) menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut mengggunakan kontrasepsi non-hormonalPasien TB dengan hepatitis akutPemberian OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan

Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDSMendahulukan pengobatan TB

Pasien TB dengan kelainan hati kronikSGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan dihentikanPeningkatannya kurang dari 3 kali pengobatan dengan pengawasan ketatOAT yang dianjurkan: 2RHES/6RH atau 2HES/10HE

Pasien TB dengan gagal ginjalStreptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal hindariPaduan OAT yang paling aman: 2HRZ/4HRPasien TB dengan Diabetes MelitusRifampisin mengurangi efektifitas sulfonil ureaEtambutol memperberat retinopati diabetika

Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroidMeningitis TBTB milier dengan atau tanpa meningitisTB dengan Pleuritis eksudativaTB dengan Perikarditis konstriktivaDosis prednison 30-40 mg per hari, diturunkan secara bertahap.

EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYAEfek samping ringan OAT1

Efek sampingPenyebab penatalaksanaanTidak ada nafsu makan, mual, sakit perutRifampisin Semua OAT diminum malam sebelum tidur

Nyeri SendiPirasinamid Beri AspirinKesemutan s/d rasa terbakar di kakiINH Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari

Warna kemerahan pada air seni (urine)Rifampisin Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien

Efek samping berat OAT

Efek sampingPenyebab Penatalaksanaan Purpura dan renjatan (syok)RifampisinHentikan RifampisinTuliStreptomisinStreptomisin dihentikan, ganti EtambutolGangguan keseimbanganStreptomisinStreptomisin dihentikan, ganti EtambutolBingung dan muntah-muntah(permulaan ikterus karena obat)Hampir semuaOATHentikan semua OAT sampai ikterus menghilangGangguan penglihatanEtambutolHentikan EtambutolIkterus tanpa penyebab lainHampir semuaOATHentikan semua OAT sampai ikterus menghilang

DAFTAR PUSTAKA

Aditama TY, dkk. PEDOMAN NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS. Edisi kedua. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2007.Aditama T. TUBERKULOSIS, DIAGNOSIS, TERAPI DAN MASALAHNYA. Jakarta: Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia; 2005; 5: 254-56.Bahar A. TUBERKULOSIS PARU. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1990; 2: 715-26.Idris F. PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS STRATEGI DOTS. Jakarta: Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia; 2004: hal.1-18.Braunwald E. Harrisons Manual of Medicine. Mcgraw Hill Book Company: 2002.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. TUBERKULOSIS: PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DI INDONESIA. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2003. 2-29.7. Danusantoso H. BUKU SAKU ILMU PENYAKIT PARU. Jakarta: Hipokrates; 2000.