Wawancara dalam psikiatriPemeriksaan Psikiatri

-Pemeriksaan Psikiatri-

Dr. Mutrarsi, DTM&H, SpKJ

Bismillahhirrahmanirrahim

Sebenarnya pemeriksaan psikiatri sudah kita mulai dari anamnesa terlebih dahulu. Kemudian dari hasil anamnesa tsb sbaiknya kita sudah harus membuat sebuah kerangka tentang apa saja yang akan kita perhatikan dan apa saja yang akan kita cari dari pasien ini pada pemeriksaan selanjutnya (px psikiatri).

Hal yang paling pertama dilakukan adalah sebuah observasi. Observasi sudah dilakukan sejak pertama kali pasien datang kepada dokter. Observasi ini meliputi, observasi terhadap pasien, terhadap pengantar pasien dan terhadap interaksi antara pasien dan pengantarnya.

OUTLINE PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Penampilan2. Bicara3. Mood

a. Subyektifb. Obyektif

4. Berpikira. Bentukb. Isi

5. Persepsi

6. Sensoriuma. Kesiagaan/kesadaran b. Orientasi o/t/wc. Konsentrasid. Daya ingate. Kemampuan berhitung f. Pengetahuan g. Pikiran abstrak

7. Insight8. Kemampuan menilai (judgment)

GAMBARAN UMUM PENAMPILAN

Penampilan dilihat dari gambaran fisik, postur, cara berjalan, ketenangan, cara berpakaian, sikap tubuh, lebih tua/muda dari umur, kerapian (termasuk kerapian rambut dan kuku juga).

Ciri khas berpakaian bisanya ditujunkkan pada pasien manic, pasien ini sring menggunakan baju dengan warna kontras dan banyak memakai perhiasan.

Bila tampak aneh bisa ditanyakan, “Bagaimana anda mendeskripsikan penampilan anda saat ini? Atau “Dapatkah anda menolong saya memahami pilihan anda dalam penampilan anda?”.

Amati tanda kecemasan, bisa dilihat dari telapak tangan lembab (bisa diobservasi saat kita berjabat tangan dengan pasien) atau berkeringat di dahi, dll.

Kalau pasien tampak sedih, jangan tanyakan pertanyaan yang menjuruskan pada kesedihan – “Kamu tampak sedih ya?”. Tapi bisa digantikan dengan pertanyaan, “Bagaimana perasaannya hari ini?”.

Gambaran penampilan bisa berupa sehat, sakit, keracunan, terlihat tua, terlihat muda, seperti anak, aneh.

PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTOR

Manerisme1 Cara BerjalanTiks2 KetangkasanGerakan isyarat GelisahNegativism3 Meremas-remas tanganPerilaku stereotipik4 Fleksibilitas waxEkoprasi5 Perlambatan gerakanHiperaktivitas Rigiditas6

Agitasi Grimace

Gambaran emosi : anxious, tegang, panik, bingung, sedih, suara-lemah, keras, parau, kontak mata.

SIKAP TERHADAP PEMERIKSA Sikap saat interview adalah hubungan pasien dengan pemeriksa, misalkan iritabel, agresif, seduktif, hati-hati, defensif, indiferent, apatis, kooperatif, sarkastik

Tiap kata sifat lain dapat digunakan. Catat Rapport

KARAKTERISTIK BICARADinilai : kuantitas, kecepatan produksi, kualitas (inkoherensi, inrelevansi)

Gambaran :

1 (1)ekspresi mencolok dengan isyarat, ucapan, atau objek (misalnya pakaian) yang tampaknya memiliki makna tertentu, sebagian besar delusi; (2)Manerisme merupakan gerakan involunter yang menjadi kebiasaan dan mendarah daging2 gerakan cepat tidak teratur melibatkan kelompok otot-otot wajah atau anggota badan. 3 tahanan tanpa motif terhadap semua usaha untuk menggerakkan atau terhadap semua instruksi.4 pola tindakan fisik atau berbicara yang tetap dan berulang dan tanpa tujuan.5 Gerakan menirukan apa yang dilakukan orang lain dihadapannya saat berkomunikasi6 keadaan ketika otot tetap tak dapat digerakkan; ditemui pada skizofrenia.

