PENANGANAN RESISTENSI TERHADAP MULTI OBAT TUBERKULOSIS DI LAPANGAN:PUSAT PENELITIAN TUBERKULOSISAleyamma Thomas, Rajeswari Ramachandran, Fathima Rehaman, K. Jaggarajamma,T. Santha , N. Selvakumar, Nalini Krishnan, Nalini Sunder Mohan, V. Sundaram,Fraser Wares and P.R. Narayanan(Original diterima pada 2007/03/15. Versi Revisi diterima pada 2007/06/20. Diterima di 2007/06/21)ringkasan Pengaturan: Resistensi multi pengobatan TB (resisten terhadap isoniazid dan rifampicin) pada pasien di daerah pedesaan dan perkotaan. Tujuan: Untuk mempelajari kelayakan pengelolaan pasien TB MDR di dalam implementasi program DOTSMetode: Pasien TB MDR diidentifikasi dari pasien yang diobati melalui DOTS di daerah pedesaan dan dari kasus yang dirujuk oleh LSM dari populasi penelitian yang diduga TB MDR.kultur dan kerentanan obat terhadap pengujian dilakukan pada Pusat Penelitian Tuberkulosis (TRC). Rejimen pengobatan diputuskan secara individu. Setelah periode rawat inap awal , pengobatan dilanjutkan di fasilitas kesehatan perifer masing-masing atau dengan LSM penyedia DOT di lapangan. Pasien mendatangi TRC pada interval bulanan untuk evaluasi klinis, sosiologis dan bakteriologi. Obat untuk bulan itu dalam pra-kemasan dan diserahkan ke masing-masing center.Hasil: total 66 pasien TB MDR (46 dari pedesaan dan 20 dari NGO) memulai pengobatan bentuk Populasi dan di antara mereka 20 (30%) resisten terhadap satu atau lebih obat lini kedua (Eto, OFX, Km) termasuk kasus "XDR TB". Kurang dari setengah para pasien di rawat inap selama lebih dari 10 hari. Pengobatan diberikan secara parsial dalam pengawasan supervisi. pemberian injeksi diketahui menjadi masalah besar. Respon terhadap pengobatan bisa diprediksi dengan benar dalam 6 bulan dari 40 hasil tes dari 42 pasien biasa. Hasil pengobatan yang berhasil diamati hanya 37% dari kasus dengan standar yang tinggi dari 24%. Tiga pasien memerlukan modifikasi efek samping pengobatan.Implikasi meskipun ada DST dan obat logistik, tantangan utamanya adalah untuk menjaga pasien dari perpanjangan pengobatan dengan menetukan penyedia obat yang lebih dekat dengan pasien yang juga dapat memberikan suntikan, yang memiliki keterampilan sosial dan dapat mengatasi efek samping minorKata kunci: manajemen MDR-TB, RNTCP, percobaan di lapangan

