GRAINGER 1925

BAB IPENDAHULUAN

Sekitar 10 % dari semua trauma di UGD mengenai sistem genitourinary. Sebagian dari kelainan tersebut sulit ditetapkan diagnosisnya sehingga diperlukan expertise diagnosis yang akurat. Diagnosis yang cepat diperlukan untuk mencegah komplikasi yang serius.(1) Trauma buli lebih sering terjadi akibat trauma dari luar dan sering berhubungan dengan fraktur pelvis yaitu sekitar sekitar 83 % - 95 %. Trauma iatrogenic yang berasal dari gynecology dan prosedur pelvis lain seperti operasi hernia atau operasi transurethral.(1)Trauma urethra biasanya merupakan komplikasi dari trauma pelvis yang terjadi pada 24 % dewasa dengan fraktur pelvis. Jika tidak terdiagnosa maka akan menimbulkan masalah yang serius di kemudian hari. Management trauma urethra tergantung dari lokasi dan derajat dari trauma itu sendiri pada pasien.(2,3)Modalitas radiologi yang paling sering dipakai untuk mengevaluasi kelainan buli dan urethra akibat trauma adalah :1. Voiding Cystourethrography (VCUG) / Antegrade (Descending) Urethrography2. Urethrography / Retrograde (Ascending) Urethrography3. USG Abdomen4. CT Scan Abdomen(1)Pada makalah ini yang akan dibahas selanjutnya adalah peranan Urethrography pada diagnosis kelainan vesicourethra akibat trauma.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI

2.1.1. ANATOMI BULIBuli merupakan salah satu struktur extraperitoneal yang merupakan sebuah kantong musculomembranosa yang bertugas sebagai reservoar urin. Letak buli bagian anteriornya adalah simpisis pubis, bagian superiornya buli terlindungi oleh peritoneum dengan usus halus dan colon sigmoid. Pada wanita, uterus berada terhadap superoposteior buli. Bagian posteriornya, pada laki-laki adalah rectum, akhir vas deferens. Pada wanita adalah vagina dan supravagina dari cervix. Bagian lateralnya adalah levator ani dan obturator internus. Pada peritoneum longgar di bagian depan dan atas abdomen, kecuali di bagian posterior dimana tempat kedua ureter masuk ke buli tersebut. Leher buli bergabung dengan prostat pada laki-laki, dan pada wanita berada langsung di fasia pelvis mengelilingi urethra yang pendek.(4,5)Buli mempunyai variasi bentuk, ukuran dan posisi berdasarkan kandungan di dalamnya. Bisa bergerak bebas tetapi tetap pada tempatnya karena terdapat lipatan pada peritoneum. Ketika dalam keadaan kosong, buli berada pada rongga pelvis. Ketika terisi maka buli berbentuk menjadi oval dan meluas ke arah superior dan anterior rongga abdomen. Pada orang dewasa buli dalam keadaan penuh bisa menampung 500 cc cairan. Pada saat keinginan untuk miksi bila terdapat 300 cc cairan di dalam buli. Pada anak-anak atau bayi buli berada di dalam rongga abdomen dalam keadaan kosong. Mulai masuk ke rongga pelvis saat berumur 6 tahun. Akan tetapi masuk ke rongga pelvis tidak sampai ke dasar pelvis. Sampai ke dasar pelvis baru saat pubertas.(5,6) Ureter masuk melalui dinding posterior buli sebelah lateral dari bagian dasar superior dan lewat secara oblique melalui dinding dari orificium internal. Disini terdapat 2 pintu yang terbuka yaitu sekitar 1 inci (2,5 cm) ketika buli keadaan kosong, dan sekitar 2 inci (5 cm) jika buli dalam keadaan penuh. Pembukaan ini sama jaraknya dari orificium urethra internal terhadap leher dari buli. Triangular area diantara 3 orificium dinamakan trigone. Mucosa dari trigone selalu licin dan mengingatkan bahwa lapisannya terdiri dari lipatan yang dinamakan rugae, ketika buli dalam keadaan kosong.(5)Suplai darah berasal dari cabang pembuluh darah superior dan inferior arteri iliaca internal. Pembuluh darah vena dari saluran plexus dari vena iliaca internal. Saluran limfe berada di samping saluran pembuluh darah iliaca dan para-aortic node. Suplai saraf melalui serat efferent parasimpatis dari S2 sampai S4 yang bersamaan dengan pembuluh darah arteri ke vesica urinaria. Lalu menyampaikan pergerakan otot dinding buli dan menghambat sphincter internal. Serat simpatis efferent menghambat otot dan sphincter meskipun yang utama berasal dari fungsi vasomotor, sehingga normalnya pengisian dan pengosongan buli dikendalikan oleh parasimpatis. Sphinctereksternal terdiri dariototlurik yang mana dapat mengendalikan miksi dan di suplai dari saraf pudendudenda(S2,3,4).Serat sensorispada buli yang dirangsangdengan distensi, disampaikan oleh sarafsimpatis dansarafparasimpatis dan jalur ini sangat penting. (4)

Gambar 1. Anatomi dan hubungan ureter, buli, prostat, seminal vesicle, vas deferens (proyeksi anterior).

