PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA ANEMIA DEFISIENSIPADA ANEMIA DEFISIENSI

Prof Dr Rismawati Yaswir SppK (K)Prof Dr Rismawati Yaswir SppK (K)

ANEMIA• Anemia = Penurunan kadar hemoglobin darah, penurunan jumlah eritrosit dan hematokrit (Hb , Ht , E )

• Idealnya nilai normal parameter laboratorium ditentukan oleh masing-masing laboratorium karena dipengaruhi banyak faktor.

• Nilai normal Hb tergantung dari umur, sex, dll.

Nilai Normal Hemoglobin :Nilai Normal Hemoglobin : Infant (neonatus)Infant (neonatus) = 14 – 22 gr/dl= 14 – 22 gr/dl 6 bulan6 bulan = 11 – 14 gr/dl= 11 – 14 gr/dl Anak (1 – 15 th) Anak (1 – 15 th) = 11 – 15 gr/dl= 11 – 15 gr/dl Dewasa : laki-laki Dewasa : laki-laki = 14 – 18 gr/dl= 14 – 18 gr/dl perempuan = 12 – 16 gr/dlperempuan = 12 – 16 gr/dl

Nilai Normal Eritrosit :Nilai Normal Eritrosit : Laki-laki Laki-laki = 4,5 – 5,5 juta/= 4,5 – 5,5 juta/ll PerempuanPerempuan = 4,0 – 5,0 juta/= 4,0 – 5,0 juta/ll

Nilai Normal Hematokrit :Nilai Normal Hematokrit : Laki-lakiLaki-laki = 40 – 48%= 40 – 48% PerempuanPerempuan = 37 – 43%= 37 – 43%

Anemia secara morfologi dibagi Anemia secara morfologi dibagi berdasarkan :berdasarkan :

Ukuran eritrositUkuran eritrositKadar Hb eritrositKadar Hb eritrosit

yang dihitung berdasarkan rumus NER yang dihitung berdasarkan rumus NER (Nilai Eritrosit Rata-rata) dari :(Nilai Eritrosit Rata-rata) dari : kadar hemoglobin (gr/dl), kadar hemoglobin (gr/dl), jumlah eritrosit (juta/jumlah eritrosit (juta/l) l) hematokrit (%)hematokrit (%)

I.I. MCV = Mean Corpuscular MCV = Mean Corpuscular VolumeVolume

MCV = MCV = Ht x 10Ht x 10 fl (femtoliter) fl (femtoliter) Jml EJml E

Normal = 82 – 92 flNormal = 82 – 92 fl

MCH < N : mikrositikMCH < N : mikrositik MCH = N : normositikMCH = N : normositik MCH > N : makrositikMCH > N : makrositik

II. MCH = Mean Corpuscular HemoglobinII. MCH = Mean Corpuscular Hemoglobin

MCH = MCH = Hb x 10Hb x 10 pg (pikogram) pg (pikogram) Jml EJml ENormal = 27 – 32 pgNormal = 27 – 32 pg

III. MCHC = Mean CorpuscularIII. MCHC = Mean Corpuscular Hemoglobin ConcentrationHemoglobin Concentration

MCHC = MCHC = Hb x 100Hb x 100 % % HtHtNormal = 32 – 38%Normal = 32 – 38%

MCH dan MCHC menentukan kadar Hb dalam darah :

< N : Hipokrom = N : Normokrom

(MCHC > N hanya pada sferositosis)

Pembagian Anemia secara Pembagian Anemia secara morfologi ada 3 :morfologi ada 3 :1.1. Anemia Mikrositik HipokromAnemia Mikrositik Hipokrom

MCV, MCH & MCHC < NMCV, MCH & MCHC < N

Ditemukan pada :Ditemukan pada :- Anemia defisiensi besi (tersering)- Anemia defisiensi besi (tersering)- Anemia sideroblastik- Anemia sideroblastik- Anemia penyakit kronik- Anemia penyakit kronik- Thalassemia (- Thalassemia ( atau atau ))- Defek kongenital sintesa Hb- Defek kongenital sintesa Hb

2. Anemia Normositik Normokrom2. Anemia Normositik Normokrom MCV, MCH & MCHC = NMCV, MCH & MCHC = N

Ditemukan pada :Ditemukan pada :- Anemia hemolitik- Anemia hemolitik- Kegagalan sumsum tulang (aplasi)- Kegagalan sumsum tulang (aplasi)- Penyakit ginjal kronik- Penyakit ginjal kronik- Leukemia- Leukemia- dll- dll