Bekerjasama BertahanBersahabat MerendahkanPenuh perhatian KebingunganTertarik BerlindungDatar BermusuhanMenggoda Main-main Menyenangkan Mengelak

Senang bicaraSuka mengomelFasihBicara cepat/lambatTertekanRagu-raguEmosionalDramatikPendiamSpontanTerputus-putusMonotonKerasBerbisikBersambunganGagapArtikulasi Afasia Koprolali Ekolali7

Mutis

MOOD DAN AFEKMOOD adalah emosi meresap dan pervasive yang mewarnai persepsi pasien terhadap dunia (subyektif)DepresiKecewaMudah marahCemasMarah Meluap-luapElasi – Euforik- Ekstasi

KosongApatis Sia-siaMerendahkan diriKetakutan MembingungkanLabil

TerpesonaPutus asa Tegang Sedih Malu KebesaranBersalah

AFEK adalah respon emosi pasien yang tampak dari ekspresi pasien(obyektif), sejalan/tidak dengan mood.Dibedakan sesuai kedalaman emosi : Normal Terbatas Tumpul Datar

7 Mengulang 3 kata secara terus menerus

KESESUAIAN Dinilai kesesuaian respon emosional (dalam konteks suasana pasien)

PERSEPSIHalusinasi (tidak ada obyeknya) dan ilusi (ada obyeknya). Gambarkan persepsi tsb,

misalkan sistim sensori yang terlibat (auditorik, visual, taktil, olfaktorik) dan isi pengalaman. Pada gangguan akut dan organic umumnya halusinasinya visual.

Perasaan depersonalisasi dan derealisasi (ekstrim lepas dari seseorang atau lingkungan)Pada Kokainism (ketergantungan obat tertentu) bisanya merasakan kesemutan, (formikasi)- rasa ada kutu berjalan pada atau dibawah kulitnya.

Pertanyaan dibawah ini ditanyakan bisa pada keadaan mepet atau terpaksa, - Apakah anda pernah mendengar suara atau bunyi yang tak dapat didengar orang lain

disekitar anda?- Apakah anda mengalami sensasi aneh pada tubuh anda yang tak dialami orang lain ?- Apakah anda pernah punya penglihatan atau melihat sesuatu yang tampaknya tak dilihat

orang lain ?.

Diamati juga saat menjawab pertanyaan dari kita, apakah menjawab segera/tidak, punya kemampuan berpikir ke tujuan, relevan, punya hubungan sebab akibat jelas (irrelevan).

GANGGUAN BERPIKIR FORMAL

- Sirkumstansial : memasukkan banyak hal irelevan dan tak penting sehingga mencapai tujuan

- Clang association : berpikir yang lebih dihubungkan dengan suara dari kata-kata daripada artinya

- Derailment : (= asosiasi longgar). Hilangnya hubungan logis antara idea dan semua tujuan. Kata-kata membuat kalimat tapi kalimat tak punya arti.

- Flight of ideas : gabungan berbagai asosiasi sehingga pikiran meloncat dari idea ke idea sering dengan bicara cepat.

- Neologism : pemakaian kata-kata baru yg diciptakan pasien dengan kombinasi atau kondensasi kata lain.

- Perseveration : pengulangan kata atau frase atau ide

- Tangentiality : dalam merespon pertanyaan dengan topik yang apropriate tetapi tidak mennjawab pertanyaan. Terpengaruh banyak stimuli eksternal yang irelevan sehingga tak kembali keawal.

- Thought blocking : putusnya alur pikiran sebelum gagasan selesai : terdapat gangguan mengingat yg akan dikatakan

PIKIRAN

Proses/bentuk : cara menyatukan gagasan/ide dan asosiasi.

Gangguan kontinuitas pikiran : tangensial, sirkumstansial, melantur, mengelak-elak.

Isi : apa yang dipikirkan pasien

ISI PIKIRAN Waham - sesuai /tidak dengan mood (keyakinan yg salah dan terpaku yang tak

berhubungan dg kultural pasien) Preokupasi Obsesi Kompulsi Fobia Ide suicide Gejala hipokondriakal Dorongan antisosial spesifik

SENSORI DAN KOGNISI Fungsi organ organik Intelegensi Kemampuan berpikir abstrak Tilikan Pertimbangan

MMSE memeriksa kasar fungsi kognitif : orientasi, daya ingat, menghitung, baca/tulis, visuospasial, berbahasa (nilai maks 30)

KESADARAN

Gangguan kesadaran bisanya disebabkan oleh gangguan organic. Derajat kesadaran : Pengaburan Somnolen

Tanda penting Skizofrenia adalah 4A :

- Afek tumpul- Asosiasi longgar- Autisme- Ambivalensi

Stupor Koma Letargi Kewaspadaan Fuga

ORIENTASI

Meliputi orientasi Waktu – Tempat – Orang , gangguan biasanya terjadi urut dan perbaikan juga dalam urutan terbalik.

Waktu : menyebut tanggal, hari, berapa lama tinggal di RS.

Tempat : tahu dan mengerti dimana saat itu. Amati pasien harus berperilaku seperti mereka tahu dimana berada.

