pedoman pelayanan kefarmasian untuk terapi antibiotik

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA2011

PEDOMAN PELAYANANKEFARMASIAN UNTUK

TERAPI ANTIBIOTIK

�

KATA PENGANTAR

Puji syukurkitapanjatkankehadiratTuhanYangMahaEsa,atasizindankaruniaNyaakhirnyaPedomanPelayananKefarmasiandalamTerapiAntibiotikdapatdiselesaikan.

Meluasnyapenggunaanantibiotikyangtidaktepatmenimbulkanberbagai permasalahan dan merupakan ancaman global bagikesehatan,terutamaresistensibakteriterhadapantibiotik.Untukitupenggunaanantibiotiksecararasionaldanbijakmerupakankuncipengendalianpenyebaranbakteriyangresistenterhadapantibiotik,danketerlibatanseluruhprofesionalkesehatansangatdibutuhkan,terutamaperanapoteker.

Terkait dengan hal tersebut, Direktorat Bina PelayananKefarmasian bekerja sama dengan Akademisi dan PraktisiPelayanan Kefarmasian menyusun Pedoman PelayananKefarmasianUntukTerapiAntibiotik.

PedomaninitersusunataskerjasamaantaraberbagaipihakmeliputiAkademisi, Praktisi serta Staf Direktorat Bina PelayananKefarmasian sehinggadiharapkanPedomanyang tersusundapatdiaplikasikanpadapelayanankefarmasiandifasilitaskesehatan.

Dalam kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagaipihak atas kontribusinya, semoga kerja sama yang baik ini dapatterusditingkatkandimasayangakandatang.

��

Kritikdansaransangatkamiharapkanuntukperbaikandanpenyempurnaandimasayangakandatang.

Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian

Dra. Engko Sosialine M, Apt NIP.196101191988032001

��

KEPUTUSAN

DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

NOMOR : HK.03.05/III/569/11

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN PELAYANAN KEFARMASIAN UNTUK TERAPI ANTIBIOTIK

Menimbang: a. bahwauntukmeningkatkanmutudanmemperluascakupanpelayanankefarmasiandiRumahSakit,perlu adanya pedoman pelayanan kefarmasiansebagai acuan bagi apoteker dalam memantauterapiantibiotik;

b. bahwa dalam rangka penyusunan pedomanpelayanan kefarmasian mengenai terapiantibiotik,perludibentukTimPenyusunPedomanKefarmasianUntukTerapiAntibiotik;

Mengingat : 1. Undang–undangNomor36Tahun2009tentangKesehatan(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5063);

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 153, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor5072);

DIREKTORAT JENDERALBINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011 Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

�v

3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998tentangPengamananSediaanFarmasidanAlatKesehatan(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 1998 Nomor 138, Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor3781);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009tentang Pekerjaan Kefarmasian (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor124, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesiaNomor5044);

5. PeraturanPresidenNomor10Tahun2005tentangUnitOrganisasidanTugasEselonIKementerianNegara Republik Indonesia sebagaimana telahbeberapa kali diubah terakhir denganPeraturanPresidenNomor7Tahun2007;

6. PeraturanPresidenNomor24Tahun2010tentangKedudukan, Tugas dan Fungsi KementerianNegara serta Susunan Organisasi,Tugas danFungsiEselonIKementerianNegara;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentangStandarPelayananRumahSakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar PelayananFarmasidiRumahSakit;

9. Peraturan Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata KerjaKementerianKesehatanRepublikIndonesia;

v

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN: Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian danAlat Kesehatan Tentang Pembentukan Tim PenyusunPedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk TerapiAntibiotik

PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Pedoman PelayananKefarmasianUntukTerapiAntibiotiksebagaiberikut:

Pengarah : Dra.SriIndrawaty,Apt,M.Kes

PenanggungJawab: Dra.EngkoSosialineM,Apt

Ketua : Dra.FatimahUmar,Apt,MM

Sekretaris : HelsyPahlemy,S.Si,Apt,M.Farm

Anggota : 1.RetnosariAndrajati,Apt,MS.Ph.D

2.Dra.SitiFarida,Apt,Sp.FRS

3.SriBintangLestari,S.Si,Apt,M.Si

4. Dra.FaridaIndriyastuti,Apt.SE.MM.

5.Dra.NunZairina,Apt,Sp.FRS

6.FaunaHerawati,S.Si,Apt,M.Farm-Klin

7.Dra.L.EndangBudiarti,M.Pharm,Apt

8.Dra.YuliaTrisna,Apt,M.Pharm

9.Dra.Susilawati,Apt.MSc.

TimSekretariat : 1.CandraLesmana,S.Farm,Apt

2. Apriandi,S.Farm,Apt

v�

KEDUA : Tim bertugas menyusun Pedoman PelayananKefarmasianUntukTerapiAntibiotik

KETIGA : Dalam melakukan tugasnya Tim bertanggung jawabkepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan AlatKesehatan

KEEMPAT : DanaberasaldariDaftar IsianPelaksanaanAnggaran(DIPA) Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian tahun2011.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

danakanditinjaukembaliapabilaadakesalahanataukekeliruan.

Ditetapkandi :JAKARTA Padatanggal :19Oktober2011

Direktur Jenderal

Dra. Sri Indrawaty, Apt, M.Kes

NIP.195306211980122001

v��

SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Sejalan dengan program World Health Organization/WHO,Indonesiasebagaibagiandarikomunitasduniaberkomitmenuntukmengamankanantibiotikuntukgenerasiselanjutnya.Pertumbuhanresistensi dan multipel resistensi mikroba terhadap antibiotikberdampak pada meningkatnya morbiditas, mortalitas dan biayakesehatan.

Sebagai bagian dari pelayanan kesehatan, pelayanankefarmasian turut berkontribusi dalam usaha menghambatresistensi. Disamping itu pemilihan antibiotik yang tidak tepat,kesalahanpenggunaanmerupakankomponenutamayangmemicupenggunaanantibiotikyangtidakrasional.

PelayananKefarmasianyangdilakukanolehApotekerterkaitterapiAntibiotik,dalammewujudkanterapiantibiotikyangbijakdanpencegahan resistensi, hendaknya dilakukan secara bertanggungjawab sehingga kualitas hidup pasien meningkat. Untuk dapatmeningkatkan kualitas pelayanan kefarmasian, Apoteker perlumeningkatkan ketrampilan, sikap dan pengetahuan secaraberkesinambungansejalandenganperkembanganterkini.

Dengandisusunnyapedoman ini, diharapkandapatmenjadiacuan bagi apoteker dalam memberikan pelayanan kefarmasiantermasukmonitoringpenggunaanantibiotik,memberikaninformasidanedukasikepadapasien,tenagakesehatandanmasyarakat.

SayamengucapkanterimakasihkepadasemuapihakyangturutberkontribusidalampenyusunanPedomanPelayananKefarmasianuntuk Terapi Antibiotik ini. Saya berharap, dengan diterbitkannya

v��

pedomaninidapatmemberimanfaatbagipelaksanaanpelayanankefarmasianolehApotekerdiRumahSakit.

Jakarta,Oktober2011 DirekturJenderal BinaKefarmasianDanAlatKesehatan

Dra. Sri Indrawaty, Apt, M.Kes NIP195306211980122001

�x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran1 TabelRekonstitusiAntibiotikuntukPemberian Intravena .............................................................. 41

Lampiran2 TabelKompatibilitasAntibiotikDengan BerabagaiLarutanInfus ...................................... 47

Lampiran3 TabelSaatPemberianAntibiotik .......................... 48

Lampiran4 DaftarAntibiotikdenganKadarRentangTerapi Sempit ................................................................. 50

Lampiran5 DaftarPenggantianAntibiotikIntravenakeOral... 51

Lampiran6 DiagramAlurGeyssen ......................................... 52

x�

DAFTAR ISI

KATAPENGANTAR ................................................................ i

KEPUTUSANDIRJENBINAKEFARMASIANDANALATKESEHATANTENTANGPEMBENTUKANTIMPENYUSUN.. iii

SAMBUTANDIRJENBINAKEFARMASIANDANALATKESEHATAN .......................................................................... vii

DAFTARLAMPIRAN ............................................................ ix

DAFTARISI .......................................................................... xi

BAB 1. PENDAHULUAN ...................................................... 1

1.1 LatarBelakang ............................................... 1

1.2 Tujuan ............................................................. 1

1.3 Sasaran ............................................................ 2

1.4 LandasanHukum ............................................ 2

BAB 2. PERAN APOTEKER DALAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIK ....................................... 5

2.1 PeranApotekerSebagaiAnggotaTim

PengendalianResistensiAntibiotik ................. 5

2.2 PeranApotekerDalamKomiteFarmasi

Terapi(KFT) .................................................... 6

2.3 PeranApotekerSebagaiAnggotaKomite

PencegahanDanPengendalianInfeksiRumah

Sakit(KPPI-RS) .............................................. 7

2.4. Peranapotekerpadapenangananpasien denganpenyakitinfeksi ................................... 8

2.5. PeranApotekerDalamKegiatanEdukasi ....... 8

x��

BAB 3. KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN DALAM TERAPI ANTIBIOTIK ............................................. 11

BAB 4. PEDOMAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK .............. 27

4.1 PrinsipPenggunaanTerapiAntibiotikKombinasi. 27

4.2 PrinsipPenggunaanTerapiAntibiotikKhusus .. 28

4.3PembatasanPenggunaanAntibiotik ............. 33

4.4PenggantianTerapiAntibiotikIntravena KeAntibiotikOral ............................................ 33

BAB 5. EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK ................ 35

5.1 PenilaianKuantitasPenggunaanAntibiotik...... 35

5.2 PenilaianKualitasPenggunaanAntibiotik ...... 37

LAMPIRAN .............................................................................. 41

DAFTARPUSTAKA ................................................................ 57

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksidiIndonesiamasihtermasukdalamsepuluhpenyakitterbanyak.PeresepanantibiotikdiIndonesiayangcukuptinggi dan kurang bijak akan meningkatkan kejadian resistensi.Berbagaipenelitianmenunjukkanbahwatelahmunculmikrobayangresisten antara lain Methicillin Resistant Staphylococcus aureus(MRSA), resistensi multi obat pada penyakit tuberkulosis (MDRTB) dan lain-lain. Dampak resistensi terhadap antibiotik adalahmeningkatnyamorbiditas,mortalitasdanbiayakesehatan.

