bab 2 terapi antibiotik pneumoni

BAB 2

DAFTAR PUSTAKA

21 DEFINISI

Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri virus jamur parasit) Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia radiasi

aspirasi bahan toksik obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis(1)

Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah

pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi

sebelum masuk rumah sakit Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah

pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi

endotrakeal(2)

22 ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu

bakteri virus jamur dan protozoa Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif (1)

Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia

komuniti Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman bukan multi drug

resistance (MDR) misalnya Spneumoniae H Influenzae Methicillin Sensitive

Staphylococcus aureus (MSSA) dan kuman MDR misalnya Pseudomonas

aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp dan

Gram positif seperti Methicillin Resistance Staphylococcus aureus (MRSA)

Pneumonia nosokomial yang disebabkan jamur kuman anaerob dan virus jarang

terjadi(2)

3

Angka kejadian sebenarnya dari pneumonia nosokomial di Indonesia tidak

diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak ada dan data yang ada hanya

berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya sangat

bervariasi

Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari

dahak darah cara invasif misalnya bilasan bronkus sikatan bronkus biopsi

aspirasi transtorakal dan biopsi aspirasi transtrakea (2)

23 PATOGENESIS(1)

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara Kolonisasi Secara

inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal mikrobakteria atau

jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 m melalui udara dapat

mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses infeksi Bila

terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring) kemudian terjadi

aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme hal ini

merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru Aspirasi dari

sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50 ) juga

pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan pemakai obat (drug

abuse)

Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-10ml

sehingga aspirasi dari

4

sebagian kecil sekret (0001 - 11 ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri

yang tinggi dan terjadi pneumonia Pada pneumonia mikroorganisme biasanya

masuk secara inhalasi atau aspirasi Umumnya mikroorganisme yang terdapat

disaluran napas bagian atas sama dengan di saluran napas bagian bawah akan

tetapi pada beberapa penelitian tidak di temukan jenis mikroorganisme yang

sama

24 PATOLOGI(1)

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi

radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan

diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuknya

antibodi Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dengan

bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri

tersebut kemudian dimakan Pada waktu terjadi peperangan antara host dan

bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu

1 Zona luar alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema

2 Zona permulaan konsolidasi terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi

sel darah merah

3 Zona konsolidasi yang luas daerah tempat terjadi fagositosis yang

aktif dengan jumlah PMN yang banyak

4 Zona resolusiE daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati leukosit dan alveolar makrofag

Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan Gray

hepatization ialah konsolodasi yang luas

25 KLASIFIKASI PNEUMONIA(1)

1 Berdasarkan klinis dan epideologis

a Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia nosocomial

pneumonia)

c Pneumonia aspirasi

d Pneumonia pada penderita Immunocompromised

5

Pembagian ini penting untuk memudahkan penatalaksanaan

2 Berdasarkan bakteri penyebab

a Pneumonia bakterial tipikal Dapat terjadi pada semua usia Beberapa

bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka misalnya

Klebsiella pada penderita alkoholik Staphyllococcus pada penderita pasca

infeksi influenza

b Pneumonia atipikal disebabkan Mycoplasma Legionella dan Chlamydia

c Pneumonia virus

d Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3 Berdasarkan predileksi infeksi

aPneumonia lobaris Sering pada pneumania bakterial jarang pada bayi dan

orang tua Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan

sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada aspirasi benda

asing atau proses keganasan

bBronkopneumonia Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus Sering pada bayi dan

orang tua Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus

c Pneumonia interstisial

26 DIAGNOSIS(1)

1 Gambaran klinis

a Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam menggigil suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400C batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah sesak napas dan nyeri dada

b Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru Pada inspeksi

dapat terlihat

bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas pasa palpasi fremitus dapat

mengeras pada

6

perkusi redup pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai

bronkial yang

mungkin disertai ronki basah halus yang kemudian menjadi ronki basah kasar

pada stadium

resolusi

2 Pemeriksaan penunjang

a Gambaran radiologis

Foto toraks (PAlateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan air broncogram penyebab bronkogenik dan interstisial

serta gambaran kaviti Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan

penyebab pneumonia hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi

misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus

pneumoniae Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral

atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering

menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat

mengenai beberapa lobus

b Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit biasanya

lebih dari 10000ul kadang-kadang mencapai 30000ul dan pada hitungan

jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED Untuk

menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak kultur darah dan

serologi Kultur darah dapat positif pada 20- 25 penderita yang tidak diobati

Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia pada stadium lanjut

dapat terjadi asidosis respiratorik

27 PENGOBATAN(1)

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif Pemberian antibiotik

pada penderita

pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji

kepekaannya akan tetapi karena beberapa alasan yaitu

1 penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

7

2 bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

3 hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu

maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris Secara

umum pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia dapat dilihat

sebagai berikut

28 ANTIBIOTIK

281 DEFINISI ANTIBIOTIK

Antibiotik adalah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba terutama fungi yang

dapat menghambat atau membasmi mikroba lain Banyak antibiotik dewasa ini

dibuat semisintetik atau sintetik penuh Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian

kolonisasi terutama antibiotik yang aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan

bakteri anaerob di saluran pencernaan Sebagai contoh pemberian antibiotik

golongan penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran

pencernaan Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di

orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram

negatif Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri gram

positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di orofaring (2)

282 TERAPI ANTIBIOTIK PNEUMONIA KOMUNITI

Secara umum pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia

dapat dilihat sebagai berikut (1)

