pedoman terapi ilmu kedokteran anak

8/16/2019 Pedoman Terapi Ilmu Kedokteran Anak

1/396

PENILAIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

PERTUMBUHAN

BATASANSetiap perubahan dari tubuh yang berhubungan dengan bertambahnya ukuran tubuh baikfisik (anatomis) maupun struktural dalam arti sebagian atau keseluruhan

INDIKATOR1. Berat badan

Berat badan lahir rata-rata 3,4 kg (2,7-4,1 kg)Bayi yang dilahirkan cukup bulan akan kehilangan berat badannya selama 3-4 haripertama dan akan kembali sama dengan berat badan lahir pada hari ke-8-9

Berat badan ↑ 2 x berat badan lahir pada umur 5 bulan, 3 x berat badan lahir pada umur1 tahun, 4 x berat badan lahir pada umur 2½ tahunPenambahan berat badan

6 bl ke-1 : 0,5-1,0 kg/bl6 bl ke-2 : 0,3-0,5 kg/bl1-2 th : 0,2 kg/bl

2. Tinggi Badan Rata-rata tinggi (panjang) badan lahir + 50 cm

Panjang badan ↑ 1½ x panjang badan pada umur 1 tahunPenambahan panjang badan

Umur 6 bl ke-1 : 2,5 cm/bl6 bl ke-2 : 1,25 cm/bl1-7 th : 7,5 cm/th

Tabel 1. Formula Praktis untuk Menentukan Tinggi Badan Normal pada Bayi dan Anak

Panjang/Tinggi Badan Sentimeter (cm)

Lahir1 th2-12 th

5075[Umur (th) x 6] + 77

(Dikutip dari : Needlman, 1996)

3. L ingkar KepalaRata-rata lingkar kepala lahir 33,0-35,6 cm

Pada th ke-1, lingkar kepala menjadi 44,4-46,9 cm (↑ + 10 cm)

Pada th ke-2 menjadi 46,9-49,5 cm (↑ + 2,5 cm)

Pada th ke-3 menjadi 47,7-50,8 cm (↑ + 1,25 cm)

4. Erupsi gigiGigi susu berjumlah 20 buah dan biasanya telah tumbuh seluruhnya pada umur 2,5 th

Tabel 2. Umur Rata-rata Erupsi Gigi Susu dan Gigi Tetap pada Anak

1


2/396

Gigi Susu2 insisor sentral bawah4 insisor atas2 insisor lateral bawah4 molar ke-14 kuspid

4 molar ke-2

Umur (bl)5-108-1212-1512-1616-20

20-30Gigi Tetap4 molar ke-18 insisor8 premolar4 kaninus4 molar ke-24 molar ke-3

Umur (th)5-77-910-1211-121316-21

(Dikutip dari : Wasserman, 1981)

5. Pusat OsifikasiPada akhir bulan ke-2 kehidupan janin, kerangka tulang rawan embrio telahterdiferensiasi menjadi sejumlah segmen yang merupakan cikal bakal tulang kerangkaOsifikasi pertama tampak pada klavikula dan bagian membranosa tulang tengkorak,kemudian dengan cepat diikuti pada tulang panjang dan vertebraDikenal 2 pusat osifikasi, yaitu pusat osifikasi primer umumnya dibentuk pada masa

janin. Sedangkan pusat osifikasi sekunder dibentuk setelah lahir, kecuali pada epifisisdistal femur dan proksimal tibiaPada waktu lahir biasanya ditemukan pusat osifikasi di kalkaneus, kuboideus, tibiaproksimal, talus dan femur distal. Setelah umur 6 bl pergelangan tangan dan tangan barubisa memberikan informasi untuk menentukan umur tulang

2


3/396

Gambar 1. Pusat Osifikasi Primer pada Embrio(Dikutip dari : Markum dkk., 1991)

PENILAIAN

Gambar 2. Pusat Osifikasi Primer pada Janin(Dikutip dari : Markum dkk., 1991)

Untuk mengetahui ukuran pertumbuhan seorang anak apakah normal atau tidak, makaukuran anak tersebut harus dibandingkan dengan ukuran normal populasi yang sebaya.Berbagai nilai baku antropometri dapat dipergunakan untuk menilai pertumbuhan fisikseorang anak, namun yang paling sering dipakai adalah ukuran berat badan, tinggi badandan lingkar kepala

Nilai baku untuk ukuran antropometrik berat badan dan tinggi badan yang sering dipakaiadalah menurut National Center Health Stastitic (NCHS), sedangkan untuk lingkar kepaladipergunakan grafik NelhausGrafik pertumbuhan standar NCHS ini telah diterima oleh WHO sebagai standarpertumbuhan internasional untuk umur 5 th pertamaSetiap grafik tersusun dari 7 kurva persentil. Kurva persentil ini menunjukkan persentaseanak pada umur tertentu. Sebagai nilai standar adalah persentil ke-50 (median)Dianggap patologis apabila hasil pengukuran berada < –3 SD (persentil ke-5)Untuk penilaian pertumbuhan bayi prematur, harus dilakukan koreksi (mengurangi minggu-minggu prematuritas)Untuk lingkar kepala sampai umur 18 bl Setelah umur ini tidak

perlu koreksi Untuk berat badan sampai umur 24 blUntuk tinggi badan sampai umur 40 bl

3


4/396

B E R A T D A L A M K

G


GBE RAT DAL AM P O N

BE RAT DAL AM P O N

UMUR DALAM BULAN UMUR DALAM TAHUN


G


GBE RAT DAL AM P O N

BE RAT DAL AM P O N


Gambar 3. Kurva Tinggi dan Berat Badan Anak Perempuan Berdasarkan Persentil

4


5/396

(Dikutip dari : Am J Clin Nutr, 1979)

5


6/396

P A N J A N G D A L A M C

M

P A N J A N GDAL AM I N C I T

I N G G I D A L A M C

MT I N G GI DAL AM I N C I

UMUR DALAM TAHUNUMUR DALAM BULAN

T I N G G I D A L A M C

MT I N G GI DAL AM I N C I

P A N J A N GDAL AM I N C I

P A N J A N G D A L A M C

M


Gambar 4. Kurva Tinggi dan Berat Badan Anak Laki-laki Berdasarkan Persentil (Dikutip dari : Am J Clin Nutr, 1979)

6


7/396

Gambar 5. Kurva Lingkaran Kepala Anak Perempuan(Dikutip dari : Nelhaus, 1968)

TAHUNBULAN

Gambar 6. Kurva Lingkaran Kepala Anak Laki-laki(Dikutip dari : Nelhaus, 1968)

Keterangan :Ukuran lingkar kepala digolongkan normal apabila berada diantara garis putus-putus (-2 SDsampai +2 SD)

PERKEMBANGAN

BATASANBertambahnya kemampuan (skill), struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks

PENILAIANDeteksi dini perkembangan anak dilakukan dengan cara pemeriksaan perkembangansecara berkala, apakah sesuai dengan umur atau telah terjadi penyimpangan dari

perkembangan normal

Tahap penilaian1. Penjaringan Perkembangan (skrin ing)

Tujuannya untuk memisahkan anak yang diduga mempunyai kelainan perkembanganDapat dilakukan 1 atau 2 tahap :Skrining 2 tahap terdiri dari

Preskrining (mempergunakan kuesioner yang diisi oleh orang tuanya)Skrining (dilakukan bila hasil preskrining meragukan/abnormal)

Waktu skrining menurut beberapa ahli

7


8/396

Drilen : 9-10 bl, 2 th, 3 thChamberlain : 1 th dan 3 thFrankenberg : 3-6 bl, 9-12 bl, 18-24 bl dan 3, 4, 5 th

2. Diagnostik PerkembanganMerupakan tindak lanjut dari skriningTujuannya untuk menentukan secara tepat tingkat perkembangan anak dan penyebabterjadinya gangguan tersebutPemeriksaaan meliputi anamnesis/riwayat penyakit, pemeriksaan fisis umum,penglihatan, pendengaran, neurologik, gangguan metabolik/genetik, gangguanbicara/bahasa, serta gangguan fungsi perkembangan intelektual/kecerdasanIntegrasi dari hasil penemuan tersebut kemudian ditetapkan untuk penatalaksanaan,konsultasi dan prognosisnya

Beberapa tes perkembangan yang sering digunakan di Poliklinik Tumbuh KembangFKUP/RSHS Bandung adalah

1. Diagnostik Perkembangan Fungsi MunchenTujuan utama adalah untuk mendeteksi keterlambatan dalam perkembangan dengan

cara mengukur tahap perkembangan bidang fungsi tertentuDigunakan untuk umur 0-3 th

Aspek perkembangan yang din ilai

Umur 0-12 bl Umur 2-3 th

Umur MerangkakDudukBerjalanMemegangPersepsiBerbicaraPengertian bahasaSosialisasi

Umur Pengertian berbahasaBerbicara (aktif berbahasa)PersepsiKeterampilan tanganBerjalan

Persyaratan Pelaksanaan Anak dalam keadaan bangun, tidak dalam keadaan ngantuk, lelah, menangis danlaparRuang tenang, cukup cahayaPemeriksaan harus tenang, tidak tergesa-gesa

Bahan yang Diperlukan Sebuah loncengSebuah kerincingan merahSebuah gelang dengan garis tengah 12 cmBeberapa kubus kayu berwarna polos dengan sisi 3 cmKepingan plastik bulat berwarna dengan garis tengah 26 mm

Kepingan bonekaKepingan kubus terbuka dengan sisi 7,5 cmSelembar popok bayiMobil kayu disertai tali penarik sepanjang 14 cmSelembar kertas lemas

PencatatanUntuk keperluan pencatatan hasil tes dipakai formulir penilaian (gambar 7)Sebelum pemeriksaan dilakukan, koreksi terhadap umur prematuritas

8


9/396

Sebagai prinsip, pemeriksaan dimulai pada tingkat umur yang lebih rendah danberangsur-angsur meningkat ketahap yang lebih tinggi

Grafik PerkembanganSesudah mendapat angka untuk masing-masing bidang fungsi, kemudian dibuatgrafik perkembangan pada formulir khusus (gambar 8)

Penafsiran Hasil PemeriksaanYang pertama diperhatikan, apakah grafik tadi menunjukkan penyimpangan yangnegatif (umur perkembangan dalam bidang tertentu berada di bawah umur kronologis)

DIAGNOSTIK – PERKEMBANGAN – FUNGSI MUNCHEN

TAHUN PERTAMA Nama Tangal lahir

Waktu lahir kurang minggu

Tgl. Pemeriksaan Umur kronologis bulan minggu

Pemeriksa Umur kronologis yang telah dikoreksi bln. mgg.