Di rumahsakit, penggunaanantibiotik yang tidakperluatauberlebihan mendorong berkembangnya resistensi dan multipelresistenterhadapbakteritertentuyangakanmenyebarmelaluiinfeksisilang. Terdapat hubungan antara penggunaan (atau kesalahanpenggunaan)antibiotikdengantimbulnyaresistensibakteripenyebabinfeksinosokomial.Resistensitidakdapatdihilangkan,tetapidapatdiperlambatmelaluipenggunaanantibiotikyangbijak.Haltersebutmembutuhkankebijakandanprogrampengendalianantibiotikyangefektif.

Komite Farmasi dan Terapi (KFT), Komite Pencegahandan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI-RS), Tim ProgramPengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) merupakankepanitiaan di rumah sakit yang berperan dalam menetapkankebijakan penggunaan antibiotik, pencegahan dan penyebaranbakteriyangresistensertapengendalianresistensibakteriterhadapantibiotik. Pada setiap kepanitiaan tersebut, apoteker berperanpentingdalammeningkatkanpenggunaanantibiotikyangbijak.

Penggunaan antibiotik yang terkendali dapat mencegahmunculnya resistensi antimikroba dan menghemat penggunaanantibiotik yang pada akhirnya akan mengurangi beban biaya

2

perawatanpasien,mempersingkat lamaperawatan,penghematanbagi rumah sakit serta meningkatkan kualitas pelayanan rumahsakit.

Selainitu,penggunaanantibiotikyangtidaktepatolehpasienmeliputi: ketidak patuhan pada regimen terapi dan swamedikasiantibiotikdapatmemicuterjadinyaresistensi.DalamhaliniApotekerdiharapkan dapat berperan aktif dalam memberikan informasi,konseling dan edukasi kepada pasien secara individual ataupunkepadamasyarakatsecaraumum.

Mengingat luasnyaperananApotekerdalam terapiantibiotikyangbijakdanpengendalianresistensimakadibutuhkanpedomanpelayanan kefarmasian terkait antibiotik. Pedoman ini diharapkandapatmenjadiacuanbagiApotekerdalammemberikanpelayanankepadapasiendenganpenyakitinfeksi,memberikaninformasidanedukasikepadapasien,petugaskesehatandanmasyarakat.

1.2 Tujuan

Tersedianya panduan bagi Apoteker dalam melaksanakanpelayanankefarmasianpadaterapiantibiotikdiRumahSakit.

1.3 Sasaran

a. Apoteker yang memberikan pelayanan kefarmasianterkaitdenganpenggunaanantibiotik

b. Apoteker yang berperan aktif sebagai bagian dari timpelayanankesehatandiRumahSakit.

1.4 Landasan Hukum

a. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentangPerlindungan Konsumen (Lembar Negara RepublikIndonesiaNomor42Tahun1999)

�

b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun2009Nomor144,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5063);

c. Undang-undangNomor44Tahun2009tentangRumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009Nomor153,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5072);

d. Peraturan Pemerintah No 51 Tahun 2009 tentangPekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara RepublikIndonesiaTahun2009Nomor124,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5044);

e. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan AparaturNegara No.Per/07/M.PAN/4/2008 Tentang JabatanFungsionalApotekerdanAngkaKreditnya;

f. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan KepalaBadan Kepagawaian Negara Nomor 113/Menkes/PB/XII/2008danNo.26/2008TentangPetunjukPelaksanaanJabatanFungsionalApotekerdanAngkaKreditnya;

g. KeputusanMenteriKesehatanNomor1197/Menkes/SK/X/2004tentangStandarPelayananFarmasidiRumahSakit;

h. KeputusanMenteriKesehatanNomor377/Menkes/PER/V/2009 tentang Petunjuk Teknis Jabatan FungsionalApotekerdanAngkaKreditnya;

i. KeputusanMenteriKesehatanNomor1333/Menkes/SK/XII/1999tentangStandarPelayananRumahSakit;

j. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata KerjaKementerianKesehatan

�

BAB 2

PERAN APOTEKER DALAM PENGENDALIANRESISTENSI ANTIBIOTIK

2.1 Peran Apoteker Sebagai Anggota Tim Pengendalian Resistensi Antibiotik

Pengendalian resistensi antibiotik memerlukan kolaborasiberbagai profesi kesehatan antara lain Dokter, Ahli Mikrobiologi,PerawatdanApoteker.Programpengendalian resistensiantibiotikbertujuan:

a. Menekanresistensiantibiotik

b. Mencegahtoksisitasakibatpenggunaanantibiotik

c. Menurunkan biaya akibat penggunaan antibiotik yang tidakbijak

d. Menurunkanrisikoinfeksinosokomial.

Upaya-upaya tersebut dilakukan dengan tujuan tercapainyahasilterapiyangoptimalpadapasiendenganpenyakit infeksidanmenurunkan risiko transmisi infeksi pada pasien lain atau tenagakesehatan.

Peran penting apoteker yang terlatih dalam penyakit infeksiuntukmengendalikanresistensiantibiotikdapatdilakukanmelalui:

A. Upayamendorongpenggunaanantibiotiksecarabijak

i. Meningkatkan kerjasama multidisiplin untuk menjaminbahwa penggunaan antibiotik profilaksis, empiris dan definitif memberikan hasil terapi yang optimal. Kegiatan ini mencakup penyusunan kebijakan dan prosedur,misalnya restriksi penggunaan antibiotik, savingpenggunaan antibiotik, penggantian terapi antibiotik,

�

pedoman penggunaan antibiotik maupun kegiatanselama perawatan pasien penyakit infeksi. Kegiatanterkait perawatan pasien penyakit infeksi misalnyapemilihan antibiotik yang tepat, mempertimbangkanpola kuman setempat, optimalisasi dosis, pemberianantibiotik sedini mungkin pada pasien dengan indikasiinfeksi,de-eskalasi,pemantauanterapiantibiotik.

ii. TerlibataktifdalamKomiteFarmasidanTerapi

B. MenurunkantransmisiinfeksimelaluiketerlibatanaktifdalamKomitePencegahandanPengendalianInfeksi.

C. Memberikan edukasi kepada tenaga kesehatan, pasien danmasyarakattentangpenyakitinfeksidanpenggunaanantibiotikyangbijak.

2.2 Peran Apoteker Dalam Panitia/Komite Farmasi Terapi (KFT )

Apoteker terlibat aktif dalam kegiatan Komite Farmasi danTerapi khususnya terkait pengendalian penggunaan antibiotik,melalui:

a. Pemilihan jenis antibiotik yang akan dimasukkan dalampedomanpenggunaanantibiotik,formularium,danyangdiujikepekaan

b. Analisishasilevaluasipenggunaanantibiotiksecarakuantitatifmaupunkualitatif

c. Pembuatankebijakanpenggunaanantibiotikdirumahsakit.

d. Analisis cost effective, Drug Use Evaluation (DUE), danevaluasikepatuhanterhadappedomanpenggunaanantibiotikmaupunkebijakanterkaityangtelahditetapkan

e. Analisis dan pelaporan Efek Samping Obat (ESO)/ReaksiObatyangTidakDiinginkan(ROTD).

�

Berikutiniadalahbeberapatambahanketentuanyangdapatmenjadibagiandarikebijakanantibiotikdirumahsakit:

• Pengelolaanantibiotikharusdilakukanoleh instalasi farmasimelaluisistemsatupintu

• PedomanTerapiEmpiris

• Pedoman Terapi Definitif

• Pedoman Profilaksis Bedah

• DaftarAntibiotikYangBolehDipakai,

• DaftarAntibiotikYangDibatasi/Restriksi

• DaftarAntibiotikYangdi“Saving”

• PedomanTerapiAntibiotikInjeksi

2.3 Peran Apoteker Sebagai Anggota Komite Pencegahan

Dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI-RS)

Apoteker berpartisipasi dalam upaya pencegahan danpengendalianinfeksipadapasiendantenagakesehatanmelalui:

a. PenetapankebijakandanprosedurinternalInstalasiFarmasidalampenyiapansediaansteril.Misalnyapenetapankebijakanpencampurandalamlaminar air flow cabinetolehtenagayangterlatih.

b. Penetapan kebijakan penggunaan sediaan antibiotik sterilsekalipakai(single-dose package)danpenggunaansediaansterildosisganda(multiple-dose container)

c. Penandaan yang benar termasuk pencantuman tanggaldan jam kadaluwarsa serta kondisi penyimpanan sediaanantibiotik.

d. Peningkatankepatuhanterhadapkewaspadaanbaku(standard precaution)oleh tenagakesehatan,pasiendanpetugas lainyangterlibatdalamperawatanpasien.