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

Golongan Penisilin

TMP-SMZ

Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

Sefotaksim Seftriakson dosis tinggi

Marolid baru dosis tinggi

Fluorokuinolon respirasi

8

Pseudomonas aeruginosa

Aminoglikosid

Seftazidim Sefoperason Sefepim

Tikarsilin Piperasilin

Karbapenem Meropenem Imipenem

Siprofloksasin Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

Vankomisin

Teikoplanin

Linezolid

Hemophilus influenzae

TMP-SMZ

Azitromisin

Sefalosporin gen 2 atau 3


Legionella

Makrolid

Fluorokuinolon

Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

Doksisiklin

Makrolid

Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

Doksisikin

Makrolid

Fluorokuinolon

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya

Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah Bila

dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan memburuk maka

pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitiviti Juga

9

diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme pathogen yang spesifik

misalnya S pneumonia yang resisten penisilin Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah (ATS 2001) (1)

a Pneumokokus resisten terhadap penisilin

bull Umur lebih dari 65 tahun

bull Memakai obat-obat golongan β laktam selama tiga bulan terakhir

bull Pecandu alkohol

bull Penyakit gangguan kekebalan

bull Penyakit penyerta yang multipel

b Bakteri enterik Gram negatif

bull Penghuni rumah jompo

bull Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

bull Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

bull Riwayat pengobatan antibiotik

c Pseudomonas aeruginosa

bull Bronkiektasis

bull Pengobatan kortikosteroid gt 10 mghari

bull Pengobatan antibiotik spektrum luas gt 7 hari pada bulan terakhir

bull Gizi kurang

Penderita pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat

kegawatannya bila dapat

distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat biasa bila terjadi

respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat Intensif

10

Pilihan Kombinasi Antibiotik Pneumonia Komuniti (1)

2821 TERAPI SULIH (SWITCH THERAPY) (1)

Masa perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan perubahan obat

suntik ke oral dilanjutkan dengan berobat jalan hal ini untuk mengurangi biaya

perawatan dan mencegah infeksi nosokomial Perubahan obat suntik ke oral harus

memperhatikan ketersediaan antibiotik yang diberikan secara iv dan antibiotik

oral yang efektivitinya mampu mengimbangi efektiviti antibiotik iv yang telah

digunakan Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama potensi

sama) switch over (obat berbeda potensi sama) dan step down (obat sama atau

berbeda potensi lebih rendah)

Contoh terapi sekuensial levofioksasin moksifloksasin gatifloksasin

Contoh switch over seftasidin iv ke siprofloksasin oral

Contoh step down amoksisilin sefuroksim sefotaksim iv ke cefiksim oral

Obat suntik dapat diberikan 2-3 hari paling aman 3 hari kemudian pada hari ke 4

diganti obat oral dan penderita dapat berobat jalan

11

2822 TERAPI SULIH PADA PNEUMONIA KOMUNITI(1)

Pada tabel dibawah ini dapat dilihat pemilihan antibiotik untuk alih terapi pada

pneumonia komuniti

Kriteria untuk perubahan obat suntik ke oral pada pneumonia komuniti

bull Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagi

bull Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna

12

bull Penderita sudah tidak panas plusmn 8 jam

bull Gejala klinik membaik (mis frekuensi pernapasan batuk)

bull Leukosit menuju normalnormal

283 TERAPI ANTIBIOTIK PNEUMONIA NOSOKOMIAL

Beberapa pedoman dalam pengobatan pneumonia nosokomial ialah

1 Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang

harus mampu mencakup sekurang-kurangnya 90 dari patogen yang

mungkin sebagai penyebab perhitungkan pola resistensi setempat

2 Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis

dan cara pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal

Pemberian terapi emperis harus intravena dengan sulih terapi pada pasien

yang terseleksi dengan respons klinis dan fungsi saluran cerna yang baik

3 Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada

hasil kultur yang berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons

klinis

4 Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi

kuman MDR

5 Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam kecuali jika keadaan klinis

memburuk

6 Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan

empirik apabila respons klinis awal tidak memuaskan Modifikasi pemberian

antibiotik berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan tidak akan mengubah

mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan (2)

Tabel 1 Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP

pada pasien tanpa faktor risiko patogen MDR onset dini dan semua derajat penyakit

(mengacu ATS IDSA 2004) (2)

Patogen potensial Antibiotik yang direkomendasikan

bull Streptocoocus pneumoniae

bull Haemophilus influenzae

bull Metisilin-sensitif Staphylocoocus

aureus

Betalaktam + antibetalaktamase

(Amoksisilin klavulanat)

atau

Sefalosporin G3 nonpseudomonal

13

bull Antibiotik sensitif basil Gram

negatif enterik

- Escherichia coli

- Klebsiella pneumoniae

- Enterobacter spp

- Proteus spp

- Serratia marcescens

(Seftriakson sefotaksim)

atau

Kuinolon respirasi (Levofloksasin

Moksifloksasin)


untuk semua derajat penyakit pada pasien dengan onset lanjut

atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu ATS IDSA 2004) (2)

Patogen potensial Terapi Antibiotik kombinasi

bull Patogen MDR tanpa atau dengan

patogen pada Tabel 1


Klebsiella pneumoniae

(ESBL)

Acinetobacter sp

Methicillin resisten

Staphylococcus aureus

(MRSA)

Sefalosporin antipseudomonal

(Sefepim seftasidim sefpirom)

atau

Karbapenem antipseudomonal

(Meropenem imipenem)

atau

β-laktam penghambat β laktamase

(Piperasilin ndash tasobaktam)

ditambah

Fluorokuinolon antipseudomonal

(Siprofloksasin atau levofloksasin)

atau

Aminoglikosida

(Amikasin gentamisin atau

tobramisin)

ditambah

Linesolid atau vankomisin atau

teikoplanin

Tabel 3 Dosis antibiotik intravena awal secara empirik

14

untuk HAP dan VAP pada pasien dengan onset lanjut

atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATSIDSA 2004) (2)

Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom

1-2 gr setiap 8 ndash 12 jam

2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam

500 mg setiap 6 jam 1 gr setiap 8

jam

βlaktam penghambat β laktamase

Piperasilin-tasobaktam

45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr

Kuinolon antipseudomonal

Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam

Vankomisin 15 mgkg BB12 jam

Linesolid

Teikoplanin

600 mg setiap 12 jam

400 mg hari

15

Gambar 1 Skema terapi empirik untuk HAP dan VAP(2)

2831 LAMA TERAPI (2)

Pasien yang mendapat antibiotik empirik yang tepat optimal dan adekuat

penyebabnya bukan Paeruginosa dan respons klinis pasien baik serta terjadi

resolusi gambaran klinis dari infeksinya maka lama pengobatan adalah 7 hari atau

3 hari bebas panas Bila penyebabnya adalah Paeruginosa dan

Enterobacteriaceae maka lama terapi 14 ndash 21 hari

2832 RESPONS TERAPI (2)

Respons terhadap terapi dapat didefinisikan secara klinis maupun

mikrobiologi Respons klinis terlihat setelah 48 ndash 72 jam pertama pengobatan

sehingga dianjurkan tidak merubah jenis antibiotik dalam kurun waktu tersebut

kecuali terjadi perburukan yang nyata

Setelah ada hasil kultur darah atau bahan saluran napas bawah maka

pemberian antibiotik empirik mungkin memerlukan modifikasi Apabila hasil

pengobatan telah memuaskan maka penggantian antibiotik tidak akan mengubah

mortaliti tetapi bermanfaat bagi strategi de-eskalasi Bila hasil pengobatan tidak

memuaskan maka modifikasi mutlak diperlukan sesuai hasil kultur dan kepekaan

16

kuman Respons klinis berhubungan dengan faktor pasien (seperti usia dan

komorbid) faktor kuman (seperti pola resisten virulensi dan keadaan lain)

Hasil kultur kuantitatif yang didapat dari bahan saluran napas bawah

sebelum dan sesudah terapi dapat dipakai untuk menilai resolusi secara

mikrobiologis Hasil mikrobiologis dapat berupa eradikasi bakterial superinfeksi

infeksi berulang atau infeksi persisten

Parameter klinis adalah jumlah leukosit oksigenasi dan suhu tubuh Perbaikan

klinis yang diukur dengan parameter ini biasanya terlihat dalam 1 minggu

pengobatan antibiotik Pada pasien yang memberikan perbaikan klinis foto toraks

tidak selalu menunjukkan perbaikan akan tetapi apabila foto toraks memburuk

maka kondisi klinis pasien perlu diwaspadai

284 TERAPI ANTIBIOTIK PNEUMONIA ATIPIKAL(1)

Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella sppPenyebab lain

Chlamydiapsittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A amp B Adenovirus dan

Respiratori syncitial virus

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia

termasuk atipik Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

Mpneumoniae Cpneumoniae dan Legionella adalah golongan

1048707 Makrolid baru (azitromisin klaritromisin roksitromisin)

1048707 Fluorokuinolon respiness

1048707 Doksisiklin

2841 PENGOBATAN COMMUNITY ATIPICAL PNEUMONIA PADA

PASIEN BEROBAT JALAN MENURUT IDSA

IDSA merekomendasikan pemberian makrolid (eritromisin clarithromisin

atau azithromisin) floroquinolon (levofloksacin gatifloksacin motifloksacin) dan

doxycyclin(3)

Menurut CDC sama halnya dengan IDSA hanya diberikan pemberian β-

lactam(cefuroxim ceftriakson amoksisilin atau amoksisilin klavulanat) dan

17

membatasi penggunaan fluoroquinolon dimana fluoroquinolon disiapkan untuk

penderita yang lebih tua dimana sudah tidak respon lagi dengan pengobatan

sebelumnya atau pada penderita alergi dengan obat lain serta terbukti resisten

dengan obat lain (4)


PASIEN RAWAT INAP MENURUT IDSA

IDSA merekomendasikan pemberian parenteral β-lactam (cefuroxime

ceftriakson ampicilin-sulbactam atau piperacillin-tazobactam) ditambah

makrolid (eritromisin clarithromisin atau azithromisin) pilihan lain adalah

floroquinolon (levofloksacin gatifloksacin motifloksacin) yang dapat diberikan

sendirian (3)

Menurut CDC menganjurkan pemberian parenteral β-lactam (cefuroxime



floroquinolon (levofloksacin sparfloksasin) diberikan sendirian (4)

Mycoplasma pneumonia dan Chlamydia pneumonia tidak mempunyai

dinding sel peptidoglycan oleh karena itu pemberian obat β-lactam tidaklah

efektif karena β-lactam bekerja menghancurkan protein dinding sel kuman

Chlamydia pneumonia dan Legionella penumophilla membelah diri intraseluler

sehingga dibutuhkan anti mikroba yang mampu bekerja secara intraseluler

Pilihan obat yang tepat adalah golongan Makrolid atau Fluoroquinolon (34)