2.1.2. ANATOMI URETHRA

2.1.2.1. ANATOMI URETHRA LAKI-LAKIUrethra pada laki-laki mempunyai ukuran panjang sekitar 17,5 cm sampai 20 cm yang terdiri dari bagian anterior dan posterior yang mana masing-masing bagian terbagi lagi menjadi dua bagian. Bagian anterior dan posterior dipisahkan oleh urogenital diafragma. Bagian anterior dimulai dari external meatus sampai batas inferior dari diafragma urogenital yang melewati corpus spongiosum. Bagian anterior urethra ini terbagi menjadi bagian penile (pendulous) dan bagian bulbous di penoscrotal junction sebagai dasar temuan clinical dan imaging. Bagian pendulous dimulai dari gland penis sampai fossa navicularis yang panjangnya sekitar 1-1,5 cm. Bagian proximal dari bulbous urethra melebar yang dinamakan sump dari bulbous urethra. Hanya dari proximal sampai sump, bulbous urethra diasumsikan berbentuk kerucut pada bulbousmembranacea junction. Bagian dari bulb diketahui sebagai kerucut. Bagian anterior urethra mempunyai periurethral Littre glands yang terletak pada bagian dorsal dari penile urethra dan bulbous urethra sump. Cowper glands merupakan 2 ukuran glands yang berada diantara urogenital diafragma pada setiap sisi bagian membranacea dari posterior urethra. Ductus dari cowper gland 2 cm panjangnya dan kosong pada bulbous urethra sump salah satu sisi dari midline.(7)Bagian posterior urethra terbagi menjadi dua bagian yaitu prostatic dan membranacea urethra. Prostatic urethra sepanjang 3,5 cm dan melewati anterior prostat ke midline. Longitudinal ridge merupakan otot polos (urethral crest) dari leher buli ke membranacea urethra pada dinding posterior dari posterior urethra. Longitudinal ridge kemudian berlanjut ke verumontanum, 1 cm panjangnya berbentuk tonjolan oval yang berada pada dinding posterior dari prostatic urethra. Di bagian tengah verumontanum terdapat prostatic utricle. Pada bagian distal dan lateral utricle terdapat orificium dari ductus ejaculatory. Prostatic gland kosong secara langsung berhubungan dengan prostatic urethra melalui multiple pintu kecil yang mengelilingi verumontanum. Di bagian bawah dari urethra prostatic relatif tidak bisa bergerak dikarenakan prostat terfiksasi oleh ligamen puboprostatic. Prostatic urethra kemudian miring ke arah distal menuju membranacea urethra sepanjang 1-1,5 cm dan berakhir di bagian inferior urogenital diafragma.(7)Bagian proximal (internal) urethra sphincter terletak dari leher buli sampai prostatic urethra di atas verumontanum. Ini sama dengan otot detrusor dan mempunyai persarafan yang berbeda. Bagian distal (external) sphincter mempunyai komponen intrinsik dan ekstrinsik. Intrinsik urethra sphincter mempunyai struktur otot yang concentrik dan berada di distal ketiga dari prostatic urethra dibawah tonjolan dari verumontanum dan mengelilingi membranacea urethra. Internal dan intrinsik sphincter merupakan kumpulan otot polos dan fungsinya menjaga miksi pasiv. Internal sphincter berfungsi sebagai sphincter miksi yang utama dan intrinsik sphincter berfungsi sebagai sphincter miksi yang kedua. (7)Extrinsik sphincter merupakan paraurethral, lurik, otot voluntary dengan bantuan dari levator ani komplek. Sphincter tersebut mengelilingi membranacea urethra dan berperan sebagai aktif miksi.(7)

Gambar 2. Anatomi Urethra proyeksi lateral

Gambar 3. Anatomi Urethra proyeksi anterior

Gambar 4. Hubungan buli, prostat, seminal, penis, urethra dan scrotum

Gambar 5. Fascial planes tractus genitourinaria bawah

2.1.2.2. ANATOMI URETHRA WANITAPanjangnya sekitar 4 cm. Berjalan dari spincter urethra internal di leher buli melalui urogenital diafragma ke meatus anterior urethra externus pada pembukaan vagina. Meatus externus sekitar 1 inci (2,5 cm) di belakang clitoris. Spincter urethra pada wanita merupakan tenuous structur dan vesical yang kontrolnya dipengaruhi utamanya oleh intrinsik spincter dari serat otot circular buli.(4,8)

Gambar 6. Anatomi dan hubungan buli, urethra, uterus, ovarium, vagina dan rectum

2.2. VOIDING CYSTOURETHROGRAPHY (VCUG)

Voiding Cystourethrography (VCUG) dan Urethrography adalah salah satu pilihan modalitas untuk melihat kelainan-kelainan buli dan urethra yang menggunakan bahan kontras. Indikasi VCUG adalah untuk melihata adanya kelainan-kelainan berupa countur buli dan divertikel, investigasi ruptur buli, evaluasi fistula yang melibatkan buli, incontinence, infeksi tractus urinarius yang berulang, obstruksi buli, evaluasi postoperasi anastomose atau suture lines dan evaluasi vesicoureteral reflux. Indikasi Urethrography meliputi evaluasi divertikel, striktur, obstruksi urethra dan trauma. Kontraindikasi pemeriksaan VCUG adalah alergi terhadap kontras. Akan tetapi kontras dimasukkan tidak melalui sistem pembuluh darah maka beberapa dokter tetap hati-hati dalam memasukkan kontras untuk pemeriksaan VCUG ini. Premedikasi dengan steroid, histamin-1 receptor blockers (seperti cimetidin) dan histamin -2 receptor blocker (seperti Benadryl) dapat menekan reaksi alergi. Kontras media pada pemeriksaan VCUG dengan menggunakan ionic solution baik sodium atau meglumin diatrizoates atau yang terbaru adalah nonionic kontras media. Kontras ini sama kandungannya dengan yang digunakan untuk Intravena Pyelography tetapi konsentrasi kontrasnya lebih dikurangi / diencerkan dengan aquades untuk VCUG. Peralatan injeksi harus dalam kondisi yang steril. Anak-anak dan dewasa mungkin dalam pemeriksaan VCUG ini akan dilakukan pemasangan cateter, sehingga diperlukan cateter yang steril juga. Peralatan lain yang diperlukan yaitu fluroscopy unit dengan spot film dengan meja pemeriksaan yang bisa dimiringkan, video tape recorder dan foley cateter ukuran 16-F atau 18-F, Cateter tip Syringe dan spuit 5 cc untuk mengisi balon cateter. (5,9,10) Komplikasi pemeriksaan VCUG ini meliputi komplikasi akibat kontras media dan akibat tehnik. Komplikasi akibat kontras media dapat berupa reaksi efek samping alergi yang mana ini lebih jarang terjadi dibandingkan pada pemeriksaan IVP. Cystitis dapat terjadi karena komplikasi akibat kontras media ini. Komplikasi akibat tehnik dapat berupa akut infeksi tractus urinarius. Pada anak-anak atau bayi sebaiknya dalam pengisian kontras ke dalam buli dengan suprapubic puncture untuk mengurangi terjadinya infeksi tractus urinarius atau dengan memberikan antibiotik propilaksis. Trauma akibat cateter mungkin menimbulkan dissuri, poliuria, hematuri atau retensi urin. Komplikasi akibat pengisian buli misalnya perforasi akibat overdistensi di buli dan ini dapat dicegah dengan penggunaan cateter tanpa balon. Cateter yang salah masuk ke vagina atau ke ureter ektopik juga merupakan salah satu komplikasi VCUG dan juga komplikasi lainnya berupa tertahannya cateter sehingga cateter tidak bisa dikeluarkan. (5,9,10)