Orang : ditanya apa tugas/peran orang disekitar dalam hubungannya dg pasien. Apakah tahu siapa pemeriksanya.

DAYA INGATDaya ingat pasien terdiri dari 3 macam, yaitu

Daya ingat jauh (remote memory) : masa anak

Daya ingat masa lalu yang belum lama ( recent past memory) : beberapa bulan lalu

Daya ingat yang baru saja (recent memory) : beberapa hari lalu

Penyimpangan dan daya ingat segera ( immediate retention and recall): meniru 6 gambar yg dilihatkan 3-5 menit sebelumnya

Penyimpangan bisa berupa konfabulasi, yaitu membuat jawaban palsu yang tak disadari jika daya ingat terganggu.

KONSENTRASI DAN PERHATIAN

Konsentrasi dan perhatian bisa terganggu karena gangguan kognitif, cemas, depresi, stimulasi internal (halusinasi)

Cara pengujian/Test :

Konsentrasi mengurangi 7 atau 3 dari 100 terus. Tugas mengalikan 4x9, 5x4. singkirkan gangguan mood, kecemasan, defisit belajar.

Perhatian dinilai dg kemampuan berhitung atau mengeja D U N I A secara mundur. Menyebut 5 benda yg diawali huruf tertentu.

Kemampuan baca-tulis diminta melaksanakan perintah seperti yang kita tulis dia baca. Diminta menulis kalimat sederhana tapi lengkap.

Kemampuan visuospasial mencontoh suatu gambar

Berpikir abstrak kemampuan berhadapan denga konsep. Bisa dengan menanyakan perbedaan suatu benda yang mirip, misalkan antara jeruk dan apel

PENGENDALIAN IMPULS

Memastikan kesadaran pasien tentang perilaku yang sesuai secara sosial dan suatu pengukuran tentang kemungkinan bahaya pasien bagi dirinya sendiri dan bagi orang lain.

Contoh : gangguan kognitif, kepribadian

TILIKAN DAN PERTIMBANGAN (judgment)

Apa pasien mengerti kemungkinan akibat perilakunya

Contoh apa yang dilakukan pasien bila mencium bau asap dalam ruangan yg padat ?

TILIKAN

Tilikan merupakan derajat kesadaran dan pengertian pasien tentang sakitnya. Tilikan ini terdiri dari 6 derajat, antara lain

1. Penyangkalan sakit sama sekali

2. Agak menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya

3. Sadar bahwa mereka sakit tapi melemparkan kesalahan pada orang lain, pada faktor eksternal, atau faktor organik.

4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tak diketahui pada diri pasien.

5. Tilikan Intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiritanpa menerapkan pengetahuan tersebut ntuk pengalaman dimasa datang

6. Tilikan emosiaonal sesungguhnya : kesadaran emosional tentang motif dan perasaan dalam diri pasien dan orang lain yang penting dalam kehidupoannya yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku.

OUTLINE Medical Record

1. Riwayat Psikiatri

a. Identifikasi

b. Keluhan utama

c. Riwayat Penyakit Sekarang

d. Riwayat Psikiatri Dahulu dan Riwayat Medis

e. Riwayat Keluarga

f. Riwayat Pribadi

2. Status Mental

a. Penampilan

b. Bicara

c. Mood dan Afek

3. Pikiran dan Persepsi

a. Bentuk Pikir

b. Isi pikir : preokupasi

c. Gangguan pikiran : waham, idea of reference, idea of influence

d. Gangguan Persepsi : halusinasi & ilusi, depersonalisasi &derealisasi

e. Impian dan Fantasi

4. Sensorium

a. Kesadaran

b. Orientasi

c. Konsentrasi & Menghitung

d. Daya Ingat

e. Pengetahuan

f. Pikiran abstrak

5. Insight 6. Penilaian

a. Penilaian sosial

b. Tes Penilaian

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Fisik

b. Pemeriksaan Neurologis

c. Pemeriksaan Psikiatri Tambahan

d. Wawancara dg Keluarga, teman atau tetangga

e. Pemeriksaan penunjang (lab dll)

8. Ringkasan 9. Diagnosis : multiaxial 10.Prognosis11.Formula Psikodinamik 12.Rencana Penatalaksanaan

ASPEK PRAKTEK PADA INTERVIEW PSIKIATRI

PANJANG SESI

Waktu : 30 menit – 1 jam (tergantung masalah).

Biasanya pasien psikotik lebih cepat karena sesi wawancara membuatnya stressful (-,-!)

Pasien dengan cemas datang sangat awal. Jadi, tanyakan sebabnya datang sangat awal.

