pemeriksaan khusus hema & sutul

dr. Aditarahma Imaningdyah, SpPK

PEMERIKSAAN SUMSUM TULANG

DAN HEMATOLOGI KHUSUS

PENDAHULUAN

Sumsum tulang berfungsi memproduksi sel darah yang kemudian dilepas ke sirkulasi

darah

Kelainan morfologi pada sumsum tulang juga akan menunjukkan kelainan sel pada darah

tepi

HEMATOPOIESIS

SEL HEMATOPOIETIK

Dalam keadaan normal, perubahan morfologi pada tahap maturasi sel

darah :

Makin matur, ukuran sel jd lebih kecil, warna sitoplasma jd kurang basofilik, kec promielosit (seri granulositik) dpt >> dari mieloblas

Seri eritroid : sitoplasma akan berubah dari warna biru, menjadi kebiruan, lalu menjadi merah

Perubahan ukuran sel dan warna sitoplasma

Makin matur : ukuran inti makin kecil, rasio inti : sitoplasma lebih kecil dibandingkan sel muda

Seri eritroid : warna inti berubah dari merah keunguan jd biru tua, kromatin inti menjadi padat, kemudian hilang

Seri granulositik : bentuk inti menjadi tersegmentasi dan terdapat granula di dalam sitoplasma

Perubahan ukuran inti sel (rasio inti sel : sitoplasma)

Seiring dgn maturasi sel : kromatin inti menjadi kasar, mengelompok, padat, dan anak inti akan hilang

Perubahan kromatin inti dan anak inti

HEMATOPOIESIS

Eritropoiesis

Mielopoiesis

Trombopoiesis

Limfopoiesis

ERITROPOIESIS

o Proses pembentukan sel darah merah

o Maturasi sel ditandai :

o ukuran sel : mengecil

o rasio nukleus : sitoplasma

o inti sel : pemadatan kromatin inti

o menghilangnya nukleoli

o sitoplasma : biru tua (RNA) merah (Hb)

o sitoplasma tidak bergranula

7

a. Ukuran sel &

sitoplasma

b. ukuran inti & warna

c. Struktur kormatin

inti

d. Seri eritrosit

ERITROPOEISIS

Tahap Ukuran/bentuk

Rasio N:C

nukleus sitoplasma gambar

Rubriblast/

proeritroblast

(sutul) 0-1%

18-20 m

bulat

4:1

Besar, bulat,

kromatin halus,

Nukleoli (+)

Biru tua,

Perinuklear halo

Prorubrisit/

basophilic

eritroblast

(sutul) 1-4%

12-17 m

bulat

4:1

Bulat (< blast)

kromatin mulai

kasar,

nukleoli (-)

Biru, lebih pucat

dari rubriblast

Rubrisit/Polychr

omatophilic

eritroblast

(sutul)10-20%

12-16 m

bulat

2:1

Bulat (

GRANULOPOIESIS

Proses pembentukan granulosit

Maturasi ditandai:

- Wright granul primer/azurofilik (promielosit)

granul sekunder (mielosit)

- Nukleus : bulat berlekuk batang segmen

- Sitoplasma : granul pada sitoplasma tercat spesifik pada sel-

sel matang.

- biru basofil

- orange kemerahan eosinofil

- netral neutrofil

Granulopoiesis

Tahap Ukuran/bentuk

Rasio N:C

Nukleus Sitoplasma Gambar

Mieloblast

(sutul) 0-1%

10-18 m,

4:1

Besar,

bulat/oval,

merah

keunguan,

kromatin halus,

Nukleoli 2-5,

Biru, tidak

bergranula

Promielosit

(sutul) 1-5%

12-20 m,

3:1

Besar,

bulat/oval,

kromatin mulai

kasar, nukleoli

(+)

Biru,granula

primer tidak spesifik,

Mielosit (sutul)

2-10%

Std akhir

mitosis

12-18 m,

2:1

Bulat/oval,

Mendatar pd 1

sisi, kromatin

kasar, nukleoli

(-)

Granula spesifik:

