Penatalaksanaan Tuberkulosis pada Anak

Lucy Landia, Deddy Iskandar, Retno AsihDepartemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak

RSU Dr Soetomo Surabaya

Pokok Bahasan• Epidemiologi TB• Patogenesis TB • Diagnosis TB• Tatalaksana TB

Epidemiologi TB

TB, “kuat dan hebat”• Sifat alamiah kuman MTB

• Patogenesis yang sangat kompleks dan menarik

• Penyebarannya sangat efektif dan efisien

• Diagnosis sulit terutama pada anak

• Multifarmasi, pengobatan lama

• Efek samping obat

• Tidak ada pencegahan atau imunisasi yang efektif

• MDR, XDR, HIV

• Bukan hanya masalah medis

4

Etiologi• Mycobacterium tuberculosis• Mycobacterium bovis dengan sifat-sifat :

• Tahan asam• Pertumbuhan lambat• Tahan lama dalam keadaan kering berminggu-

minggu• Tidak tahan sinar matahari, sinar ultraviolet, suhu

> 600 C

Penularan

Biasanya ketularan dari orang dewasa.Cara penularan :• Melalui udara : > 90%,

Droplet nuclei 1-5 m• Melalui mulut : minum susu sapi• Kontak langsung : luka di kulit• Kongenital : sangat jarang

Data TB Anak

Indonesia 2010 : 296,272 kasus TB 28,312 TB anak ( 9.6% )

WHO Global TB Report, 2011

Variasi : 1.5% hingga 17%

Terutama pada usia 5-14 tahun

Pemeriksaan sputum BTA positif 25-30%

Report of the Joint External Monitoring Mission February 2011

Inhalasi percik renik alveoli Fagositosis makrofag

Replikasi MTB

Dekstruksi MTBDestruksi makrofag

Formasi tuberkel Hilar lymph nodes

Penyebaran hematogen

Berbagai organ Fokus TB

Penyebaran limfogen

TB primer diseminata

Penyebaran hematogen akut

Penyebaran hematogenoccult

Fokus primer lymphangitis lymphadenitis

Kompleks primer

CMI

Patogenesis TB Primer

Diagnostik• Gambaran klinis• Adanya sumber infeksi/ kontak• Uji tuberkulin• Foto Rö• Pemeriksaan mikrobiologis• Pemeriksaan patologik-anatomik• Pemeriksaan darah tepi• Lain-lain : - uji faal paru

- bronkoskopi - serologis

Dosis standard TuberkulinCara Mantoux 0.1 ml PPD - RT23 2 - 5 TU

PPD-S 5 - 10 TU

1 1

OT --------- - ---------

2.000 1.000

Disuntikkan intrakutan, daerah voler lengan bawah

Pembacaan : 48-72 jam setelah penyuntikan

diukur diameter indurasi

dinyatakan dalam milimeter

Diameter indurasi : 0 - 5 mm : negatif

5 - 9 mm : positif/meragukan

> 10 mm : positif

Arti uji tuberkulin positif

1. Infeksi TB : Infeksi TB tanpa sakit Infeksi TB dengan sakit TB Setelah sakit TB

2. Imunisasi / infeksi BCG3. Infeksi Mycobacterium atipik

Arti uji tuberkulin negatif

1. Tidak ada infeksi TB 2. Masa Inkubasi3. Anergi

AnergiUji tuberkulin dapat negatif untuk sementara karena :• TB berat misalnya TB milier• PEM berat• Mendapat kortikosteroid lama• Penyakit virus : morbili, varicella• Penyakit bakteri : typhus abdominalis,

difteri, pertusis• Vaksinasi virus : morbili, polio• Penyakit keganasan : penyakit Hodgkin

Gejala klinis TB

• Tanpa gejala

• Gejala umum/tidak spesifik

• Gejala khusus/spesifik

Gejala umum/tidak spesifik

• Demam lama

• Anorexia dan BB / tidak naik

• Malnutrisi

• Malaise

• Batuk lama

• Diare berlanjut/berulang

• Lain-lain

Gejala spesifiksesuai organ yang terkena

• Respiratorik : batuk, sesak, mengi• Nerologik : kejang, kaku kuduk• Ortopedik : gibbus, pincang• Kelenjar : membesar,

skrofuloderma• Gastrointestinal : diare berlanjut• Lain-lain

Pemeriksaan radiologis

• Rutin : foto rontgen paru

• Atas indikasi : tulang, sendi, abdomen

• Rontgen paru tidak selalu khas

18

100

32

0

20

40

60

80

100

Diagnosed by X-ray alone

Actual cases

Over diagnosis TB karena foto toraks

Over-diagnosis

18

Gambaran radiologi paru

• Pembesaran kelenjar• Fokus primer• Atelektasis lobus medius• Kavitas• Bronkiektasis• Efusi pleura• Gambaran milier• Diskonkruensi Klinis dan Radiologis

Pemeriksaan mikrobiologis

• Memastikan Diagnosis TB

• Hasil negatif tidak menyingkirkan DiagnosisTB

• Hasil positif : 10 - 62 % (cara lama)

• Cara : – cara lama,– radiometrik

Pemeriksaan darah tepi

• Tidak khas

• LED dapat meningkat

• Limfosit dapat meningkat

Pemeriksaan PA• Kelenjar, hepar, pleura

• Atas indikasi

Pemeriksaan lain

• Bronkoskopi

• Serologi (IFN γ, Elisa, PAP TB, Myco-dot, ICT-TB dll)

• Bio molekuler (PCR)

23

Sistem Skoring TB anakParameter 0 1 2 3 Jumlah

Kontak Tdk jelas - Laporan (+), BTA(-)/?

