PEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGISPEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGIS

dr. Trianggoro BBagian/ SMF Neurologi FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi Semarang

dr. Trianggoro BBagian/ SMF Neurologi FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi Semarang

Prinsip Pemeriksaan FisikPrinsip Pemeriksaan Fisik• Sacred 7 + Fundamental 4

– Keluhan Utama– Onset– Gejala Penyerta– Riw. Penyakit Sekarang (Kronologis) – Faktor yg memperberat– Faktor yg memperingan– Riw. Penyakit Dahulu– Riw. Penyakit Keluarga– Ris. Sosial Ekonomi– Pemeriksaan Fisik– Resume

• Sacred 7 + Fundamental 4– Keluhan Utama– Onset– Gejala Penyerta– Riw. Penyakit Sekarang (Kronologis) – Faktor yg memperberat– Faktor yg memperingan– Riw. Penyakit Dahulu– Riw. Penyakit Keluarga– Ris. Sosial Ekonomi– Pemeriksaan Fisik– Resume

• Anamnesis → 70-80% diagnosis penyakit

• Pemeriksaan Fisik → UTAMA

• Pemeriksaan Penunjang → PELENGKAP

• Anamnesis → 70-80% diagnosis penyakit

• Pemeriksaan Fisik → UTAMA

• Pemeriksaan Penunjang → PELENGKAP

Kolumna Vertebralis

Lobus Serebri

Serabut Saraf

Fungsional Sistem SarafFungsional Sistem Saraf

• Kognitif/ Fungsi Luhur

• Motorik

• Sensorik/ Sensibilitas

• Otonom/ Vegetatif

• Kognitif/ Fungsi Luhur

• Motorik

• Sensorik/ Sensibilitas

• Otonom/ Vegetatif

• AWARENESS (SIAGA)Fungsi kewaspadaan merupakan integritas Fungsi kewaspadaan merupakan integritas sensorik tertinggi thdp diri dan lingkungan, sensorik tertinggi thdp diri dan lingkungan, fungsi kognitif dapat melakukan kontak verbal fungsi kognitif dapat melakukan kontak verbal (awareness of onself or one’s own cognitive (awareness of onself or one’s own cognitive experience) sesuai fungsi korteks serebri.experience) sesuai fungsi korteks serebri.

• ALLERTNESS / AROUSALTerjaga / BangunTerjaga / BangunKondisi Masih Adanya Respon PrimitifKondisi Masih Adanya Respon PrimitifRefleks – Refleks Batang OtakRefleks – Refleks Batang OtakSesuai Fungsi Batang Otak (Aras)Sesuai Fungsi Batang Otak (Aras)

• AWARENESS (SIAGA)Fungsi kewaspadaan merupakan integritas Fungsi kewaspadaan merupakan integritas sensorik tertinggi thdp diri dan lingkungan, sensorik tertinggi thdp diri dan lingkungan, fungsi kognitif dapat melakukan kontak verbal fungsi kognitif dapat melakukan kontak verbal (awareness of onself or one’s own cognitive (awareness of onself or one’s own cognitive experience) sesuai fungsi korteks serebri.experience) sesuai fungsi korteks serebri.

• ALLERTNESS / AROUSALTerjaga / BangunTerjaga / BangunKondisi Masih Adanya Respon PrimitifKondisi Masih Adanya Respon PrimitifRefleks – Refleks Batang OtakRefleks – Refleks Batang OtakSesuai Fungsi Batang Otak (Aras)Sesuai Fungsi Batang Otak (Aras)

KesadaranKesadaran

KesadaranKesadaran

Kondisi waspada terus menerus

Kondisi waspada terus menerus

Integrasi impuls aferen-eferen

Integrasi impuls aferen-eferen

terganggu terganggu

KESADARANKESADARAN

InputInput

KomponenKomponen

SpesifikSpesifik

Non SpesifikNon Spesifik

AurosalAurosal

Awareness Awareness

dikelola olehdikelola oleh

Hemisferium serebriHemisferium serebri

Formasio retikularisFormasio retikularis

Neuron-neuron isodendrit

Neuron-neuron isodendrit

Aktifitas mentalAktifitas mental

Homeostasis & neurovegetatif

Somatomotorik & somatosensorik

Perubahan kesadaran (psikiatri) Perubahan kesadaran (psikiatri)