Neutrofilik,

eosinofilik,

basofilik

N. Metamielosit

(sutul) 5-15%

10-18 m,

1:1

Berlekuk (

Tahap Ukuran/bentuk

Rasio N:C


Batang

(sutul/darah

perifer) 10-

40%

9-15 m, Bentuk U

(lekukan > 1/2

inti),

Kromatin kasar,

gumpal

Banyak, merah

muda, granula

spesifik

Neutrofil

segmen

(sutul/darah

perifer) 10-

30%

10-15 m, 2-5 lobus yg

dihub dg benang

kromatin, ungu

kebiruan,

Banyak, Merah

muda, granula

berwarna

keunguan

Eosinofil

(sutul/darah

perifer) 0-

3%

10-15 m, Batang/2 lobus, Granula besar,

bulat, sama

besar, tidak

menutupi inti,

kemerahan

Basofil

(sutul.darah

perifer) 0-

1%

10-15 m, Bulat, berlekuk,

batang/segmen

Granula besar,

bulat, tidak sama

besar, menutupi

inti,

biru keunguan

PERUBAHAN INTI SERI GRANULOSIT

MONOPOIESIS

16

Tahap Ukuran/bentuk Nukleus Sitoplasma Gambar

Monoblast

Sulit dibedakan

dg mieloblast

16 m

4:1

Besar,

nukleoli 1-2,

kromatin halus,

Basofilik,

Granula (-)

Promonosit 12-20 m

3:1

Berlekuk,

Nukleoli (+),

Krimatin halus

Basofilik,

Granula halus

dengan

berbagai

ukuran

monosit 12-20 m,

Bulat, oval,

ireguler

1:1

Besar,

bulat/berlekuk/

berlobus/ginjal,

warna biru

ungu,

Kromatin spt

girus otak

Granula

banyak, biru

keabuan, halus,

merata ground glass

appearance.

Vakuola (+),

Pseudopod.

MONOSIT

TROMBOPOIESIS

Sel-sel megakriositik tidak mempunyai kemampuan memperbarui diri

Sehingga sel stem sel progenitor sel prekursor trombosit.

Sel pada sistem trombopoiesis unik,

karena inti akan bermitosis multipel, tanpa terjadinya pemisahan sitoplasma giant polypoid nucleus

Sitoplasma matur: ukuran dan granularitas meningkat tanpa pembelahan sitoplasma

Maturasi megakariosit ditandai pelepasan dan diferensiasi trombosit

Tahap Ukuran/bentuk

Rasio N:C


Megakarioblast > 15 m

Rasio N:C besar

Bulat, nukleoli

1-2,

Kebiruan,

granula (-),

pseudopod (+)

promegakariosit 25- 60 m Jumlah lobus

meningkat

pangkat 2

Basofilik dg

granul azurofilik

megakariosit Granula

azurofilik

beragregasi

membentuk

platelet

Platelet

(fragmen

sitoplasma dari

megakariosit )

1-4 m -Terdiri 2 bag:

Kromomer :ditengah, bergranula

Hialomer: mengelilingi kromomer,

granula (-), warna lebih muda

LIMFOPOIESIS

LIMFOBLAST

Ukuran : 8 -12 m

Bentuk : bulat/sedikit oval

Inti : besar, bulat, nukleoli 1-2, kromatin tipis, halus, berwarna biru keunguan

Sitoplasma : tidak bergranula, warna biru, zona paranuclear jelas.

PROLIMFOSIT

Ukuran : lebih kecil dar limfoblas

Inti : nukleoli kurang jelas

LIMFOSIT

Limfosit kecil :

Ukuran : 7 -10 m

Bentuk : bulat

Nukleus : bulat, sebesar ukuran eritrosit, kromatin padat berwarna biru-ungu tua

Sitoplasma : biru, granula (-)

Limfosit besar

Ukuran : 12-16 m

Bentuk : bulat atau agak tak beraturan

Nukleus : oval/bulat, di tepi sel

Sitoplasma : lebih banyak dari limfosit kecil, warna biru, granula azurofil

LIMFOSIT

SEL PLASMA

Bentuk : bulat/oval dg tepi ireguler

Nukleus : kecil, bentuk bulat/oval, letak eksentrik, kromatin padat dengan pola seperti jam (clock face)

Sitoplasma : berwarna biru tua,

vakuola (+),

perinuklear halo (+),

granula (-)