Umur

(bulan)

Umur

merang-

kak

Umur

duduk

Umur

berjalan

Umur

meme-

gang

Umur

persep-

si

Umur

berbi-

cara

Umur

pengertia

n bahasa

Umur

sosiali-

Sasi

Umur

dikoreksi Umur - perkembangan

b b b

c

b

c

b 0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

a

b

c

d

a b

a

a

b

c

a

b

c

a

b

c

a

b

c

a

c

a a a a

a

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b12 12

11 11

10 10

9 9

8 8

77

9


10/396

Gambar 7. Formulir Penilaian untuk Keperluan Pencatatan Hasil Pemeriksaan DIAGNOSTIK - PERKEMBANGAN - FUNGSI MUNCHEN

TAHUN PERTAMA

Nama, Nama orang tua Tanggal lahir

Tanggal

pemerik-

saan

Umur

kron. yg

telahdikoreksi

dl.bulan*

Umur

merang-

kak

Umur

duduk

Umur

berjalan

Umur

meme-

gang

Umur

persepsi

Umur

berbi-

cara

Umur

penger-

tianbahasa

Umur

sosiali-

sasi

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

21

Lahir

* Pada bayi prematur, umur menurut tanggal lahir harus dikurangi

jumlah minggu yang belum lengkap.Contoh : Bayi berumur 4 bulan, dilahirkan prematur 4 minggu, maka

umur kronologis yang telah dikoreksi adalah 3 bulan (4 bulan minus

4 minggu)

Cap

Pemeriksa

Gambar 8. Formulir Pencatatan Grafik Perkembangan

2. Denver Developmental Screening Test II (DDST II) Deteksi dini penyimpangan perkembangan anak umur < 6 th, berisi 125 gugus tugasyang disusun dalam formulir menjadi 4 sektor untuk menjaring fungsi berikut :1. Personal social (sosial personal)

Penyesuaian diri dengan masyarakat dan perhatian terhadap kebutuhan perorangan2. Fine motor adaptive (motor halus adaptif)

Koordinasi mata tangan, memainkan, menggunakan benda-benda kecil

10


11/396

3. Language (bahasa)Mendengar, mengerti dan menggunakan bahasa.

4. Gross motor (motor kasar)Duduk, jalan, melompat dan gerakan umum otot besar

Bahan yang diperlukanBenangKismisKerincingan dengan gagang yang kecilBalok-balok berwarna luas 10 inciBotol kaca kecil dengan lubang 5/8 inciBel kecilBola tenisPinsil merahBoneka kecil dengan botol susuCangkir plastik dengan gagang/peganganKertas-kertas kosong

Pencatatan hasil1. Koreksi faktor prematuritas

Tarik garis umur dari garis atas ke datar dan cantumkan tanggal pemeriksaan padaujung atas garis umur

2. Semua ujicoba dilakukan untuk tiap sektor dimulai dengan ujicoba yang terletak disebelah kiri garis umur, kemudian dilanjutkan sampai ke kanan garis umur

3. Pada tiap sektor dilakukan minimal 3 ujicoba yang paling dekat di sebelah kiri garisumur serta tiap ujicoba yang ditembus garis umur

4. Bila anak tidak mampu untuk melakukan salah satu ujicoba pada langkah 3 (“gagal”;

“menolak”; “tidak ada kesempatan”) → lakukan ujicoba tambahan ke sebelah kiri padasektor yang sama sampai anak dapat “lewat” 3 ujicoba

Skor PenilaianSkor dari tiap ujicoba ditulis pada kotak segi empatUjicoba dekat tanda garis 50%

P : Pass/lewat. Anak melakukan ujicoba dengan baik, atau ibu/ pengasuh anakmemberi laporan (tepat/dapat dipercaya bahwa anak dapat melakukannya)

F : Fail/gagal. Anak tidak dapat melakukan ujicoba dengan baik atau ibu/pengasuhanak memberi laporan (tepat) bahwa anak tidak dapat melakukannya dengan baik

No : No opportunity/tidak ada kesempatan. Anak tidak mempunyai kesempatan untukmelakukan uji coba karena ada hambatan. Skor ini hanya boleh dipakai padaujicoba dengan tanda R

R : Refusal/menolak. Anak menolak untuk melakukan ujicoba Penolakan dapat

dikurangi dengan mengatakan kepada anak “apa yang harus dilakukan”, jika tidakmenanyakan kepada anak apakah dapat melakukannya (ujicoba yang dilaporkanoleh ibu/ pengasuh anak tidak diskor sebagai penolakan)

Interprestasi Penilaian Individual1. Lebih (anvenced)

Bilamana seorang anak lewat pada ujicoba yang terletak dikanan garis umur,dinyatakan perkembangan anak lebih pada ujicoba tsb.

2. NormalBila seorang anak gagal atau menolak melakukan ujicoba disebelah kanan garis umur

11


12/396

3. Caution/peringatanBila seorang anak gagal atau menolak ujicoba, garis umur terletak pada atau antarapersentil 75 dan 90 skornya

4. Delayed/keterlambatanBila seorang anak gagal atau menolak melakukan ujicoba yang terletak lengkapdisebelah kiri garis umur

5. Opportunity/tidak ada kesempatan ujicoba yang dilaporkan orang tua

Interprestasi DDST IINormal

Bila tidak ada keterlambatan dan atau paling banyak satu caution Lakukan ulangan pada kontrol berikutnya

SuspekBila didapatkan > 2 caution dan/atau > 1 keterlambatanLakukan uji ulang dalam 1-2 mgg untuk menghilangkan faktor sesaat seperti rasatakut, keadaan sakit atau kelelahan

Tidak dapat diujiBila ada skor menolak pada > 1 uji coba terletak disebelah kiri garis umur ataumenolak pada > 1 uji coba yang ditembus garis umur pada daerah 75-90%Uji ulang dalam 1-2 mgg

Bila ulangan hasil uji coba didapatkan suspek atau tidak dapat diuji, maka dipikirkanuntuk dirujuk (referal consideration)

3. VOYTAUntuk anak 0-12 bulanUntuk diagnostik dini gangguan motorik serebral serta diagnostik yang menyangkutperkembangan neurologik dengan cara melihat 7 reaksi sikap tubuh

4. SKALA BAYLEY Untuk anak 2-30 bulanDibagi 3 bagian yaitu : Mental scale

Motor scale

Infant behavior record

POLA PERKEMBANGAN SAMPAI UMUR 1 TAHUN ______________________________________________________________

Masa neonatus (4 minggu pertama) ______________________________________________________________Ti : Tiarap dalam sikap fleksi; memutar kepala dari sisi ke sisi; kepala melengkung pada

suspensi ventralTl : Biasanya fleksi dan sedikit kakuV : Dapat melakukan fiksasi muka atau cahaya pada garis penglihatan; gerakan mata “mata

boneka” (dool’s eye) pada pemutaran tubuhR : Respons Moro aktif; refleks melangkah dan menempatkan; refleks memegang aktif

S : Penglihatan memilih pada muka manusia ______________________________________________________________

Pada 4 minggu ______________________________________________________________Ti : Kaki lebih ekstensi; mempertahankan dagu ke atas; memutar kepala; mengangkat kepala

sebentar sebidang dengan tubuh pada suspensi ventralTL : Postur tonus leher menonjol; lentur dan releks; kepala tertinggal di belakang pada

penarikan untuk posisi dudukV : Mengamati orang; mengikuti gerakan objek

12


13/396

S : Gerakan tubuh seirama dengan suara orang lain pada kontak sosial; mulai tersenyum ______________________________________________________________

Pada 8 minggu ______________________________________________________________Ti : Mengangkat kepala sedikit lebih jauh; kepala ditahan pada bidang tubuh pada suspensi

vertikalTl : Postur tonus leher menonjol; kepala tertinggal di belakang pada penarikan untuk posisi

dudukV : Mengikuti gerakan objek 180 derajatS : Tersenyum pada kontak sosial; mendengarkan suara dan coos

______________________________________________________________

Pada 12 minggu ______________________________________________________________Ti : Mengangkat kepala dan dada, lengan ekstensi; kepala ditahan pada bidang tubuh pada

suspensi ventralTL : Postur tonus leher menonjol; menjulurkan tangan kearah dan menghindari objek ;

melambaikan mainan

D : Kepala yang tertinggal di belakang pada posisi duduk; kepala mantap, condong kedepan ;menyenangi duduk dengan dukungan badan sepenuhnya

B : Bila dipegang tegak ,mendorong dengan kaki A : Melihat bola kecil, tetapi tidak bergerak ke arahnyaS : Tertawa keras; dapat menampakkan tidak senang jika kontak sosial diputus; gembira pada

saat melihat makanan ______________________________________________________________

Pada 28 minggu ______________________________________________________________Ti : Berguling-guling; berputar; merangkak atau merayap-merangkak (Knobloch)TL : Mengangkat kepala; berguling-guling; gerakan meliuk-liukD : Duduk sebentar, dengan dukungan pelvis; membungkuk ke depan pada tangan ;

punggung memutar

B : Dapat mengdukung sebagian besar; melompat-lompat secara aktif A : Mencapai dan memegang objek besar. Memindahkan objek dari tangan ke tangan ;

memegang menggunakan telapak tangan sisi radial; cenderung pada bola kecilBa : Suara vokal polisilabus dibentukS : Menyukai ibu; mengoceh; senang berkaca; berespons terhadap perubahan pada

kepuasan emosi kontak sosial ______________________________________________________________

Pada 40 minggu ______________________________________________________________D : Duduk bangun sendiri dan dengan tidak terbatas tanpa dukungan, punggung lurusB : Menarik posisi berdiri; “berkeliling” atau berjalan berpegangan pada peralatan rumah

tanggaM : Merayap atau merangkak

A : Memegang objek dengan ibu jari dan ajri telunjuk; mendorong barang-barang dengan jaritelunjuk, mengambil bola-bola kecil dengan dibantu gerakan tangan; menemukan mainanyang disembunyikan, berupaya mendapatkan kembali objek yang jatuh; melepaskan objekyang dipegang oleh orang lain

Ba : Suara konsonan berulang (ma-ma, pa-pa)S : Berespons terhadap suara ma-ma; memainkan permainan ciluk-ba; melambaikan bye-bye

______________________________________________________________

Pada 52 minggu (1 tahun) ______________________________________________________________

13


14/396

M : Berjalan dengan satu tangan dipegang (48 minggu); bangkit secara bebas ; melangkahbeberapa langkah (Knocbloch)

A : Mengambil bola kecil tanpa dibantu gerakan tang jari telunjuk dan jempol ; melepaskanobjek pada orang lain atas permintaan atau isyarat

Ba : Beberapa permaian disamping “mama”,” papa”S : Memainkan permainan bola sederhana; membuat penyesuaian postur untuk berpakaian-------------------------------------------------------------------------------------------------------Keterangan

