TERAPI RADIASI PASCA EKSISI PADA KELOID

ABSTRAKOsteochondroma atau Osteocartilaginous Exostosis merupakan suatu tumor jinak tulang yang paling sering ditemukan. Berupa suatu penonjolan tulang dengan pertumbuhan tulang rawan diatasnya.

Tumor sering timbul pada daerah metafise tulang panjang, pertumbuhannya akan berhenti atau melambat setelah lempeng epifise menutup. Puncak kejadian pada dekade ke 2.

Diagnosa pada penderita ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, radiologi dan diagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi.

Pencitraan radiologis yang baik merupakan salah satu modalitas penunjang yang penting dalam penegakkan diagnosa dan perencanaan terapi.

PENDAHULUANOsteochondroma atau nama lainnya Osteocartilaginous Exostosis merupakan suatu tumor jinak tulang yang berasal dari tulang rawan.(1-15)Tumor ini mempunyai gambaran yang khas yakni berupa suatu penonjolan tulang dengan pertumbuhan tulang rawan pada bagian atasnya.(1-13)Tumor sering timbul pada daerah metafise tulang panjang, dimana lesi terbanyak mengenai daerah lutut dan proximal humerus. Namun demikian tumor ini dapat mengenai semua tulang yang berasal dari tulang rawan(1-13). Pada keadaan dimana Osteochondroma mengenai lebih dari satu tulang, kondisi ini dikenal dengan Hereditary Multiple Exostosis Atau Diadhyseal Aclasis suatu penyakit autosomal dominan. Tulang yang terkena biasanya bilateral dan simetris.(1,2,4,6,7)Osteochondroma merupakan 40% - 50% seluruh lesi jinak tulang. Insiden pada pria sedikit lebih tinggi daripada wanita.(6,9). Tumor paling sering ditemukan pada dekade ke 2(1-11).

Gejala klinis dapat asimptomatis atau benjolan yang tidak nyeri timbul bila terdapat komplikasi atau perubahan keganasan(1-13).

Pertumbuhan tumor dimulai pada masa anak-anak atau remaja secara perlahan-lahan dan akan berhenti atau melambat setelah lempeng epifise menutup. Apabila setelah lempeng epifise menutup pertumbuhan masih terus berjalan dan timbul rasa sakit curiga timbulnya perubahan keganasan(1-10,12,13).

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

KEKERAPAN

Osteochondroma ditemukan kurang lebih 40%-50% dari seluruh lesi jinak pada tulang(1,2,3,10) dan sekitar 10% dari seluruh tumor pada tulang(1).

Osteochondroma bisa terdapat mulai umur 2 tahun sampai 60 tahun, akan tetapi tersering pada dekade ke 2(1-8,10). Sedangkan Hereditary Mulltiple Exostosis tersering pada dekade pertama(1).

Insiden menurut jenis kelamin, laki-laki lebih banyak dari perempuan 1,4 : 1 (6,9).

Lesi tersering mengenai metafise tulang panjang terutama pada daerah lutut yaitu distal femur, proximla tibia dan proximal humerus. Tempat yang sering terkena fibula, scapula dan pelvis(1,2,4,7,8,9,10,11). Osteochondroma kadang-kadang dapat ditemukan pada clavicula, iga dan vertebra(1,5,7,10).

Pertumbuhan Osteochondroma akan berhanti atau melambat setelah lempeng epifise menutup, tetapi kurang dari 2% dapat terus tumbuh(3,13).

DIAGNOSADiagnosa Osteochondroma ditegakkan dengan menggabungkan antara anamnesa, gejala klinis pada pasien, gambaran radiologis dan diperkuat hasil histopatoli.

GEJALA KLINIS

Sering kali tumor ini tidak memberikan gejala, sehingga sering ditemukan secara kebetulan. Kadang-kadang teraba adanya massa yang lambat membesar. Bila tumor ini menekan jaringan sekitarnya, saraf atau pembuluh darah akan menimbulkan rasa sakit. Dapat juga rasa sakit ini karena terdapat fraktur patologis pada tangkai tumor, terutama pada tangkai yang tipis (3,5,7,10,11). Kadang-kadang bursa dapat tumbuh diatas tumor (bursa exostotica) dan bila mengalami inflamasi pasien dapat mengeluh sakit dan bengkak(3). Apabila timbul rasa sakit tanpa adanya fraktur, bursitis atau penekanan pada saraf dan tumor tumbuh terus setelah lempeng epifise menutup maka harus diwaspadai timbulnya keganasan (8).