Penurunan kesadaran (neurologi)

Penurunan kesadaran (neurologi)

Derajat Derajat

Gawat daruratGawat darurat

Cukup sering dijumpaiCukup sering dijumpai

Paling ringan : somnolenPaling ringan : somnolen

Paling berat : komaPaling berat : koma

PUSAT PENGATUR KESADARANPUSAT PENGATUR KESADARAN

• KORTEKS SEREBRIMengatur isi kesadaran, fungsi kognitif sebagai pengemban kewaspadaan

• FORMASIO RETIKULARISARAS (Ascending Reticular Activator System)

• KORTEKS SEREBRIMengatur isi kesadaran, fungsi kognitif sebagai pengemban kewaspadaan

• FORMASIO RETIKULARISARAS (Ascending Reticular Activator System)

SECARA FISIOLOGIS ARAS DAN KORTEKS SEREBRI SALING MEMBERIKAN AKTIVASI DAN STIMULASI SATU SAMA LAIN

(RESIPROCAL ACTIVATION AND STIMULATION) MENYEMPURNAKAN FUNGSI

MASING – MASING SECARA OPTIMAL

KesadaranKesadaran

ARAS: Ascending Reticular Activator System

ARAS: Ascending Reticular Activator System

Reticular Activating SystemReticular Activating System

KesadaranKesadaran

Reticular Activating SystemReticular Activating System

• Koordinasi system saraf otonom;– Cardiovascular : heart rate, tekanan

darah – Respiratory : pernafasan– Fungsi vegetatif lain.

• Aktivitas fisik /motorik• Intelektual• Aktivitas psikis

• Koordinasi system saraf otonom;– Cardiovascular : heart rate, tekanan

darah – Respiratory : pernafasan– Fungsi vegetatif lain.

• Aktivitas fisik /motorik• Intelektual• Aktivitas psikis

Fungsi :

KesadaranKesadaran

• SOMNOLENS/Lethargia : Reaksi motorik dan verbal (+), mengantuk, kegelisahan motorik

• STUPOR: Gerakan spontan (+) reflektoris terhadap nyeri (+), jawaban verbal minimal

• SEMI KOMA: Respon verbal(-), reaksi thd rangsang kasar adaptif dan menghindar, gerak reflektoris (+)

• KOMA DALAM: Reaksi thd stimuli(-) gerak reflektoris (-), inkontinensia uri alvi (+), nafas cheyne stokes, kussmaul, TD↓ , N↑

• SOMNOLENS/Lethargia : Reaksi motorik dan verbal (+), mengantuk, kegelisahan motorik

• STUPOR: Gerakan spontan (+) reflektoris terhadap nyeri (+), jawaban verbal minimal

• SEMI KOMA: Respon verbal(-), reaksi thd rangsang kasar adaptif dan menghindar, gerak reflektoris (+)

• KOMA DALAM: Reaksi thd stimuli(-) gerak reflektoris (-), inkontinensia uri alvi (+), nafas cheyne stokes, kussmaul, TD↓ , N↑

KesadaranKesadaran

Glasgow Coma Scale

Nilai Usia >1 tahun Usia 0-1 tahun

4 Spontan Spontan

3 Dengan perintah verbal Dengan panggilan

2 Dengan nyeri Dengan nyeri

1 Tak ada respon Tak ada respon

Buka Mata

KesadaranKesadaran

Glasgow Coma Scale cont’

Nilai Usia >1 tahun Usia 0-1 tahun

6 Spontan/ menurut perintah

5 Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri

4 Fleksi terhadap nyeri Fleksi terhadap nyeri

3 Fleksi abnormal (dekortikasi)

Fleksi abnormal (dekortikasi)

2 Ekstensi (deserebrasi) Ekstensi (deserebrasi)

1 Tak ada respon Tak ada respon

Respon Motorik Terbaik

Glasgow Coma Scale cont’