Ti : Tiarap TL : TelentangV : Visual R : RefleksS : Sosial D : DudukB : Berdiri Ba : BahasaM : Motor A : Adaptif

POLA PERKEMBANGAN PADA UMUR 1-5 TAHUN ______________________________________________________________

15 bulan ______________________________________________________________M : Berjalan sendiri; merangkak naik tangga

A : Membuat menara tiga kubus; membuat garis dengan pensil berwarna (crayon) ;memasukan pellet ke dalam botol

Ba : Campuran; mengikuti perintah sederhana; dapat menamai objek yang familiar (bola)S : Menunjukkan beberapa keinginan atau kebutuhan dengan menunjuk; memeluk orang tua

______________________________________________________________

18 bulan

______________________________________________________________M : Lari dengan kaku; duduk pada kursi kecil; berjalan naik tangga dengan satu tangandipegang; menjelajahi laci dan keranjang sampah

A : Membuat menara dari 4 kubus; meniru mencorat-coret; meniru coretan vertikal ; melemparbola kecil

Ba : 10 kata (rata-rata); memberi nama gambar; mengidentifikasi satu atau lebih bagian tubuhS : Makan sendiri; mencari pertolongan bila ada kesukaran ; dapat mengeluh bila basah atau

menjadi kotor; mencium orang tua dengan mengerut ______________________________________________________________

14


15/396

24 bulan ______________________________________________________________M : Berlari baik; naik turun tangga, satu tangga setiap saat; membuka pintu; memanjat

peralatan rumah tangga; melompat A : Menara 7 kubus (6 pada 21 bulan); menggambar lingkaran; meniru coretan horisontal;

melipat kertas mengikuti lipatan yang sudah adaBa : Mengajukan 3 kata bersama (subjek, kata kerja, objek)S : Memegang sendok dengan baik; sering menceriterakan pengalaman baru; membantu

membuka pakaian; mendengarkan cerita dengan gambar ______________________________________________________________

30 bulan ______________________________________________________________M : Naik tangga dengan kaki berselang-seling

A : Menara 9 kubus; membuat garis vertikal dan horisontal, tetapi biasanya tidak maumenggabungnya menjadi silang; meniru garis sirkuler, membentuk gambar tertutup

Ba : Menyebut dirinya dengan sebutan “saya”; mengetahui nama seluruhnyaS : Membantu menjauhkan barang; berpura-pura dalam bermain

______________________________________________________________

36 bulan

______________________________________________________________M : Menaiki sepeda roda tiga; berdiri sebentar pada satu kaki

A : Menara 10 kubus; meniru konstruksi “jembatan”: meniru membuat lingkaran; meniru silangBa : Mengetahui umur dan jenis kelamin; menghitung 3 objek dengan benar; mengulangi 3

angka atau kalimat 6 silabusS : Memainkan permainan sederhana (bersama dengan anak lain); membantu dalam

berpakaian (pakaian yang tidak berkancing dan membuka sepatu); mencuci tangan ______________________________________________________________

48 bulan ______________________________________________________________M : Melompat dengan satu kaki; melempar bola tangan ke atas; menggunakan gunting untuk

memotong gambar; memanjat baik A : Meniru membuat jembatan dari model; membuat konstruksi “gerbang” dari 5 kubus ;

meniru silang dan segi empat; menggambar manusia dengan 2 atau 4 bagian selainkepala; nama-nama yang lebih panjang dari 2 garis

Ba : Menghitung 4 uang logam dengan tepat; menceritakan sejarahS : Bermain dengan beberapa anak dengan memulai interaksi sosial dan memainkan peran;

pergi ke toilet sendiri ______________________________________________________________

60 bulan ______________________________________________________________M : Melompat-lompat

A : Menggambar segitiga dari mencontoh; memberi nama yang lebih berat dari 2 timbanganBa : Memberi nama 4 warna; mengulangi kalimat 10 silabus; menghitung 10 uang logam

dengan benar

S : Berpakaian dan membuka pakaian; menanyakan pertanyaan mengenai arti kata-kata;memainkan peran domestik ______________________________________________________________Keterangan

Ba : Bahasa M : Motor A : Adaptif S : Sosial

(Dikutip dari Gesell, 1996)

15


16/396

TIM TUMBUH KEMBANG FKUP/RSHS BANDUNG

Untuk meningkatkan pelayanan tumbuh kembang anak di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandungtelah dibentuk Tim Tumbuh Kembang FKUP/RSHS Bandung yang beranggotakan berbagaidisiplin ilmu yang ada di lingkungan FKUP/RSHS.

TUJUAN1. Mengelola anak yang menderita gangguan tumbuh kembang secara terpadu2. Menerima konsultasi masalah tumbuh kembang anak3. Membuka jalinan komunikasi diantara disiplin ilmu yang terkait

PUSKESMASRSUD

KLINIKTUMBUH KEMBANG

DOKTER SWASTA

KONSULTASI

KONSULTASI KONSULTASI

TIM TUMBUH KEMBANG

KONSULTASI

BAG/SMFDI LINGKUNGAN RSHS

DATANG SENDIRI

Gambar 9. Alur Rujukan Klinik Tumbuh Kembang

BEBERAPA GANGGUAN PERKEMBANGAN YANG SERING TERJADIMasalah perkembangan yang spesifik

Temper tantrumBerbohongMencuri

16


17/396


18/396


19/396


20/396

KRITERIA DIAGNOSIS

• Terdapat kendala perilaku adaptif sosial (kemampuan untuk mandiri)

• Gejala timbul < umur 18 tahun

• Fungsi intelektual < normal (IQ < 70)

TERAPI

• Dokter anak memeriksa fisik anak secara lengkap dan mengobati kelainan/penyakit yangmungkin adaPreventif primer

Memberikan perlindungan spesifik terhadap penyakit tertentu (imunisasi)Meningkatkan kesehatan dengan memberikan gizi yang baik, mengajarkan cara hidupsehat

Preventif SekunderMendeteksi penyakit sedini mungkinDiagnosis dini PKU dan hipotiroid ditanggulangi (untuk mencegah kerusakan lebihlanjut)Koreksi defek sensoris kemudian dilakukan stimulasi dini (stimulasi sensoris, speechterapist)

• Psikolog untuk menilai perkembangan mental terutama kognitif anak

• Pekerja sosial untuk menilai situasi keluarga bila dianggap perluSetelah dilakukan penilaian, dirancang strategi terapi, mungkin perlu dilibatkan lebih banyakahli. Misalnya ahli saraf anak bila menderita epilepsi, palsi serebral dll. ; psikiater bila anaktersebut menderita kelainan tingkah laku ; fisioterapis untuk merangsang perkembanganmotorik dan sensorik ; ahli terapi bicara serta guru pendidikan luar biasa

SINDROMA DOWN

BATASAN

Kelainan kongenital multipel, dapat berupa gangguan pertumbuhan dan perkembangan,kelainan sistem saraf, tulang, ligamentum, jantung, saluran cerna, darah dan sistemendokrin. Kelainan ini disebabkan oleh karena kelainan kromosom (Trisomi 21)

TERAPI

• Sebelum kehamilan terjadi : Konseling genetik

• Saat kehamilan : Analisis cairan amnion

• Setelah bayi lahir

Stimulasi dan fisioterapi → perkembangan fisik dan mental optimalPerlindungan terhadap penyakit infeksiMencegah dan memperbaiki deformitas

PEMBERIAN MAKANAN BAYI

Tabel 3. Jadwal Pemberian Makanan Bayi di Klinik Tumbuh Kembang Bag/SMF IlmuKesehatan Anak FK Unpad/RSHS

20


21/396

Umur (bl) Jenis Makanan Jumlah Pemberian Keterangan

0-4 ASI Sesuka bayi

4-6 ASIBuah-buahanBubur susu

Sesuka bayi1-2 kali1-2 kali

Waktu pemberiansesuai dengan jammakan keluarga

6-8 ASIBuah-buahanBubur susuBubur nasi saring

Sesuka bayi2 kali2 kali1 kali

sdasdasda

8-9 ASIBuah-buahanBubur susuBubur nasi

Sesuka bayi2 kali1 kali2 kali

sdasdasda

9-12 ASIBuah-buahanNasi tim

Sesuka bayi2 kali3 kali

sdasda

12-24 ASIMakanan sesuai pola makan keluarga

21


22/396

IMUNISASI

Tabel 4. Jadwal Imunisasi di Kli nik Tumbuh KembangBag/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unpad/RSHS

Dasar Ulangan Ket.JenisImuni-Sasi

ke Umur Dosis/

cara

Tempat

ke Umur Dosis/

Cara

Tempat

BCG 1 0-2 bl 0,05 mli.k.

Di daerahm.deltoid

dekatinsersinya

1

2

6-7 th

12-13 th

0,1 ml i.k.

sda

Di daerahm.deltoiddekatinsersinya

Dasar >2bl

→ PPD

Hepa-Titis B

1

23

0 bl

1 bl6 bl

Tergantungpabrik

(0,25-0,5 ml)

paha ka/ki

sdasda

4 10-11 th(HB4)

Tergan-tung

pabrik

m. deltoid HB1,2,3selang 1bl, ulang12 blkemudianTiap 5 thsekaliperiksaanti-HBsAg,

bila (-) → ulang

DPT 123

2 bl3 bl4 bl

0,5 ml i.m.sdasda

paha ka/kisdasda

1 2 3

18-24 bl

5-7 th(DT5)12 th

(DT6/TT)

0,5 mli.m.sda

sda

m.deltoideus

sda

sda

Polio 1234

0 bl2 bl3 bl4 bl

2 tetes p.o.sdasdasda

1 2

18 bl-2 th(polio5)5-7 th

(polio6)

2 tetesp.osda

Cam-pak

1 9 bl 0,5 mls.k.

paha ka/ki 1

2

15 bl(MMR1)11-12 th(MMR2)

0,5 mls.k.sda

m.deltoideus

sda

Bila MMRI tidakmemung-

kinkan →

CampakHib 1

23

2 bl4 bl6 bl

0,5 ml i.m.sdasda

paha ka/ki 1 15-18 bl(Hib4)

0,5 mli.m.

paha ka/ki Hib4tetapdiberi,walautelahdapatHib < 1 th

Tiphym-Vi

1 > 2 th 0,5 mls.k./i.m.

m. deltoid

diulangsetiap 3 th

Tipa(Bio

Farma)

12

3

> 2 thSelang 1

bulanSelang 1bulan dari

ke-2

0,5 ml s.k.sda

sda

Paha/m.deltoideus

sda

1 Ulangansetiap 1 th

1 ml s.k.

m.deltoideus

Hepa-titis A

1

2

> 2 th

Selang 1bl

720 IU i.m.

sda

m.deltoideus

sda

1 6-12 blkemudiandari ke-2

Vari-sela

(Varilix)