Persiapan pemeriksaan VCUG yaitu meliputi proteksi terhadap alat termasuk meja periksa (keadaan bersih) dan pasien. Pada pasien harus dalam kondisi stabil. Beberapa menit sebelum pemeriksaan, pasien dilakukan pengosongan buli. Setelah itu pasien di siapkan di meja pemeiksaan untuk dilakukan pemasangan cateter.(5,9,10)Tehnik pemeriksaan pertama kali dilakukan foto polos pendahuluan terlebih dahulu yaitu foto supine AP dengan sentrasi ke buli dan urethra. Kemudian dilakukan pemeriksaan VCUG dengan pengisian kontras watersoluble ke dalam buli dengan menggunakan cateter melalui suprapubic atau transurethral. Pengisian kontras ini dapat dilakukan secara injeksi ataupun infus. Residual urin dikeluarkan kemudian kontras media dimasukkan ke dalam buli di bawah kontrol fluroscopi secara intermitten. Pengisian kontras pada buli sampai 350-400 cc. Pengisian buli yang adequat penting untuk menyingkirkan trauma buli dan memungkinkan voiding dengan kuat. Setelah buli penuh terisi kontras watersoluble dan pasien sudah ingin miksi maka pasien melakukan pengosongan buli dibawah pengawasan fluroscopi dan foto spot radiografi pada buli dan urethra. Pemeriksaan VCUG ini meliputi gambaran dari 4 projection yaitu AP, Oblique kanan dan kiri serta lateral. Setiap kelainan buli misalnya reflux ke ureter dilakukan spot foto. Ureter bagian bawah akan tampak jelas dengan posisi anterior oblique dari ureter yang diperiksa. Pada anak-anak saat pengosongan buli dilakukan spot foto dalam posisi RAO atau LAO dari daerah urethra. Posisi tiduran terlentang diambil untuk mendapatkan kontras media yang dapat sampai pelvis renalis. Foto post voiding penting juga untuk menyingkirkan kebocoran kecil pada leher buli. (3,5,7,11) Selama melakukan pengosongan buli, leher buli terbuka lebar dan berbentuk corong pada pasien laki-laki maupun perempuan dikarenakan mekanisme sphincter internal. Pada pasien laki-laki, tampak veromentanum elongasi dan bagian proximal dari bulbar urethra tampak seperti kerucut. Akan tetapi membranacea urethra tetap sempit diantar kedua bagian tadi dan bisa saja melebar dengan diameter 6 atau 7 mm saat pengosongan buli. VCUG tidak bisa untuk melihat kelainan pada bagian anterior dari urethra laki-laki dikarenakan bagian anterior urethra tidak melebar maximal saat pemeriksaan VCUG ini.Dengan demikian pemeriksaan VCUG hanya untuk melihat kelainan bagian buli dan posterior urethra. Untuk melihat kelainan kelainan anterior urethra maka dilakukan pemeriksaan Urethrography, sehingga diperlukan 2 tehnik pemeriksaan tersebut.(7,11)