�

e. Kolaborasi dalam penyusunan pedoman penilaian risikopaparan,pengobatandanpemantauan terhadappasiendantenagakesehatanyangpernahkontakdenganpasienpenyakitinfeksi.

f. Penyusunanpedomanpenggunaanantiseptikdandisinfektan

g. Penurunankejadianinfeksinosokomialdengancaramenjaminketersediaan alat kesehatan sekali pakai, antiseptik dandisinfektan

2.4. Peran apoteker pada penanganan pasien dengan penyakit infeksi

KegiatanApotekerdalammelaksanakanpharmaceutical carepadapasiendenganpenyakitinfeksimeliputi:ApotekerbekerjasamadenganAhliMikrobiologiuntukmenjaminbahwahasilujikepekaanantibiotik dilaporkan tepat waktu dan ketepatan laboratoriummikrobiologi dalam melakukan interpretasi hasil pemeriksaanlaboratoriumterkaitpenyakitinfeksi.

Apotekerbekerjadengansistempengelolaanyangefektifdanefisien, sehingga dapat menurunkan kesalahan yang mungkin terjadi dankejadianyangtidakdiharapkanakibatpenggunaanantibiotik.

2.5 Peran Apoteker Dalam Kegiatan Edukasi

Apotekerberperandalammemberikanedukasidaninformasitentang pengendalian resistensi antibiotik serta pencegahan danpengendalianinfeksikepadatenagakesehatan,pasiendankeluargapasien.Kegiatanedukasiyangdisertaidengansosialisasi tentangkebijakan dan prosedur restriksi antibiotik dapat meningkatkanefektivitasedukasi.Kegiatan-kegiatanedukasiyangdapatdilakukanmeliputi:

a. Penyelenggaraanseminardan lokakarya,penerbitanbuletindan forum edukasi lain kepada tenaga kesehatan tentang:

�

penggunaan antibiotik dan resistensinya, penggunaanantiseptik dan desinfektan, teknik aseptik dan prosedurnyasertametodesterilisasi.

b. Pemberian edukasi dan konseling pada pasien rawat inap,rawat jalan,perawatandi rumah(home pharmacy care)dankeluargapasien/pelakurawat(care giver)mengenai:

• Kepatuhan dalam menggunakan antibiotik yangdiresepkan,

• Penyimpananantibiotik,

• Prosedurpencegahandanpengendalianinfeksi(sebagaicontoh:pembuanganlimbahmedis)

c. Pemberian edukasi bagi masyarakat umum dalammeningkatkankesadaranterhadappengendalianpenyebaranpenyakitinfeksimelalui:

• Mendorongpenggunaanantibiotikyangbijak,

• Mempermudah akses imunisasi untuk anak-anak dandewasa,

• Mempromosikanteknikcucitanganyangbenar.

Program edukasi seharusnya berisi evaluasi secara kritis,menilai obat baru dan memberikan edukasi penggunaan danpenggunasalahan yang tidak sesuai kepada staf rumah sakit,dokter dan tenaga kesehatan lain. Program edukasi bertujuanuntukmengurangiperesepandanpenggunaanantibiotikyangtidakbijak.Materiedukasiberuparegimenterapiyangcost effectivedanmemberikaninformasimengenaidampakperesepanterhadapsegiekonomidanekologibakteri.

11

BAB 3

KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN DALAMTERAPI ANTIBIOTIK

Pelayanan Kefarmasian dalam terapi antibiotik meliputibermacam kegiatan mulai dari perencanaan hingga pemantauanobat.

3.1 Pemilihan Dalam Rangka Perencanaan

Pemilihanjenisantibiotikdancakram(disc diffusion method)antibiotikyangdigunakandirumahsakitdidasarkanpadaKebijakan/PedomanPenggunaanAntibiotik,PedomanDiagnosisdanTerapi/ProtokolTerapisertaFormulariumRumahSakityangdisahkanolehDirekturRumahSakit.

Prinsippemilihanantibiotikmeliputi:

• Antibiotik yang disesuaikan dengan pola kuman lokal dansensitifitas bakteri.

• Antibiotikyangbermutu

• Antibiotikyangcost effective

3.2 Perencanaan

Perencanaan dilakukan berdasarkan data epidemiologi polapenyakitdengancaramelihatdatacatatanmedik,datapenggunaansebelumnya,sertapersediaanyangada.Perencanaandibuatdenganmemperhatikanwaktutunggukedatanganbarang(lead time),jenis,jumlahantibiotiksertadisc yangdigunakan.Perencanaanyangbaikakanmenjaminketersediaanantibiotik.

12

3.3 Pengadaan

Pengadaan merupakan realisasi perencanaan yang telahdisepakati, disesuaikan dengan kebutuhan dan anggaran,dilakukan melalui pembelian, rekonstitusi, pencampuran (iv admixture), pengemasan ulang, atau sumbangan/dropping/hibah.Pencampuran/pengemasan ulang antibiotik perlu memperhatikanaspekstabilitas,kondisiaseptisdankompatibilitas.(LihatLampiran2TabelKompatibilitasAntibiotikdenganBerbagaiLarutanInfus).

3.4 Penyimpanan

Penyimpananantibiotiksesuaidenganpersyaratanfarmasetikpada sediaan jadi maupun sediaan setelah direkonstitusi (lihatLampiran1TabelRekonstitusiantibiotikuntukpemberianintravena).Penyimpanan antibiotik yang sesuai standar dimaksudkan untukmenjaminmutusediaanpadasaatdigunakanpasien.

3.5 Pendistribusian

Sistem pendistribusian antibiotik untuk pasien rawat jalanadalah peresepan individual; dan pendistribusian untuk pasienrawatinapadalahsistemUnit Dose Dispensing(UDD)yangdisertaidengan informasi obat dan/atau konseling oleh Apoteker. SistemUDDperluditerapkanpadadistribusiantibiotikkarenamemudahkanpemantauanpenggunaanantibiotik (waktudimulai dandihentikanataudilakukanpenyesuaianregimenpengobatan).

Pendistribusian antibiotik harus memperhatikan stabilitasproduk,misalnyastabilitasinjeksimeropenemsetelahdirekonstitusipadasuhukamarhanya2jam,sedangkanpadasuhu2-8oCstabilselama12jam.

1�

3.6 Pengkajian Terapi Antibiotik

Pengkajian terapi antibiotik dapat dilakukan sebelumatau sesudah penulisan resep, dalam rangka mengidentifikasi, mengatasi dan mencegah masalah terkait antibiotik. Apotekerdapat memberikan rekomendasi kepada dokter/perawat/pasienterkaitmasalahterapiantibiotikyangditemukan.

Pengkajianterapiantibiotikdapatberupa:

a. Kesesuaianindikasi,pasien,jenisdandosisrejimenantibiotikterhadapPedoman/Kebijakanyangtelahditetapkan,

b. Kemungkinan terjadinya ROTD, interaksi antibiotik denganobatlain/larutaninfus/makanan-minuman,

c. Kemungkinan kesalahan hasil pemeriksaan laboratoriumkarena pemberian antibiotik. Misalnya ampisilin, gentamisinmempengaruhipemeriksaanAST/ALT.

Beberapacontohmasalahterkaitantibiotikyangmemerlukankewaspadaandalampenggunaannya:

a. Kotrimoksazoldapatmenyebabkanefeksampingyangserius,seperti diskrasiadarahdan reaksi kulit yangberat (Stevens Johnson Syndrome).OlehkarenaitusebaiknyaKotrimosazolhanyadigunakanuntukPneumonicystis Pneumonia.

b. Aminoglikosida dan Vankomisin yang bersifat nefrotoksikharus dimonitor kadar dalam darah terutama pada pasiendengan gangguan ginjal, bila perlu dilakukan penyesuaiandosisrejimen.

c. Vankomisin infus sebaiknya diinfuskan secara pelan lebihdari 100 menit (kecepatan maksimum 10mg/menit) untukmenghindariRed Man Syndrome.

d. Antibiotiktopikalsebaiknyadibatasihanyauntukpenggunaanpadamatadantelingakarenadapatmenyebabkanresistensiantibiotik dan hipersensitivitas. Jika penggunaan antibiotik

1�

topikaldiperlukanmakapilihantibiotikyang tidakdiabsorpsimelaluikulit(bukanantibiotiksistemik),contoh:Mupirocin.

e. Antibiotikintravenahanyadigunakanbilaruteoraldanrektaltidakdapatdilakukanataujikadiinginkankadardalamserumyangtinggidalamwaktucepat.Sebagaicontohkadarpuncakmetronidazol dalam darah dapat segera dicapai denganpemberian intravena, oral setelah 1 jam dan 3 jam setelahdiberikanrektal (Suppositoria).SemuasediaanMetronidazolintravena, oral maupun rektal mempunyai bioavailabilitasyang ekivalen. Infus intravena sebaiknya diberikan pelan (5ml/menit).

3.7 Peracikan

Peracikan antibiotik steril dan non steril dilakukan denganmemperhatikan Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB), danmenggunakan peralatan yang tersendiri (khusus) dari peralatanperacikannonantibiotikuntukmencegahkontaminasisilang.