Osteochondroma dapat menyebabkan timbulnya pseudoaneurysma terutama pada a. poplitea dan a. femoralis disebabkan karena fraktur dari tangkai tumor di daerah distal femur atau proximal tibia(1,7).

Osteochondroma yang besar pada columna vertebralis dapat menyebabkan angulasi kyposis dan menimbulkan gejala neurologis(1).

Bila letaknya pada discus intervertebralis dapat menyebabkan Spondylolysthesis(1)Pada Hereditary Multiple Exostosis keluhan berupa adanya massa yang multiple, tidak nyeri di dekat persendian. Umumnya bilateral dan simetris(1,7).

GAMBARAN RADIOLOGIS

Gambaran radiologis dari tumor sangat membantu untuk dapat menegakkan diagnosa dengan tepat.

Dalam membaca gambaran radiologis dari tumor tulang, perlu dipertimbangkan gejala klinis dari pasien, umur maupun lokasi anatomis, karena banyak tumor ditemukan pada kelompok umur dan lokasi anatomi tertentu (4,8,10).

Kadang-kadang sangat sulit untuk membedakan tumor tulang kinak atau ganas hanya dari gambaran radiologis saja, tetapi terdapat beberapa karakteristik antara tumor tulang yang jinak atau ganas.

Pada tumor jinak biasanya mempunyai batas tegas, pinggir sklerotik, destruksi tulang bentuk geografis, reaksi periosteal tipe uninterrupted dan solid dan tidak ada massa jaringan lunak(8).

Gambaran tumor ganas mempunyai batas yang kabur, dengan zona transisi lebar, destruksi tulang moth eaten atau permeative, reaksi periosteal interrupted tipe sunburst atau onion skin dan terdapat massa jaringan lunak (8).FOTO POLOS

Gambaran radiologis pada osteochondroma sangat khas pada kebanyakan kasus. Tampak suatu penonjolan tulang pada daerah metafise dengan arah yang menjauhi sendi. Karakteristik yang paling penting adalah tidak terputusnya hubungan cortex tumor dengan cortex tulang asalnya dan bagian medula dari lesi dan tulang asalnya berhubungan (1-11).

Lesi dapat terbentuk pedunculated dimana lesi tersebut mempunyai pedicle yang ramping atau bentuk sessile dengan pangkal yang lebar. Tipe sessile dan datar biasanya terdapat pada tulang pipih (1-4,6,7,10,11).

Pada daerah pelvis, tumor dapat tumbuh mencapai ukuran yang besar, ireguler, bentuk menyerupai cauliflower dan tampak kalsifikasi yang prominen. Pada keadaan ini harus diperhatikan apakah ada perubahan dalam ukuran atau batasnya menjadi kabur, bila ada kemungkinan menjadi ganas (3,5,10)Pada pasien muda tulang rawan yang menutupi bagian atas tumor tidak terlihat dengan foto polos kecuali dengan Tomografi komputer. Dengan bertambahnya usia kalsifikasi terlihat jelas dalam jaringan tulang rawan dari tumor menyebabkan gambaran bentuk punctata atau curvilinier yang opaq (6,10).

Gambaran pada Hereditary Multiple Exostosis serupa dengan Osteochondroma soliter, hanya pada yang multiple mengenai beberapa tulang dan sering timbul deformitas juga pemendekkan dari tulang yang terkena(1,6,7). Kurang lebih sepertiga dari penderita menunjukkan gambaran "Bayonet Hand"(7).Osteochondroma meskipun sangat jarang dapat regresi kembali menjadi gambaran tulang yang normal, hal ini terjadi bila lesi terputus atau tidak berhubungan lagi dengan metafise tulang(7,10).

TOMOGRAFI KOMPUTERPemeriksaan dengan alat ini dapat untuk menilai tumor secara keseluruhan. Terutama menilai keadaan tulang rawan yang menutupi lesi dimana dengan pemeriksaan foto polos tidak terlihat.

Bila pada gambaran Tomografi komputer didapatkan tidak adanya destruksi tulang, tulang rawan yang menutupi tumor tipis dan reguler hal ini merupakan tanda jinak(2,15).