Gambar 7. Buli normal pemberian kontras

2.3. URETHROGRAPHYUrethrography adalah pemeriksaan pertama kali untuk melihat kelainan urethra pada laki-laki atas indikasi trauma urethra, striktur, dan fistula dengan menggunakan bahan kontras. Urethrography adalah pemeriksaan yang tidak sulit untuk dilakukan. Pemeriksaan rutin dasar bisa membantu kita untuk mendiagnosa trauma urethra. Diastasis dan fraktur pelvis khususnya disertai dengan trauma sacral maka bisa saja terjadi juga trauma urethral. Pemeriksaan yang paling baik untuk mengetahui adanya trauma urethra adalah urethrography. Pada pasien dengan trauma urethra maka sebelum pemeriksaan urethrography maka hemodinamik pasien harus stabil terlebih dahulu. Perdarahan pelvis pada prakteknya karena trauma visceral atau vascular dan ini harus diberi penanganan terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan urethrography.(3,7) Standart urethrography harus meliputi evaluasi anterior dan posterior urethra dengan kata lain pemeriksaan ascending (retrogarde) dan descending (antegrade / VCUG). Peralatan yang harus dipersiapkan sebelum dilakukan urethrography berupa radioopaque kontras yaitu ionic solution baik sodium atau iothalamate meglumine 17,2 %, mesin Fluroscopi dengan spot film, 16F atau 18F Foley cateter atau penile klemp dari Knutsson atau HSG cateter dengan 3 cc balon, spuit tip cateter, spuit 5 cc untuk mengisi balon cateter. Pada pemeriksaan urethrography dapat dilakukan tanpa anestesi. Lidocain gel dapat digunakan untuk lokal anestesi tetapi seringkali tidak digunakan. Pada kasus disruption urethra dapat menimbulkan extravasasi dari jelly anestesi tersebut. Kontraindikasi pemeriksaan Urethrography hampir sama dengan pemeriksaan VCUG yaitu alergi terhadap kontras. Akan tetapi kontras dimasukkan tidak melalui sistem pembuluh darah maka beberapa dokter tetap hati-hati dalam memasukkan kontras untuk pemeriksaan VCUG ini. Premedikasi dengan steroid, histamin-1 receptor blockers (seperti cimetidin) dan histamin -2 receptor blocker (seperti Benadryl) dapat menekan reaksi alergi. (3,10)Prosedur pelaksanaan urethrography dimulai dengan pengambilan spot foto pendahuluan posisi supine AP dengan sentrasi dasar buli dan urethra. Pada urethrography pasien laki-laki, meatus externus dipersiapkan dahulu dengan steril dan pasien dalam keadaan supine. Ketika ujung cateter mencapai fossa navicularis kemudian balon dikembangkan dengan 1-2 cc larutan saline. Anestetic gel tidak selalu digunakan pada saat cateter dimasukkan karena bisa menempatkan cateter tidak pada tempatnya. Pengisiian terlalu banyak agar dihindari untuk mencegah terjadinya ruptur distal urethra. Dalam keadaan sadar, pasien dapat memberi informasi kepada operator jika merasakan nyeri saat pengisian balon cateter. (3,11) Saat clamp atau cateter telah dimasukkan dan balon telah dikembangkan kemudian fluroskopi C-arm diputar 30o ke kiri atau kanan anterior oblique atau pasien diminta untuk mengangkat bagian kirinya sampai 30o juga. Posisi oblique ini merupakan posisi yang baik untuk melihat urethra secara keseluruhan. Pada ascending urethrography, penis diposisikan lateral diatas paha dengan tarikan sedang kemudian kontras dimasukkan melalui cateter dengan fluroskopi sebagai petunjuknya. Kemudian dengan spuit 50 cc, kontras sebanyak 20-30 cc diinjeksikan dibawah arahan fluroscopi sampai urethra anterior terisi. Memasukkan secara lambat dapat mengurangi extravasasi. Kontras dimasukkan melewati sphincter urethra external sampai masuk ke buli. Pengambilan gambar dimulai pada tahap ini. Umumnya sphincter urethra externa akan mengalami spasme untuk mencegah pengisian ke urethra bagian dalam bulbous , membranacea dan prostatic. Jika ini terjadi maka dilanjutkan tekanan secara lembut sampai sphincter relaksasi. Secara perlahan injeksi dilakukan berulang kali diperlukan untuk mengatasi tahanan. Spot radiografi dilakukan untuk memperoleh visualisasi saat kontras memasuki buli.(3,10)Jika prosedur sudah dilakukan secara tepat maka kontras akan dapat terlihat melewati leher buli dan masuk ke buli. Verumontanum akan terlihat seperti filling defect berbentuk oval di bagian posterior dari urethra prostatic. Bagian akhir dari distal verumontanum merupakan sebuah tanda dari batas proximal urethra membranacea yang diperkirakan panjangnya 1 cm dan merupakan bagian dari urethra yang melewati diafragma urogenital. Batas distal urethra membranacea (bulbomembranacea junction) berbentuk kerucut pada urethra bulbar. Indentifikasi bulbomembranacea junction pada urethrography sangat penting untuk menegakkan diagnosis kelainan urethra dan rencana penatalaksanaan berikutnya. Ketika posterior urethra tampak opaque secara optimal dan verumontanum terlihat maka bulbomembranacea junction bisa diindentifikasi 1-1,5 cm distal dari batas inferior dari verumontanum. Anterior urethra dimulai dari batas akhir urethra membranacea ke meatus uretrhra externus. Terbagi menjadi segmen bulbous ( lebih kearah proximal) dan segmen penile (pendulous). Kontraksi atau spasme dari otot constrictor nudae menyebabkan bagian anterior atau dibawahnya mengalami indentasi pada proximal bulbous urethra. Jika pasien tidak pada posisi oblique maka urethra bulbar akan terlihat pendek dan tidak begitu jelas untuk dievaluasi.(7)Pada urethra wanita sulit untuk dievaluasi. Pada nontrauma, Cystourethrography bisa dilakukan dengan pemasangan cateter suprapubik dan dengan double balon cateter urethrography wanita. Tetapi cateterisasi buli merupakan kontraindikasi pada trauma pelvis. Jika cateter suprapubik tidak bisa dilakukan maka pemeriksaan tersebut pada wanita tidak bisa dilakukan juga pada trauma pelvis. Pada pemeriksaan ascending mungkin bisa dicoba dengan HSG cateter balon menekan atau hanya diluar meatus. Alternativnya, Knutsson clamp mungkin bisa dilakukan dengan karet bung tegas menekan meatus.(3)Pada pasien dengan trauma pelvis, ascending dan descending urethrography harus dilakukan secara hati-hati. Pada daerah rentan seperti leher buli, prostatomembranacea junction dan membranacea serta bulbous segmen harus dievaluasi secara khusus. Pasien juga mobilitasnya terbatas. Di meja fluroskopi dapat membantu pasien untuk bergerak pada posisi 30o anterior oblique kiri. Jika pasien tidak bisa bergerak maka tabung dapat diputar 30o anterior oblique kiri. Jika pasien tidak bisa berdiri maka meja dapat di gerakan dengan sudut 45o selama miksi dengan tempat injakan kaki membantu titik tumpu berat badan extremitas bawah pasien.(3) Jika cateter transurethral telah terpasang sebelumnya maka cateter tersebut tetap pada tempatnya sampai urethra telah dievaluasi. Dalam beberapa kasus teknik pericateter pasti digunakan pada urethrography. Pada ascending pericateter urethrography dilakukan dengan 1 atau 2 cara yaitu cara pertama dengan pediatri cateter ukuran kecil (4-6 F) dimasukkan diantara lubang cateter sampai fossa naviculare, balon dikembangkan dan kemudian kontras dimasukkan. Alternatif lain menggunakan NGT ukuran kecil (4-6 F) dimasukkan diantara lubang cateter.(3) Descending pericateter urethrography dilakukan saat pasien mencoba miksi disekitar lubang cateter setelah pediatri cateter dilepas. Seringnya miksi tidak bisa dicapai kecuali balon cateter didorong lagi sampai buli atau balon tersebut dikempiskan. Jika hasil ascending dan descending urethra tampak normal maka pericateter dapat dilepas dan kemudian dilakukan pemeriksaan descending kedua dengan standard teknik urethrography. (3) Urethrography ini harus diikuti dengan voiding cystourethrography untuk melihat bagian posterior urethra. Komplikasi yang ditimbulkan dapat berupa infeksi akut tractus urinarius dan trauma pada urethra berupa extravasasi kontras terutama bila menggunakan tekanan terlalu tinggi melewati daerah yang mengalami striktur atau penyempitan.(11)