Peracikan antibiotik steril (misalnya: parenteral, tetes mata,salep mata) dilakukan sesuai standar aseptic dispensing yangmeliputi: sistem manajemen, prosedur, sarana prasarana, SDM,teknikaseptis,danpenjaminanmutu(quality assurance).

Teknik peracikan harus memperhatikan aspek stabilitas dankompatibilitas (lihat Lampiran 2. Tabel Kompatibilitas Antibiotikdengan Berbagai Larutan Infus). Untuk sediaan antibiotik sterilyang tidak stabil setelah direkonstitusi dan diperlukan dalamdosiskecil,dapatdilakukanpengemasanulangsesuaidosisyangdiperlukandalamrangkamenjaminkualitasdanmenghematbiayapengobatan.

3.8 Pemberian

Pemberianantibiotikkepadapasiendisertaidengan layananinformasi atau konseling. Apoteker memberikan konsultasi pada

1�

perawat terkait penyiapan dan pemberian antibiotik. SetiappemberianobatdicatatdiRekamPemberianAntibiotik(RPA),KartuCatatanObat(KCO).

3.9 Penggunaan

Penggunaanantibiotikolehpasienharusmemperhatikanwaktu, frekuensi dan lama pemberian sesuai rejimen terapi danmemperhatikankondisipasien.Padaprosespenggunaanantibiotik,Apoteker dapat berperan pada penghentian otomatis pemberianantibiotik(automatic stop order)danpenggantianantibiotikintravenadenganantibiotikoral(sequential/switch iv therapy to oral).Manfaatpenggantian dari iintravena ke oral meliputi penurunan biaya,kenyamanan pasien, mempercepat waktu keluar rumah sakit,mengurangi komplikasi dan mengurangi iv line infection (Lihatlampiran5DaftarPenggantianAntibiotikIntravenakeOral).

Penghentian otomatis pemberian antibiotik dilakukan bilapenggunaansudahsesuaidengankebijakanyangtelahditetapkan.Selanjutnya, Apoteker perlu melakukan konfirmasi dengan dokter yangmerawatpasienuntukrencanaterapiberikutnya.

Penggantian bentuk sediaan antibiotik intravena denganantibiotik oral dapat dilakukan dalam waktu 72 jam jika antibiotikmemilikispektrumyangsesuaidenganhasiltessensitivitasdenganmemperhatikanfarmakodinamikdanfarmakokinetik.

Berdasarkan efikasi klinis untuk eradikasi mikroba atau sesuai protokolterapi,lamapemberianantibiotikadalahsebagaiberikut:

• Sebagianbesarinfeksisepertipneumonia, Septikemia :5–7hari

• Cystitis :3hari

• Streptococcal pharingitis :10hari

• Endokarditis :2–6minggu

• Pyelonephritis :2minggu

1�

• Osteomyelitis :beberapa minggu/bulan

• Septicarthritis :2-6minggu

• Lungabscess :4–6minggu

• Liverabscess :1–4bulan

Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan datamikrobiologisdankondisiklinispasiensertadatapenunjanglain.

3.10 Informasi Obat

Apoteker memberikan informasi kepada dokter/perawattentang antibiotik. Informasi yang diberikan antara lain tentangseleksi, rejimen dosis, rekonstitusi, pengenceran/pencampuranantibiotikdenganlarutaninfusdanpenyimpananantibiotik.

Pemberianinformasimeliputi:

a. Tujuanterapi

b. Carapenggunaanyangbenardanteratur

c. Tidak boleh berhenti minum antibiotik tanpa sepengetahuanDokter/Apoteker (harus diminum sampai habis kecuali jikaterjadireaksiobatyangtidakdiinginkan),

d. Reaksiobatyangtidakdiinginkanyangmungkinterjadisertatindakanyangharusdilakukan

e. Carapenyimpanan

Pemberian informasi oleh apoteker dapat dilakukan secaralisan maupun tertulis. Informasi tertulis tentang antibiotik dibuatolehUnitPelayananInformasiObat(PIO)InstalasiFarmasiRumahSakit.

Berikutiniadalahbeberapacontohjenisinformasiyangdapatdiberikandalampelaksanaanpelayananinformasiobat.

1�

Tabel 1. Informasi Antibiotik Yang Perlu Diketahui

No Antibiotik Informasi

1 Gentamisin Gentamisinmemilikiindeksterapiyangsempit,karenaitusangatdiperlukandosisindividual.

2 Klindamisin Untukmenghindariiritasiesophagussebaiknyadiminumbersamasegelasair

3 Rifampisin Tidakdiminumbersamamakanankarenaakanmengurangiabsrobsirifampisin

4 Tetrasiklin Hindaridigunakanpadaanakdibawah12tahundan pada wanita hamil, hati-hati digunakanpadalansiajikadidugaterjadigangguanginjal

5 Coamoksiklav Coamoksiklav cenderungmenyebabkandiareakibatantibiotikdibandingkanamoksisilindaninfeksi C. difficile. Hindari digunakan padapasienberesikoterinfeksiC. difficile,misalnyapasien berusia > 65 tahun, pasien yangmenggunakanprotonpumpinhibitor(PPI)ataupasienyangbarusajadirawatdiRS.

6 Sefalosporin, DapatmenyebabkaninfeksiC.difficile karena klindamisin, mengganggu flora usus normal derifatpenisilin dankuinolon

1�

3.11 Konseling

Konselingterutamaditujukanuntuk:

• Meningkatkan kepatuhan pasien dalam menggunakanantibiotik

• Mencegahtimbulnyaresistensibakteri

• Meningkatkan kewaspadaan pasien/keluarganya terhadapefeksamping/reaksiobatyangtidakdiinginkan(ROTD)yangmungkin terjadi, dalam rangka menunjang pelaksanaanprogrampatient safetydirumahsakit.

• Konseling tentang penggunaan antibiotik dapat diberikanpadapasien/keluargapasienrawat jalanmaupunrawat inapsecaraaktifdiruangkonselingkhususuntukmenjaminprivacypasien.

Setelahdiberikankonselingdilakukanevaluasipengetahuanpasienuntukmemastikanpasienmemahami informasi yang telahdiberikan. Bila perlu, dilengkapi dengan informasi tertulis (leaflet ataubooklet).

1�

Tabel 2. Informasi Antibiotik Yang Perlu Diberikan Ketika Konseling


1 Siprofloksasin • Bila diberikan bersama dengan antasida, diberijarakwaktuselama2jam.Karenaakanterbentuksenyawakelatyangmenurunkanbioavailabilitas siprofloksasin

• Diminum 2 jam sebelum makan untukmenghindarigangguangastrointestinal

• Absorbsi siprofloksasin akan menurun jika diberikanbersamadengansusu

• Tidak diminum bersama kopi karenasiprofloksasin dapat meningkatkan kadar kafeindalamdarah

2 Amoksisilin • Diberikan dalam waktu yang relatif samasetiap harinya (around the clock) untukmeminimalkanvariasikadardalamdarah.

• Bilatimbulkemerahanpadakulit(merupakanreaksi sensitifitas terhadap amoksisilin) segerakonsultasikedokter.

• Pemberianbersamaalopurinolmeningkatkanrisikoterjadinyakemerahanpadakulit

• Amoksisilin yang digunakan bersamakontrasepsi akan menurunkan efektifitas kontrasepsi

3 Eritromisin • Terjadi peningkatan kejadian kardiotoksisyaitu: perpanjangan interval QT danventrikular taki disritmia. Jika terjadi haltersebut,hentikanpenggunaaneritromisin.

4 Kloramfenikol Efekyangtidakdiinginkan: • Anemia; aplastik anemia yang bersifat

idiosinkratik (jarang). Anemia terkait dosisyangbersifatreversible

• Toksisitas pada sum-sum tulang belakangyangterkaitdosis

20

• Anafilaksis dan reaksi hipersensitifitas • Peningkatan efek antikonvulsan, barbiturat

dansulfonilurea • Penggunaan pada bayi tidak dianjurkan

karena dapat menyebabkan penekanansumsumtulangbelakangdanmenimbulkanbaby grey syndrome(akibatketidakmampuanbayimengkonjugasikloramfenikol)

• Tidakdirekomendasikanuntukibumenyusuikarena dikhawatirkan berpenetrasi ke airsusuibu

• MenurunkanabsorbsiintestinalvitB12 • Memerlukan tambahan konsumsi makanan

yang mengandung riboflavin, piridoksin dan vitB12.

6 Rifampisin TidakdiminumbersamamakanankarenaakanmengurangiabsorbsiRifampisin

7 Klindamisin Efek samping yang sebagian besar terjadi.Tinggi keterkaitannya menyebaban colitisterkaitantibotik.

Untukmenghindariiritasiesofhagussebaiknyadiminumbersamasegelasair

8 Coamoksiklav Coamoksiklavcenderungmenyebabkandiareakibatantibiotikdibandingkanamoksisilindaninfeksi C. difficile. Hindari digunakan padapasienberesikoterinfeksiC. difficile,misalnyapasien berusia > 65 tahun, pasien yangmenggunakan proton pump inhibitor (PPI)ataupasienyangbarusajadirawatdiRS.

9 Sefalosporin, DapatmenyebabkaninfeksiC.difficilekarena klindamisin, mengganggu flora usus normal derifatpenisilin dankuinolon

Ket: daftar pada tabel adalah beberapa point, efek yang tidak dikehendaki yang lain dapat terjadi.