Fungsi : menghasilkan immunoglobulin

SEL PLASMA

PEMERIKSAAN

SEDIAAN HAPUS SUMSUM TULANG

TUJUAN PEMERIKSAAN

1. Untuk membantu menegakkan diagnosis

kasus hematologi

2. Konfirmasi kelainan yang dijumpai pada

darah tepi apakah berasal dari sumsum

tulang atau berasal dari sesuatu yang lain,

3. Menentukan derajat penyakit,

4. Pemantauan terapi dan derajat perbaikan

5. Mengetahui cadangan besi dalam sumsum

tulang

BAHAN PEMERIKSAAN

Aspirat sumsum tulang strenum, spina iliaca anterior/posterior

Dapat dihapuskan langsung pada kaca objek atau

dengan mencampur aspirat sumsum tulang

dengan antikoagulan EDTA

Sediaan hapus harus dibuat dan diwarnai dalam

waktu kurang dari 1 jam

Sediaan yang baik harus mengandung partikel

ALAT & REAGENSIA PEMERIKSAAN

Pewarnaan :

- Pewarnaan Romanowsky yaitu Wright, May

Grunwald Giemsa atau Wright Giemsa

Alat :

- Kaca objek 25 x 75 mm yang bersih dan kering

- Batang gelas

- Kaca penghapus

DATA UNTUK

EVALUASI SUMSUM TULANG

1. Identitas pasien

2. Nama, umur , jenis kelamin, dokter pengirim dan

tanggal aspirasi

3. Anamnesis

4. Pemeriksaan fisik: organomegali, petekhia,

perdarahan, ikterus ?

5. Data lab khususnya data hematologi lengkap dan

evaluasi darah tepi

6. Data lain seperti pemeriksaan radiologi dll

EVALUASI SEDIAAN SUMSUM TULANG

1. MAKROSKOPIS

Melihat partikel sumsum & menilai hasil

pewarnaan

Sediaan sumsum tulang umumnya tercampur

darah tepi dan pada

sediaan hapus sebaiknya

terdapat partikel, jika

tidak blood tap/dry tap

2. MIKROSKOPIS

Menentukan selularitas

Identifikasi megakariosit

Melihat clumps sel abnormal infiltrasi metastasis sel tumor

Identifikasi makrofag

Pembesaran 10 x 10

Melihat maturasi sel mieloid dan eritroid

Menentukan rasio M : E N= 2-4: 1

Hitung jenis sel sumsum tulang

Morfologi megakariosit dan pembentukan trombosit

Pembesaran 10 x 40

Melihat parasit

Pembesaran 10 x 100


MIKROSKOPIS

1. Menentukan selularitas

Pada sediaan hapus dilihat di dalam partikel

Tergantung dari usia penderita;

Usia < 20 thn 30-40% partikel lemak

Usia 60-65 thn 50-60% partikel lemak

Secara umum bila kepadatan sel

< 25% hiposelular

> 75% hiperselular


Pembesaran 10 x 10

Gambar Selularitas Sumsum Tulang

Hiposelular

Normoselular Hiperselular

Bates Imelda. Bone marrow biopsy. In: Dacie and Lewis Practical Haematology, 10th ed. 2006. Churchill Livingstone, Elsevier. Pg 116 124

Miwa S. Atlas of Blood Cells. Japan . 1998

Gambar Selularitas Sumsum Tulang

MIKROSKOPIS

2. Identifikasi megakariosit

Banyaknya megakariosit ( 10 x 10 )

Normal 1 3 megakariosit / LPK

Biasanya didapatkan pada bag. Ekor dari sediaan

Morfologi megakariosit dan pembentukan trombosit ( 10 x 45 )

Normal tampak berinti 2 4 dengan sitoplasma yang lebar dan terdapat tonjolan sitoplasma yang akan menjadi trombosit

Bila bentuk inti hiper/hipolobulasi tanpa disertai pembentukan trombosit distrombopoiesis


Pembesaran 10 x 10

MIKROSKOPIS

MIELOGRAM ( 10 x 45 )

Dilakukan hitung jenis sel berinti sumsum tulang

200-500 / 500-1000 sel,

dengan nomenklatur sesuai ASCP berikut :