Gambar 8. Urethrography Urethra Laki-laki 1. Balon cateter dalam fossa navicularis 2. Penile urethra 3. Bulbous urethra 4. Membranous urethra 5. Verumontanum dalam prostatic urethra 6. Filling pada utricle (jarang terlihat) 7. Gelembung udara dalam kontras

Gambar 9. Urethrography menunjukkan indentasi focal pada anterior dari proximal bulbous urethra disebabkan penekanan muskulus nudae.

Gambar 10. (a) Urethrography pada posisi supine tampak bulbous urethra seperti divertikel (b) Urethrography pada posisi oblique dengan penis di tarik, penoscrotal junction dan bulbous urethra tampak normal

Gambar 11. Angulasi tube fluroscopi pada ascending (a, c) dan descending (b, d) urethrogrpahy pada dua pasien menunjukkan anatomi normal urethra, tampak gelembung udara pada anterior urethra pada satu pasien (panah 8a)

Gambar 12. Penting pada angulasi tube untuk gambaran leher buli pada cystography. (a) Cystography pada pasien denga trauma pelvis menunjukkan metalic surgical untuk fiksasi sympisis pubis yang mengaburkan leher buli. (b) Oblique dilakukan dengan craniocaudal angulasi tube lebih baik dalam hal gambaran dasar buli (panah). (c) Cystography dilakukan pada pasien laki - laki dengan fraktur sacral menunjukkan tidak dapat dievaluasi kebocoran kecil karena external fiksasi menghalangi leher buli.

Gambar 13. Kebocoran pada leher buli pasien laki-laki karena trauma pelvis. (a) Anterior oblique kiri cystography dengan 30o angulasi tabung X ray tidak dapat menunjukkan dengan jelas dasar buli . (b) Cystography dengan angulasi craniocaudal tabung X ray lebih baik dalam memberi gambaran leher buli dan kebocoran (panah)

Gambar 14. Descending pericateter urethrography pada pasien laki-laki dengan cateter tetap di tempatnya setelah trauma pelvis. (a) Gambaran dengan balon cateter dikembangkan tidak tampak urethra karena pasien tidak dapat miksi. (b) Gambaran selama miksi setelah balon cateter dikempiskan, tampak urethra ynag intak.

Gambar 15. Penting menampilkan antara ascending dengan descending urethrography untuk mengenali kelainan setelah trauma pelvis. (a) Ascending pericateter urethrography tampak normal. (b) Descending pericateter urethrography menunjukkan kebocoran extraperitoneal yang luas (panah) mengelilingi leher buli dan posterior urethra. Balon cateter tetep dikembangkan pada buli untuk miksi pada descending study. Ketika metode ini dilakukan saat balon cateter dikempiskan maka cateter tidak bisa disingkirkan selama miksi.

Gambar 16. Perbandingan descending urethrography dengan (a) atau tanpa (b) cateter yang menetap pada Pasien laki-laki fraktus ramus pubis superior. Awal study menunjukkan dengan cateter yang menetap pada buli dengan balon cateter dikempiskan dan bagian luar cateter (panah a) berada (panah a) berada di penis untuk mencegah semburan selama miksi. Tidak tampak adanya kebocoran pada urethra. Pada ulangan study setelah dilakukan penarikkan cateter juga tidak tampak adanya kebocoran urethra maupun striktur.

Gambar 17. Descending urethrography pada pasien wanita dengan cateter urethra yang menetap setelah trauma pelvis. (a) Awal foto menunjukkan pengisian kontras buli melalui suprapubic cateter. (b) Foto setelah miksi dan tak tampak adanya kebocoran.

.