1 > 1 th 0,5 mls.k./i.m.

m. del toid 1 10-12 th 0,5 mls.k./i.m.

m.deltoid

Keterangan

22


23/396


24/396


25/396


26/396

KURANG ENERGI PROTEIN (KEP)

BATASANKeadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalammakanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG)

KLASIFIKASIKEP ringan : Berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS

dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku medianWHO-NCHS

KEP sedang : BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% bakumedian WHO-NCHS

KEP berat : BB/U < 60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB < 70% baku medianWHO-NCHSKEP berat secara klinis terdapat dalam 3 tipe : Kwashiorkor, marasmus danmarasmik-kwashiorkor Tanpa melihat BB bila disertai edema yang bukankarena penyakit lain adalah KEP berat tipe kwashiorkor

KEP nyata : Istilah yang digunakan di lapangan yang meliputi KEP sedang dan berat, yang

pada KMS berada di bawah garis merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang danberat pada KMS)KEP total : Jumlah KEP ringan, sedang dan berat

ETIOLOGIPrimer : Kekurangan konsumsi karena tidak tersedianya bahan makananSekunder : Kekurangan kalori-protein akibat penyakit (misal penyakit ginjal, hati, jantung,

paru dll)

KRITERIA DIAGNOSIS

• Anamnesis makanan

• Klinis, termasuk antropometri

• Laboratorium

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah : Hb, leukosit, eritrosit, nilai absolut eritrosit, hematokrit (Ht), apus darah tepi,

albumin, protein total, ureum, kreatinin, kolesterol, HDL, trigliserida, Fe, TIBC,transthyretin serum, elektrolit, glukosa, bilirubin, indeks protrombin dan biakan

Urin : Kultur, urea N, hidroksiprolin Apus rektal

PENYULITMudah terserang infeksiDiare

HipotermiaHipoglikemia

Anemia

TERAPIKEP I (KEP ringan)

• Penyuluhan gizi/nasehat pemberian makanan dirumah (bilamana penderita rawat jalan)

• Dianjurkan memberikan ASI eksklusif (bayi < 4 bl) dan terus memberikan ASI sampai 2th

1


27/396


28/396

8 Mikronutrien

9 Stimulasi

10 Tindak lanjut

• Pengobatan penyakit penyerta

Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaituDefisiensi vitamin A

Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata → vitamin A pada hari ke-1, 2dan 14 p.o. dengan dosis

Umur > 1 th : 200.000 SI/kali6-12 bl : 100.000 SI/kali0-5 bl : 50.000 SI/kali

Bila terdapat ulserasi pada mata → tambahkan perawatan lokal untuk mencegahprolaps lensa berupa :Tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin setiap 2-3 jam selama 7-10 hariTetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hariTutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

Dermatosis (ditandai hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi/kulit mengelupas, lesi ulserasieksudatif yang menyerupai luka bakar dan sering disertai infeksi sekunder a.l. olehkandida; umumnya terdapat defisiensi Zn)

Setelah suplementasi Zn dan dermatosis membaik → penyembuhan akan lebihcepat bila

Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KMnO4 (K-permanganat) 1%selama 10 menitSalep/krim (Zn dengan minyak kastor)Usahakan daerah perineum tetap kering

Parasit/cacingMebendazol 100 mg p.o., 2 kali sehari, selama 3 hari

Diare berlanjut (diare biasa menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengansendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Intoleransi laktosa tidak

jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada

perbaikan keadaan umum)Berikan formula bebas/rendah laktosaMetronidazol 7,5 mg/kgBB p.o. setiap 8 jam, selama 7 hariSering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lainberlanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik

Tuberkulosis (TB)Bila ada dugaan kuat menderita tuberkulosis, lakukan tes tuberkulin/Mantoux(seringkali anergi) dan foto toraks

Bila (+) atau sangat mungkin TB → obati sesuai pedoman pengobatan TB

• Kegagalan pengobatan (kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dankenaikan BB)Perhatikan saat terjadi kematian

Dalam 24 jam pertama : Kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang

terlambat atau tidak diatasi, atau proses rehidrasi kurang tepatDalam 72 jam : Periksa apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formulatidak tepatMalam hari : Kemungkinan hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberimakan, atau perubahan konsentrasi formula terlalu cepat

Kenaikan BB tidak adekuat pada fase rehabilitasiPenilaian kenaikan BBBaik : > 10 g/kgBB/hariSedang : 5-10 g/kgBB/hari

3


29/396

Kurang : < 5 g/kgBB/hariPenyebab kenaikan BB < 5 g/kgBB/hari

Pemberian makanan tidak adekuatDefisiensi nutrien tertentuInfeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati (HIV/AIDS)Masalah psikologik

•

Penanganan penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntasRehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila BB/U > 80% atau BB/TB >90%. Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, dirumah harus terusdiberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 g/kgBB/hari)

Beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein), minimal 5 kali sehariBeri makanan selingan diantara makanan utamaUpayakan makanan selalu dihabiskanBeri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit

ASI teruskan

• Tindakan pada kegawatanSyok (renjatan)

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit dibedakansecara klinis. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberiancairan i.v sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap overhidrasiPedoman pemberian cairan

Berikan cairan dekstrosa 5% : NaCl 0,9% (1:1) atau Ringer-dekstrosa 5% (1:1) → 15 ml/kgBB dalam 1 jam pertamaEvaluasi setelah 1 jam :

Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi, dan pernafasan) dan

status hidrasi → syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti

diatas untuk 1 jam berikutnya dengan cairan p.o. atau nasogastrik → cairanrehydration solution for malnutrition (resomal) 10 ml/kgBB/jam sampai 10 jam,selanjutnya beri formula khusus (F-75/pengganti)

Bila tidak ada perbaikan klinis → anak menderita syok septik → berikan cairanrumat 4 ml/kgBB/jam dan transfusi darah 10 ml/kgBB perlahan-lahan (dalam 3

jam). Kemudian mulai berikan formula (F-75/pengganti)

Anemia beratTransfusi darah segar 10ml/kgBB dalam 3 jam, bila

Hb < 4 g/dl atauHb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan

Bila ada tanda gagal jantung → packed red cells dengan jumlah yang samaFurosemid 1 mg/kgBB i.v. pada saat transfusi dimulai

Amati reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok) Anak dengan distres pernafasan setelah transfusi, Hb tetap < 4 g/dl atau 4-6 g/dl

→ jangan ulangi

SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT

Langkah ke-1 : Pengobatan/Pencegahan Hipoglikemia Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, sebagai tanda adanya infeksi.Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu ketiak < 36

0C/suhu dubur < 36

0C).

Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebutBila kadar gula darah dibawah 50mg/dl, berikan

50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% ( 1 sdt guladalam 5 sdm air ) p.o. atau pipa naso-gastrikSelanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼bagian dari jatah untuk 2 jam)

4


30/396


31/396


32/396

Pilihan antibiotik spektrum luasBila tanpa penyulit

Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila beratbadan < 4 kg)

Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksikulit, saluran nafas atau saluran kencing), berikan

Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian p.o. amoksisilin15 mg/kgBB setiap 8 jam, selama 5 hariBila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam p.o.danGentamisin 7,5 mg/kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hariBila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hariBila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yangsesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positifBila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberianhingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap,termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakahvitamin dan mineral telah diberikan dengan benar

Langkah ke-6 : Mulai Pemberian Makanan Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-hati karena keadaan faalianak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harusdimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi danprotein cukup untuk memenuhi metabolisme basal sajaFormula khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harusdisusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas (tabel pemberian dietdan cairan) :Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok/pipetPada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fasestabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bilamasukan makanan < 80 Kkal/kgBB/hari, berikan sisa formula nasogastrik. Janganmemberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kg BB/hari pada fase stabilisasi ini

Pantau dan catatJumlah yang diberikan dan sisanyaMuntahFrekuensi buang air besar dan konsistensi tinjaBB (harian)

Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi padapenderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnyaedema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupunpemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten

Langkah ke-7 : Perhatikan Tumbuh KejarPada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapaimasukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan > 10 g/kgBB/hari. Awal fase

rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawatTransisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapatterjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadakPada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khususawal ke formula khusus lanjutan

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1,0 g per 100 ml)denganformula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml) dalam jangkawaktu 48 jamModifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energidan protein yang sama

7


33/396


34/396

Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)Pemberian vitamin A setiap 6 bl

Tata Laksana Diet pada Balita KEP BeratTata laksana diet pada balita KEP berat ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi,tinggi protein dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal

Ada 4 kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu pemberian diet, pemantauan danevaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut

• Pemberian dietPemberian diet pada KEP berat harus memenuhi syarat sbb.

Melalui 3 fase yaitu fase stabilisasi, transisi, dan rehabilitasiKebutuhan energi mulai dari 100-200 kalori/kgBB/hariKebutuhan protein mulai dari 1-6 g/kgBB/hari

Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberianbahan makanan sumber mineral tertentu, sbb.

Sumber Zn : Daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayamSumber Cu : Tiram, daging, hatiSumber Mn : Beras, kacang tanah, kedelaiSumber Mg : Daun seledri, bubuk coklat, kacang-kacangan,

bayamSumber K : Jus tomat, pisang, kacang-kacangan, kentang,

apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemakJumlah cairan 150-200 ml/kgBB/hari, bila edema dikurangiCara pemberian : p.o. atau lewat pipa nasogastrikPorsi makanan kecil dan frekuensi seringMakanan fase stabilisasi harus hipoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat,

lihat tabel formula WHO dan modifikasiTerus memberikan ASI

Jenis makanan → berdasarkan berat badanBB < 7 kg diberikan kembali makanan bayiBB > 7 kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap (lihat tabeltentang fase pemberian diet dan cairan)Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi (lihat lampiran tentang catatan polamakan)

• Evaluasi dan pemantauan pemberian dietBB sekali seminggu : Bila tidak naik, kaji penyebab al : Masukan zat gizi tidakadekuat, defisiensi zat gizi tertentu, mis. : Iodium, ada infeksi, ada masalah psikologisPemeriksaan laboratorium : Hb, gula darah, feses (adanya cacing) dan urin

Masukan zat gizi : Bila kurang, modifikasi diet sesuai seleraKejadian diare : Gunakan formula rendah atau bebas laktosa dan hipoosmolar, mis. :Susu rendah laktosa, tempe dan tepung-tepunganKejadian hipoglikemia : Beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

• Penyuluhan gizi di rumah sakitMenggunakan leaflet khusus yang berisi : Jumlah, jenis dan frekuensi pemberianbahan makananSelalu memberikan contoh menu (lihat lampiran contoh menu)Mempromosikan ASI

9


35/396

Memperhatikan riwayat gizi (lampiran tentang anamnesis dan catatan pola makan)Mempertimbangkan sosial ekonomi keluargaMemberikan demonstrasi/praktek memasak makanan balita untuk ibu