3. Anemia makrositik (normokrom)3. Anemia makrositik (normokrom) MCV > N, MCH & MCHC = NMCV > N, MCH & MCHC = N

Ditemukan pada :Ditemukan pada :- Anemia megaloblastik (defisiensi B12 &- Anemia megaloblastik (defisiensi B12 &

folat)folat)- Anemia makrositik non megaloblastik- Anemia makrositik non megaloblastik (penyakit hati, myelodisplasia, dll)(penyakit hati, myelodisplasia, dll)

Penyebab Anemia Hipokrom :• Gangguan metabolisme & pemakaian besi :• Anemia defisiensi besi (Fe)• Anemia pd penyakit kronik

• Gangguan sintesa heme : • Anemia sideroblastik herediter• Anemia sideroblastik didapat:

• Primer myelodisplasia• Sekunder toksik alkohol, Pb, obat-obatan, dll

• Gangguan sintesa rantai protein globin :• Thalassemia • Thalassemia

Anemia Defisiensi Besi (Fe)Anemia Defisiensi Besi (Fe)

Anemia mikrositik hipokrom yang tersering Anemia mikrositik hipokrom yang tersering ditemukanditemukan

Dari pemeriksaan lab. darah ditemukan :Dari pemeriksaan lab. darah ditemukan : Hb Hb MCV MCV Ht Ht dengandengan MCH MCH E E MCHC MCHC

MCV < 80 flMCV < 80 fl

Sediaan hapus darah tepi ditemukan :Sediaan hapus darah tepi ditemukan : Ukuran eritrositUkuran eritrosit

kecil (mikrosit)kecil (mikrosit) dibandingkan dengan ukuran limfosit kecildibandingkan dengan ukuran limfosit kecil tidak sama besar (anisositosis)tidak sama besar (anisositosis)

Warna eritrosit pucat (hipokrom)Warna eritrosit pucat (hipokrom) bagian pucat di tengah eritrosit > Nbagian pucat di tengah eritrosit > N

(lbh besar dari 1/3 diameter eritrosit)(lbh besar dari 1/3 diameter eritrosit) pada keadaan berat, eritrosit sangat pucat pada keadaan berat, eritrosit sangat pucat

(anulosit)(anulosit)

Pem. Sumsum Tulang :Pem. Sumsum Tulang :

Selularitas : hiperselulerSelularitas : hiperselulerAktifitas seri eritropoietik meningkatAktifitas seri eritropoietik meningkatDitemukan semua seri pematangan Ditemukan semua seri pematangan eritropoietik (dari rubriblast, prorubrisit, eritropoietik (dari rubriblast, prorubrisit, rubrisit & metarubrisit) dgn dominasi rubrisit & metarubrisit) dgn dominasi metarubrisitmetarubrisit

RETIKULOSITRETIKULOSIT Perlu diperiksa pada setiap penderita anemiaPerlu diperiksa pada setiap penderita anemia Bentuk muda sblm jadi eritrosit di darah tepiBentuk muda sblm jadi eritrosit di darah tepi

Umur bbrp jam s/d 1 hariUmur bbrp jam s/d 1 hari

Sbg petunjuk thd aktifitas eritropoietik di SSTSbg petunjuk thd aktifitas eritropoietik di SST Diperlukan pewarnaan supravital dgn zat warna Diperlukan pewarnaan supravital dgn zat warna

khusus (New Methylen Blue atau Brilliant khusus (New Methylen Blue atau Brilliant Cresyl Blue)Cresyl Blue) Normal di darah tepi : 5 – 15 ‰ atau 1 – 1,5%Normal di darah tepi : 5 – 15 ‰ atau 1 – 1,5%

Berguna dlm Berguna dlm follow up terapi Anemia def. Fefollow up terapi Anemia def. Fe setlh terapi 1 minggu terjadi setlh terapi 1 minggu terjadi krisis retikulositkrisis retikulosit (kenaikan jumlah retikulosit sp 30%) (kenaikan jumlah retikulosit sp 30%)

Besi Tubuh :

• Didapatkan dari makanan, hanya 5 – 10% yang diserap melalui duodenum & jejunum proksimal

• Kebutuhan besi normal ± 1 mg/hr

• Pada penderita Anemia Def. Fe dibutuhkan ± 2 mg/hr

Bentuk-bentuk besi di dalam tubuh:

Molekul Fe

Bentuk Fe

Tempat Fungsi

Fe dlm diet

Hb

Transferin

Ferritin

Hemosiderin

Fe+2/Fe+3

Fe+2

Fe+3

Fe+3

Fe+3

Tr. Digest. Atas

Eritrosit

Serum

Serum & jaringan

SST & jar. lain

Hb, myoglobin, sistem enzim

Mengikat O2

Transport Fe

Penyimpanan Fe

Penyimpanan Fe

Anemia Def. Fe terjadi jika cadangan besi dlm tubuh Anemia Def. Fe terjadi jika cadangan besi dlm tubuh habis total atau hampir totalhabis total atau hampir total

Pengurangan cadangan besi dan terjadinya An. Def. Fe Pengurangan cadangan besi dan terjadinya An. Def. Fe timbul secara bertahap yaitu ada 3 tahap :timbul secara bertahap yaitu ada 3 tahap :1. Pengurangan cadangan besi1. Pengurangan cadangan besi- Besi SST - Besi SST / (-) / (-) - Ferritin serum - Ferritin serum - TIBC - TIBC 2. Eritropoiesis dgn defisiensi besi2. Eritropoiesis dgn defisiensi besi- Hb dlm eritrosit yg dibentuk - Hb dlm eritrosit yg dibentuk tanpa anemia nyata tanpa anemia nyata- Mikrositosis awal- Mikrositosis awal- Saturasi transferin - Saturasi transferin 3. Anemia Defisiensi Fe3. Anemia Defisiensi Fe- Sintesa Hb - Sintesa Hb , ditandai dgn anemia & mikrositosis, ditandai dgn anemia & mikrositosis

berat (MCV berat (MCV ))- Anisositosis nyata- Anisositosis nyata

Pengertian dlm Anemia Def. Fe :Pengertian dlm Anemia Def. Fe :HemoglobinHemoglobin : normal terdiri dr heme yg mengandung Fe : normal terdiri dr heme yg mengandung Fe +2 +2 psg rantai globin (psg rantai globin (2222), ),

dibentuk terutama dlm mitokondriadibentuk terutama dlm mitokondriaJenis Hb dlm darah :Jenis Hb dlm darah :- Oxy Hb - Oxy Hb ikatan Hb dgn O2 (HbO ikatan Hb dgn O2 (HbO22))- Deoxy Hb - Deoxy Hb Hb tanpa O2 Hb tanpa O2- Carboxy Hb (HbCO) - Carboxy Hb (HbCO) ikatan Hb dgn carbon monoksida ikatan Hb dgn carbon monoksida- Sulf Hb (SHb)- Sulf Hb (SHb)- Meth Hb - Meth Hb ikatan Hb dgn Ferri (Fe ikatan Hb dgn Ferri (Fe+3+3))

Fe serumFe serum : besi dlm sirkulasi yg berikatan dgn transferin, N:75 – 175 md/dl : besi dlm sirkulasi yg berikatan dgn transferin, N:75 – 175 md/dlTransferinTransferin : dlm plasma Fe berikatan dgn transferin sbg transportasi : dlm plasma Fe berikatan dgn transferin sbg transportasi

1 mg transferin mengikat 1,4 1 mg transferin mengikat 1,4 g Feg FeUIBCUIBC = Unsaturated Iron Binding Capacity : kelebihan kemampuan transferin = Unsaturated Iron Binding Capacity : kelebihan kemampuan transferin

mengikat besimengikat besiTIBCTIBC = Total Iron Binding Capacity : kemampuan total transferin mengikat besi = Total Iron Binding Capacity : kemampuan total transferin mengikat besi

TIBC = Fe serum + UIBC TIBC = Fe serum + UIBC N : 300 – 360 N : 300 – 360 g/dl, orang tua < 300 g/dl, orang tua < 300 g/dLg/dL

Saturasi transferinSaturasi transferin = = Fe serumFe serum x 100% x 100% Normal saturasi : 33% (20 – 55%) Normal saturasi : 33% (20 – 55%) TIBCTIBC

FerritinFerritin : Cadangan besi dlm serum, N : 20 – 200 : Cadangan besi dlm serum, N : 20 – 200 g/dL, anak : 7 – 140 g/dL, anak : 7 – 140 g/dLg/dLNormal : laki-laki = 40 – 340 Normal : laki-laki = 40 – 340 g/L, perempuan = 14 – 150 g/L, perempuan = 14 – 150 g/Lg/LPada defisiensi besi 0 – 12 Pada defisiensi besi 0 – 12 g/L, pd kelebihan besi 340 - > 20.000 g/L, pd kelebihan besi 340 - > 20.000 g/Lg/L

Skema diagnosis An. Def. FeSkema diagnosis An. Def. FeHb , Ht , Eritrosit (Anemia)

MCV (< N)