BTA(+)

Tes tuberkulin

negatif - - positif

Berat badan/gizi

- BGM, BB/U<80%

Klinis gizi buruk (BB/U

<60%)

-

Panas - ≥ 2mg - -

Batuk - >3 mg - -

Pembesaran KGB

- >1, >1cm,tdk nyeri

- -

Tulang/sendi

- Bengkak - -

Foto toraks normal Sugestif - -23

Skor > 6dipertimbangkan TB

Berikan terapi OATObservasi 2 bulan

Respons Klinis (+) Tidak ada respons/memburuk

TB

Teruskan terapi OAT

Teruskan terapi TB dan rujuk ke RS Rujukan

Reevaluasi di RS Rujukan:• Diagnosis• Obat TB dan kepatuhan• Kelengkapan diagnosis :

• Tanda klinis• Tes Tuberkulin • Hasil Radiologis• Pemeriksaan Mikrobiologi and serologi • Pemeriksaan Histopatologi

Perhatian !Tanda bahaya:• Kejang • Penurunan kesadaran• Kaku kuduk• Spinal tumor/gibus• Kelumpuhan • “Dam board phenomenon” Rujuk RS

24

25

Catatan !

• Diagnosis oleh dokter• Berat badan dinilai saat datang• Panas dan batuk tidak respons terhadap terapi

standar• Foto toraks bukan alat diagnostik utama• Semua kasus dengan reaksi cepat BCG

evaluasi dengan sistem skoring• Diagnosis TB jika jumlah skor >6• Profilaksis INH bila ada kontak dengan kasus

BTA (+) bila jumlah skor <5

25

Klasifikasi TB (Modifikasi ATS/CDC)

Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksa

na

0 - - - -

1 + - - prof I

2 + + - prof II?

3 + + + terapi

27

Tatalaksana TB

27

Pengobatan TB

• Permulaan intensif (Kombinasi 3 atau lebih OAT)

• Teratur dan lama

• Pemberian gizi yang baik

• Pengobatan dan pencegahan penyakit lain

Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

1. Isoniazid (INH) : 5 - 15 mg/Kg BB/hari, max. 300 mg/hari oral 1 - 2 x / hari

2. Rifampisin : 10 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 600 mg/hari oral 1 - 2 x / hari, perut kosong

3. Pirazinamid : 15 - 30 mg/Kg BB/hari, max. 2 gram/hari oral 1 - 2 x / hari (20 - 40 mg/Kg BB/hari)

4. Streptomisin : 20 - 40 mg /Kg BB/hari, max. 1gram/hari intramuskulus

5. Etambutol : 15 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 1,5 gram/hari oral 1 x /hari, perut kosong

6. Lain-lain : Ethionamide, Kanamycin, Cycloserin, Ciprofloxacin

Toman K. Tuberculosis, WHO, 1979

Pengobatan Tuberkulosis

INHRIFPZAEMBSTREPPRED

1 bl 2 bl 6 bl 9 bl 12 bl

Kortikosteroid

• Antiinflamasi• Prednison : 1 - 2 mg/kg BB/hari, 3 x/hari, oral 2 -

4 minggu, tapering off• Indikasi :

TB milier Meningitis TB Pleritis TB dengan efusi Dan lain-lain

Pencegahan

• Perbaikan sosio ekonomi

• Kemoprofilaksis

• Imunisasi BCG

Klasifikasi TB (Modifikasi ATS/CDC)

Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksa

na

0 - - - -

1 + - - prof I

2 + + - prof II?

3 + + + terapi

Kemoprofilaksis primer

• Mencegah infeksi• Anak kontak dengan pasien TB aktif, tetapi

belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif)• Obat : INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

Kemoprofilaksis sekunderMencegah penyakit TB pada anak yang terinfeksi :

1. Mantoux (+), Rö (-), klinis (-) :• Umur < 5 th• Kortikosteroid lama• Limfoma, Hodgkin, lekemi• Morbili, pertusis• Akil baliq

2. Konversi Mt (-) menjadi (+) dalam 12 bl, Rö (-), klinis (-)

Obat INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

Imunisasi BCG

• Imunitas spesifik• Uji tuberkulin menjadi (+)• Mt (-) baru BCG• Masal : langsung BCG tanpa Mt• Reaksi lokal : membantu screening• Masih berkembang penelitian tentang

kandidat vaksin TB baru

Program Penanggulangan TB

04/20/23 3904/20/23 39

International Standards

40

41

ISTC 2009

Diagnosis

Treatment

4 standardsPublic Health

6 standards

7 standards

ISTC: 21 standards

4 standardsAddressing HIV infection & co morbid