• Tindak lanjutMerujuk ke Puskesmas

Merencanakan dan mengikuti kunjungan rumahMerencanakan pemberdayaan keluarga

Tabel 9. Formula WHO dan Modifikasi

Bahan Per 1000 ml F75 F100 F135

Formula WHOSusu skim bubuk g 25 85 90Gula pasir g 100 50 65Minyakkelapa/kacang

g 30 60 75

Larutan elektrolit ml 20 20 27Tambahan airsampai dengan

ml 1000 1000 1000

Nilai gizi per 100 mlEnergi kalori 75 100 135Protein g 0,9 2,9 3,3Laktosa g 1,3 4,2 4,8K mmol 3,6 5,9 6,3Na mmol 0,6 1,9 2,2Mg mmol 0,43 0,73 0,8

10


36/396


37/396


38/396

Campuran tersebut dibuat bubur bersama tepung beras dan tepung maizena sampaimasakTambahkan garam dan daun seledri, kemudian angkat dari apiUntuk menambah warna, daun seledri bisa diblender bersama ayamNilai gizi

Energi = 277 KkalProtein = 10,2 gLemak = 14,5 gKarbohidrat = 25 g

2. BB > 7 kg

Waktu Menu ke-I Menu ke-ll06.0008.00

10.0012.00

15.0018.00

21.00

Formula WHO/modifikasiBubur kaldu ayamTahu bacem

Minum manisKue talam manisBubur nasiPisangGetuk ubi merahBubur berasPepes teriTumis kangkungFormula WHO/modifikasi

Formula WHO/modifikasiSawut singkong+kelapa muda parutTempe kripik

Minum manisNagasariBubur Manado (beras+ikan+bayam)PepayaCendolFrikadel jagung (jagung+terigu telur)

Sup wortel + buncisFormula WHO/modifikasi

CAIRAN RESOMAL TERDIRI DARI Air 2 literBubuk WHO-ORH untuk 1 liter (*) 1 pakGula pasir 50 gramLarutan elektrolit/mineral (**) 40 gram

Setiap 1 liter cairan Resomal ini mengandung 45 mEq Na, 40 mEq K dan 1,5 mEq Mg(*) : Bubur WHO-ORS untuk 1 liter mengandung 3,5 g NaCl,

2,9 g trisodium citrat dihidrat 1,5 g KCL dan 20 g glukosa(**) : Larutan elektrolit mineral terdiri atas :

KCl 224 gTripottassium citrat 81 gMgCl2 6H20 76 gZn asetat 2H20 8,2 gCuSO4 5H20 1,4 g

Air sampai larutan menjadi 2500 ml

Bila tidak memungkinkan untuk membuat larutan elektrolit/mineral seperti diatas, sebagaialternatif atau pengganti Resomal dapat dibuat larutan sbb. :

Air 2 literBubuk WHO-ORS untuk 1 liter (*) 1 pakGula pasir 50 gBubuk KCl 4 g

Atau bila sudah ada WHO-ORS yang siap pakai (sudah dilarutkan), dapat dibuat larutanpengganti sbb. :

13


39/396

Larutan WHO-ORS 1 liter Air 1 literGula pasir 50 gBubuk HCl 4 g

Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka berikan makananyang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 50% i.m. 1x dengandosis 0,3 ml/kgBB (maks. 2 ml)

DAFTAR PUSTAKADirektorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil penataran petugas kesehatan dalam rangka pelayan giziburuk di Puskesmas dan Rumah Sakit. BLK Cimacan: Oktober 1981; 1-28.Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku bagan manajemen terpadu balita sakit(MTBS). Indonesia: Jakarta, 1997; 7,18.Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman penanggulangankekurangan energi protein (KEP) dan petunjuk pelaksanaan PMT pada balita. Jakarta, 1997; 11-36.London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary management of PEM (NotPublished, 1998); 10-15.WHO. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children, WHO Searo,1998; 1-13.

Waterlow JC. Protein energy malnutrition. London: Edward Arnold, 1992; 164-77.Departemen kesehatan RI. Petunjuk teknis bagi bidan desa program jaring pengaman sosialbidang kesehatan (JPS-BK).

DEFISIENSI VITAMIN A (XEROFTALMIA)

BATASANBerbagai macam manifestasi akibat defisiensi vitamin A, khususnya kelainan pada mata

(xeroftalmia)Klasifikasi xeroftalmia (WHO, 1981)

XN : Rabun senjaXIA : Xerosis konjungtivaXIB : Bercak bitotX2 : Xerosis korneaX3A : Ulkus kornea/keratomalasia < 1/3 permukaan korneaX3B : Ulkus kornea/keratomalasia < 1/3 permukaan korneaXS : Jaringan parut pada korneaXF : Xeroftalmia fundus

KRITERIA DIAGNOSIS

• Pemeriksaan fisis (xeroftalmia)

• Gejala defisiensi pada mataBerkurangnya penglihatan di waktu senja (rabun senja)Mata bersisik, silau, keluar cairan dan sakit mata

• Gejala lainMalabsorpsi lemak, diare menahun, penyakit hati menahunKelainan kulit berupa hiperkeratosis folikuralis (biasanya pada bagian lateral lengan,tungkai bawah dan bokong)

TERAPI

• Umur > 1 th

14


40/396


41/396


42/396


43/396


44/396


45/396


46/396


47/396


48/396

Pastikan adanya henti kardiopulmonal, letakkan penderita dalam posisinetral diatas permukaan yang keras dan rata, upayakan supaya leher

stabil, bebaskan jalan nafas, berikan ventilasi dengan O2 100% (bilamungkin), berikan kompresi jantung, masukan obat-obatan dan cairanyang sesuai, dan berikan energi dengan dosis yang benar untukdefibrilasi (bila ada indikasi)Pemberian O2, cairan, dan obat-obatan memerlukan pendekatan yangterorganisasi. Bila hanya ada seorang dokter, lakukan prosedurberurutan, delegasikan tindakan yang mungkin dikerjakan olehparamedis yang terlatih. Bila terdapat lebih dari seorang doktermemungkinkan beberapa tindakan dikerjakan simultan dan harus adayang bertindak sebagai pemimpin atau pemimpin resusitasi. Pemimpinbertanggung jawab dalam hal penanganan jalan nafas, memberiinstruksi pemberian obat, dan mendelegasikan pekerjaan lain kepadaanggota yang lain, meliputi akses vaskular, mengambil contoh darah,dan mecatat keterangan penderita

PROTOKOL RESUSITASIUrutan tindakan resusitasi dimulai dengan menentukan apakah penderitatidak sadar, memanggil bantuan, pastikan tidak bernafas, meletakkanpenderita diatas permukaan yang keras dan datar (papan resusitasi),bebaskan jalan nafas, memberikan 2x ventilasi awal, memastikan tidakada denyut nadi, dan kompresi jantung

A. Membebaskan jalan nafas

• Membuka jalan nafas dengan menengadahkan kepala danmenopang dagu (head tilt-chin lift) sehingga anak berada padasniffing position. Bila dicurigai trauma leher, kepala dalam posisinetral dan lakukan gerakan mengedapkan/mencakilkan rahang

( jaw thrust). Dengan cara demikian lidah akan menjauhi bagianbelakang faring dan membuka jalan nafas

• Mulut penderita dapat dibuka dengan menyilangkan ibu jari dan jari telunjuk diantara rahang atas dan bawah (cross finger ). Lendiratau kotoran didalam rongga mulut dibersihkan secara manualdengan jari atau dilakukan penghisapan dengan alat penghisap

• Pipa orofaring dapat menahan lidah supaya tidak jatuh kebelakangmenyumbat faring

• Intubasi endotrakea akan mempermudah bantuan ventilasi• Krikotirotomi merupakan akses jalan nafas terakhir bila intubasi

endotrakea tidak dapat dikerjakan

• Trakeostomi dilakukan bila diperlukan terapi ventilator jangka lama• Bila tersedak, benda asing di rongga faring dapat diambil dengan

forseps magill melalui penglihatan langsung, atau denganmelakukan tepukan punggung bayi (back blow), manuver Heimlichatau hentakan subdiafragma-abdomen pada anak yang lebihbesar

4


49/396


50/396

• Akses intravenaPemasangan dimulai di vena kulit kepala (pada bayi) atau vena

perifer. Akses vena sentral berguna pada kasus renjatan,biasanya pada v. jugularis eksterna atau v. femoralis. Hindaripemasangan pada v. subklavia dan v. jugularis interna di ruanggawat darurat untuk menghindari penyulit. Bila akses perkutangagal lakukan seksio (venous cutdown) v. safena magna atau v.femoralis. Pada kasus yang mengancam jiwa seksio vena harusdicoba bila akses perkutan gagal dikerjakan dalam 2 menit. Infusintra oseus harus dicoba bila akses intravena perifer atau seksiovena belum terpasang dalam 5 menit, lokasi terbaik adalah padatibia, walaupun dapat dilakukan pada femur dan krista iliaka

• Atasi penyebab henti kardiorespirasiTindakan ini penting terutama pada hipotermia, renjatan, disritmia,

tekanan intrakranial ↑, atau kegagalan pompa jantung

D. Obat-obatanPilihan pertama :Tujuan awal pengobatan pada penderita henti kardiorespirasi adalahmengatasi hiposekmia, asidosis, hipotensi dan meningkatkan denyut

jantung. Setiap kali selesai memberikan obat melalui vena perifer,saluran infus harus dibilas (bolus) dengan 5 ml NaCl fisiologis danmengangkat ekstremitas beberapa saat untuk mendorong obatmasuk kedalam sirkulasi sentral. Ca dan bikarbonat akan mengendapbila dicampurkan, dan larutan alkali kuat akan menginaktifkanepinefrin, dopamin, dan isoproterenol

• OksigenBerikan inspirasi O2 maksimum pada semua henti kardiorespirasi

• EpinefrinDiberikan pada keadaan henti jantung, bradikardia simtomatikyang tidak berespons terhadap bantuan ventilasi, pemberian O2 dan hipotensi yang tidak berhubungan dengan deplesi volumecairan. Efek adrenergik alfa (vasokonstriktor) akan meningkatkanresistensi vaskular sistemik dan tekanan darah sistole/diastole.Efek adrenergik beta meningkatkan kontraktilitas miokardium dandenyut jantung.Dosis awal i.v. atau intra oseus 0,01 mg/kgBB (0,1 ml/kgBBlarutan standar 1:10.000). Bila henti jantung menetap dosis ke-2dan berikutnya 0,1 mg/kgBB (0,1 ml/kgBB larutan konsentrasitinggi 1:1.000), diulang tiap 3-5 menit selama resusitasi. Bisadiberikan melalui pipa endotrakea 0,1 mg/kgBB (0,1 ml/kgBBlarutan konsentrasi tinggi 1:1.000), dilarutkan sampai 3-5 ml

dengan larutan NaCl fisiologis• Bikarbonat

Hanya diberikan bila terjadi henti jantung yang lama (10 menit),krisis hipertensi pulmonal, hiperkalemia atau asidosis metabolikyang berhubungan dengan disfungsi organ (disritmia, disfungsi