2.4. TRAUMA BULI DAN URETHRA

2.4.1. TRAUMA BULIPada umumnya buli terlindungi dari trauma luar karena lokasinya di dalam tulang pelvis. Trauma buli biasanya akibat dari trauma tumpul. Kebanyakan trauma tumpul vesica urinaria disebabkan kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, crush injury, trauma langsung bawah abdomen.(12)Terbanyak biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis sekitar 83 % - 95 % terjadi pada trauma buli. Diagnosis fraktur pelvis diketahui di ruang gawat darurat dengan menekan di lateral tulang pelvis. Ini memperlihatkan crepitasi dan nyeri.(1,12)Trauma tembus buli juga berhubungan dengan trauma non urologi dan jumlah kematian pasien. Hampir setengahnya dari trauma buli disebabkan oleh iatrogenic. Komplikasi Obstetri dan Gynecology adalah penyebab tersering dari trauma buli selama operasi terbuka. (1)Klasifikasi dari trauma buli meliputi : Type 1 : Contusio buli. Tampak adanya incomplete atau partial air mata pada mucosa buli dan biasanya tampak normal. Type ini sering terjadi pada trauma buli karena trauma tumpul Type 2 : Intraperitoneal rupture. Kejadiannya sepertiganya dari mayor trauma buli dan sekitar 25 % berhubungan dengan fraktur pelvis.Tampak kontras diantara loop usus dan mayor peritoneal space. Type 3 : Interstitial bladder injury. Ini jarang terjadi. Tampak incomplete lacerasi dinding buli. Type 4 : Extraperitoneal rupture. Hampir selalu terlihat hubungan dengan fraktur pelvis atau diastasis simphysis pubis dan sekitar 60 % terjadi pada trauma buli. Type 5 : Kombinasi trauma buli yaitu kombinasi dari intra dan extraperitoneal rupture. Kejadiannya sekitar 5 % dari kasus mayor trauma buli. (2) Tulang pelvis melindungi buli dengan baik. Ketika tulang pelvis mengalami fraktur oleh suatu trauma tumpul maka fragmen dari fraktur tersebut menngakibatkan perforasi dari buli. Perforasi ini bisa menimbulkan ruptur extraperitoneal. Jika urin mengalami infeksi, perforasi buli extraperitoneal bisa menimbulkan abses pelvis bagian dalam dan proses inflamasi pelvis yang parah. (1) Ketika buli terisi mendekati kapasitasnya, trauma bagian bawah abdomen bisa menimbulkan disruption pada buli. Jenis disruption ini mengarah ke intraperitoneal. Sejak pelvis peritoneum melindungi buli, lacerasi akan menimbulkan urin mengalir ke rongga abdomen. Jika keadaan ini tidak segera diketahui dan jika urin dalam keadaan steril maka tidak menimbulkan gejala untuk beberapa hari. Jika urin mengalami infeksi maka dapat terjadi peritonitis dan akut abdomen. (1)Pada plain foto abdomen secara umum tampak adanya fraktur pelvis tersering bagian ring anterior dan simphysis pubis. Dan juga tampak adanya perselubungan di bagian bawah abdomen yang merupakan dari extravasasi darah atau urin. Buli yang disruption akan tampak pada pemeriksaan voiding cystourethrography. Buli diisi sekitar 300 cc kontras. Tampak extravasasi kontras ke arah atas atau bawah dari buli (daerah paravesica). Ini menunjukkan adanya extravasasi extraperitoneal dari darah dan urin. Pada extravasasi intraperitoneal akan tampak kontras berada diantara loop usus dalam rongga abdomen. (1,13)

2.4.2. TRAUMA URETHRAUrethra merupakan organ yang rentan dikarenakan urethra sangat erat hubungan dengan tulang pubis dan ligamen puboprostatic. Pada laki-laki bagian luarnya juga rentan terhadap trauma langsung pada fragmen tulang yang berasal dari ramus pubis. Bagian distal dari membranacea urethra beresiko terkena trauma. Kebanyakan trauma terkena pada bagian posterior urethra dan sekitar 3-25 % pada pasien fraktur pelvis. (3) Trauma Urethra harus ditegakkan diagnosis secara efisien dan diperlukan penanganan yang serius agar tidak terjadi masalah yang serius di kemuadian hari. Penanganan trauma urethra tergantung dari lokasi dan derajat dari trauma tersebut. Kebanyakan trauma urethra berhubungan dengan trauma tumpul dari fraktur pelvis atau straddle injury. Mekanisme traumanya biasanya karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian. Trauma tembus karena senjata api atau pisau melibatkan anterior urethra. Trauma urethra pada wanita jarang terjadi dan umumnya berhubungan dengan mayor pelvic ring disruption dan laserasi vagina. (3,10)Trauma urethra dicurigai bila adanya trauma pelvis disertai dengan retensi urin atau hematuria, khususnya adanya darah pada meatus externus. Dengan demikian pemeriksaan urethrography harus segera dilakukan. Cateterisasi secara blind pada trauma urethra merupakan kontraindikasi karena cateter dapat tidak pada tempatnya masuk ke pelvic hematoma melalui lokasi trauma urethra tersebut. (7,14)Kelainan urethra karena trauma pada anak-anak lebih sering terjadi disebabkan faktor anatomi. Jika pada orang dewasa kelainan melibatkan urethra membranacea dan berkomplikasi ke perineal. Pada orang dewasa juga posterior urethra relatif terlindungi oleh jaringan prostat. Jika pada anak-anak, urethra injury bisa mengenai sepanjang posterior urethra karena jaringan prostat masih kecil sehingga hanya sedikit memberikan perlindungan. (6)`Trauma tumpul urethra secara anatomi terbagi menjadi dua bagian yaitu anterior dan posterior. Bagian anterior urethra terdiri dari bulbous dan pendulous. Bagian posterior terdiri dari prostatic dan membranacea. Trauma urtehra posterior sekitar 10 % disebabkan oleh fraktur pelvis anterior akibat benturan keras misalnya kecelakaan lalu lintas. Ketika fraktur pelvis terjadi karena trauma tumpul maka membranacea urethra terobek dari apex prostatic samapi prostatomembranacea junction. Anterior urethra merupakan bagian distal dari diafragma. Straddle injury menyebabkan laserasi atau contusio urethra. Iatrogenic juga menyebabkan partial disruption.(1,14)Klasifikasi trauma urethra mengikuti American Association for Surgery of Trauma (AAST) dan direvisi oleh Goldman dan kawan-kawan.(3)