PENDAHULUANSalah satu ancaman utama penanganan TB adalah munculnya resistensi terhadap obat TB, terutama resisten pada multi obat TB (TB MDR) - strain TB yang resistan Isoniazid dan Rifampicin.WHO memperkirakan 424.203 kasus MDR TB di dunia, lebih dari setengah kasus diperkirakan di Cina dan India. Untuk Menentukan masalah ini, Revisi Nasional Tuberculosis Control Programme (RNTCP) di India memperkenalkan layanan DOTS-Plus ke program untuk pengelolaan pasien MDR-TB.Ada beberapa laporan tentang pengelolaan MDR-TB di lapangan, tapi informasi yang tersedia dari India tebatas.Pusat penelitian Tubekulosis (TRC) Chennai memantau program DOTS RNTCP di pedesaan dan memberi dukungan teknik ke pelaksana RNTCP LSM di kota Chennai di bagian selatan India.Sebagai bagian dari kegiatan oprasional penelitian TRC, maka didirikan laboratorium Myco-bakteriologi, yang diakui sebagai Referensi Laboratorium Nasional RNTCP dan sebagai Referensi Laboratorium Supra-nasional WHO, untuk memantau profil kerentanan obat(drug susceptibility profile) (DST) dari semua pasien yang terdaftar untuk pengobatan di pedesaan dan untuk kasus kronis disebut oleh LSM. DST termasuk obat lini pertama dan kedua. Pasien diidentifikasi memiliki TB MDR dirujuk ke TRC (pusat penelitian Tuberkulosis) untuk pengelolaan selanjutnya. Makalah ini menggambarkan pengalaman pengolahan pasien MDR-TB di lapangan dan hasil pengamatan kami pada extensively drug-resistant TB (XDR-TB, lihat catatan kaki pada kelompok pasien).Catatan kaki:Pusat penelitian tuberkulosis, ChannaiKoresponden: Dr PR Narayanan, Direktur, Tuberculosis Research Centre, (ICMR), Walikota VR Ramanathan Road, Chetput,Chennai-600 031, Telepon: 91 044 28369600; Fax: 91 044 28362528; E-mail: prnarayanan@trcchennai.in

BAHAN DAN METODEPengaturanArea penelitian adalah daerah kecamatan (Terutama di pedesaan) dari Kabupaten Tiruvallur India Selatan, dengan populasi 580.000 ,RNTCP diimplementasikan pada bulan Mei 1999 dan TRC memonitoring program DOTS.Daerah ini memiliki 17 fasilitas perawatan kesehatan pemerintah , termasuk 7 mikroskop senter. Dari daerah penelitian ini, selama 1999-2003, 4467 pasien yang terdaftar dan 2.206 di antara mereka memiliki kultur positif.Dari 81 pasien diidentifikasi sebagai MDR-TB dan 48 pasien mulai pengobatan. Satu pasien memiliki XDR sebelum pengobatan.Sebuah organisasi kerja non-pemerintah di kota Chennai melibatkan sektor swasta untuk mendukung RNTCP juga dilibatkan.35 pasien diduga memiliki MDR-TB dan 20 pasien mulai pengobatan.Populasi penelitianPasien MDR-TB diidentifikasi dari dua daerah untuk ditangani TRC selama Mei 1999 sampai Desember 2003 dalam studi populasiInvestigasi pra-perlakuanProsedur kultur sputum dan uji kerentanan obatSemua pasien TB yang terdaftar untuk pengobatan RNTCP di daerah pedesaan, dua sampel dahak tambahan dikumpulkan dalam satu minggu untuk memulai pengobatan, jika selama pengobatan pasien BTA-positif, dan pada 12, 18 dan 24 bulan dari semua pasien sembuh sebagai operasional kegiatanpenelitian.LSM kota Chennai mengambil pasien yang dicurigai TB MDR dan dua spesimen sputum dikumpulkan di TRC.Semua spesimen diproses di TRC untuk di kultur dan di DST. Dahak dikumpulkan di botol steril McCartney yang mengandung setil piridinium klorida (CPC) 11 yang disediakan oleh TRC.Jika terjadi kesalahan, Staf lapangan TRC akan mengunjungi rumah pasien dan mengumpulkan sputum dalam waktu seminggu.Sputum juga dikumpulkan di 12, 18 dan 24 bulan oleh staf lapangan TRC sebagai bagian dari operasional penelitian untuk menilai kekambuhan 12 . Semua spesimen untuk kultur M.tuberculosisdan di uji kerentanan obat untuk Isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Streptomisin (S) pada media Lowenstein Jensen menengah (LJ media) 13Konsentrasi H, R dan S yang digunakan adalah 0,2, 1, 5;32, 64, 128; dan 8, 16, 32, 64 mg masing-masing perliter . Resistensi terhadap H dan R ditentukan oleh konsentrasi hambat minimal (MIC) dan S oleh metode Resistance Ratio (RR)14. MIC 1 mg / liter atau lebih dan MIC 128 mg / liter atau lebih diartikan sebagai resistensi H dan R masing-masing dan Rasio Resisten 8 atau lebih dianggap sebagai resisten terhadap S 15 DST dilakukan untuk kanamisin (K), Etionamid dan Ofloxacin pada saat awal pengobatan MDR-TB dengan metode MIC. Konsentrasi Ofloxacin yang digunakan adalah 2, 4, 8 untuk Kanamisin 8, 16, 32 & 64 dan Etionamid 20, 28, 40, 57, 80 dan 114. MIC > 8 untuk Ofloxacin, > 64 untuk kanamisin dan > 114 untuk Etionamid dianggap sebagai resistance.DST pada obat lini kedua dilakukan berdasarkan obat pasien.