6


51/396


52/396


53/396


54/396

• Untuk fibrilasi ventrikel/takikardia ventrikel dengan nadi tidakteraba (pulseless)

Diberikan 2 joule/kgBB dengan unsynchronize mode. Bila tidakberhasil → bolus lidokain 1 mg/kgBB i.v., ulang defibrilasi setiap30-60 detik dengan dosis 2-4 joule/kgBBDapat dicoba bretilium tosilat 5 mg/kgBB i.v. dosis pertama, dan10 mg/kgBB dosis ke-2 untuk kasus refrakter (bila lidokain tidakberhasil mengembalikan irama sinus)

• Untuk takikardia ventrikel dengan hemodinamik tidak stabil/takiaritmia (takikardia supraventrikular, takikardia ventrikular,fibrilasi atrial, atau geletar atrial) diberikan kardioversi, dengandosis 0,5 joule/kgBB synchronize mode. Bila tidak berhasil,berikan bolus lidokain 1 mg/kgBB, dan dosis kardioversi dapatdinaikkan bertahap sampai dosis maksimum 1 joule/kgBB

F. Evaluasi dan PemantauanSetelah melakukan ventilasi dan kompresi lk. 1 menit (10 siklus padabayi/anak kecil, 4 siklus pada anak lebih besar/dewasa), evaluasi laginadi (5-10 detik). Jika tidak ada nadi, mulai lagi dengan ventilasidiikuti kompresi jantung. Jika denyut nadi ada, periksa pernafasan (3-5 detik) ; jika bernafas, awasi secara ketat. Jika tidak bernafas,berikan ventilasi 20x/menit pada bayi/anak kecil, 12x/menit pada anak> 8 th atau dewasa dan awasi denyut nadi secara ketat. Jikaresusitasi dilanjutkan, evaluasi ulang respirasi dan nadi tiap beberapamenit. Jangan menghentikan resusitasi lebih dari 7 detik kecualidalam keadaan tertentuPada saat evaluasi, pemimpin resusitasi memberikan instruksi untukmenyiapkan dan melakukan intubasi endotrakeal bila belum adanafas spontan, memasang akses vena, menyiapkan/memberikan

obat-obatan, memasang monitor EKG dan menyiapkan defibrilatorBila ventilasi tidak efektif karena distensi lambung, dekompresi harusdilakukan dengan memakai pipa oro/nasogastrik, atau memiringkanpenderita (dalam posisi pemulihan/setengah telungkup), kemudianberikan tekanan pada epigastriumPemantauan resusitasi meliputi inspeksi, palpasi dan auskultasi ;dimulai dengan melihat gerakan dinding dada selama ventilasi,meraba nadi pada saat kompresi jantung dan auskultasi dinding dadaselama ventilasi. Bila denyut jantung telah timbul kembali, harusdilanjutkan dengan pemantauan EKG dan tekanan darah dengansfigmomanometer air raksa atau alat DopplerBila warna kulit anak sudah kembali normal menunjukkan curah

jantung sudah adekuat, kompresi jantung dapat dihentikan walaupun

nadi tidak teraba (palpasi nadi sering tidak akurat karenavasokonstriksi yang timbul akibat pemberian epinefrin atau obatagonis adrenergik alfa lain). Ventilasi harus dilanjutkan pada anakyang megap-megap karena pernafasannya belum adekuat

10


55/396


56/396


57/396


58/396


59/396


60/396


61/396

• SteroidSelain pada kasus insufisiensi adrenal tidak ada bukti nyata

bahwa steroid menguntungkan dalam pengobatan renjatan

PROGNOSISBergantung dari etiologi, diagnosis dini dan kecepatan serta penangananrenjatan

SURAT PERSETUJUANDiperlukan

DAFTAR PUSTAKA Argen AC dan Bass DH. Resuscitation. Dalam: Heese de V, penyunting.Handbook of paediatrics; edisi ke-4. Cape Town: Oxford University Press1995; 1-13.Bell LM. Shock. Dalam: Fleischer GR, Ludwig S, penyunting. Synopsis ofpediatric emergency medicine. Baltimore: William & Wilkins, 1996; 27-32.de Viliers FPR. Practical management of pediatric emergencies; edisi ke-2.Johannesbureg: Departement of paediatrics child health university of theWitwatersrand 1993; 1-9.Rubertsson S. Cardiopulmonary resuscitation. Dalam: Grenvik A, Ayres SM,Holbrook PR, Shoemaker WC, penyunting. Pocket companion to textbook ofcritical care. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1-29.White R. Shock. Dalam: Baldwin GA, penyunting. Handbook of pediatricemergencies. Boston: A Little Brown, 1989; 41-6.

17


62/396

Tabel 51. Ringkasan Bantuan Hidup Dasar

RJP/bantuan nafas Manuver Dewasa Anak Bayi

Pastikan tidakresponsifPanggil bantuan

> 8 th 1-8 th < 1 th

A. Bebaskan jalannafasTengadah kepala-topang dagu

Jalan nafas Tengadahkepala-topangdagu (bila adatrauma,kedapkanrahang)

Tengadahkepala-topangdagu (bila adatrauma,kedapkanrahang)

Tengadah kepala-topang dagu (bilaada trauma,kedapkan rahang)

B. Periksapernafasan(lihat, dengar,rasakan)Bila korban bernafasatau mulai bernafasefektif, letakkan

dalam posisipemulihanBila tidak bernafas,berikan 2x nafaslambat dengan balondan maskerEkshalasi diantranafas

Pernafasanawal

Selanjutnya

Obstruksi jalan nafasoleh bendaasing

Bantuan nafas2x 1,5-2detik/nafas

12x nafas/menit

Manuver

Heimlich

Bantuan nafas2x 1,5-2detik/nafas

20x nafas/menit

Manuver

Heimlich

Bantuan nafas 2x1,5-2 detik/nafas

20x nafas/menit

Tepukan

punggung danhentakan dada

C. Periksa nadi(Karotis pada anakdan dewasa ; brakialatau femoral padabayi)Bila ada nadi tetapitak ada nafas, berikanbantuan nafas (1nafas tiap 3 detik

pada bayi/anak)Bila tidak ada nadi,mulai kompresi dadabergantian dengannafasBila ada nadi tapi <60x/menit pada bayi/anak dengan perfusiyang buruk, mulaikompresi dada

SirkulasiPeriksa nadi

Lokasikompresi

Carakompresi

Dalamnyakompresi

Kecepatankompresi

Karotis

Dibawahpertengahansternum

Dengan tumittelapak tangan,

tangan yang laindiatasnya3,5-5 cm atau1/3-1/2kedalamandinding dada80-100x/menit

Karotis

Dibawahpertengahansternum

Dengan tumittelapak tangan

2,5-4 cm atau1/3-1/2kedalamandinding dada100x/menit

Brakial ataufemoralSatu jari dibawahgaris inter papilamamae

Dengan dua atautiga jari

1,5-2,5 cm atau1/3-1/2kedalamandinding dadaPaling sedikit100x/menit(neonatus 120 x/menit)

Teruskan bantuanhidup dasarSesuaikan prosedurdengan resusitasineonatus, bantuanhidup lanjut pediatrik,atau bantuan hidup

lanjut penyakit jantungsecepat mungkin

Rasio

Kompresi

15:2 (satupenolong)5:1 (duapenolong)Kompresiberhentidiselingi

ventilasi sampaitrakea diintubasi

5:1

Kompresiberhentidiselingi

ventilasi sampaitrakea diintubasi

5:1

Kompresiberhenti diselingiventilasi sampai

trakea diintubasi3:1 untukneonatus yangdiintubasi (duapenolong)

18


63/396


64/396


65/396


66/396


67/396


68/396


69/396


70/396


71/396


72/396


73/396


74/396


75/396


76/396

PROGNOSISMortalitas rumah sakit 20-85% (tergantung berat hipotermia, waktu

sampai mendapat pertolongan, derajat hipotensi, dan kondisi lain yangmenyertainya)

DAFTAR PUSTAKA American Academy of Pediatr ics. Americans college of emergencyphysicians. Advanced pediatrics life support. Elk Gove Village: American

Academiy of Pediatrics, 1989; 131–45. Aun C. Thermal syndromes. Dalam: Oh TE, penyunting. Intensif care manual;edisi ke-3. Toronto: Butterworths, 1990; 467–69.Holbrook PR. Cold syndromes. Textbook of pediatric critical care.Philadelphia: WB Saunders Co, 1993; 1048–50.

32


77/396


78/396


79/396


80/396


81/396


82/396


83/396


84/396


85/396


86/396

Tabel 54. Denyut Nadi Istirahat Tabel 55. Tekanan Darah Rata-rata

Umur BatasNormalRendah/

Menit

Rata-rata/Menit

BatasNormalTinggi/Menit

Umur Sistole2 SD

Diastole2 SD

Neonatus1-11 bl

2 th4 th6 th8 th10 th

12 th14 th16 th

18 th

70808080757070

Pr Lk70 6565 6060 55

55 50

1251201101001009090

Pr Lk90 8585 9080 75

75 70

190160130120115110110

Pr Lk110 105105 100100 95

95 90

Neonatus6 bl–1 th

1 th2 th3 th4 th

5–6 th6–7 th7–8 th8-9 th9-10 th

10–11 th

11-12 th12–13 th13–14 th

80 (16)89 (29)96 (30)99 (25)100 (25)99 (20)94 (14)100 (15)101 (15)105 (16)107 (16)111 (17)

112 (18)115 (19)118 (19)

46 (16)60 (10)66 (25)64 (25)67 (23)65 (20)55 (9)56 (8)56 (9)57 (9)57 (10)58 (10)

59 (10)59 (10)60 (10)

Tabel 56. Rentang Respirasi per Menit Waktu Tidur/Bangun

Umur Tidur BangunPerbedaan antaraTidur dan Bangun

(Rata-rata)

6–12 bl1–2 th2–4 th

4–6 th6–8 th

8–10 th10–12 th12–14 th

22-3117-2316-25

14-2313-2314-2313-1915-18

58-7530-1023-12

19-3615-3015-3115-2818-26

371612

86356

42


87/396


88/396


89/396


90/396


91/396


92/396


93/396

HIPOGLIKEMIA PADA DM

BATASANSulit untuk menentukan pada kadar berapa penetapan hipoglikemia pada DM. Padaumumnya diambil sebagai batas glukosa darah 60 mg/dl. Yang lebih penting adanya gejalaklinis hipoglikemia

KLASIFIKASIDerajat 1 (ringan)

Bila dapat mengetahui dan mengobati hipoglikemianya sendiri tanpa bantuan orang lain(anak kecil tidak dapat menolong dirinya sendiri, sehingga hipoglikemia anak < 5 th tidaktermasuk dalam derajat 1)

Derajat 2 (sedang)Hipoglikemia diobati dengan bantuan orang lain, bila mungkin dengan pemberian glukosap.o.