21

3.12 Pemantauan

Pemantauan efektivitas antibiotik dapat dilakukan apotekersecara mandiri atau bersama tim kesehatan lain (dokter, ahlimikrobiologi, perawat). Pemantauan terhadap tanda keberhasilandankegagalanterapidapatdilakukansetelah72jamdenganmelihatdata klinis (pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital) serta data penunjang(hasilpemeriksaanmikrobiologidandata laboratorium)yangada.

PemantauanjugadilakukanterhadaptimbulnyaROTD,reaksialergi/hipersensitivitasatautoksisitas.JikaterjadiROTD,sebaiknyasegera dilaporkan ke pusat MESO Nasional, menggunakan formMESO(terlampir).

Pelaporan ROTD dapat dilakukan oleh dokter, apotekermaupun perawat, dan sebaiknya di bawah koordinasi KomiteFarmasidanTerapi.

Pemantauan kadar antibiotik dalam darah bertujuan menilaiefektifitas dan mencegah terjadinya toksisitas yang tidak diinginkan, memodifikasi rejimen dan menilai kepatuhan pasien. Pemantauan kadarantibiotikdalamdarahperludilakukanuntukantibiotikyangmempunyairentangterapisempit.Berdasarkanpemantauankadarantibiotik, apoteker dapat memberikan rekomendasi yang sesuai.Rekomendasiyangdiberikandapatberupa:

• Penyesuaiandosisdanintervalpemberian

• Penghentiandanpenggantianantibiotik

Daftar Antibiotik yang perlu dilakukan TDM terdapat padaLampiran 4 Daftar antibiotik dengan kadar rentang terapi sempit.Berikutiniadalahdaftarantibiotikyangperludilakukanpemantauanterhadapkejadianefeksamping.

22

Tabel 3. Daftar Efek Samping Antibiotik Yang Perlu dilakukan Pemantauan

(penisilin,sefalosporin,monobaktam,karbapenem)


1 Betalaktam Reaksiygtidakdiinginkan: • alergi: anafilaksi, urtikaria, serum sickness,

rashdandemam; • Diare: umum terjadi pada penggunaan

ampisilin, augmentin, seftriakson dansefoperazon. Kolitis terkaitantibiotikdapatterjadi pada sebagian besar penggunaanantibiotik

• Anemiahemolitik:umumterjadipadadosistinggi. Aktifitas antiplatelet (penghambatan agregasiplatelet)sebagianbesarterjadipadapenisilin antipseudomonal dan betalaktamlainpadadalamkadarserumtinggi.

• Hipotrombinemialebihseringterkaitdengansefalosporin yang memiliki rantai sampingmetiltetrazoletiol (sefamandol, sefotetan,sefoperazon,sefametazol).Reaksiinidapatdicegah dan bersifat reversibel denganpemberianvitK.

2 Aminoglikosida Efeksamping: Hipotensi, mual, nefrotoksisitas; insiden

kejadian 10%-15%. Umumnya reversibel,biasanyaterjadi5-7hariterapi.Faktorrisiko:dehidrasi, usia, dosis, durasi, pemberianbersamanefrotoksin,penyakitliver.

3 Makrolid Efeksamping: • Mual, muntah, “rasa terbakar: di perut;

pada pemberian oral. Azitromisin danklaritromisin menyebabkan mual lebihrendahdibandingkaneritromisin.

• Cholestatic jaundice: dilaporkan padasemua garam eritromisin, paling utamadenganestolat

(gentamisin,tobramisin,amikasin,metilmisin)

(eritromisin,azitromisin,klaritromisin)

2�

• Ototoksisitas: sebagianbesar terjadi padadosis tinggi pada pasien yang mengalamigangguanginjaldanataugagalhepatik

4 Tetrasiklin Efeksamping: • Alergi • Fotosensitifitas • Deposisi gigi/tulang dan diskolorisasi:;

hindaridigunakanpadaanak,wanitahamildanibumenyusui.

• Gastrointestinal: umumnyagastrointestinalbagianatas

• Hepatiis: umumnya pada kehamilan danorangtua

• Renal (azotemia): tetrasiklin memiliki efekantianabolikdanseharusnyadihindaripadapasien dengan penurunan fungsi ginjal.Yang paling kurang menimbulkan masalahini:doksisiklin.

• Vestibular: terkait dengan minosiklin,terutamapadadosistinggi.

5 Vankomisin Efeksamping: • Ototoksisitas;hanyajikadigunakanbersama

dengan ototoksin, misalnya aminoglikosidadanmakrolid

• Nefrotoksisitas:sedikithinggatidakbersifatnefrotoksisitas. Dapat meningkatkannefrotoksisitasaminoglikosida.

• Hipotensi, flushing: terkait dengan infus cepatvankomisin.Lebihumumterjadipadapeningkatandosis.

• Flebitis: memerlukan pengenceran volumebesar.

2�

Di bawah ini terdapat beberapa contoh interaksi obat denganantibiotik.

Tabel 4. Daftar Interaksi Obat - Antibiotik

Antibiotik Interaksi Efek

Tetrasiklin Zinc,kalsium, Pembentukansenyawakelat didanosin, danmenggangguabsorbsi antasida

Tetrasiklin Diuretik Risikopeningkatan konsentrasiureaserum –tidakdengandoksisiklin

Tetrasiklin Rifampisin, Waktuparuhdoksisiklin fenobarbital, memendek fenitoin, karbamazepin

Kloramfenikol Obatyg Kloramfenikolmenurunkan dimetabolisme metabolisme olehsitokrom P450; Tolbutamid, fenitoin, siklofosfamid, warfarin

Kloramfenikol Rifampisin Rifampisinmenurunkan konsentrasikloramfenikol melaluiinduksimetabolism

Aminoglikosida Relaksanotot Hambatanneuromuscular

2�

Kloramfenikol Fenitoin, Toksisitasfenitoin Metronidazol antifungal Isoniazid

Siprofloksasin Teofilin Agitasi, konvulsi Klaritromisin Eritromisin

Flukonazol Warfarin Peningkatanantikoagulasi

Griseofulvin Warfarin Penurunanefekantikoagulan

Itrakonazol Antasidaoral Penurunanabsorbsi danantagonis antifungal H2 Ketokonazol

Aminoglikosida SiklosporinA Nefrotoksisitassiklosporin Ketokonazol Kuinolon

Metronidazol Alkohol Mual muntah (efek disulfiram)

Rifampisin Kontrasepsi oral Penurunan efikasi kontrasepsi

Kotrimoksazol Antikoagulan Peningkatanantikoagulan Sulfonamid

2�

BAB 4

PEDOMAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

4.1 Prinsip Penggunaan Terapi Antibiotik Kombinasi

Berikutadalahbeberapaprinsippenggunaanterapiantibiotikkombinasi:

a. Antibiotik kombinasi adalah pemberian antibiotik lebih darisatujenisuntukmengatasiinfeksi.

b. Tujuanpemberianantibiotikkombinasiadalah:

i. Meningkatkan aktivitas antibiotik pada infeksi spesifik (efeksinergisatauaditif)

ii. Mengatasi infeksi campuran yang tidak dapatditanggulangiolehsatujenisantibiotiksaja

iii. Mengatasikasusinfeksiyangmembahayakanjiwayangbelumdiketahuibakteripenyebabnya.

c. Hal-halyangperludiperhatikandalampenggunaankombinasiantibiotik:

i. Kombinasi antibiotik yang bekerja pada target yangberbeda dapat mempengaruhi efektivitas antibiotik(sinergisatauantagonis).

ii. Suatukombinasiantibiotikdapatmemilikitoksisitasyangbersifat aditif atau superaditif. Contoh: Vankomisinsecaratunggalmemilikiefeknefrotoksikminimal,tetapipemberianbersamaaminoglikosidadapatmeningkatkantoksisitasnya.

iii. Kombinasi antibiotik tidak efektif untuk mencegahresistensi.

2�

iv. Pengetahuan jenis infeksi, data mikrobiologi danantibiotikdiperlukanuntukmendapatkankombinasibijakdenganhasilefektif.

v. Hindari penggunaan kombinasi antibiotik untuk terapiempirisjangkalama.

vi. Pertimbangkanpeningkatanbiaya.

d. Rute pemberian oral seharusnya menjadi pilihan pertamauntukterapiinfeksi.Padainfeksisedangsampaiberatdapatdipertimbangkanmenggunakanantibiotikparenteral.

e. Lamanya pemberian antibiotik empiris adalah dalam jangkawaktu 48-72 jam. Selanjutnya harus dilakukan evaluasiberdasarkandatamikrobiologisdankondisiklinispasiensertadatapenunjanglainnya.

4.2 Prinsip Penggunaan Terapi Antibiotik Khusus

A. Farmakokinetik

Tiga parameter farmakokinetika (PK) yang harusdipertimbangkandalampenggunaanantibiotik:

• Kadarpuncakataukadarmaksimum(Cmax)

• Waktu paruh (t1/2) yang berbanding lurus dengankecepataneliminasi

• Area Under the Curve (AUC)adalah jumlahobatyangada dalam sirkulasi sistemik, dapat menunjukkanBioavailabilitasobatyangdiberikanperoral

2�

Profil kadar obat dalam darah dan Parameter Farmakokinetik

Pengetahuan tentang fungsi ginjal dan hati pasien jugapenting, karena dosis antibiotik tertentu harus disesuaikanuntuk menghindari toksisitas saat eliminasinya terganggu.Farmakokinetik (PK) membahas tentang perjalanan kadarantibiotik di dalam tubuh, sedangkan farmakodinamik (PD)membahastentanghubunganantarakadar-kadaritudanefekantibiotiknya.