Bone marrow cells % Bone marrow cells %

Myeloblast

Promyelocyte

Myelocyte

Metamyelocyte

Band

Segmented

Eosinophyl

Basophyl

0 1 1 5 2 10 5 15

10 40 10 30 0 3 0 1

Lymphocyte

Plasmocyte

Monocyte

Megakaryocyte

Rubriblast

Prorubricyte

Rubricyte

Metarubricyte

5 15 0 1 0 2

0,1 0,5 0 1 1 4

10 20 5 10


MIKROSKOPIS

MIELOGRAM ( 10 x 45 )

Aktivitas trombopoiesis, granulopoiesis, eritropoiesis dan rasio M : E

Dapat dilihat adanya gangguan pematangan sel sumsum tulang, sel ganas, osteoblas dan

osteoklas,

Parasit bisa ditemukan pada pembesaran

10 x 100


Mieloblast

Promielosit

SERI GRANULOSIT PADA SUMSUM TULANG

Mielosit

Metamielosit


Batang

Segmen

Megakarioblat

Promegakariosit

SERI MEGAKARIOSIT

Megakariosit

Sel plasma

Sel Mast

SEL LAIN


Makrofag

Histiosit


Contoh pelaporan hasil pemeriksaan evaluasi

sumsum tulang

KESIMPULAN

HASIL EVALUASI SUMSUM TULANG

Merupakan rangkuman sistematik

Berturut-turut disimpulkan mengenai selularitas; aktivitas trombopoesis, granulopoesis, eritropoesis,

ratio M : E dan sel abnormal yang ditemukan

( sel megaloblas, sel giant stab, hipersegmentasi,

kelainan granula, plasmosit abnormal berinti > 1 )

PEWARNAAN SITOKIMIA

PENDAHULUAN

Teknik sitokimia : aplikasi proses kimia pada sel dan jaringan untuk melihat komposisi kimianya di bawah

mikroskop

Pewarnaan sitokimia menggunakan enzim/substansi lain dalam sitoplasma sel hematopoetik

PENDAHULUAN

Merupakan pewarnaan spesial yang memberi informasi tambahan mengenai sel lebih daripada pewarnaan

standar (Romanowsky, HE)

Dilakukan pada :

- hapusan darah tepi

- hapusan aspirasi sutul

Penilaian hasil sitokimia harus selalu diinterpretasi bersama pewarnaan Romanowsky & teknik imunologik

(Flowsitometri)

Digunakan untuk :

1. Mengidentifikasi sel blast pd leukemia akut sebagai

myeloid

2. membedakan komponen granulosit dan monosit pada AML

3. identifikasi sel dari lineage yang tidak biasa dijumpai pada

kelainan klonal myeloid (co : basofil, sel mast)

4. deteksi kelainan sitoplasma & defisiensi enzim pd

kelainan myeloid, contoh :

defisiensi mieloperoksidase pd mielodisplasi atau leukemia akut

defisiensi NAP pada CML

PENDAHULUAN

KLASIFIKASI

Alkali phosphatase Acid phosphatase Esterase Mieloperoksidase

Enzimatik

Lipid : SBB Glikoprotein: PAS Besi : Prussian Blue Mukopolisakarida : Toluidine

Blue

Non Enzimatik

PHOSPHATASE

Prinsip :

isoenzim (acid dan alkali phosphatase) yang

melepaskan phospat dari berbagai ester monofosfat

(substrat)

Neutrofil/Leukosit alkali phosphatase : pada sitoplasma netrofil NAP/LAP

Acid phosphatase berlokasi di lisosom dan ada pada semua sel hematopoetik

ALKALI PHOSPHATASE

Aktivitas alkaline fosfatase ditemukan terutama pada neutrofil matur, sebagian metamielosit

EDTA hambat aktifitas enzim darah dari kapiler/vena tanpa antikoagulan

LAP

Aktivitas alkaline fosfatase pada neutrofil darah perifer dinyatakan

sebagai LAP score digunakan untuk membedakan CML dgn reaksi leukemoid dan mieloproliferatif (MPD) lain

LAP : memberi skor pada 100 netrofil berdasarkan jumlah dan intensitas presipitasi zat warna. Jumlah sel dari tiap rating sel

dikali rating sel di total LAP

Total skor dari 100 netrofil : 0 -400

Normal range : 15 - 130

Rating sel Jumlah

(%)

Ukuran Presipitasi Zat warna Intensitas

Warna

0 Tidak ada Tidak ada

1+

Kondisi yg berhub dg LAP skor 130 :