Tabel 1. AAST Classification System and Recommended Treatment for Urethral Injuries

Injury Type Injury Description Urethrographic Appearance Treatment1 Contusion Normal Tidak ada

2 Stretch injury Elongation urethra tanpa Conservative dengan suprapubic extravasation atau urethral cateterisasi

3 Partial disruption Extravasation kontras dari Conservative dengan suprapubic urethra dengan opacitas dari atau urethral cateterisasi buli

4 Complete disruption Extravasation kontras dari Endoscopic realignment atau delayed urethra tanpa opacitas graft urethroplasty buli dan dengan urethra space 2 cm atau trauma sampai graft urethroplasty prostate atau vagina

Tabel 2. Goldman System for Classification of Urethral Injuries at Urethrography

Injury Type Injury Description Urethrographic AppearanceI Stretching atau elongation tetapi Intak tetapi stretched urethra posterior urethra intak

II Urethral disruption di atas urogenital Kontras extravasasi hanya di atas urogenital diafragma dan membranous segment diafragma tetap intak

III Disruption membranous urethra, Kontras extravasasi di bawah urogenital berlanjut ke urogenital diafragma diafragma, kemungkinan bisa berlanjut ke pelvis dan melibatkan anterior urethra atau perineum; leher buli intak

IV Trauma leher buli berlanjut Extraperitoneal kontrast extravasasi; masuk ke proximal urethra leher buli disruption

IVa Trauma dasar buli lanjutan Periurethral kontras extravasasi; dasar dari trauma tipe IV buli disruption

V Trauma Isolated anterior urethral Kontras extravasasi di bawah urogenital diafragma, terbatas pada anterior urethraTrauma tembus urethra yang berasal dari senjata api atau pisau tidak biasa ditemukan dan bila ada biasanya mengenai anterior urethra. Urethrography diindikasikan untuk semua pasien dengan trauma tembus penile karena diatas satu setengah dari pasien tersebut mempunyai trauma urethra. Senjata api bisa menghancurkan beberapa jaringan urethra. (7)Ruptur corpus cavernosum berasal dari trauma karena ereksi penis (fraktur penile) jarang terjadi dan biasanya terjadi saat aktivitas sex yang berlebihan. Pasien merasakan nyeri dan penis menjadi bengkak disertai perdarahan bawah kulit. Penile fraktur berhubungan dengan trauma urethra pada 38 % pasien. Urethrography biasanya direkomendasikan untuk dilakukan. (7)Komplikasi urethra mengikuti terapi radiasi (external radiasi dan brachyterapi) berupa urethritis, striktur urethra dan fistula urethra. Yang terakhir merupakan komplikasi yang serius dari terapi radiasi. Prostatic urethrorectal fistula dilaporkan terjadi pada 1 % pasien brachyterpi prostat pada kanker prostat. (7)Bladder drainage pada pancreatic graft exocrin secretions merupakan tehnik yang biasa dilakukan pada transplantasi pankreas. Salah satu komplikasi dari simultaneous kidney-pancreas transplantasi dengan bladde drainage pada pasien laki-laki adalah trauma urethra dan disruption dengan extravasasi urin terjadi pada 6 % kasus. Minor trauma urethra karena transurethral cateterisasi atau cystoscopy dapat meningkatkan resiko trauma urethra pada transplantasi pancreas. Trauma urethra terjadi jika terjadi dysuria dan hasil kultur urin negatif. Urethrography merupakan metode yang dipilih untuk menegakkan diagnosis dan menunjukkan extravasasi kontras pada bulbous urethra dan pada bulbomembranacea junction. (7)

Gambar 18. (a) Cystograpm Contusio Buli (panah) karena truma tumpul (b) Cystogram menunjukkan kebocoran kontras ke cavum peritoneal karena intraperitoneal ruptur buli (c) Cystogram menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal sisi kiri

Gambar 19.(a) Intak tapi tegang di posterior urethra karena trauma tumpul (Goldman tipe I trauma urethra). (b) Ilustrasi trauma urethra Goldman tipe I

Gambar 20.Ruptur posterior urethra di atas urogenital diafragma yang masih intak karena trauma tumpul (Goldman tipe II trauma urethra). (a) Partial tipe II trauma urethra Urethrography menunjukkan extravasasi kontras pada bagian proximal bulbuos urethra, tetapi kontras masih tetap mengalir melalui prostatic urethra masuk ke buli. Fraktur ramus pubis kiri telah didiagnosis. (b) Complete Goldman tipe II trauma urethra. Urethrography menunjukkan extravasasi kontras tanpa mengalirnya kontras melalui prostatic urethra atau buli. Fraktur ramus pubis kanan didiagnosis. (c) Ilustrasi Goldman tipe II trauma urethra.

Gambar 21.(a) Ruptur posterior urethra yang melibatkan urogenital diafragma dan bulbous urethra disebabkan trauma tumpul (Goldman tipe III trauma urethra) Pada urethrography tampak extravasasi kontras di membranacea urethra. Kontras berlanjut ke di bawah urogenital diafragma dan mengelilingi proximal bulbous urethra.(b) Ilustrasi trauma urethra Goldman tipe III

Gambar 22.Goldman tipe IV trauma urethra karena trauma tumpul. (a) Urethrography tampak extravasasi kontras extraperitoneal periurethral pada leher buli (panah). Buli berbentuk pear yang mengindikasikan perivesical hematoma. Diastasis simpysis pubis didiagnosis. (b) Ilustrasi trauma urethra Goldman tipe IV

Gambar 23.(a) Urethrography pada pasien 32 tahun dengan injury dasar buli disebabkan trauma tumpul (Goldman tipe IVa trauma urethra) menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal dari dasar buli dan mengelilingi proximal urethra. Fraktur superior dan inferior ramus pubis bilateral juga telah didiagnosis.(b) Ilustrasi trauma urethra Goldman tipe IVa

Gambar 24.Trauma leher buli (tipe IV) pada wanita 23 tahun. (a) Cystography menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal dari leher buli sampai di bawah balon foley cateter. (b) Cystography setelah 2 menit terkhir tampak progresiv extravasasi kontras extraperitoneal.