285 TERAPI ANTIBIOTIK PNEUMONIA VIRUS(5)

Tujuan pengobatan adalah memberikan terapi suportif karena infeksi virus tidak

akan memberikan respon terhadap antibiotik Terapi suportif terdiri dari

- udara yang lembab

- tambahan asupan cairan

- tambahan oksigen

Untuk mencegah dehidrasi mungkin penderita anak-anak dan lanjut usia perlu

menjalani perawatan di rumah sakit

18

Kadang diberikan obat antivirus (misalnya ribavirin atau amantadin untuk virus

influenza tipe A) terutama pada bayi dan anak-anak Untuk pneumonia karena

virus herpes dan cacar air bisa diberikan acyclovir

286 TERAPI ANTIBIOTIK PNEUMONIA KARENA JAMUR(6)

Pneumocystis pneumonia (PCP) disebabkan oleh organisme yang disebut

Pneumocystis jiroveci sebelumnya dikenal dengan nama Pneumocystis carinii

Penyakit ini merupakan salah satu penyebab kematian penderita

immunocompromised antara lain pada Acquired Immunodefi ciency Syndrome

(AIDS)

Trimetoprim-Sulfametoksazol

Merupakan obat pilihan terapi PCP Penetrasinya baik di jaringan Studi

prospektif membandingkan pemberian trimetoprimsulfametoksasol dengan

pentamidin menunjukkan bahwa obat tersebut memperbaiki oksigenasi serta daya

tahan hidup lebih baik Pemberian oral pada PCP derajat ringan sampai sedang

Efek samping yang dapat terjadi adalah skin rash dan gangguan fungsi hati pada

20 penderita Tidak dilaporkan efek samping yang dapat menyebabkan

penderita sampai dirawat di rumah sakit

Pentamidin

Pentamidin digunakan sebagai terapi lini kedua merupakan antiprotozoa

yang mekanismenya dalam melawan Pneumocystis belum jelas diketahui

Pentamidin merupakan obat toksik dengan efek samping antara lain hipotensi

aritmia hipoglikemia gangguan fungsi ginjal peningkatan kadar kreatinin dan

trombositopenia

Klindamisin dan Primakuin

Terapi kombinasi dua obat ini efektif mengobati PCP derajat ringan

sampai sedang Kombinasi ini digunakan pada pasien yang tidak toleran atau

gagal pada pengobatan trimetoprimsulfametoksasol atau pentamidin Efek

samping yang dapat terjadi antara lain rash demam neutropenia gangguan

gastrointestinal dan methemoglobinemia

Dapson

19

Kombinasi dapson dengan trimetoprim efektif digunakan untuk PCP

derajat ringan sampai sedang Efek samping yang dapat terjadi berupa

methemoglobinemia hiperkalemia ringan anemia

287 JENIS ANTIBIOTIK

2871 Golongan Betalaktam(8)

Antibiotika ini dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok penisilin dan

sefalosporin

Obat-obat antibiotic beta-laktam umumnya bersifat bakterisid dan sebagian besar

efektif terhadap organism Gram-positif dan negatif Antibiotik beta-laktam

mengganggu sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat langkah terakhir

dalam sintesis peptidoglikan yaitu heteropolimer yang memberikan stabilitas

mekanik pada dindingsel bakteri (7)

A Kelompok Penisilin

Penisilin diperoleh dari jamur Penicillium chrysogenum dari berbagai jenis yang

dihasilkannya perbedaannya hanya pada gugus samping-R saja Penisillin bersifat

bakterisid dan bekerja dengan cara menghambat sintesis dnding sel Efek samping

yang terpenting adalah reaksi yang dapat menimbulkan urtikaria dan kadang-

kadang reaksi analfilaksis dapat menjadi fatal

1 Benzilpenisilin penisilin G bersifat bakterisid terhadap kuman Gram-positif

(khususnya cocci) dan hanya beberapa kuman negatif Penisilin G tidak

tahan-asam maka hanya digunakan sebagai injeksi im atau infus intravena

Ikatan dengan protein plasma lebih kurang 60 plasma tfrac12 nya sangat

singkat hanya 30 menit dan kadar darahnya cepat menurun Eksresinya

berlangsung sebagian besar melalui transport aktif tubuler dari ginjal dan

dalam keadaan utuh Aktivitas penisilin G masih dinyatakan dalam Unit

Internasional (UI)

2 Fenoksimetilpenisilin Penisilin-V derivate semisintesis ini tahan asam dan

memiliki spektrum kerja yang dapat disamakan dengan pen-G tetapi

terhadap kuman negatif (antara lain suku Nesseira dan bacilli H influenzae)

5-10 kali lebih lemah Resorpsi penisilin-V tidak diuraikan oleh asam

20

lambung Ikatan dengan protein plasma lebih kurang 80 plasma tfrac12 30-60

menit Sebagian besar zat dirombak di dalam hati dan rata-rata 30

dieksresikan lewat kemih dalam keadaan utuh Dosis oral 3-6 dd 25-500 mg

1 jam sebelum makan atau 2 jam sesudah makan

3 Ampisilin penisilin broad spectrum ini tahan asam dan lebih luas spektrum

kerjanya yang meliputi banyak kuman gram-negatif yang hanya peka bagi

penisilin-G dalam dosis intravena tinggi Kuman-kuman yang memproduksi

penisilinase tetap resisten terhadap ampisilin (dan amoksisilin) Ampisilin

efektif terhadap E coli H influenzae Salmonella dan beberapa suku

Proteus Resorpsinya dari usus 30-40 (dihambat oleh makanan) plasma tfrac12

nya 1-2 jam Ikatan dengan protein plasmanya jauh lebih ringan daripada

penisilin G dan penisilin V Eksresinya berlangsung melalui ginjal yaitu 30-

45 dalam keadaan utuh aktif dan sisanya sebagai metabolit Efek samping

berkaitan dengan gangguan lambung-usus dan alergi Dosis untuk oral 4 dd

sehari 05-1 g (garam-K atau trihidrat) sebelum makan

4 Amoksisilin derivat hidroksi dengan aktivitas sama seperti ampisilin

Resorpsinya lebih lengkap (80) dan pesat dengan kadar darah dua kali

lipat Ikatan dengan protein plasma dan tfrac12 nya lebih kurang sama namun

difusinya ke jaringan dan cairan tubuh lebih baik Kombinasi dengan asam

klavulanat efektif terhadap kuman yang memproduksi penisilinase Efek

samping yang umum adalah gangguan lambung-usus dan radang kulit lebih

jarang terjadi Dosis untuk oral 3 dd 375-1000 mg anak-anak lt 10 tahun 3

dd 10 mgkg juga diberikan secara imiv (Istiantoro 2007 Tjay 2007

Elin 2008)