Investigasi lainnyaPasien yang diidentifikasi memiliki MDR-TB dirujuk ke TRC, Chennai untuk penanganan lebih lanjut.Sebelum memulai pengobatan semua pasien menjalani pemeriksaan klinis secara rinci, evaluasi sosiologis dan bakteriologi dan dilakukan rontgen dada, tes fungsi hati dan ginjal dan haemogram. Tes HIV dilakukan setelah konseling awal dan memperoleh informed consent.

Regimen pengobatanPasien memulai pengobatan asecara individual, terutama didasarkan pada profil kerentanan obat, regimen obat yang digunakan:

1XDR-TB didefinisikan sebagai resistensi terhadap setidaknya Rifampisin dan Isoniazid (yang merupakan definisi MDR-TB), di samping setiap fluorokuinolon, dan setidaknya salah satu dari tiga berikut obat suntik yang digunakan dalam pengobatan anti-TB: kapreomisin, kanamisin dan Amikacin

regimen obat yang digunakan: Kelompok I: 6Sm3/ Km3Ofx Eto ZE setiap hari diikuti oleh 12 OFX Eto ZE harian Kelompok II: Kombinasi lain untuk misalnya.6Sm3 / Km3Ofx Eto ZH dosis tinggi setiap hari diikuti oleh 12 OFX Eto ZH harian

6Sm3/ Km3Ofx ZE dengan Cs / PAS / dosis tinggi INH setiap hari diikuti dengan 12 bulan obat oral dan sebagainya.

Obat dan dosis:Streptomisin (Sm) 0,75 gm tiga kali seminggu Kanamisin (Km) 1,00 gm tiga kali seminggu Ofloxacin (OFX) 400-600 mg per hariEtionamid (Eto) 500 mg setiap hariEtambutol (E) 800 mg setiap hariPirazinamid (Z) 1,5 harian gmPAS 10 gm harianCycloserine (Cs) 500mg setiap hariAmikasin (Am) 1 gm harianIsoniazid (INH) 600mg setiap hari

Durasi pengobatanPasien menerima semua lima obat untuk awal periode 6 bulan.Selama 12 bulan ke depan suntikan dihentikan dan pengobatan dilanjutkan dengan obat oral.Total durasi pengobatan adalah periode minimum 18 bulan atau 12 bulan setelah kultur negatif .