Derajat 3 (berat)Tidak sadar disertai kejang atau tidak dapat minum glukosa p.o., karena sudah terdapatdisorientasi berat. Terapi dengan glukagon secara i.m./i.v.

ETIOLOGIMasukan makanan yang kurang atau tidak makanLatihan jasmani tanpa masukan makanan yang cukupKelebihan dosis insulin

PATOFISIOLOGI

Masukan makanan yang kurang atau latihan jasmani → gula darah ↓ Keadaan ini dapatdiperberat dengan pemberian insulin. Demikian juga kelebihan dosis insulin → glukosadarah ↓

KRITERIA DIAGNOSIS

• •

Gejala klinis dan atau

Glukosa darah < 60 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANGGlukosa darah serial setiap 15-30 menit

TERAPI

Tabel 46. Terapi Hipoglikemia

Derajat Gambaran Klin is Terapi

Ringan Gambaran neurologik ringan(adrenergik/kolinergik) : Lapar,tremor, gugup, cemas, berkeringat,pucat, berdebar-debar dan takikardiaNeuroglikopenia ringan : Penurunan

Sari buah, cairanmanis, atau susuMakanan ringan/snack

4


94/396


95/396


96/396


97/396


98/396


99/396


100/396


101/396


102/396

PEMANTAUAN

Terapi hipotiroid berbeda untuk setiap individuPenyesuaian dosis tiroksin berdasarkan respons klinis serta hasil pemeriksaan T4 dan TSH

Pada 3 bl pertama evaluasi dilakukan setiap bl, kemudian setiap 3 blSelanjutnya 6 bl satu kali dan pada umur pra sekolah dilakukan tes IQ

PROGNOSIS

Bila terapi dilakukan pada umur < 1 bl → IQ > 90 pada umur 3 atau 4 thBila pada umur < 3 bl → IQ ≥ 85Bila tidak diterapi/1 bl keterlambatan → akan kehilangan 1 point IQ

PENCEGAHAN

Pengenalan dini dengan uji saring tiroid pada bayi baru lahir → menghindari cacat mentaldan fisik yang lebih berat

DAFTAR PUSTAKAChiovatol, Di Lavro R, Lapi P, Macchia P, Fenzi G, Pinchera A . Recent insight in thepathogenesis of neonatal hypothyroidism. Dalam: Pinchera A, Mann K, Hostalek U, penyunting.The thyroid and age. Dipresentasikan pada Merck european thyroid symposium, Italia, 30 April–2Mei 1998.DussaultJH. Congenital hypothyroidism. Inl Hlth Dis Cntrl, 1994; 1222-8.Fisher DA. Hypothyroidsm. Ped in rev 1994;15:227–32.Foley T, Malvarex P, Blizzard R. Thyroid disease. Dalam: Kappy MS, Blizzzard RM, Migen CJ,penyunting. Wilkins. The diagnosis and treatment of endocrine disorders in childhood andadolescent; edisi ke 4. Illinois: Charles C Thomas, 1994; 457–531.Illig R, Largo RH, Qin Q, Torresani T, Rochiccioli P, Larsson A. Mental development incongenital hypothyroidism after neonatal screening. Arc Dis Child 1987; 62:1050–5.La Franchi S. Hypothyroidism, congenital and acquired. Dalam: Kaplan SA, penyunting. Clinicalpediatrics and adolescent endocrinology. Philadelphia: WB Saunders Co, 1990; 87–126.Rivkees SA, Bode HH, Crawford JD. Long term growth in juvenile acquired hypothyroidis : Thefailure to achieve normal adult stature. N Engl J Med 1988; 318;10:599–602.Rukman Y. Hipotiroidisme pada anak. Kumpulan naskah simposium hipotiroidisme. Semarang:

Universitas Diponegoro, 1995; 17–23.Smith DW, Klien AM, Henderson JR, Myrianthopoulos NC. Congenital hypothyroidism–signand symptoms in the newborn period. J Pediatr 1975; 87:61:958-62.

HIPERTIROID

BATASANKeadaan klinis akibat kelainan yang menyebabkan hipersekresi kelenjar tiroid

KLASIFIKASI UNTUK PENYAKIT GRAVEPenyakit Grave anakPenyakit Grave neonatus

ETIOLOGIPenyakit GravePenyakit Grave neonatusTiroiditisIodine induce hipertiroid

13


103/396


104/396

Tiroidektomi dilakukan apabilaGagal dengan terapi antitiroidToksisitas terhadap obat anti tiroidKetidakpatuhan pengobatan

Kebutuhan nutrisi ditingkatkan

Jika toksik → propanolol 80 mg/m2/hari atau 0,5-2 mg/kgBB/hari, dalam 3-4 dosis

(kontraindikasi : Asma dan blokade jantung)Digitalis apabila terjadi gagal jantung

PEMANTAUAN

setiap 1, 3,dan 6 bl

T3,T4 dan TSHRefleksogramUmur tulangEfek samping obat terutama agranulositosis

PENYAKIT GRAVE NEONATUS

BATASANPenyakit Grave pada neonatus

ETIOLOGITransfer antibodi dari ibu yang menderita penyakit Grave

PATOFISIOLOGI

Antibodi dari ibu melalui plasenta → gangguan pada tiroid fetus → hipersekresi hormontiroid bayi

KRITERIA DIAGNOSIS

• AnamnesisBKB atau IUGR

Gejala timbul beberapa jam/hari setelah lahir (2-10 hari)• Klinis

IntrauterinTakikardia (> 160x/menit)

Irritable, tremor, hiperaktifFlushing Banyak minumGangguan saluran cerna (muntah, diare)Gangguan kardiovaskular (takikardia, aritmia, gagal jantung)

Tiromegali → sufokasi (hambatan untuk bernafas)Hepatosplenomegali (dapat disertai ikterus)KraniosinostosisOptalmopati

• LaboratoriumT3 dan T4 ↑ TSH ↓ Hipoprotrombinemia

Antibodi anti tiroid ibu (+) (intrauterin)

PEMERIKSAAN PENUNJANGT3,T4, dan TSH

Antibodi antitiroid ibu

15


105/396


106/396


107/396

Tabel 50. Faktor Hormonal dan Mekanik

Faktor Hormonal Faktor Mekanik

Gonadotropin, LH-FSHTestosteronDihidrotestosteron

Substansi yang menginhibisi saluran Muller

GubernakulumEpididimisTekanan abdominal

Pada bl ke-3 kehamilan testis berada di dalam fosa iliakaPada bl ke-7 kehamilan testis berada di dalam kanalis inguinalisPada bl ke-8 kehamilan testis menuju skrotum sehingga pada saat lahir berada di dalamskrotumKeberadaan testis di dalam skrotum sangat penting untuk mempertahankan fungsiepididimis dan spermatogenesis, karena suhu skrotum 1,5-2

oC lebih rendah dari suhu tubuh

KRITERIA DIAGNOSIS

• AnamnesisTestis tidak teraba atau pernah tampak/teraba di dalam skrotum (retraktil)Riwayat keluarga menderita kriptokismus

• Fisis

Tidak terabanya testis di dalam skrotum uni/bilateralTestis teraba

Jalur penurunan normalDiluar jalur penurunan normal (ektopik)

Apabila tidak teraba, testis mungkin berada diIntrakanalikulerIntraabdominal

AgenesisPengamatan yang teliti terhadap sindroma tertentu (Kallman, Klinefelter, Prader Willi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Apabila testis tidak teraba, perlu dilakukan pemeriksaan untuk menentukan lokasi

USG

CT-scanningVenografiMRI

Untuk menentukan ada tidaknya testis dilakukan pemeriksaan uji HCG

TERAPI

• Operasi : Di Bagian IKA RSHS biasanya pada umur ± 2 th• Hormonal (umur 10-24 bl)

Human chorionic gonadotropin (HCG) i.m. selama 5 mgg.Dosis (menurut International Health Foundation)

Umur 3-12 bl : 2 x 250 IU/mgg1-6 th : 2 x 500 IU/mgg> 6 th : 2 x 1000 IU/mgg

Menurut WHOUmur < 1 th : 2 x 250 IU/mgg

1- 5 th : 2 x 500 IU/mgg> 5 th : 2 x 1000 IU/mgg

Luteinizing-Hormone-Releasing–Hormon

Tetes hidung 3 x 400 µg (1,2 g/hari)• Hormonal diikuti operasi• Tanpa terapi (testis retraktil)

18


108/396


109/396

DIARE AKUT

BATASAN Buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, > 3kali per hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak danberlangsung kurang dari 2 minggu

ETIOLOGIInfeksi : Bakteri : E. coli , Shigela, Salmonela, Vibrio,

Yersinia, CampylobacterVirus : Rotavirus, Norwalk virus , Adenovirus Parasit : Ameba, Giardia lamblia, Kriptosporidium

Alergi : Protein air susu sapiIntoleransi : KarbohidratMalabsorpsi : Karbohidrat, lemak, proteinKeracunan makanan

Zat kimia beracunToksin mikroorganisme : Clostridium perfringens, Stafilokokus Imunodefisiensi

KRITERIA DIAGNOSIS

• BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekuensi > 3 x/hari

• Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut invasif)

• Muntah +/-, nyeri perut, panas

• Pemeriksaan fisisTanda dan gejala dehidrasi (-) atauTanda dan dehidrasi ringan-sedang atauTanda dan gejala dehidrasi berat dengan/tanpa syok (renjatan)

Dapat disertai atau tidak tanda dan gejala gangguan keseimbangan elektrolit +/-dan/atau gangguan keseimbangan asam basa

• LaboratoriumFeses : Dapat disertai darah/lendir

pH asam/basaClinitest dapat +/-Leukosit > 5 /LPB (birumetilen) invasifBiakan dan tes sensitivitas untuk etiologi bakteri/terapiELISA (bila memungkinkan, untuk etiologi virus)