5 Coamoksiklav terdiri dari amoksilin dan asam klavulanat (penghambat beta

laktamase) Asam klavulanat sendiri hampir tidak memiliki antibakterial

Tetapi dengan menginaktifkan penisilinase kombinasi ini aktif terhadap

bakteri penghasil penisilinase yang resisten terhadap amoksisilin

6 Penisilin antipseudomonas obat ini diindikasikan untuk infeksi berat yang

disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa Selain itu juga aktif terhadap

beberapa kuman gram negatif termasuk Proteus spp dan Bacteroides

fragilis

21

B Kelompok Sefalosporin

Sefalosporin diperoleh dari jamur Cephalorium acremonium yang berasal

dari Sicilia Sefalosporin merupakan antibiotika betalaktam dengan struktur

khasiat dan sifat yang banyak mirip penisilin tetapi dengan keuntungan-

keuntungan antara lain spektrum antibakterinya lebih luas tetapi tidak mencakup

enterococci dan kuman-kuman anaerob serta resisten terhadap penisilinase tetapi

tidak efektif terhadap Staphylococcus yang resisten terhadap metisilin

Berdasarkan sifat farmakokinetika sefalosporin dibedakan menjadi dua

golongan Sefaleksim sefaklor dan sefadroksil dapat diberikan per oral karena

diabsorpsi melalui saluran cerna Sefalosporin lainnya hanya dapat diberikan

parenteral Sefalotin dan sefapirin umumnya diberikan secara iv karena

menimbulkan iritas pada pemberian im Beberapa sefalosporin generasi ketiga

misalnya mosalaktam sefotaksim seftizoksim dan seftriakson mencapai kadar

tinggi dalam cairan serebrospinal sehingga bermanfaat untuk pengobatan

meningitis purulenta Selain itu sefalosporin juga melewati sawar plasenta

mencapai kadar tinggi dalam cairan synovial dan cairan perikardium Pada

pemberian sistemik kadar sefalosporin generasi ketiga dalam cairan mata relatif

tinggi tapi tidak mencapai vitreus Kadar dalam empedu umumnya tinggi

terutama sefoperazon Kebanyakan sefalosporin dieskresi dalam bentuk utuh ke

urin kecuali sefoperazon yang sebagian besar dieskresi melalui empedu Oleh

karena itu dosisnya harus disesuaikan pada pasien gangguan fungsi ginjal

Reaksi alergi merupakan efek samping yang paling sering terjadi Reaksi

anafiilaksis dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi Reaksi silang