Infeksi, Inflamasi

Kelainan MPD selain CML

Stress

Kehamilan

Obat2an ( kontrasepsi oral, Lithium, kortikosteroid)

ALKALI PHOSPHATASE

LAP +4 LAP +1

ALKALI PHOSPHATASE

ACID PHOSPHATASE

Ditemukan pada semua sel hematopoetik

Kadar tertinggi : makrofag dan osteoklas

Prosedur ~ NAP, hanya pada pH asam

Aktivitas acid phosphatase ada pada hampir semua lekosit N sbg granula intraseluler merah-ungu gelap

Digunakan untuk :

- diagnosis leukemia hairy cell

Aktivitas acid phosphatase pd lekosit N diinhibisi oleh tartrat, sementara pada leukemia hairy cell kadar TRAP

(tartrat-resistant acid phosphatase) tinggi

Catatan :

- tidak semua hairy cell leukemia + dengan

TRAP

- TRAP + dapat ditemukan juga pada :

limfosit T teraktivasi, makrofag, histiosit

(sel Gaucher)

ACID PHOSPHATASE

Aktifitas TRAP pada limfosit

ACID PHOSPHATASE

ESTERASE

Esterase : kelompok enzim yg menghirolisis acyl atau ester chloroacyl dari naphtol atau naphtol AS

PGE (polyacrylamide gel electrophorese) 9 isoenzim esterase dibagi menjadi 2 grup

esterase spesifik : bands 1, 2, 7, 8, 9

- Terdapat pada neutrofil dan sel mast

- terwarnai dg chloroacetate esterase (CAE)

esterase non spesifik (NSE) : bands 3, 4, 5, 6

- Terdapat pada monosit, makrofag, megakariosit dan limfosit T

- terwarnai dg -naphtyl acetate esterase (ANAE) dan -naphtyl butyrate esterase (ANB)

- dihambat dg sodium fluoride (NaF)

CHLORACETATE ESTERASE (CAE)

Mengidentifikasi sel seri granulosit dan sel mast

Myeloblas (-), Promyelosit & myelosit (+) kuat

Limfosit dan monosit : tidak terwarnai

Penggunaan :

penanda maturasi sitoplasmik pada AML

membedakan AML dari ALL

-NAPHTHYL BUTIRAT ESTERASE (ANBE)

Reaksi + : granula coklat

Monosit : terwarnai kuat

Netrofil, eosinofil, basofil, platelet : negatif

Limfosit B : negatif

Lebih spesifik tetapi sedikit kurang sensitif untuk monosit pada AML daripada ANAE

Reaksi + : merah/coklat difus

Monosit N & lekemik : terwarnai kuat

Granulosit N : negatif

Granulosit MDS/AML : positif dg intensitas bervariasi

Megakariosit : terwarnai kuat

Leukemik megakarioblas & eritroblas : + fokal/ difus

-NAPHTHYL BUTIRAT ESTERASE (ANBE)

AML ANAE ANBE

MYELOPEROKSIDASE

Mieloperoksidase (+) : coklat dan granular

Terdapat pada :

- granula primer dan sekunder seri granulosit

dan prekursornya terwarnai kuat

- eosinofil terwarnai kuat

- monosit terwarnai lemah

Oksidasi

MPO

Limfosit dan NRBC tidak memiliki MPO

tidak terwarnai

Hasil dan interpretasi :

- Promielosit & mielosit :

terwarnai paling kuat dengan granula positif (primer)

- Metamielosit & netrofil :

granula lebih sedikit (sekunder)

- Eosinofil : terwarnai kuat

Digunakan untuk membedakan AML dari ALL

MYELOPEROKSIDASE

SUDAN BLACK B (SBB)

SBB mewarnai fosfolipid, lemak lemak netral dan sterol, karena :

SBB lebih larut dalam lemak intrasel daripada dalam

pelarut alkohol

Komponen sel yang mengandung lemak akan terwarnai hitam kecoklatan, yaitu :

- Seri granulosit

- Auer rod

- Monosit terwarnai lemah

SBB

Sudan black B stain showing localised

positivity and Auer rods in the blasts,

and stronger positivity in the dysplastic

metamyelocytes. Chloroacetate

positivity in maturing granulocytes

(inset).