Darah : Dapat terjadi gangguan elektrolit dan atau gangguan asam basa

PEMERIKSAAN PENUNJANGFesesDarah : Elektrolit

CARA MENILAI DERAJAT DEHIDRASI

Tabel 27. Cara Menilai Derajat Dehidrasi

PENILAIAN A B C

Lihat :Keadaan umum

Mata

Baik, sadar

Normal

Ada

* Gelisah, rewel

Cekung

Tidak ada

* Lesu, lunglaiatau tidak sadarSangat cekungdan keringTidak ada

1


110/396

Air mataMulut dan lidahRasa haus

BasahMinum biasa, tidakhaus

Kering* Haus, ingin minum

banyak

Sangat kering* Malas minumatau tidak bisaminum

2. Periksa turgorkulit

Kembali cepat * Kembali lambat * Kembali sangatlambat

3. Derajat dehidrasi TANPA DEHIDRASI DEHIDRASI

RINGAN/ SEDANGBila ada 1 tanda *ditambah 1 ataulebih tanda lain

DEHIDRASI

BERATBila ada 1 tanda *ditambah 1 ataulebih tanda lain

4. Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

PENYULIT DehidrasiGangguan keseimbangan asam-basaGangguan keseimbangan elektrolitGangguan sirkulasiGagal ginjal akutHipoglikemia

Gangguan gizi

TERAPI

• Kausal Antibiotik hanya untuk

Diare invasif : Kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosisselama 5 hari

Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, diberikan dalam 4 dosis selama 2-3 hari Ameba, Giardia, Kriptosporidium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB /hari, dibagi 3 dosis

selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat) Anti diare tidak diberikan

• Diet

Sesuai dengan penyebab diareIntoleransi karbohidrat susu rendah sampai bebas laktosa Alergi protein susu sapi susu kedelaiMalabsorbsi lemak susu yang mengandung medium chain trigliceride (MCT)

Apabila dengan terapi dietetik diatas tidak ada respons, gunakan susu protein hidrolisat

• PenyulitDehidrasi

Tanpa dehidrasi : Rencana Terapi A (Tabel 28)Dehidrasi ringan–sedang : Rencana Terapi B (Tabel 29)Dehidrasi berat : Rencana Terapi C (Tabel 30)

Gangguan elektrolitHiponatremia (lihat bab hiponatremia)Hipernatremia (lihat bab hipernatremia)Hipokalemia (lihat bab hipokalemia)Hiperkalemia (lihat bab hiperkalemia)

Gangguan keseimbangan asam-basa Asidosis metabolik Apabila kadar bikarbonat < 22 mEq/l dan kadar base excess (BE) tidak diketahui larutan bikarbonat 8,4% (1 mEq = 1 ml) atau 7,5% ( 0,9 mEq = 1ml ) sebanyak2-4 mEq/kgBB

Bila BE diketahui :

mEq NaHCO3 = BE x BB x 0,3

2


111/396


112/396


113/396


114/396

• PenyuluhanPencegahan diare

Pemberian ASIMemperbaiki cara penyapihanMenggunakan air bersihMencuci tangan dengan sabun/air mengalirMenggunakan jamban tertutupMembuang tinja bayi secara baik dan benarImunisasi campak

Pencegahan dehidrasiBagaimana mencampur oralitBagaimana memberikan oralit

6


115/396

Cairan rumah tangga yang lainMeneruskan pemberian ASIPemberian makanan sebelum dan sesudah diareKapan harus kembaliTanda dehidrasi

PROGNOSISBaik

PENCEGAHAN Air minum yang bersih dari sumur/sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasakPengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasiCuci tangan dengan sabun setelah buang air besar, sebelum makan dan sebelummenyiapkan makananGunakan jamban untuk anak kecil atau yang sakit, buang cepat tinja dengan caramemasukkannya kedalam jamban atau menguburkanBerikan hanya ASI selama 4-6 bl pertama, teruskan pemberian ASI paling sedikit untuk 1 thpertamaBerikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai umur 4-6 bl

Anak yang berumur > 9 bl yang tidak menderita campak imunisasi campak

DAFTAR PUSTAKA DEPKES RI. Modul pelatihan pemberantasan penyakit diare bagi supervisor. Tatalaksanapenderita diare. Jakarta, 1994.Harris F. Paediatric fluid therapy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1972;9-21.WHO. Program for control of diarrhea disease supervisory skills-treatment of diarrhoeal, 1987.Winters RW. Principles of pediatric fluid therapy; edisi ke-2. Boston: Little Brown & Co, 1982;57-64.

HIPONATREMIA

BATASANKeadaan kadar Na darah < 130 mEq/L

KLASIFIKASIlihat tabel 31

ETIOLOGI

KRITERIA DIAGNOSIS

• Manifestasi klinis sangat bervariasi

• Apabila kadar Na darah < 120 mEq/L, akan terjadi edemaserebral dengan segala akibatnya seperti apati, anoreksia,nausea, muntah, agitasi, sakit kepala, gangguan kesadaran,kejang dan koma

• Tonus otot umumnya normal, kadang-kadang terjadi kejang otot lurik, kelemahan otot,ginjal akan mengeksresikan urin yang lebih encer (dilusi)

PENYULIT Akibat edema serebri akut koma dan kematian 50%Sekuele : Tergantung dari beratnya hiponatremia

TERAPI

• Tergantung dari lama/beratnya hiponatremia serta penyakit yang mendasarinya(underlying disease)

7


116/396

• Pada umumnya bila terdapat gejala pada SSP atau kadar Na < 120 mEq/L larutanNaCl hipertonis, misalnya : 3% (513 mEq/L) ; 5% (855 mEq/L)

• Untuk mencapai kadar Na yang aman (125 mEq/L), maka Na yang dibutuhkan menurutrumus sbb.

mEq Na = 125 – Na darah x 0,6 x BB (kg)

Larutan diberikan dalam 4 jam → selanjutnya cairan yang diberikan sesuai dengankeadaan hiponatremia

Hipovolemik : Larutan isotonik sesuai kebutuhanEuvolemik : Umumnya perlu pembatasan cairanHipervolemik : Perlu restriksi cairan dan garam

PROGNOSIS

Bila disertai gejala SSP → angka kematian + 50%

Tabel 31. Klasifikasi, Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiponatremia

Pseudohiponatremia

Isotonik

Hiponatremia

Hipotonik

Hiponatremia

Hipertonik

Hipovolemik Euvolemik Hipervolemik

Kehilanganmelalui ginjal1. Diuretikum >>2. Diuresis

osmotik3. Salt-wasting

nephropathy4. Insufisiensi

adrenal

5. ATR proksimal6. Alkalosis

metabolik7. Pseudohipo

aldosteronism

Kehilangan diluar ginjal1. Gastrointestinal

MuntahDiareFistulaKeringat

2. Rongga ketiga(third space)

PankreatitisLuka bakar

Trauma ototPeritonitisEfusi

Asites

1. Peningkatan ADH SIADHobat-obatan,nyeri

2. Reset osmostat3. Defisiensi

glukokortikoid4. Hipotiroidism5. Keracunan air

6. Terapi i.v.7. Tap water

Enema8. Minum

(psikogenik)

Keadaanedema1. Gagal

jantung2. Sirosis3. Sindroma

nefrotik

Gagal ginjal1. Akut2. Kronik

Una > 20 mEq/l

Una < 20 mEq/l

Una > 20 mEq/l

Una < 20

mEq/l

Una > 40

mEq/l

Larutan garam

Larutan garam

Pembatasancairan

Pembatasan

Pembatasancairan

Keterangan : ATR : Asidosis tubular renal ADH : Anti diuretic hormonSIADH : Syndrome of inappropriate secretion of ADH

(Dikutip dari Berry dan Belsha, 1990)

DAFTAR PUSTAKA Berry PL, Belsha CW. Hyponatremia. Fluid and electrolyte therapy. Ped Clin North Am1990;37:351-64.Lustig JV. Fluid and electrolyte therapy. Dalam: Hay WW, Groothuis JR, Hayward AR, Levin MJ,penyunting. Current pediatric diagnosis and treatment; edisi ke-12. Connecticut: Appleton &Lange, 1995;1178-89.

8


117/396

Robson AM . Pathophysiology of body fluid. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE,Vaughan VC III, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WBSaunders Co, 1992; 179-84.Winters RW. Disorder of potassium metabolism. Principles of pediatric fluid therapy; edisi ke-2.Boston: Little, Brown & Co, 1982;57-64.

HIPERNATREMIA

BATASANKeadaan apabila kadar Na darah > 150 mEq/L

ETIOLOGI Masukan cairan yang tidak adekuatKonsentrasi garam dalam darah yang tinggiKehilangan cairan ekstra renalKegagalan sistem osmolaritas dan kehilangan cairan secara simultan(tetapi yang akan ditinjau disini hanyalah yang disebabkan karena diare)

KRITERIA DIAGNOSIS

• Dapat disertai diare

• Mendapat cairan rehidrasi oral yang mengandung Na tinggi, atau tidak mendapat cukupcairan

• Mendapat obat tertentu yang menyebabkan kehilangan cairan hipotonis, misalnyalaktulosa

• Menderita penyakit ginjal kongenital, misalnya disfungsi tubuler, displasia renal

• Rewel

• Dapat disertai panas badan

• Iritabel, high pitched cry bila dehidrasi berat tonus otot meningkat, akan terjadi koma dankejang

• Pemeriksaan fisis :Pada keadaan dehidrasi ringan sukar dibedakan dari hiponatremia tetapi apabilakeadaan dehidrasi berat turgor kulit seperti karet

• Kadar Na > 150 mEq/L

PENYULIT Kerusakan SSPPerdarahan intra serebralRetardasi mentalKematian

TERAPI

• Bila dehidrasi berat disertai syok/presyok → NaCl 0,9% atau Ringer laktat atau Albumin5%

Setelah syok teratasi → larutan yang mengandung Na : 75-80 mEq/L, misalnya NaCl-

dekstrosa (2A) atau DG half strength sampai ada diuresis → berikan K 40 mEq/L

• Apabila ada hipokalsemia Ca glukonat sesuai kebutuhan

• Jumlah cairan

9


118/396

Defisit cairan dikoreksi dalam 2 x 24 jam :

Hari ke-1 : 50% defisit + kebutuhan rumatan menurut rumus Holliday dan SegarBB : 0-10 kg 100 ml/kg BB

10-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kgBB

untuk setiap kg diatas 10 kg> 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kgBB

untuk setiap kg diatas 20 kgHari ke-2 : 50% defisit + cairan rumatan seperti diatasCairan oral

Anak mau minum segera diberikan cairan oralit

PROGNOSIS

Bila Na > 160 mEq/L dapat menyebabkan kelainan SSP permanen → kematian + 10%

DAFTAR PUSTAKA Conley SB. Hypernatremia. Fluid and electrolyte therapy. Ped Clin North Am 1990;37:365-72.Harris F. Hypertonic dehydration. Paediatric fluid therapy. Oxford: Blackwell Scientific

Publications, 1972;55–64.

HIPOKALEMIA

BATASANKeadaan apabila kada

pedoman terapi ilmu kedokteran anak

Documents