Manajemen pasienSetelah memulai pengobatan, pasien yang disarankan rawat inap di salah satu rumah sakit TB di Kota Chennai untuk periode minimal satu bulan untuk memantau toleransi obat.Setelah pulang dari rumah sakit, klinik, penilaian bakteriologis dan sosiologis dilakukan di TRC dan pasien disarankan untuk datang ke Pusat Kesehatan Primer (PHC) / LSM untuk pengobatan lanjutan. Obat selama satu minggu yang diberikan kepada pasien untuk menjamin kelangsungan pengobatan selama periode transit.Pasien yang dialihkan ke Petugas medis PHC / LSM untuk pengobatan lannjutan.Rincian kemoterapi yang ditentukan dan tanggal penilaian lebih lanjut ditulis melalui surat rujukan. penyedia DOT ditujukan memberikan obat-obatan di observasi langsung.Penyedia layanan ini diberikan di pelatihan pemberian obat dan efek samping untuk mengantisipasi tindakan yang akan diambil. Pasien menerima pengobatan di bawah pengawasan parsial yaitu tiga kali seminggu ketika pasien hadir untuk injeksi, obat oral diminum di depan pengawas dan dosis harian berikutnya disediakan untuk persediaan diri. Prosedur yang sama diikuti setelah tahap injeksiselesai.Penilaian klinis dan konseling sosiologis dilakukan setiap bulan di TRC.Pengingat dikirim ke pasien satu minggu sebelum dengan tanggal jatuh tempo untuk cek-up bulanan.Selama follou up bulanan, spesimen sputum diperiksa kulturM.TBC pada pagi hari. Semua biaya pasien untuk datang ke TRC dikompensasi dikembalikan. Obat LogistikObat yang diberikan oleh TRC tida ditetapkan untuk obat lini kedua di lapangan. selama periode rawat inap, tenaga kesehatan TRC memasok obat untuk staf rumah sakit pada alternatif hari hari.Setelah keluar, pasien melanjutkan perawatan di Puskesmas masing-masing / pribadi atau TRC klinik di mana mereka menerima obat dari penyedia DOT. Kemasan prepaket obat (dosis masing-masing di terpisah paket) diberikan ke masing-masing Puskesmas(PHC) / LSM setiap bulan, setelah itu pasien di follow up bulanan dalam setuap kunjungan ke TRC. Pasien hadir pada hari yang disesuaikan untuk minum obat didepan petugas dan menerima obat untuk hari berikutnya yang diminum sendiri yaitu pengobatan yang diberikan di bawah DOT parsial.Definisi hasil pengobatanSembuh: pasien yang telah menyelesaikan pengobatan setidaknya 18-bulan dan kultur negatif dalam 12 bulan pengobatan terakhir berturut-turut.Kematian:Seorang pasien yang meninggal selama pengobatanKegagalan:Apatient yang tetap budaya positif di 6 bulan atau mereka yang menjadi konsisten positif kemudian selama perawatan dan memerlukan perubahan pengobatan.Default:Seorang pasien yang telah menghentikan pengobatan selama dua bulan atau lebih berturut-turut.HASILSeluruh 68 (48 dari daerah Tiruvallur dan 20 dari kota Chennai) pasien dimulai pada pengobatan MDR-TB.Dari 48 pasien yang di mulai dengan pengobatan lini kedua dari daerah Tiruvallur, ada 2 pasien yang kemudian dikeluarkan (satu pasien sensitif terhadap Rifampisin dan lainnya dengan kultur negatif pada saat memulai pengobatan untuk MDR TB jadi analisis dilakukan pada 66 MDR-TB pasien.Profil demografis pasien dijelaskan Tabel 1. Dari 66 pasien, 70% laki-laki;usia rata-rata 38 tahun (sekitar 14-75) dan BB 42,7 kg (kisaran 23,2-60,5). Dari 66 pasien, 7 pasien telah menerima pengobatan kurang dari 6 bulan- sebelumnya, 27 6-9 bulan, dan 32 lebih dari 9 bulan.Semua pasien telah menerima pengobatan dengan baik CAT-II dan / atau regimen CAT-I dibawah RNTCP.Tabel 1:profil demografi pasien yang mendapat pengobatan TB MDR