Gambar 25.Trauma anterior urethra karena trauma tumpul (Goldman tipe V trauma urethra) (a) Urethrogrpahy menunjukkan complet disruption proximal bulbous urethra dengan extensive vena intravasasi. (b) Ilustrasi Goldman tipe V trauma urethra.

Gambar 26. Laki-laki 54 tahun, VCUG menunjukkan parsial urethra transection & extravasasi di bulbous urethra (tipe 5, panah)

Gambar 27.Striktur urethra karena trauma bulbomembranacea urethra distraction injury. Kombinasi voiding cystourethrography dengan urethrography menggambarkan bagian proximal dan distal dari striktur (Panah). Juga disertai extravasasi kontras (panah curve)

Gambar 28.Prostatic urethrorectal fistula pada pasien dengan disruption urethra dan rectal injury kecelakaan lalu lintas. VCUG menunjukkan fistula pada prostatic urethrorectal (panah putih) dan striktur urethra (panah hitam) di sebelah distal dari fistula. R= Rectum

Gambar 29. Penetrating urethral injury karena senjata api. Urethrography tampak extravasasi kontras pada penile urethra.

Gambar 30.Trauma urethra disebabkan karena pemasangan benda asing ke dalam meatus externus. (a) Conventional radiology tampak adanya metalic pin (panah) yang terproyeksi diatas tulang pubis. (b) Urethrography dengan brodny urethral clamp (b) menunjukkan pin (panah) berada di posterior urethra dan proximal bulbous urethra dengan bagian ujung distal pin merusak dinding bulbous urethra terhadap perineum.

Gambar 31. Trauma urethra pada penile fraktur. Urethrography tampak extravasasi kontras di sisi corpus cavernosum pada penile fraktur

BAB IIIKESIMPULAN Voiding Cystourethrography (VCUG) dan Urethrography adalah pilihan modalitas untuk melihat kelainan-kelainan pada buli dan urethra yang disebabkan oleh suatu trauma dengan menggunakan bahan kontras.(1,3,5,7,10,11) Trauma buli lebih sering terjadi akibat trauma dari luar dan sering berhubungan dengan fraktur pelvis.(1,10,12) Trauma urethra dapat disertai fraktur pelvis. Urethrography secara lengkap dapat membantu identifikasi trauma urethra dan didasarkan pada klasifikasi AAST dan Goldman. (1,2,3,7,12)

DAFTAR PUSTAKA

1. Tanagho, Emil. A, McAninch, Jack W. Emergency Diagnosis Management. In : General Urology Smiths. 16th ed. San Fransisco. 20032. Friedman, Elliot R, Goldman, Stanford M, Shu, Tung. Urinary Tract Injuries. Morcos, Sameh K, Thomsen, Henrik S. Urogenital Imaging. Sheffeld. 2009. 133-1473. Ingram, Mark D, Watson, Sarah G, Skippage, Philippal, Patel, Uday. Urethral Injuries after Pelvic Trauma : Evaluation with Urethrography. RSNA. 2008. 28 : 1631-1643 4. Ellis, Harold. Urinary Tract. In : Clinical Anatomy, A . Revision and Applied Anatomy For Clinical Student. 11th ed. London. 2006. 112-1165. Ballinger, Philip W, Frank, Eugene D, Merrills Atlas of Radiographic Position & Radiologic Procedures. Vol.2. 10th. Missouri. 1999. 228-2386. Nicolas, Jean Dacher, Cellier, Cellier. Urinary Tract Trauma. Fotter R, Leuven, A L Baert, Gottingen, M Knauth, Heidelburg, K Sartor. Pediatric Uroradiology. 2nd revised. Austria. 2008. 461-4737. Kawashima, Akira, Sandler, Carl M, Wasserman, Neil F, Leray, Andrew J, King, Bernard F, Goldman, Stanford M. Imaging of Urethral Disease : A Pictorial Review, RSNA. 2004. 24 : S195-S2168. Ryan, Stephanie, McNicholis, Michelle, Eustace, Stephen. Anatomy for Diagnostic Imaging. 2nd ed. Toronto. 2004. 227-2299. Amis, E Stephen. ACR Standard for The Performance of Adult Cystography. ACR. VA. 2002. 193-20010. Burks, Frank N, David, Edward KM. Urethrogram. Diambil dari http//www.emedicine.medscape.com/article/1893948-overview#showall pada tanggal 10 Mei 2011 11. McCallum, R W. The Adult Male Urethra. in : Normal Anatomy, Pathology and Method of Urethrography. Radiol Clin. N. Am. No.2. 1979. 227-4412. Wein, Alan J, Kavoussi, Louis R, Novick, Andrew C, Partin, Alan W, Peters, Craig A. Bladder Injury. in : Campbell-Walsh Urology. Vol.1. 9th. Philadelphia. 2007 13. Lange, Sebastian. Teaching Atlas of Urologic Radiology. Thieme. New York. 1995. 174-17714. Kabal, Jullan, Robinson, Phillip J A, Persad, Raj, Jones, Roberth. The Bladder and Prostate, The Urethra and Male Genital Tract. Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging. Vol. 2. 7th ed. London. 2003. 989-1039

7