Mikrositik

Fe Serum (Ferritin)Rendah

NormalTinggi

An. Def. Fe Thalassemia/Hb-pathy-An. Peny. Kronik-An. Sideroblastik

- Pem. SST tdk mutlak pd An. Def. Fe- Pd setiap pem SST perlu dilakukan pewarnaan besi

- Elektroforesis Hb abnormal- Besi SST abnormal

Pewarnaan besi SST(Ring Sideroblast)

Diagnosis Banding :Diagnosis Banding :

An. Def. FeAn. Def. Fe An. Peny. An. Peny. KronikKronik

Thalasemia Thalasemia / /

An. Sidero-An. Sidero-blastikblastik

-MCVMCV-MCHMCH-MCHCMCHC-Fe SerumFe Serum-TIBCTIBC-Ferritin serumFerritin serum-Cadangan Cadangan besi SSTbesi SST-Besi Besi eritroblasteritroblast-Elektroforesis Elektroforesis Hb Hb

(-)(-)

(-)(-)

NN

/ N/ N / N/ N / N/ N

NN

(+)(+)

(-)(-)

NN

NNNNNN

(+)(+)

(+)(+)

abnormalabnormal

, kdg2 , kdg2 NN

(+)(+)

Ringed Ringed sideroblastsideroblast

NN

Anemia MegaloblastikAnemia Megaloblastik

Anemia makrositik yg ditandai dengan:Anemia makrositik yg ditandai dengan: Pe↑ ukuran sel darah merahPe↑ ukuran sel darah merah Etiologi karena abnormalitas hematopoisis Etiologi karena abnormalitas hematopoisis

dengan karakteristik dismaturasi nukleus & dengan karakteristik dismaturasi nukleus & sitoplasma sel mieloid dan eritroid akibat sitoplasma sel mieloid dan eritroid akibat gangguan sintesis DNA.gangguan sintesis DNA.

EtiologiEtiologi

A.A. Defisiensi asam folatDefisiensi asam folat Asupan kurangAsupan kurang Gangguan absorbsi (kongenital, didapat)Gangguan absorbsi (kongenital, didapat) Kebutuhan yg me↑Kebutuhan yg me↑ Gangguan metabolisme asam folatGangguan metabolisme asam folat Pe↑ ekskresi Pe↑ ekskresi

B.B. Defisiensi BDefisiensi B1212

Asupan kurangAsupan kurang Gangguan absorbsiGangguan absorbsi Gangguan transport BGangguan transport B1212 Gangguan metabolisme BGangguan metabolisme B1212

C.C. Lain-lainLain-lain Gangguan sintesis DNA kongenitalGangguan sintesis DNA kongenital Gangguan sintesis DNA didapatGangguan sintesis DNA didapat

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

anemia makrositik (MCV > 100 fl)anemia makrositik (MCV > 100 fl) anisositosis anisositosis poikilositosispoikilositosis retikulositopeniaretikulositopenia sel darah merah dengan megaloblastik sel darah merah dengan megaloblastik

(besar)(besar)

keadaan yang lama dapat terjadi keadaan yang lama dapat terjadi TrombositopeniaTrombositopenia Netropenia Netropenia

netrophil besar-besar dengan nukleus netrophil besar-besar dengan nukleus hipersegmentasihipersegmentasi

asam folat serum me↓asam folat serum me↓ kadar besi dan vit Bkadar besi dan vit B1212 serum normal atau serum normal atau

me↑me↑ kadar LDH me↑ jelas kadar LDH me↑ jelas sumsum tulang hiperseluler krn terdapat sumsum tulang hiperseluler krn terdapat

hiperplasia eritroid dan megaloblastikhiperplasia eritroid dan megaloblastik

Gambaran hematologi def as folat dan Gambaran hematologi def as folat dan vitamin Bvitamin B1212 identik identik

Pada defisiensi vit BPada defisiensi vit B12 12

Kadar vit BKadar vit B12 12 serum < 100 pg/mlserum < 100 pg/ml Kadar besi & as folat serum normal atau me↑Kadar besi & as folat serum normal atau me↑ LDH me↑LDH me↑ Eritropoisis tidak efektifEritropoisis tidak efektif Masa hidup eritrosit ↓Masa hidup eritrosit ↓ Pe↑ ekskresi asam metilmalonik dalam urin (indeks Pe↑ ekskresi asam metilmalonik dalam urin (indeks

def Bdef B12 12 yg sensitif) yg sensitif) Test Schiling dengan cara radio labeled BTest Schiling dengan cara radio labeled B12 12

absorbsition test → absorbsi kobalamin yg rendah.absorbsition test → absorbsi kobalamin yg rendah.