Nilai Usia >5 tahun Usia 2-5 tahun Usia 0-2 tahun

5 Orientasi baik & berbicara

Kata-kata tepat

Menangis yang sesuai

4 Disorientasi & berbicara

Kata-kata tidak sesuai

Menangis

3 Kata-kata tanpa makna, menangis

Berteriak Menangis yang tak sesuai/ berteriak

2 Suara yang tak berarti Merintih Merintih

1 Tak ada respon Tak ada respon

Tak ada respon

Respon Verbal Terbaik

Glasgow Coma Scale cont’

Fungsi Batang OtakFungsi Batang Otak

• Refleks cahaya

• Refleks muntah/ batuk (Gag’s reflex)

• Refleks kornea

• Doll’s Eye Phenomen

• Tes Kalori

• Refleks cahaya

• Refleks muntah/ batuk (Gag’s reflex)

• Refleks kornea

• Doll’s Eye Phenomen

• Tes Kalori

ReflexBatang Otak

Tes KaloriReflexBatang Otak

Kesadaran

BERBAHASABERBAHASA

• Fluency (lancar) atau tidak

• Prosodi (intonasi) atau tidak

• Artikulasi

• Fonasi (suara yang keluar)

• Konsistensi

• Fluency (lancar) atau tidak

• Prosodi (intonasi) atau tidak

• Artikulasi

• Fonasi (suara yang keluar)

• Konsistensi

STATUS MENTALSTATUS MENTAL

• ORIENTASI

Personal, Spasial, Temporal

• INTERAKSI

Interaksi dengan sekitar secara wajar

• MOOD

• ORIENTASI

Personal, Spasial, Temporal

• INTERAKSI

Interaksi dengan sekitar secara wajar

• MOOD

MOTORIKMOTORIK

• Motorik → fungsi gerakan

– Trofi (ukuran otot)

– Tonus (kekenyalan otot)

– Kekuatan

– Refleks

– Koordinasi

• Motorik → fungsi gerakan

– Trofi (ukuran otot)

– Tonus (kekenyalan otot)

– Kekuatan

– Refleks

– Koordinasi

Penilaian Status Otot

• Inspeksi– Perhatikan: bentuk, ukuran, gerakan abnormal,

kontraktur, deformitas, simetris/ tidak

• Pengukuran – Diukur dari bangunan anggota gerak yang mantap: 10

cm di atas/ bawah olekranon, 15 cm di atas os patela, 10 cm di bawah kapitulum fibulae

• Palpasi– Konsitensi, kontur otot, nyeri tekan

• Perkusi

Homunkulus Serebri

• KEKUATAN– 5: mampu melawan tahanan maksimal– 4: mampu melawan tahanan sedang– 3: mampu melawan tahanan ringan/

gravitasi– 2: mampu menggeser-geser– 1: mampu menggerakkan sendi-sendi kecil– 0: tak ada gerakan

• KEKUATAN– 5: mampu melawan tahanan maksimal– 4: mampu melawan tahanan sedang– 3: mampu melawan tahanan ringan/

gravitasi– 2: mampu menggeser-geser– 1: mampu menggerakkan sendi-sendi kecil– 0: tak ada gerakan

• Periksa kekuatan otot yg memiliki fungsi berlawanan– Fleksi >< Ekstensi– Endorotasi >< Eksorotasi– Abduksi >< Adduksi– Pronasi >< Supinasi

• Periksa kekuatan otot masing-masing regio

MOTORIK

Ekstremitas Atas• Abduksi bahu (m. deltoideus)• Fleksi siku (m. biseps)• Ekstensi siku (m. triseps)• Ekstensi-fleksi pergelangan tangan• Kekuatan intrinsik otot-otot tanganEkstremitas Bawah• Fleksi paha (iliopsoas)• Ekstensi lutut (kuadriseps)• Fleksi lutut (hamstring)• Dorsofleksi pergelangan kaki (m. tibilais anterior)• Fleksi pergelangan kaki/ plantar (m. gastrocnemius,

soleus)• Eversi kaki (m. peroneus)• Inversi kaki (m. tibialis posterior)