kepekaan obatPada awal pengobatan dua belas pasien (18%) hanyan resisten HR, 34 pasien (52%) resisten terhadap satu atau dua obat lini pertama selain HR (S / E), dan sisanya 20 (30%) resisten terhadap satu atau lebih obat lini kedua (Eto,Ofx, Km) selain HR (Tabel 2).Dari 33 pasien dengan hasil DST untuk Km dan OFX, 1 orangresisten terhadap Km dan OFX selain HR, yaitu adalah kasus ekstensif drug resisten TB - "XDR-TB"Penanganan pasienDari 66 pasien, 30 tidak datang ke rumah sakit dan 10 lainnya opname di rumah sakit untuk kurang dari 10 hari.Alasan utama adalah: tidak bisa meninggalkan pekerjaan dan jarak ke rumah sakit dari tempat tinggal mereka.Di daerah pedesaan Penyedia DOT ditujukan pada pekerja anganwadi.Pasien menerima suntikan dari petugas kesehatan desa yang tersedia atau dari penyedia swasta dengan membayar atau ke puskesmas (PHC). Pasien kota menjalani pengobatan di klinik TRC atau di rumah sakit swasta terdekat atau praktisi yang terlibat dalam RNTCP.

Hasil pengobatanDari 66 pasien, 25 (38%) pasien 'Sembuh', 17 (26%) gagal, 16 (24%) gagal dan 8 (12%) meninggal selama pengobatan (Tabel 3).Hasi dengan regimen I (46 pasien) dan II 20 pasien) obat 19 (41%) vs 6 (30%), gagal 14 (30%) vs 3 (15%), lalai 10 (22%) vs 6 (30%), meninggal 3 (7%) vs 5 (25%) (Tabel 4).Perbedaan penyembuhan secara statistik tidak signifikan. Hasil pengobatn ini tidak terkait durasi kemoterapi yang diterima sebelumnya.Hasil pengobatan yang berkaitan dengan pola resistensi Di antara 12 pasien yang resistensi HR, 5 sembuh, 2 gagal, 4 gagal dan 1 meninggal (Tabel 3).Di antara 34 pasien dengan resistensi terhadap HR + S / E, 12 (35%) sembuh, 9 (26%) gagal, 8 (24%) gagal dan 5 (15%) meninggal.Dari 20 pasien yang memiliki resistensi terhadap obat lini kedua selain HR, 8 (40%) sembuh, 6 (30%) gagal, 4 (20%) gagal dan 2 (10%) meninggal.Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.Konversi kultur antara pasien yang sembuh Di antara 25 pasien sembuh, budaya konversi terjadi pada bulan pertama selama 8 (40%), pada 2 bulan selama 6 (30%), 3 bulan untuk 2 (10%), pada 4 bulan 2 (10%) dan 1 (5%) pasien masing-masing pada 5 dan 9 bulan.Secara keseluruhan 14 (70%) dikonversi oleh 2 bulan dan 18 (90%) dikonversi oleh 4 bulan.Semua kecuali dua pasien sembuh memiliki konversi smear juga oleh 3 bulan dan semua kegagalan yang BTA-positif pada 3 bulan.Status mangkir dan kegagalanDari 16 pasien yang gagal, pengobatan dilanjutkan pada delapan pasien, tiga meninggal dan lima sisanya terus gagal.kegagalan disebabkan oleh reaksi obat yang merugikan pada empat pasien.Di antara 17 kegagalan, 2 pasien meninggal. Pengobatan diganti pada 15 pasien yang tersisa, dua pasien gagal dan dari 13 pasien yang tersisa, lima pasien respon pada pengobatan baru. Satu pasien yang resisten SmHRKmEEto timbul resistensi terhadap OFX dan pasien lain yang resisten SmHREEto jadi resistensi terhadap Km dan OFX yaitu 2 pasien diberikan terapi XDR-TB resisten selama pengobatan.