Sedangkan untuk pasien yang terlambat, sebentar dengarkan alasannya. Apakah ada ketidaknyamanan dan keengganan pasien dengan sesi konseling.

SETTING DAN TATA RUANG KONSULTASI

Duduk harus dengan tinggi yang sama dengan pasien.

Sedangkan penataannya, banyak yang tidak suka dengan adanya furnitur diantara pasien dan psikiater. Karena tanpa penghalang lebih bisa mengobservasi pasien.

TIPE INTERVENSI

Selama interview, peran psikiatri selain bertanya juga harus memberi feedback, informasi, memberi keyakinan, dan respon emosional terhadap apa yang dikatakan pasien.

Intervensi bisa berupa dukungan atau rintangan tergantung keadaan yang dibutuhkan pasien.

MENGAKHIRI INTERVIEW

Harus memberi kesan dan saran walaupun baru pertemuan awal. Pasien pertama kali bertemu psikiater merasa khawatir. Karena takut dibilang ‘gila’-namun yang penting adalah keyakinan apakah mereka masih bisa ditolong.

MEMBUAT CATATAN

Banyak psikiater yang tidak suka menulis saat interview karena mengurangi kemampuan mendengar.

STRESS INTERVIEW

Pada pasien yang insufisiensi emosi perlu distimulasi emosi dengan probing, menantang, dan konfrontasi untuk meningkatkan perasaan.

FOLLOW UP INTERVIEW

Pada pertemuan kedua ditanyakan apa yang dipikirkan tentang pertemuan pertama, apa reaksinya. Apakah ada yang kurang yang harusnya disampaikan pada pertemuan pertama. Lalu juga tanyakan, bila sesudah pertemuan pertama si pasien bercerita ke orang lain - siapa orang yang diajak cerita dan apa yang diceritakan.

INTERVIEW DG PASIEN PSIKIATRI TIPE KHUSUS

PASIEN PSIKOTIK

Pertanyaan pendek. Pertanyaan lebih terstruktur dan fokus. Pasien dengan halusinasi harus menggambarkan, contoh auditorik : isi bicara, konteks, volume, kejelasan, respon pasien.

PASIEN DEPRESI DENGAN POTENSI SUICIDE

Pasien punya kesulitan dalam hal konsentrasi, berpikir jernih, dan bicara spontan. Jadi diperlukan dokter yang mengarahkan dan memaksa, bertanya ulang. Untuk pasien yang suka termenung harus diinterupsi dan di arahkan kembali

Semua pasien depresi harus ditanya pikiran suicide “Apakah anda pernah berpikir untuk menyakiti diri sendiri ?”; “Apakah berpikir bahwa hidup ini tak berguna?”.

PASIEN AGITASI DG POTENSI KEKERASAN

Biasanya disertai dengan turunnya kemampuan pertimbangan, meningkatnya impulsivitas, dan pikiran paranoid. Potensi kekerasan bisa terjadi karena karena alkohol dan intoksikasi stimulansia, delirium, psikosa paranoid, dan manic.

Sehingga tugas psikiater adalah minimalkan kekerasan, lakukan evaluasi dan berikan treatment.

Prodromal agitasi : mengepalkan tinju, bicara keras, kasar, mengancam. Arteri temporal berdenyut. Berlangsung 30 – 60 menit sebelum agitasi.

Meminimalkan potensi resiko : interview di ruang tenang, nonstimulating. Dokter dan pasien punya “ruang” /jarak. Dokter harus punya akses mudah keluar ruang. Dokter tak boleh melakukan tindakan/sikap yg memancing kekerasan, contoh berdiri didepan pasien, atau menyentuh tanpa ijin.

PASIEN BERBOHONG

Kebohongan pasien biasanya tentang tugas, finansial, obat-obatan, dan peran sakit. Sehingga diagnosa gangguan buatan (factitious) digunakan untuk pasien yang berpura-pura sakit dengan sebab emosi internal yang tak jelas

Secara umum psikiater menerima keterangan pasien sebagai statement yg dipercaya. Mempercayai kebohongan pasien bukan kesalahan profesional. Tetapi kecurigaan harus menyertai dalam praktek psikiater.

EMPATI

Sikap empati sangat esensial dilakukan psikiater dalam sebuah konseling ataupun wawancara psikiatri. Ekspresi empati pun sebeneranya bisa dilatih. Selain itu, statemen empati penting untuk memperkuat hubungan dokter-pasien.

Saat melakukan observasi empati jangan terjebak hanya sebagai introyeksi psikiater . Pasien tak mencari seseorang yang bisa merasakan apa yangg mereka rasakan tetapi yang bisa mengerti apa yang mereka rasakan

***

Alhamdulillah