biasanya terjadi pada pasien dengan alergi penisilin berat sedangkan pada alergi

penisilin yang ringan dan sedang kemungkinannya kecil Sefalosporin merupakan

zat yang nefrotoksik walaupun jauh kurang toksis dibandingkan dengan

aminoglikosida Kombinasi sefalosporin dengan aminoglikosida mempermudah

terjadinya nefrotoksisitas

Yang termasuk dalam kelompok sefalosporin adalah

1 Sefalosporin generasi pertama sefalotin sefazolin sefradin sefaleksin dan

sefadroksil Terutama aktif terhadap kuman gram positif Golongan ini

22

efektif terhaap sebagina besar S aureus dan streptokokus termasuk Str

pyogenes Str viridans dan Str pneumoniae Bakteri gram positif yang juga

sensitif adalah Clostridium perfringens dan Corinebacterium diphtheria

Sefaleksim sefradin sefadroksil aktif pada pemberian per oral Obat ini

diindikasikan untuk infeksi salura kemih yang tidak berespons terhadap obat

lain atau yang terjadi selama kehamilan infeksi saluran napas sinusitis

infeksi kulit dan jaringan lunak

2 Sefalosporin generasi kedua Sefaklor sefamandol sefmetazol sefuroksim

Dibandingkan dengan generasi pertama sefalosporin generasi kedua kurang

aktif terhadap bakteri gram positif tetapi lebih aktif terhadap gram negatif

misalnya H Influenza E Coli dan Klebsiella Golongan ini tidak efektif

terhadap kuman anaerob Sefuroksim dan sefamandol lebih tahan terhadap

penisilinase dibandingkan dengan generasi pertama dan memiliki aktivitas

yang lebih besar terhadap H Influenzae dan N

3 Sefalosporin generasi ketiga sefoperazon sefotaksim seftriakson sefiksim

sefodoksim sefprozil Golongan ini umumnya kurang efektif terhadap

kokus gram positif dibandingkan dengan generasi pertama tapi jauh lebih

aktif terhadap Enterobacteriaceae termasuk strain penghasil penisilinase

(Elin 2008) Aktivitasnya terhadap gram negatif lebih kuat dan lebih luas

lagi dan meliputi Pseudomonas dan Bacteroides khususnya seftazidim

4 Sefalosporin generasi keempat sefepim dana sefpirom Obat-obat baru ini

sangat resisten terhadap laktamase sefepim juga aktif sekali terhadap

pseudomonas

C Antibiotika Laktam Lainnya

1 Imipenem khasiat bakterisidnya berdasarkan perintangan sintesis dinding-sel

kuman Spektrum kerjanya luas meliputi banyak kuman gram-positif dan

negatif termasuk Pseudomonas Enterococcus dan Bacteroides juga kuman

patogen anaerob Tahan terhadap kebanyakan betalaktamase kuman tetapi

berdaya menginduksi produksi enzim ini Oleh ginjal dehidropeptidase-1

dirombak menjadi metabolit nefrotoksis maka hanya digunakan

terkombinasi dengan suatu penghambat enzim yaitu silastatin Dosis

23

terkombinasi dengan cilastatin iv sebagai infus 250-1000mg setiap 5 jam

Efek samping sama dengan antibiotika betalaktam lainnya Neurotoksisitas

pernah dilaporkan pada dosis sangat tinggi dan pada pasien gagal ginjal

2 Meropenem sama dengan imipenem tetapi lebih tahan terhadap enzim di

ginjal sehingga dapat diberikan tanpa silastin Penetrasinya ke dalam semua

jaringan baik termasuk ke dalam cairan serebrospinal sehingga efektif

terhadap meningitis bakterial Dosisnya untuk intravena atau infus 10-120

mgkg dalam 3-4 dosis atau setiap 8-12 jam

2872 Golongan Makrolida

Kelompok antibiotika ini terdiri dari eritromisin dengan derivatnya

klaritromisin roksitromisin azitromisin dan diritromisin Semua makrolida

diuraikan dalam hati sebagian oleh sistem enzim oksidatif sitokrom-P450

menjadi metabolit inaktif Pengecualian adalah metabolit OH dari klaritromisin

dengan aktivitas cukup baik Eksresinya berlangsung melalui empedu tinja serta

kemih terutama dalam bentuk inaktif

Efek samping yang terpenting adalah pengaruhnya bagi lambung-usus berupa

diare nyeri perut nausea dan kadang-kadang muntah yang terutama terlihat pada

eritromisin akibat penguraiannya oleh asam lambung Eritromisin pada dosis

tinggi dapat menimbulkan ketulian yang reversibel Semua makrolida dapat

mengganggu fungsi hati yang tampak sebagai peningkatan nilai-nilai enzim

tertentu dalam serum

a Eritromisin memiliki spektrum antibakteri yang hampir digunakan sama

dengan penisilin sehingga obat ini digunakan sebagai alternatif pengganti

penisilin Eritromisin bersifat bakteriostatis terhadap bakteri gram-positif

Mekanisme kerjanya melalui pengikatan reversibel pada ribosom kuman

sehingga sintesis proteinnya dirintangi Absorpsinya tidak teratur agak sering

menimbulkan efek samping saluran cerna sedangkan masa paruhnya singkat

maka perlu ditakar sampai 4 x sehari Eritromisin merupakan pilihan pertama

khususnya pada infeksi paru-paru dengan Legionella pneumophila dan

24

Mycoplasna pneumonia Eritromisin menyebabkan mual muntah dan diare

Dosis oral 2-4 dd 250-500 mg pada saat perut kosong selama maksimal 7

hari

b Azitromosin dan klaritromisin merupakan derivat dari eritromisin Memiliki

sifat farmakokinetik yang jauh lebih baik dibandingkan eritomisin antara lain

resorpsinya dari usus lebih tinggi karena lebih tahan asam begitu pula daya

tembus ke jaringan dan intra-seluler Azitromisin mempunyai t1213 jam yang

memungkinkan pemberian dosis hanya 1 atau 2 kali sehari Makanan

memperburuk resorpsinya maka sebaiknya diminum pada saat perut kosong

Golongan Aminoglikosida

Aminoglikosida dihasilkan oleh jenis-jenis fungi Streptomyces dan

Micromonospora Aminoglikosida bersifat bakterisid berdasarkan dayanya untuk

menembus dinding bakteri dan mengikat diri pada ribosom di dalam sel Proses

translasi (RNA dan DNA) diganggu sehingga biosintesis proteinnya dikacaukan

Spektrum kerjanya luas yaitu aktif terhadap bakteri gram positif dan gram negatif