Status dahak pada 6 bulan25 pasien dengan pemeriksaan smear AFB negatif dalam 6-bulan terapi memiliki respon yang menguntungkan (menyembuhkan) diantara 17 kegagalan, 16 didapatkan BTA positif dalam 6-bulan.Efek Samping ObatDari 66 pasien, 39 (59%) mengalami efek samping, di antaranya 26 (67%) gastrointestinal, 7 (18%) kulit, 5 (13%) pusing, 3 (8%) mengalami insomnia dan hanya satu pasien mengalami penyakit kuning.Namun Etionamid harus dihentikan hanya pada satu pasien dan dua pasien berhasil dengan pemberian Etionamid tablet enterik.Semua obat yang dihentikan selama tiga minggu untuk pasien dengan penyakit kuning, dan pengobatan dilanjutkan kembali tanpa masalah lebih lanjut.PEMBAHASAN66 pasien TB MDR yang dirawat 38% di amati terapinya, meskipun hanya memastikan kualitas diagnosis dan pengobatan.default dari 24% dan gagal 26% yang diamati.hasil ini tidak dipengaruhi oleh pola resistensi atau regimen maupun durasi pengobatan sebelum MDR-TB. Penelitian ini merupakan upaya untuk menyelidiki kelayakan penanganan pasien TB MDR di lapangan termasuk diagnosis, logistik obat, pemberian DOT dengan injeksi, memastikan kepatuhan dan pengelolaan efek samping. masalah yang dihadapi termasuk kesulitan dalam proses hospitalisasi, identifikasi penyedia termotivasi lebih dekat dengan pasien yang dapat menginjeksi dan memotivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan 18- bulan.Dalam seri ini kurang dari setengah pasien opname lebih dari 10 hari mungkin karena jarak rumah sakit jaun setidaknya 50 km dari rumah dan pasien tidak dapat meninggalkan pekerjaan. pengobatan yang berkepanjangan, selain kunjungan tak terhitung untuk asupan obat yang termasuk kunjungan berkala ke pusat pelayanan evaluasi klinis dan laboratorium.Bantuan keuangan diberikan ketika pasien menghadiri pusat pengobatanMasalah utama yang dihadapi di lapangan adalah menemukan penyedia DOT yang bisa memberikan injeksi intramuskular kepada pasien. Pasien pedesaan menerima suntikan mereka dari pekerja kesehatan desa setiap kali mereka yang tersedia di sub-pusat dan pada kesempatan lain baik dari penyedia swasta dengan membayar biaya atau dari puskesmas.Pasien di perkotaan datang ke Klinik rawat jalan TRC atau ke rumah sakit / dokter .Semua upaya harus diambil sebelum memulai pengobatan untuk mengidentifikasi dekat ke kediaman pasien, mungkin dengan melibatkan kerja bersih penyedia pribadi yang tersedia di sebagian besar desa-desa. Obat yang dipasok dari TRC, Chennai karena tidak ada strategi pengobatan yang ditetapkan untuk Pasien MDR-TB di daerah penelitian pada waktu itu. Packing obat, transportasi ke lapangan, menyerahkan itu ke penyedia DOT dan akhirnya ke Pasien diperlukan pengawasan dan pemantauan konstandi setiap langkah. Tingkat rendahnya kesembuhan yang diamati (36%) dalam studi ini, mirip dengan laporan lain dari pusat, di mana hanya 31% dari 105 pasien yang diobati dengan S / KmEtoZE dan 47% dari 30 diobati dengan regimen yang mengandung OfxH600 dan 2-4 obat dari Am / Eto / T / Z sembuh 16 .Demikian studi yang dilakukan Denver tahun 1993, dilaporkan hasil pengobatan sukses dari 56%, meskipun rata-rata opname lebih dari 7 bulan.Demikian pula Studi dari Amerika Serikat, Argentina, dan Peru telah dilaporkan hasil yang menguntungkan dari sekitar 45% 2-4 kegagalan respon terapi terkait dengan jumlahobat yang lebih diterima sebelumnya dan laki- laki 2 dan