Ekstremitas Atas• Abduksi bahu (m. deltoideus)• Fleksi siku (m. biseps)• Ekstensi siku (m. triseps)• Ekstensi-fleksi pergelangan tangan• Kekuatan intrinsik otot-otot tanganEkstremitas Bawah• Fleksi paha (iliopsoas)• Ekstensi lutut (kuadriseps)• Fleksi lutut (hamstring)• Dorsofleksi pergelangan kaki (m. tibilais anterior)• Fleksi pergelangan kaki/ plantar (m. gastrocnemius,

soleus)• Eversi kaki (m. peroneus)• Inversi kaki (m. tibialis posterior)

MOTORIK

MOTORIK

MOTORIK

MOTORIK

MOTORIK

Arkus Refleks

babinski

oppenheim

Koordinasi

Fungsi Serebelum

Disdiadokokinesis

Finger-nose Test Knee-Heel Test

Koordinasi

KoordinasiKoordinasi

SENSIBILITASSENSIBILITAS

• Rasa raba halus

• Rasa raba kasar

• Rasa getar

• Posisi

• Rasa raba halus

• Rasa raba kasar

• Rasa getar

• Posisi

Dermatom

• C4 = claviculaC4 = clavicula• T4 = papila mamaeT4 = papila mamae• T10 = umbilikusT10 = umbilikus• L1 = inguinaleL1 = inguinale

Sensorik

• Modalitas:– Raba halus, kasar– Tajam, tumpul– Panas, dingin– Getar

Sensory Pathway

Impuls Sensorik

Neuroanatomy of Pain Pathways

Neuroanatomy of Pain Pathways

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Nn. CranialesPemeriksaan Nn. Craniales

• Komponen fungsional– Motorik– Sensorik

• Topografi/ anatomi Nn. Craniales

• Komponen fungsional– Motorik– Sensorik

• Topografi/ anatomi Nn. Craniales

N. Olfaktorius (N. I)

• Periksa lubang hidung bergantian

• Bahan: vanili, kopi, tembakau

• Gangguan penghidu: hiposmia, hiperosmia, parosmia, anosmia, halusinasi olfaktorik

N. Optikus (N II)

• Tajam penglihatan– Normal: 6/6– Melihat jari: 6/60– Lambaian tangan: 1/300– Melihat sinar: 1/~

• Lapang pandang– Tes konfrontasi dgn tangan– Tes kampimeter– Tes perimeter

N. Optikus (N.II) cont’d

N. Optikus (N.II) cont’d

• Tes warna– Stilling-Ishihara

• Funduskopi – Pemeriksaan papil N. II

N. Optikus (N.II) cont’d

• Gangguan N. II– Mata kabur = visus turun– Melihat dobel (diplopia) = aksis visual

terganggu– Lapang penglihatan menurun– Mata buta– Mata menjadi gelap– Papiledema

N. Optikus (N.II) cont’d

Nervi Okulares Nervi Okulares

• N. Okulomotorius (N. III)

• N. Trokhlearis (N. IV)

• N. Abdusen (N. VI)

• N. Okulomotorius (N. III)

• N. Trokhlearis (N. IV)

• N. Abdusen (N. VI)

N. Okulomotorius (N.III)

• Komponen: somato & viseromotorik

• Komponen motorik: – m. levator palpebra– m. rektus superior– m. rektus medialis– m. rektus inferior– m. oblikus inferior

N. Okulomotorius (N.III) cont’d

• Komponen sensorik– Refleks pupil

• Langsung• Konsensual

– Diameter pupil(N: 2-3 mm)• Miosis: menyempit • Midriasis: melebar

Refleks Cahaya

N. Trokhlearis (N.IV)

• Komponen motorik:– Depresi bola mata– m. oblikus superior

N. Abdusen (N. VI)• Komponen motorik:

- abduksi bola mata

- m. rektus lateralis

• Perhatikan kelopak mata• Fungsi dan reaksi pupil• Gerakan bola mata• Ø pupil: 2-3 mm

m. Rektus bola mata

Oblikus superior

Rectus superior

m. Oblikus medialis

N. Trigeminus (N. V)¹

• Komponen sensorik– N.V1: dahi, kepala-vertex,

palpebra sup, bag. anterior hidung, kornea, iris, dinding sinus frontal, sinus ethmoidalis