Apabila tulang rawan yang menutupi tumor dense, terdapat kalsifikasi yang tidak teratur, tebalnya lebih dari 1 cm atau terdapat destruksi tulang akan meningkatkan kecurigaan kira kearah perubahan keganasan(2,8,15).

Kalsifikasi umumnya terdapat pada daerah tangkai tumor, bila terdapat kalsifikasi yang multiple tersebar di jaringan tulang rawan yang menutupi tumor curiga perubahan keganasan.(3,8,14).MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI adalah imaging yang penting untuk menilai kontras tulang dengan jaringan lunak dengan kemampuannya untuk membedakan bermacam-macam jaringan lunak oleh perubahan rangkaian pulsa(10).

Dikatakan pada Osteochondroma MRI dapat memperlihatkan tempat perlekatan dari tumor, terutama pada daerah persendian yang kompleks. Jaringan tulang rawan yang menutupi tumor akan terlihat dengan jelas(14,15).

Pada pemeriksaan MRI dengan menggunakan kontras Gadolinium pada Osteochondroma didapatkan gambaran T1 weighted tampak penyangatan peripheral, sedangkan pada keganasan chondrosarcoma tampak suatu penyangatan berupa septa(16).

SINTIGRAFI

Pemeriksaan sintigrafi tulang dengan menggunakan Technesium 99m MDP pada Osteochondroma umumnya tidak memperlihatkan peninggian uptake radiofarmaka pada tempat lesi. Pada chondrosarcoma pemeriksaan sintigrafi tulang menunjukkan peninggian uptake dari radiofarmaka berhubungan dengan ossifikasi yang aktif, aktifitas osteoblastik dan hiperemi dalam tulang rawan dan tulang pada tangkai tumor(8).

GAMBARAN HISTOPATOLOGI

Secara makroskopis tampak pada bagian luar tulang rawan yang menutupi lesi berwarna biru keputihan dengan ketebalan antara 1mm 3 cm dengan ketebalan rata-rata 6 mm. Semakin muda usia pasien, semakin tebal, lebih reguler dan licin tulang rawannya(1,11).

Secara mikroskopis didapatkan sel-sel tulang rawan tersusun dalam baris yang sama dengan orientasi sel-sel normal epifise. Pada pasien yang muda kadang-kadang dapat dijumpai sel-sel atipik termasuk sel binukleat. Trabekula tulang yang dibawah memperlihatkan fokus tulang rawan yang berasal dari osifikasi endochondral(11).

KOMPLIKASI

Osteochondroma dapat menimbulkan beberapa komplikasi diantaranya :

Penekanan pada syaraf, tersering pada N. poplitea

Penekanan pada pembuluh darah, menimbulkan pseudoaneurisma pada a. poplitea atau a. femoralis.

Penekanan pada tulang disekitarnya

Fraktur pada tangkai tumor terutama pada tangkai yang tipis

Inflamasi bursa pada daerah lesi

Perubahan keganasan

(1,8,10)

DIAGNOSA BANDINGBerdasarkan gambaran lesi radiologis nya, Osteochondroma dapat di DD dengan :

1. Parosteal Chondroma (Juxta Cortical Chondroma)

2. Parosteal Osteo Sarcoma

3. Myositis Ossificans

TERAPI Bedah

Pada Osteochondroma yang tidak menimbulkan keluhan, bukan merupakan indikasi untuk dilakukan operasi. Tindakan bedah reseksi dilakukan bila :

Timbul sakit

Ukuran yang bertambah dengan abnormal

Terdapat penekanan pada saraf atau pembuluh darah

Fraktur patologis

Gambaran radiologi sugestif ganas

Pada pemotongan tumor yang penting adalah seluruh jaringan tulang rawan yang menutupi tumor harus terangkat semua. Pada Osteochondroma daerah tulang iga dilakukan blok eksisi(1,2).

PROGNOSA

Apabila dilakukan reseksi komplit dengan mengangkat seluruh tumor maka hasilnya akan memuaskan.