Tiga sifat farmakodinamik antibiotik yang paling baikmendeskripsikan aktivitas bakterisidal adalah time-dependence (tergantung waktu), concentration-dependence(tergantungkonsentrasi),dan post antibiotik effect/PAE(efekpersisten).AntibiotikyangtermasukPAEmasihmemberikanefek meskipun konsentrasi didalam darah di bawah MIC.Berdasarkanketigasifatfarmakodinamikantibiotikini,antibiotikbisadibagimenjadi3kategori:

21

4.2 Prinsip Penggunaan Terapi Antibiotik Khusus

A. Farmakokinetik

Tiga parameter farmakokinetika (PK) yang harus dipertimbangkan dalam penggunaan

antibiotik:

Kadar puncak atau kadar maksimum (Cmax)

Waktu paruh (t1/2) yang berbanding lurus dengan kecepatan eliminasi

Bioavailabilitas /Area under the curve (AUC) adalah jumlah obat yang ada dalam

sirkulasi sistemik.

Profil kadar obat dalam darah dan Parameter Farmakokinetik

Pengetahuan tentang fungsi ginjal dan hati pasien juga penting, karena dosis antibiotik

tertentu harus disesuaikan untuk menghindari toksisitas saat eliminasinya terganggu.

Farmakokinetik (PK) membahas tentang perjalanan kadar antibiotik di dalam tubuh, sedangkan

farmakodinamik (PD) membahas tentang hubungan antara kadar-kadar itu dan efek

antibiotiknya.

�0

Tabel 5. Tipe Antibiotik Berdasarkan Aktifitas

Pola Aktivitas Antibiotik Strategi Terapi

TipeI Aminoglikosid MemaksimalkanTergantung-kadardan Fluorokuinolon kadarobatEfekpersistenyanglama Metronidazol

TipeII Karbapenem MemaksimalkanTergantung-waktu Sefalosporin lamapaparandanEfekpersisten Eritromisinminimal Linezolid Penisilin

TipeIII Azitromisin MemaksimalkanTergantung-waktudan Klindamisin kadarEfekpersistensedang Oksazolidinonsampailama Tetrasiklin Vankomisin

Untuk antibiotik Tipe I, rejimen dosis yang ideal adalahmemaksimalkankadar,karenasemakintinggikadar,semakinekstensifdancepat tingkatbakterisidalnya.AntibiotikTipe IImenunjukkan sifat yang sama sekali berlawanan. Rejimendosisidealuntukantibiotikinimemaksimalkandurasipaparan.AntibiotikTipe III memilikisifatcampuran,yaitumemilikisifatbakterisidaltergantung-waktudanefekpersistenyangsedang.Rejimendosisidealuntukantibiotikinimemaksimalkanjumlahobatyangditerima.

B. Penggunaan Antibiotik untuk Kelompok Khusus

i. Penggunaan Antibiotik Pada Anak

Perhitungan dosis antibiotik berdasarkan per kg beratbadanidealsesuaidenganusiadanpetunjukyangadadalam formularium. Pada praktek pemilihan antibiotikuntukanaktetapmemperhatikanmanfaatdanrisiko.

�1

ii. Penggunaan Antibiotik Pada Usia Lanjut

Halyangharusdiperhatikanpadapemberianantibiotikpadausialanjut:

1) Pada umumnya pasien usia lanjut (>60 tahun)mengalami mild renal impairement (gangguanfungsi ginjal ringan) sehingga penggunaanantibiotik tertentu yang eliminasinya terutamamelaluiginjalmemerlukanpenyesuaiandosisatauperpanjanganintervalpemberian.

2) Komorbiditas pada usia lanjut yang seringmenggunakan berbagai jenis obat memerlukanpertimbangan terjadinya interaksi denganantibiotik.

iii. Penggunaan Antibiotik Pada Penurunan Fungsi Ginjal (Renal Insufficiency) dan Gangguan Fungsi Hati

1) PenyesuaianDosispadaPenurunanFungsiHati

Pedoman penyesuaian dosis insufisiensi fungsi liver tergantung dari kondisi fungsi hati tersebut.Secara umum dikatakan bahwa penyesuaiandosis hanya dilakukan pada insufisiensi hati serius sehingga insufisiensi ringan sampai sedang tidak perludilakukanpenyesuaiandosis.Strategipraktissbb:- Dosis total harian diturunkan sampai 50%

bagiobatyangtereliminasimelaluiliverpadapasiensakithatiserius

- Sebagai alternatif, dapat menggunakanantibiotik yang tereliminasi melalui ginjaldengandosisregular

�2

2) PenyesuaianDosispadaGangguanFungsiGinjal

a. Pada pasien yang mengalami gangguanfungsi ginjal, dosis antibiotik disesuaikandengan bersihan kreatinin (Creatinine clearance). Penyesuaian dosis pentinguntukdilakukanterhadapobatdenganrasiotoksik–terapetik yang sempit, atau obatyang dikonsumsi oleh pasien yang sedangmengalamipenyakitginjal.

b. Usahakan menghindari obat yang bersifatnefrotoksis.

Berikutadalahbeberapaacuanyangdapatdigunakandalampenyesuaiandosis:1. Jika bersihan kreatinin (Clearance creatinine =

ClCr) obat yang tereliminasi melalui ginjal 40-60ml/menit, dosis diturunkan 50% dengan intervalwakturegular

2. Jika Clearance creatinine (Clcr) 10-40ml/menit,dosisobatyangeliminasiutamanyamelaluiginjalditurunkan 50% dan interval waktu pemberiandiperpanjang dua kali lebih lama dari intervalregular

3. Sebagaialternatif,dapatmenggunakanantibiotikyangeliminasiutamanyamelaluihatidengandosisreguler

4. Clearance creatinine (Clcr) digunakan sebagaigambaran fungsi ginjal. Perhitungan dapatmenggunakanformulasbb:

[(140-Umur(th)]xBB(kg) Laki-laki:Clcr(ml/menit)=--------------------------------- 72xSrcr(mg/dl)

Perempuan=0.85xClCr(laki-laki)

��

5. Dosismuatan(Loading dose)dandosisrumatan(maintenance dose) insufisiensi ginjal. Kalkulasi dosismuatanobatyangruteeliminasiutamamelaluiginjaltidakadaperubahandosis,sedangkandosisrumatan disesuaikan dengan kalkulasi bersihankreatinin

6. Pada Antibiotik Golongan Aminoglikosida(misalnya: Amikasin, Gentamisin, Netimisin,Tobramisin dll), penggunaan dosis tunggalsetelah dosis muatan telah terbukti menurunkanrisiko potensial toksisitas ginjal. Strategi inidirekomendasikan bagi semua pasien termasukpasienkritis(Critically Ill).

4.3 Pembatasan Penggunaan Antibiotik

Kebijakanpembatasanpenggunaanantibiotikmeliputirestriksidansavingantibiotik.Jenisantibiotikyangdibatasitergantungpadapolamedankumandiruanganataurumahsakityangbersangkutan.Pembatasan ini mencakup pengelompokan/kelas antibiotik.Pengelompokan/kelasantibiotiktersebutmeliputi:

a. Kelasantibiotikpilihanpertama.

b. Pembatasan antibiotik berdasarkan pola kuman di rumahsakit.

c. Antibiotik yang sangat dibatasi (restriksi antibiotik), yangpenggunaannyaharusmelaluiprosedurtertentu.

4.4 Penggantian Terapi Antibiotik Intravena Ke Antibiotik Oral

Antibiotikintravenadapatdigantiperoral,apabilasetelah24-48jam:

a. Kondisiklinispasienmembaik.

��

b. Tidakadagangguanfungsipencernaan(muntah,malabsorpsi,gangguanmenelan,diareberat).

c. Kesadaranbaik.

d. Tidakdemam(suhu>36Cdan<38C),disertaitidaklebihdarisatukriteriaberikut:

• Nadi>90kali/menit

• Pernapasan>20kali/menitatauPaCO2<32mmHg

• Tekanandarahtidakstabil

• Leukosit<4.000sel/dlatau>12.000sel/dl (tidakadaneutropeni).

��

BAB 5

EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

Evaluasipenggunaanantibiotikdilakukanbertujuanuntuk:

1. Mengetahuijumlahpenggunaanantibiotikdirumahsakit

2. Mengetahuidanmengevaluasikualitaspenggunaanantibiotikdirumahsakit

3. Sebagai dasar dalam menetapkan surveilans penggunaanantibiotikdirumahsakitsecarasistematikdanterstandar.

4. Sebagaiindikatorkualitaslayananrumahsakit

Evaluasi penggunaan antibiotik dapat dilakukan secarakuantitatif maupun kualitatif. Evaluasi secara kuantitatif dapatdilakukandenganpenghitunganDDDper100harirawat(DDD per 100 bed days),untukmengevaluasijenisdanjumlahantibiotikyangdigunakan. Evaluasi secara kualitatif dapat dilakukan antara laindenganmetodeGyssen,untukmengevaluasiketepatanpenggunaanantibiotik.