Yang termasuk ke dalam golongan ini adalah streptomisin gentamisin amikasin

kanamisin neomisin dan paramomisin

a Amikasin merupakan turunan kanamisin Obat ini tahan terhadap 8 dari 9

enzim yang merusak aminoglikosida sedangkan gentamisin dapat dirusak

oleh 5 dari enzim tersebut Terutama diindikasikan untuk infeksi berat gram

negatif yang resisten terhadap gentamisin Guna menghindari resisten jangan

digunakan lebih dari 10 hari

b Gentamisin spektrum antibakterinya luas tapi tida efektif terhadap kuman

anaerob kurang efektif terhadap Str Hemolyticus Bila digunakan pada

infeksi berat yang belum diketahui penyebabnya sebaiknya dikombinasi

dengan penisilin danatau metronidazol Dosis harian 5 mgkg dalam dosis

terbagi tiap 8 jam (bila fungsi ginjal normal) Sebaiknya pemberian jangan

melebihi 7 hari Dosis lebih tinggi kadang-kadang diperlukan pada neonatus

dan defisiensi imunologis

Golongan Fluorokuinolon

25

a Kloramfenikol berkhasiat bakteriostatik terhadap hampir semua kuman gram-

positif dan sejumlah kuman gram-negatif juga terhadap Chlamydia

trachomatis dan Mycoplasma Bekerja bakterisid terhadap S pneumonia dan

H influenzae Mekanisme kerjanya berdasarkan perintangan sintesis

polipeptida kuman Resorpsinya dari usus cepat dan lengkap dengan

bioavaibilitas 75-90 Ikatan dengan protein plasma lebih kurang 50 tfrac12

nya rata-rata 3 jam Dalam hati 90 zat ini dirombak menjadi glukuronida

inaktif Eksresinya melaui ginjal terutama sebagai metabolit inaktif dan lebih

kurang 10 secara utuh Efek samping umum berupa gangguan lambung-

usus neuropati optis dan perifer radang lidah dan mukosa mulut Tetapi yang

sangat berbahaya adalah depresi sumsum tulang yang dapat berwujud dalam

bentuk anemia

b Vankomisin antibiotika glikopeptida ini dihasilkan oleh Streptpmyces

orientalis Berkhasiat bakterisid terhadap kuman Gram-positif aerob dan

anaerob termasuk Staphylococcus yang resistensi terhadap metisilin Daya

kerjanya berdasarkan penghindaran pembentukan peptidoglikan Penting

sekali sebagai antibiotika terakhir pada infeksi parah jika antibiotika yang

lain tidak ampuh lagi Obat ini juga digunakan bila terdapat alergi untuk

penisilinsefalosporin Resorpsinya dari usus sehat sangat buruk tetapi lebih

baik pada enteris Vankomisin mempunyai tfrac12 nya 5-11 jam Eksresinya

berlangsung 80 melalui kemih Efek sampingnya berupa gangguan fungsi

ginjal terutama pada penggunaan lama dosis tinggi juga neuropati perifer

reaksi alergi kulit mual dan demam Kombinasinya dengan aminoglikosida

meningkatkan risiko nefro dan ototoksisitas Dosis untuk infeksi parah iv

(infuse) 1 g dalam 200 ml larutan NaCl 09 (atau glukosa 5) setiap 12

jam dengan jangka waktu minimal 2 jam

c Doksisiklin derivat long-acting ini berkhasiat bakteriostastik terhadap kuman

yang resisten terhadap tetrasiklin atau penisilin Resorpsinya dari usus hampir

lengkap Bioavaibilitasnya tidak dipengaruhi oleh makanan atau susu seperti

tetrasiklin namun tidak boleh dikombinasi dengan logam berat (besi

aluminium dana bismuth) Doksisiklin mempunyai tfrac12 yang panjang (14-17

jam) sekali sehari 100 mg setelah dimulai dengan loading dose 200 mg

26

Efek samping dapat mengakibatkan borok kerongkongan bila ditelan dalam

keadaan berbaring atau dengan terlampau sedikit air

Sebab-Sebab Kegagalan Terapi

Kepekaan kuman terhadap antibiotika tertentu tidak dapat menjamin

efektivitas klinis Faktor berikut dapat menjadi penyebab kegagalan terapi

a Dosis kurang

Dosis suatu antibiotika seringkali bergantung dari tempat infeksi walaupun

kuman penyebanya sama Sebagai contoh dosis penisilin G yang diperlukan

untuk mengobati meningitis oleh Pneumococcus jauh lebih tinggi daripada

dosis yang diperlukan untuk pengobatan infeksi saluran napas bawah yang

disebabkan oleh kuman yang sama

b Masa terapi yang kurang

Konsep lama yang menyatakan bahwa untuk setiap jenis infeksi perlu

diberikan antimikroba tertentu selama jangka waktu tertentu kini telah

ditinggalkan Pada umunya para ahli cenderung melakukan individualisasi

masa terapi yang sesuai dengan tercapai respon klinik yang memuaskan

Namun untuk penyakit tertentu seperti tuberkulosis paru tetap dipertahankan

masa terapi yang cukup walaupun perbaikan klinis cepat terlihat

c Kesalahan dalam menetapkan etiologi

Demam tidak selalu disebabkan oleh kuman virus jamur parasit reaksi

obat dan lain-lain dapat meningkatkan suhu badan Pemberian antibiotika

yang lazim diberikan dalam keadaan ini tidak bermanfaat

d Pilihan antibotika yang kurang tepat

Suatu daftar antibiotika yang dinyatakan efektif dalam uji sensitivitas tidak

dengan sendirinya menyatakan bahwa setiap antibiotika akan memberikan

aktivitas klinik yang sama Disini dokter harus dapat mengenali dan memilih

antibiotika yang secara klinis merupakan obat terpilih untuk suatu kuman

tertentu Sebagai contoh obat terpilih untuk infeksi S faecalis adalah

ampisilin walaupun secara in vitro kuman tersebut juga dinyatakan sensitif

terhadap sefamandol atau gentamisin

e Faktor pasien

27

Keadaan umum yang buruk dan gangguan mekanisme pertahanan tubuh

(selular dan humoral) merupakan faktor penting yang menyebabkan gagalnya

terapi antibotika Sebagai contoh obat imunosupresan AIDS (9)

Drug Related Problems ( DRP )