Sebanyak kurang lebih 2% dari Osteochondroma dapat timbul rekuren sesudah dilakukan tindakan bedah. Pada kasus rekuren ini memerlukan operasi kedua yang bersifat kuratif. Interval waktu kekambuhan dari 1 tahun sampai 26 tahun. Kemungkinan kegagalan untuk mengangkat seluruh tulang rawan yang menutupi tumor menyebabkan adanya rekuren tersebut. Diperkirakan pada kasus yang rekuren asal tumor adalah chondrosarcoma(2,3,11).

Kemungkinan timbulnya perubahan keganasan menjadi chondrosarcoma pada Osteochondroma kurang lebih 1 % (1,2,6,7,8,10,12,13).Dua kasus Osteochondroma dan 1 kasus fibrosarcoma yang berasal dari Osteochondroma pernah dilaporkan(2,5,12). Pada Hereditary Multiple Exostosis kemungkinan perubahan keganasan lebih sering yaitu sekitar 10% - 27%(1,2,6,7)Osteochondroma meskipun jarang sekali dapat regresi kembali menjadi gambaran tulang yang normal bila menjadi terputus atau tidak berhubungan dengan metafise tulang asalnya(2,10).KESIMPULAN

Osteochondroma merupakan tumor jinak yang paling sering dijumpai, sebagian kecil dapat berubah menjadi ganas. Diagnosa ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi dan histopatologi. Pemeriksaan radiologi sangat membantu dalam menegakkan diagnosa dan menentukan timbulnya keganasan.

DAFTAR PUSTAKA1. Huvos A.G. Cartilage-forming Tumor-benign in Bone Tumor, Diagnosis, Treatment and Prognosis. W.B Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, 1979 : 139-152.

2. Dahlin D.C Osteochondroma (Osteocartilaginous Exostosis)in Bone Tumor. Third Edition. Charles C Thomas Publisher, 1985 : 17-27.

3. Taveras J.M. Benign Cartilage Tumor in Radiology Diagnosis-Imaging-Intervention. Vol V.J.B Lippincott Company Philadelphia, 1986 :1-3.

4. Paul and Juhls. Osteochondroma (Exostosis) in Essentials of Radiologic Imaging. Sixth Edition. J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1993 : 147-148.5. Edeiken J. and Hodes P.J. Solitary Osteochondroma in Roentgen Diagnosis of Disease of Bone. Volume II. The Williams & Wilkins Company Baltimore, 1970 : 868-872.

6. Grainger R.G. and Allison D.J. Osteochondroma (cartilage-capped exostosis) in Diagnostic Radiology. Volume II. Churchill Livingstone, 1986 : 1279-1280.

7. Greenfield G.B. Osteochondroma (Solitary) in Radiology of Bone Disease. Fourth Edition. J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1986 : 629-639.

8. Greenspan A. Tumor and tumor like lessions of bone in Orthopedic Radiology A Practical Approach. J.B. Lippincott Philadelphia. Gower Medical Publishing New York, London, 1988 : unit 13-unit 14.

9. Mirra J.M. The osteochondroma, Solitary And Multiple in bone Tumor Diagnosis And Treatment. J.B. Lippincott Company Philadelphia Toronto, 1980 : 520-531.10. Sutton D. Osteochondroma (Cartilage-Capped Exostosis) in Textbook of Radiology and Medical Imaging. Volume I. Fifth Edition. Churchill Livingstone, 1992 : 150-152.11. Spjut H.J. Osteochondroma in Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology Washington D.C, 1971 : 59-66.

12. Nojima T, Yamshiro K, Fujita M et al. A case of osteosarcome arising in solitary osteochondroma in Acta Orthopedic Scand, 1991; 62 : 290-292.

13. Krieg J.C,Buckwalter J.A, Peterson K.K et al. Extensive Growth of an Osteochondroma in a Skeletally Mature Patient in The Journal of Bone and Joint surgery, 1995 ; 77 : 269-273.

14. Resnick D. and Pettersson H. Tumor And Tumor Like Lession of Bone in Skeletal Radiology. Merit Communications, 1992 : 267-296.15. Moss A.A, Gamsu G. and Genant H.K. Tumor with condroid matrix in Computed Tomography of The Body With Magnetic Resonance Imaging. Second Edition. W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992 : 574-578.

16. Geirnaerdt M.J, Bloem J.L,Eulderink F et al.Cartilaginous Tumors : Correlation of Gadolinium-enhanced MR Imaging ang Histopatologic Findings in Radiology, 1993 : 186 : 813-817.