5.1 Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotik

Kuantitas penggunaan antibiotik adalah jumlah penggunaanantibiotik di rumah sakit yang diukur secara retrospektif danprospektif melalui studi validasi. Evaluasi penggunaan antibiotiksecara retrospektif dapat dilakukan dengan memperhatikan ATC/DDD(Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose).DDDadalahasumsidosisrata-rataperharipenggunaanantibiotikuntukindikasitertentupadaorangdewasa.PenilaianpenggunaanantibiotikdirumahsakitdengansatuanDDD/100harirawat;dandikomunitasdengan satuan DDD/1000 penduduk. Untuk mempermudahperhitungan dapat dilakukan dengan menggunakan piranti lunakABC calc yang dikembangkan oleh World Health Organization

��

(WHO).Studivalidasiadalahstudiyangdilakukansecaraprospektifuntuk mengetahui perbedaan antara jumlah antibiotik yang benardigunakan pasien dibandingkan dengan yang tertulis di rekammedis.

Berikutadalahrumusperhitungankonsumsiantibiotik,DDDper100harirawat:

DDDper100hari=(jumlahgramABterjualdalamsetahun)x100rawatinapStandarDDDWHOdalamgram(populasix365)

Caraperhitungan:

Untukmenghitungpenggunaanantibiotikselama1tahuna. Jumlahantibiotikterjualadalahjumlahantibiotikterjualdalam

waktu1tahunb. DDDWHOsesuaidenganATC/DDD,WHO2006c. Angka100untuk100harirawatd. Jumlahpopulasi:(jumlahtempattidurxdenganBed Occupation

Rate(BOR)RumahSakitdalamtahunyangsama)e. Angka365:lamanyaharidalam1tahun.

KuantitaspenggunaanantibiotikjugadapatdinyatakandalamDDD 100 patient-days.

Caraperhitungan:• Kumpulkan data semua pasien yang menerima terapi

antibiotik• Kumpulkanlamanyawaktuperawatanpasienrawatinap(total

Length Of Stay,LOSsemuapasien)• Hitungjumlahdosisantibiotik(gram)selamadirawat• HitungDDD100patient-days:

DDD 100 patient-=(jumlahgramAByangdigunakanolehpasien)x100daysStandarDDDWHOdalamgram(totalLOS)

��

Contoh kasus:

(DDDAmoksisilin:1g;Seftriakson:2g;Ampisilin:2g)

Ps. Regimen antibiotik LOS Total DDD

P1. Amoksisilin3x0.5g 10hr 7,5g 7,5/1=7,5 (5hr)

P2. Seftriakson1x2g 10hr 10g 10/2=5 (5hr)

P3. Seftriakson1x2g 8hr 10g 10/2=5 (5hr)

P4. Ampisilin4x0,5g 10hr 10g 10/2=5 (5hr)

P5. Ampisilin2x1g 16hr 20g 20/2=10 (10hr)

Total 54hr Ceftri=10,ampi=15

DDD100patient-days Amox:7,5/54x100=13,89 Ceftri:10/54x100=18,52 Ampi:15/54x100=27,78

Parameterlainyangdapatdigunakanuntukmenggambarkanpenggunaanantibiotikdirumahsakitadalahpersentasepasienyangmendapatterapiantibiotikselamarawatinapdirumahsakit.

5.2 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotik

Penilaian kualitas penggunaan antibiotik bertujuan untukperbaikan kebijakan atau penerapan program edukasi yang lebihtepat terkait kualitas penggunaan antibiotik. Penilaian kualitaspenggunaanantibiotik sebaiknyadilakukansecaraprospektif olehminimal tiga reviewer (dokter ahli infeksi, apoteker, dokter yangmerawat).

��

Kualitas penggunaan antibiotik dinilai dengan menggunakan datayang terdapat pada Rekam Pemberian Antibiotik (RPA), catatanmedikpasiendankondisiklinispasien.Berikutiniadalahlangkahyang sebaiknya dilakukan dalam melakukan penilaian kualitaspenggunaanantibiotik:

1. Untuk melakukan penilaian, dibutuhkan data diagnosis,keadaanklinispasien,hasilkultur,jenisdanregimenantibiotikyangdiberikan.

2. Untuksetiapdatapasien,dilakukanpenilaiansesuaialurpadaLampiran1.

3. Hasil penilaian dikategorikan sebagai berikut: (Gyssen IC,2005):

Kategori0 = penggunaanantibiotiktepat/bijak

KategoriI=penggunaanantibiotiktidaktepatwaktu

KategoriIIA =penggunaanantibiotiktidaktepatdosis

KategoriIIB = penggunaan antibiotik tidak tepat intervalpemberian

KategoriIIC = penggunaan antibiotik tidak tepat cara/rutepemberian

KategoriIIIA= penggunaanantibiotikterlalulama

KategoriIIIB= penggunaanantibiotikterlalusingkat

KategoriIVA= adaantibiotiklainyanglebihefektif

KategoriIVB = ada antibiotik lain yang kurang toksik/lebihaman

KategoriIVC = adaantibiotiklainyanglebihmurah

KategoriIVD=ada antibiotik lain yang spektrumantibakterinyalebihsempit

��

KategoriV = tidakadaindikasipenggunaanantibiotik

KategoriVI = data rekam medik tidak lengkap dan tidakdapatdievaluasi

Alur Penilaian Kualitatif Penggunaan Antibiotik menggunakanGyssen ClassificationterdapatpadaLampiran6.

Berikutiniadalahbeberapacontohkasuspenilaianpenggunaanantibiotiksecarakualitatif

KASUS 1

PasienA.

Diagnosis:Prolongedfever.

MendapatkanantibiotikSefotaksim3x700mgivsecaraempiris.

Masalah: Diagnosis infeksi tidak jelas (Kategori 5).Pemberianantibiotikharusberdasarkandiagnosisinfeksi.

Rekomendasiapoteker:tegakkandiagnosisinfeksi.

KASUS 2

PasienB.(4,3kg)

Diagnosis:ISK

MendapatkanantibiotikMetronidazol2x35mgiv.

Masalah: interval dosis tidak tepat (Kategori 2b)

Perhitungandosis:7,5mg/kgx4,3kgtiap8jam=3x32,25mg

Rekomendasiapoteker:ubahintervaldosismenjadi3x35mg

�0

KASUS 3

PasienC.

Diagnosis:InfeksiUTI

Mendapatkan pengobatan: Siprofloksasin, Antasid.

Masalah: Terdapat interaksi obat (Kategori 4b)

Interaksi Siprofloksasin dengan Antasid, akan terbentuk senyawa kelat yang tidak larut sehingga menurunkan konsentrasiSiprofloksasin dalam darah.

Rekomendasi apoteker: Siprofloksasin diberikan dalam jarak 2 jam denganAntasid

��

��

37

Lampiran 2 Tabel Kompatibilitas Antibiotik Dengan Berbagai Larutan Infus

No. Nama Obat NaCl 0,45%

NaCl 0,9% D5 D10 D5

RD5RL

D5NaCl 0,225

%

D5NaCl 0,45%

D5NaCl 0,9%

R RL

1 Amfoterisin - X C C X X C - X - X

2 Amikasin C C C C C C C C C C C

3 Ampisilin - C P X - - X X X C* C*

4 Aztreonam - C C - - - - - - - -

5 Eritromisin Laktobionat - C C* X - X - - C* X C*

6 Gentamisin - C C C - - C - - C C

7 Kanamisin Sulfat - C C C - - - - C - C

8 Klindamisin Fosfat - C C C C - - C C - C

9 Kloramfenikol Na- suksinat C C C C C C C C C C C

10 Kotrimoksazol C C* C* - - - - C C - C

11 Oksitetrasiklin HCl C C C* - - C* C C C C C*

12 Sefazolin Na - C C - - C C C C C C

13 Sefepim - C C C - C - - C - -

14 Sefoperazon - C C - - - - - - - -

15 Sefotaksim Na - C C C - - C C C - C

16 Seftazidim - C C - - - - - C - C

17 Seftriakson - C C C - - - C C - C*

18 Tetrasiklin HCl C C C - - C C C C - C

19 Tikarsilin Disodium - C C - - - C C - C C

KETERANGAN :

C : Tercampurkan (kompatibel) D5 : Dekstrosa 5% X : Tidak Tercampurkan D10 : Dekstrosa 10%

P : Penurunan potensi dalam waktu singkat R : Ringer * : Tergantung kondisi yang spesifik RL : Ringer Laktat

37

Lampiran 2 Tabel Kompatibilitas Antibiotik Dengan Berbagai Larutan Infus

No. Nama Obat NaCl 0,45%

NaCl 0,9% D5 D10 D5

RD5RL

D5NaCl 0,225

%

D5NaCl 0,45%

D5NaCl 0,9%

R RL

1 Amfoterisin - X C C X X C - X - X

2 Amikasin C C C C C C C C C C C

3 Ampisilin - C P X - - X X X C* C*

4 Aztreonam - C C - - - - - - - -

5 Eritromisin Laktobionat - C C* X - X - - C* X C*

6 Gentamisin - C C C - - C - - C C

7 Kanamisin Sulfat - C C C - - - - C - C

8 Klindamisin Fosfat - C C C C - - C C - C

9 Kloramfenikol Na- suksinat C C C C C C C C C C C

10 Kotrimoksazol C C* C* - - - - C C - C

11 Oksitetrasiklin HCl C C C* - - C* C C C C C*

12 Sefazolin Na - C C - - C C C C C C

13 Sefepim - C C C - C - - C - -

14 Sefoperazon - C C - - - - - - - -

15 Sefotaksim Na - C C C - - C C C - C

16 Seftazidim - C C - - - - - C - C

17 Seftriakson - C C C - - - C C - C*

18 Tetrasiklin HCl C C C - - C C C C - C

19 Tikarsilin Disodium - C C - - - C C - C C

KETERANGAN :