www.hmds.org.uk/aml.html

Limfosit tidak terwarnai dengan SBB

Hasil SBB pararel dengan hasil MPO

Digunakan untuk membedakan AML dan ALL

Kelebihan SBB daripada MPO :

- dapat mewarnai hapusan yang sudah lama

- tidak memudar dalam waktu lama

SUDAN BLACK B (SBB)

SBB DAN MPO

SBB

Pada AML (M2)

Positif kuat terlokalisasi

pada sel blas

MPO

PERIODIC ACID-SCHIFF (PAS)

Pada sel hemopoetik, sumber utama reaksi positif adalah glikogen

Hasil dan interpretasi :

- PAS + hampir pada semua sel hemopoetik normal

- Seri granulosit : intensitas dengan maturasi

- Monosit : pewarnaan difus

- Limfosit : - / + dengan sedikit granula

- Megakariosit & platelet : terwarnai kuat

- Eritroblast N : PAS -

ALL :

- Granulosit : difus & positif

- Limfoblas : granula positif

AML (M6) :

Granula kasar +

- Eritroblas mononuklear

- Sel megaloblastoid multinukleasi :


Digunakan untuk :

diagnosis eritroleukemia (AML-M6) :

PAS positif kuat

- awal : eritroblast : granula PAS + kasar

- akhir : eritroblast : difus PAS + halus


PERLS / PRUSSIAN BLUE

Fe3+ + asam lemah + potasium ferosianida ferric ferosianida (presipitat biru kehijauan)

Untuk mengetahui adanya :

- hemosiderin (simpanan besi) dlm sutul

- sideroblas (besi) dlm eritroblas

- siderosit (besi) dlm eritrosit

Pemeriksaan cadangan besi penting pada keadaan :

Anemia defisiensi besi menurun

Anemia penyakit kronis & thalassemia N atau meningkat

Anemia sideroblastik meningkat

PERLS PRUSSIAN BLUE

Stadium Kriteria

0 Tidak ada granula

+1 Granula halus di dalam sel retikulum dengan pembesaran 10x100

+2 Beberapa granula yang tampak dengan pembesaran 10x10

+3 Banyak granula kecil di dalam partikel sumsum tulang

+4 Granula kasar berkelompok

+5 Granula kasar bergumpal

+6 Granula dengan ukuran yang sangat besar

0 : defisiensi besi < Fe 1 3 : normal

4 : sedikit meningkat ACD 5 6 : sangat meningkat ACD, thal, anemia sideroblastik

PERLS PRUSSIAN BLUE

Ring sideroblast

TOLUIDINE BLUE

Untuk identifikasi basofil dan sel mast

Toluidine blue + mukopolisakarida asam

(dalam granula sel) komp. Metakromatik

Berguna pada kondisi patologis di mana sel sulit diidentifikasi dengan pewarnaan Romanowsky

Sel mast & basofil maligna (AML, CML) kadar mukopolisakarida asam tidak terwarnai

TOLUIDINE BLUE

Basofil : toluidine blue +

RINGKASAN PEWARNAAN SPESIFISITAS SEL INTERPRETASI

MPO Netrofil & prekursornya : + kuat

Monosit : positif lemah

Membedakan mieloid lekemia

dan ALL

SBB

Netrofil & prekursornya : + kuat

Monosit : positif lemah

~ MPO

CAE Netrofil & prekursornya : + kuat ~ MPO & SBB

ANAE & ANBE Monosit & prekursornya : +kuat

Netrofil & prekursornya : + lemah

Membedakan akut monosit

lekemia (M5) dan akut

mielomonosit lekemia (M4)

Dx Eritroblas eritrolekemia

PAS Netrofil, monosit, megakariosit Eritoleukemia

Acid phosphatase HCL

LAP Membedakan CML dgn Rx

lekemoid dan MDS lain

COOMBS TEST

TUJUAN

Dilakukan pada kecurigaan anemia hemolitik

Anemia hemolitik : anemia krn proses lisisnya eritrosit sebelum waktunya akibat penderita

memproduksi antibodi terhadap eritrositnya sendiri

Coombs test +

Tes Coombs

Direct coombs test

Indirect coombs test

pemeriksaan khusus hema & sutul

Documents