– N.V2: palpebra inf, maxilla, bibir atas, sinus maxillaris, palatum mole

– N.V3: bagian bawah rongga mulut, ginggiva bawah, geligi bawah

N. Trigeminus (N. V)²• Komponen motorik:

– m. maseter– m. temporalis– m. pterigoideus eksterna & interna– m. milohiodeus– m. venter anterior m. digastrikus– m. tensor veli palatini– m. tensor timpani

MENGUNYAH

N. Trigeminus (N. V)³

• Refleks trigeminal: – Refleks kornea– Refleks maseter– Refleks zigomatikus– Refleks retraksi kepala– Refleks okulo-pupilar– Refelk korneo-mandibular– Refleks bersin

N. Fasialis (N. VII)

• Komponen motorik:– m. frontalis– m. zigomatikus– m. orbikularis– otot-otot wajah– platisma

N. Fasialis (N. VII) cont’d

• Observasi gerakan wajah volunter:– mengerutkan dahi/ mengangkat dahi– menutup mata– meringis – mengembungkan pipi – menjungurkan bibir/ bersiul– memperlihatkan gigi bagian atas– menggerakkan daun telinga– tulang-tulang pendengaran

N. Fasialis (N. VII) cont’d

• Observasi gerakan wajah involunter:– Gerakan fasial involunter fisiologis– Gerakan fasial involunter iritatif patologik:

epilepsi Jackson– Gerakan fasial reflektorik: refleks glabela,

tanda Myerson, refleks visual-palpebral, refleks aurikulo-palpebral, snout reflex, refleks palmomental, refleks trigeminofasial, Chvostek sign’s

N. Fasialis (N. VII) cont’d

• Gangguan N. VII– Lesi sentral: stroke– Lesi perifer: Bell’s

palsy, trauma kepala (os mastoideus, telinga)

N. Fasialis (N. VII) cont’d

N. Akustikus (N. VIII)

• Komponen sensorik– N. koklearis– N. vestibularis

ReflexVestibulo-Occular

N. Glosofaringeus (N. IX)

• Komponen motorik:– posisi uvula– arkus faring

• Komponen sensorik:– perasa 1/3 bagian posterior

lidah

N. Glosofaringeus (N.IX) cont’d

• Lesi N. IX:– disfagia– gangguan pengecapan: hipogeusia, ageusia– gangguan protopatik orofaring

N. Vagus (N. X)

• Saraf otak paling panjang• Somatomotorik – sekretomotorik• Somatosensorik –viserosensorik• Komponen motorik:

– Palatum molle– Faring, laring

• Gangguan N. X:– Disfagia– Disfonia, hoarness

N. Aksesorius (N.XI)

• Komponen motorik:– m. trapezius– m. sternokleidomastoideus

N. Hipoglosus (N.XII)

• Komponen motorik:– gerakan lidah– lesi → PELO

• Papil lidah– lesi → atrofi papil

Autonomic Nervous System

Tekanan Intrakranial Meningkat

• Kesadaran– delirium, stupor, koma

• Pernapasan– Cheyne-Stokes: central neurogenic

hyperventilation, gasping, respiratory arrest

• Pupil– terfiksir, Ø 3-5 mm– Papil edema (tonometri, funduskopi)

• Gerakan bola mata– Inkomplit, diskonjugat

• Respon motorik– Spastik, deserebrasi, flaksid

• Tanda herniasi– Pupil anisokor (dilatasi pupil ipsilateral), hemiparesis kontralateral

Herniasi

Gejala & Tanda:

•Kesadaran menurun

•Anisokori pupil

•Hipertensi

•Bradikardi

Cushing’s Syndrome

Tekanan Intrakranial Meningkat

Terima kasihTerima kasih