resistensi terhadap lebih dari 5 obat 2-4 Sebuah laporan baru dari India menunjukkan 68% obat di antara 28 pasien yang menyelesaikan 24 bulan pengobatan 5. Di sisi lain, penelitian yang dilakukan di Korea, Vietnam, Belanda dan Turki telah menunjukkan hasil pengobatan yang menguntungkan di atas 75% 6-9 . Alasan respon yang baik dalam kelompok New York disebabkan bahwa mayoritas (68%) dari pasien mereka tidak memiliki riwayat pengobatan anti TB sebelumnya.Dalam studi di Korea respon pengobatan tidak termasuk pasien yang berhenti sebelum waktunya dan mereka yang memiliki terapi tambahan karena bertentangan dengan studi ini, di mana semua pasien telah menerima berbagai durasi pengobatan anti-TB dengan 4 atau 5 obat. Rendahnya tingkat keberhasilan diamati disebabkan oleh tingginya tingkat kelalaian (24%) dan kegagalan (26%).penyedia ATT dari DOTS parsial juga dapat menjadi salah satu faktor yang bertanggung jawab pada hasil yang buruk. Hasil yang menjanjikan didapat dari studi independen dari Lativa dankombinsi hasil dari 5 DOTS plus yang menampilkan tingkat keberhasilan 66% dan 70% 1,17Baru-baru ini, sejumlah laporan XDR TB.Ada kekhawatiran global selama munculnya XDR-TB yang meninggalkan pasien hampir tidak dapat diobati dengan menggunakan anti Obat TB.Data WHO dan CDC dari 2000-2004 mengemukakan bahwa XDR telah diidentifikasi di seluruh wilayah dunia tetapi yang paling sering terjadi di negara-negara bekas Uni Soviet dan di Asia.Empat persen dari MDR Amerika Serikat, 19% dari Latvia memenuhi kriteria XDR 18. Dalam seri kami satu pasien memiliki XDR TB pada awalpengobatan.Dari 33 pasien TB MDR yang diobati dengan regimen yang mengandung Km dan OFX, dua muncul XDR TB.Untuk pengetahuan kita ini laporan pertama tentang keberadaan TB-XDR dari India.Respon pengobatan bisa diprediksi benar berdasarkan hasil BTA 6 bulan di 40 dari 42 pasien.Jadi smear 6 bulan dapat digunakan sebagai penanda respon pengobatan dan pasien yang tetap positif di 6-bulan dapat dipertimbangkan untuk perubahan pengobatan. Implikasi programSaat ini India berencana untuk menerapkan DOTS Plus pada dua lokasi.Ada kebutuhan untuk memastikan handal DST, pengiriman obat ke Puskesmas yang cepat dan teratur, mengidentifikasi penyedia terampil yang dapat memberi injeksi DOT untuk menjaga pasien. sebuah pengobatan jangka panjang dengan motivasi berulang dan kemampuan untuk penanganan efek samping yang kecil.UCAPAN TERIMA KASIHPara penulis mengakui dukungan yang diberikan oleh Pemerintah Tamilnadu dan pejabat kabupaten yang memungkinkan kita untuk melaksanakan studi dan layanan pengiriman di daerah.Bantuan yang diberikan oleh departemen Statistik TRC dan unit epidemiologi.Kami berterima kasih kepada semua Petugas Medis dan staf paramedis di klinik yang terlibat dalam penilaian klinis, staf departemen Bakteriologi atas dukungan mereka dalam menjalankan semua pekerjaan laboratorium terkait dan staf Unit epidemiologi di lapangan untuk memantau dan mengawasi pengiriman obat, kami juga berterima kasih kepada staf Rumah Sakit Thiruvotteeswarar untuk Obat Thoracic untuk menyediakan fasilitas untuk masuk dan manajemen selama tinggal di rumah sakit. Kami berterima kasih kepada pasien yang telah berpartisipasi dalam studi. Penelitian ini didukung oleh Organisasi Kesehatan Dunia dengan bantuan keuangan n oleh Badan Amerika Serikat untuk Pembangunan Internasional di bawah proyek DOTS .