C : Tercampurkan (kompatibel) D5 : Dekstrosa 5% X : Tidak Tercampurkan D10 : Dekstrosa 10%

P : Penurunan potensi dalam waktu singkat R : Ringer * : Tergantung kondisi yang spesifik RL : Ringer Laktat

��

�2

42

Lampiran 6 DIAGRAM ALIR GYSSEN

Dosis tepat

IIa

Tidak

Mulai

Data lengkap

AB diindikasikan

Alternatif lebih efektif

VI Stop

Tidak

Tidak

V Stop

IVa Ya

Ya

Tidak

Pemberian terlalu lama

IIIa

Tidak

Ya

Ya

Alternatif lebih tidak toksik

IVb

Ya

Tidak

Alternatif lebih murah IVc

Ya

Tidak

Spektrum alternatif lebih

sempit IVdYa

Tidak

Pemberian terlalu singkat

IIIb

Tidak

Ya Ya

Interval tepat IIb

Tidak

42

Lampiran 6 DIAGRAM ALIR GYSSEN

Dosis tepat

IIa

Tidak

Mulai

Data lengkap

AB diindikasikan

Alternatif lebih efektif

VI Stop

Tidak

Tidak

V Stop

IVa Ya

Ya

Tidak

Pemberian terlalu lama

IIIa

Tidak

Ya

Ya

Alternatif lebih tidak toksik

IVb

Ya

Tidak

Alternatif lebih murah IVc

Ya

Tidak

Spektrum alternatif lebih

sempit IVdYa

Tidak

Pemberian terlalu singkat

IIIb

Tidak

Ya Ya

Interval tepat IIb

Tidak

43

Diagram alir penilaian kualitas pemberian antibiotika metode Gyssens (Gyssens, 2005)

Evaluasi antibiotika dimulai dari kotak yang paling atas, yaitu dengan melihat

apakah data lengkap atau tidak untuk mengkategorikan penggunaan antibiotika.

1. Bila data tidak lengkap, berhenti di kategori VI

Data tidak lengkap adalah data rekam medis tanpa diagnosis kerja, atau ada

halaman rekam medis yang hilang sehingga tidak dapat dievaluasi. Pemeriksaan

penunjang/laboratorium tidak harus dilakukan karena mungkin tidak ada biaya,

dengan catatan sudah direncanakan pemeriksaannya untuk mendukung

diagnosis. Diagnosis kerja dapat ditegakkan secara klinis dari anamnesis dan

pemeriksaan fisis. Bila data lengkap, dilanjutkan dengan pertanyaan di bawahnya,

apakah ada infeksi yang membutuhkan antibiotika?

2. Bila tidak ada indikasi pemberian antibiotika, berhenti di kategori V

Bila antibiotika memang terindikasi, lanjutkan dengan pertanyaan di bawahnya.

Apakah pemilihan antibiotika sudah tepat?

Ya

Rute tepat

IIc

Tidak

Waktu tepat I

Tidak

Ya

Ya

Tidak termasuk I-IV

0

��

43

Diagram alir penilaian kualitas pemberian antibiotika metode Gyssens (Gyssens, 2005)

Evaluasi antibiotika dimulai dari kotak yang paling atas, yaitu dengan melihat

apakah data lengkap atau tidak untuk mengkategorikan penggunaan antibiotika.


Data tidak lengkap adalah data rekam medis tanpa diagnosis kerja, atau ada

halaman rekam medis yang hilang sehingga tidak dapat dievaluasi. Pemeriksaan

penunjang/laboratorium tidak harus dilakukan karena mungkin tidak ada biaya,

dengan catatan sudah direncanakan pemeriksaannya untuk mendukung

diagnosis. Diagnosis kerja dapat ditegakkan secara klinis dari anamnesis dan

pemeriksaan fisis. Bila data lengkap, dilanjutkan dengan pertanyaan di bawahnya,

apakah ada infeksi yang membutuhkan antibiotika?


Bila antibiotika memang terindikasi, lanjutkan dengan pertanyaan di bawahnya.

Apakah pemilihan antibiotika sudah tepat?

Ya

Rute tepat

IIc

Tidak

Waktu tepat I

Tidak

Ya

Ya

Tidak termasuk I-IV

0

Diagram alur penilaian kualitas pemberian antibiotika metode Gyssens(Gyssens,2005)

Evaluasi antibiotika dimulai dari kotak yang paling atas,yaitu dengan melihat apakah data lengkap atau tidak untukmengkategorikanpenggunaanantibiotika.


Datatidaklengkapadalahdatarekammedistanpadiagnosiskerja,atauadahalamanrekammedisyanghilangsehinggatidakdapatdievaluasi.Pemeriksaanpenunjang/laboratoriumtidak harus dilakukan karena mungkin tidak ada biaya,dengan catatan sudah direncanakan pemeriksaannya untukmendukung diagnosis. Diagnosis kerja dapat ditegakkansecara klinis dari anamnesis dan pemeriksaan fisis. Bila data lengkap,dilanjutkandenganpertanyaandibawahnya,apakahadainfeksiyangmembutuhkanantibiotika?

��


Bila antibiotika memang terindikasi, lanjutkan denganpertanyaandibawahnya.Apakahpemilihanantibiotikasudahtepat?

3. Bila ada pilihan antibiotika lain yang lebih efektif, berhenti di kategori IVa.

Bilatidak,lanjutkandenganpertanyaandibawahnya,apakahadaalternatiflainyangkurangtoksik?

4. Bila ada pilihan antibiotika lain yang kurang toksik, berhenti di kategori IVb.

Bilatidak,lanjutkandenganpertanyaandibawahnya,apakahadaalternatiflebihmurah?

5. Bila ada pilihan antibiotika lain yang lebih murah, berhenti di kategori IVc.

Bilatidak,lanjutkandenganpertanyaandibawahnya,apakahadaalternatiflainyangspektrumnyalebihsempit?

6. Bila ada pilihan antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit, berhenti di kategori IVd.

Jika tidak ada alternatif lain yang lebih sempit, lanjutkandengan pertanyaan di bawahnya, apakah durasi antibiotikayangdiberikanterlalupanjang?

7. Bila durasi pemberian antibiotika terlalu panjang, berhenti di kategori IIIa.

Bila tidak, diteruskan dengan pertanyaan apakah durasiantibiotikaterlalusingkat?

��

8. Bila durasi pemberian antibiotika terlalu singkat, berhenti di kategori IIIb.

Bilatidak,diteruskandenganpertanyaandibawahnya.Apakahdosisantibiotikayangdiberikansudahtepat?

9. Bila dosis pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti di kategori IIa.

Biladosisnyatepat,lanjutkandenganpertanyaanberikutnya,apakahintervalantibiotikayangdiberikansudahtepat?

10. Bila interval pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti di kategori IIb.

Bila intervalnya tepat, lanjutkan dengan pertanyaan dibawahnya.Apakahrutepemberianantibiotikasudahtepat?

11. Bila rute pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti di kategori IIc.

Bilarutetepat,lanjutkankekotakberikutnya.

12. Bila antibiotika tidak termasuk kategori I sampai dengan VI, antibiotika tersebut merupakan kategori I.

��

��

DAFTAR PUSTAKA

Chambers,HF.,Antimicrobial agents.InHardmanJG.Et.al.,(eds).Goodman and Gilman’s. The Pharmacological Basis ofTheraupetics,10thed.NewYork:McGrawHills,2001.

Cohen&Powderly,Infectious Disease,2ndEd.Edinburgh:Mosby,2004.

Cunha Burke A., Antibiotik Essential, 2010, Jones and Barlett,London,2010.

Greenwood, David, Finch Roger, Davey, Peter., Wilcox, Max.,Antimicrobial Chemotherapy,OxfordUniversity,2007

Gyssens, IC., Audit for Monitoring the Quality of Antimicrobial Prsescription,Dalam:Gould,I.M.,VanderMeer,penyunting,Antibiotik Policies: Theory and Practice, Kluwer AcademicPublishers,NewYork,2005,h.197-226.

Kalenic S, Borg M. Principles of antibiotic policies. In: FriedmanC, Newsom W, editors. Basic concepts of infection control.InternationalFederationofInfectionControl.2007.

Koda-Kimble,MaryAnne,et.Al.Handbook of Applied Therapeutics,Eight Edition, Philadelpia: Lippincott Wiliiams & Wilkuns,2005.

Lyod,W.,Antibiotik Prescribing Policy,2010.

NHS,Antibiotik Policy for Adult Patient,2009

NHS, Antimicrobial Prescribing Guidelines in General Practice,version1.0.,2010

Piscitelli, Stephen C, Keith A. Rodvold, Henry Masur, Drug Interactions in Infectious Disease, Second Edition, Totowa,NewJersey:HumanaPressInc,2005

pedoman pelayanan kefarmasian untuk terapi antibiotik

Documents