Drug related problems adalah sebuah kejadian atau problem yang melibatkan

terapi obat penderita yang mempengaruhi pencapaian outcome Drug Related

Problems (DRP) merupakan suatu kejadian yang tidak diharapkan dari

pengalaman pasien atau diduga akibat terapi obat sehingga potensial mengganggu

keberhasilan penyembuhan yang dikehendaki

DRP dapat diatasi atau dicegah ketika penyebab dari masalah tersebut dipahami

dengan jelas Dengan demikian perlu untuk mengidentifikasi dan

mengkategorikan DRP dan penyebabnya Jenis-jenis DRP dan penyebabnya

menurut standar disajikan sebagai berikut

A Indikasi tanpa obat

1 Pasien dengan kondisi terbaru membutuhkan terapi obat yang terbaru

2 Pasien yang kronik membutuhkan lanjutan terapi obat

3 Pasien dengan kondisi kesehatan yang membutuhkan kombinasi

farmakoterapi untuk mencapai efek sinergis atau potensiasi

4 Pasien dengan resiko pengembangan kondisi kesehatan baru dapat dicegah

dengan penggunaan terapi prophylactic drug atau premedication

B Terapi Obat yang Tidak Perlu

1 Pasien yang mendapatkan obat yang tidak tepat indikasi

2 Pasien yang keracunan karena obat atau hasil pengobatan

3 Pengobatan pada pasien pengkonsumsi obat alkohol dan rokok

4 Pasien dalam kondisi pengobatan yang lebih baik diobati dengan non drug

therapy

5 Pasien dengan multiple drugs untuk kondisi dimana hanya single drug

therapy dapat digunakan

6 Pasien dengan terapi obat dengan penyembuhan dapat menghindari reaksi

yang merugikan dengan pengobatan lainnya

C Salah Obat

28

1 Pasien dimana obatnya tidak efektif

2 Pasien alergi

3 Pasien penerima obat yang paling tidak efektif untuk indikasi pengobatan

4 Pasien dengan faktor resiko pada kontraindikasi penggunaan obat

5 Pasien menerima obat efektif tetapi least costly

6 Pasien menerima obat efektif tetapi tidak aman

7 Pasien yang terkena infeksi resisten terhadap obat yang digunakan

D Dosis Terlalu Rendah

1 Pasien menjadi sulit disembuhkan dengan terapi obat yang digunakan

2 Pasien menerima kombinasi produk yang tidak perlu dimana single drugs

dapat memberikan pengobatan yang tepat

3 Dosis yang digunakan terlalu rendah untuk menimbulkan respon

4 Konsentrasi obat dalam serum pasien di bawah range terapeutik yang

diharapkan

5 Obat prophylaxis (presugikal) antibiotik diberikan terlalu cepat

6 Dosis dan flexibility tidak cukup untuk pasien

7 Terapi obat berubah sebelum terapeutik percobaan cukup untuk pasien

8 Pemberian obat terlalu cepat

9 Pasien alergi

E Reaksi Obat yang Merugikan

1 Pasien dengan faktor resiko yang berbahaya bila obat digunakan

2 Ketersediaan dari obat dapat menyebabkan interaksi dengan obat lain atau

makanan pasien

3 Efek dari obat dapat diubah oleh substansi makanan pasien

4 Efek dari obat diubah enzyme inhibitor atau induktor dari obat lain

5 Efek dari obat diubah dengan pemindahan obat dari binding cite oleh obat

lain

6 Hasil laboratorium dapat berubah karena gangguan obat lain

F Dosis Terlalu Tinggi

1 Dosis terlalu tinggi

2 Konsentrasi obat dalam serum pasien diatas therapeutic range obat yang

diharapkan

29

3 Dosis obat meningkat terlalu cepat

4 Obat dosis rute perubahan formulasi yang tidak tepat

5 Dosis dan interval flexibility tidak tepat

G Kepatuhan

1 Pasien tidak menerima aturan pemakaian obat yang tepat (penulisan obat

pemberian pemakaian)

2 Pasien tidak menuruti (ketaatan) rekomendasi yang diberikan untuk

pengobatan

3 Pasien tidak mengambil obat yang diresepkan karena harganya mahal

4 Pasien tidak mengambil beberapa obat yang diresepkan karena kurang

mengerti

5 Pasien tidak mengambil beberapa obat yang diresepkan secara konsisten

karena merasa sudah sehat

30

Antibiotik adalah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba terutama fungi yang dapat menghambat atau membasmi mikroba lain Banyak antibiotik dewasa ini dibuat semisintetik atau sintetik penuh Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi terutama antibiotik yang aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan Sebagai contoh pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran pencernaan Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di orofaring (2)




Angka kejadian sebenarnya dari pneumonia nosokomial di Indonesia tidak

diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak ada dan data yang ada hanya

berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya sangat

bervariasi

Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari

dahak darah cara invasif misalnya bilasan bronkus sikatan bronkus biopsi

aspirasi transtorakal dan biopsi aspirasi transtrakea (2)

23 PATOGENESIS(1)

Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh mikroorganisme dapat berkembang

biak dan menimbulkan penyakit Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan

1 Inokulasi langsung

2 Penyebaran melalui pembuluh darah

3 Inhalasi bahan aerosol

4 Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara Kolonisasi Secara

inhalasi terjadi pada infeksi virus mikroorganisme atipikal mikrobakteria atau

jamur Kebanyakan bakteri dengan ukuran 05 -20 m melalui udara dapat

mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses infeksi Bila

terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung orofaring) kemudian terjadi

aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme hal ini

merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru Aspirasi dari

sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50 ) juga

pada keadaan penurunan kesadaran peminum alkohol dan pemakai obat (drug

abuse)

Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-10ml

sehingga aspirasi dari

4






sama

24 PATOLOGI(1)










sel darah merah











pneumonia)



5






infeksi influenza


c Pneumonia virus












26 DIAGNOSIS(1)

1 Gambaran klinis

a Anamnesis




b Pemeriksaan fisik


dapat terlihat


mengeras pada

6


bronkial yang


pada stadium

resolusi





















27 PENGOBATAN(1)


pada penderita




7


pneumonia




sebagai berikut

28 ANTIBIOTIK
















Golongan Penisilin

TMP-SMZ

Makrolid






8


Aminoglikosid






Vankomisin

Teikoplanin

Linezolid


TMP-SMZ

Azitromisin



Legionella

Makrolid

Fluorokuinolon

Rifampisin


Doksisiklin

Makrolid

Fluorokuinolon


Doksisikin

Makrolid

Fluorokuinolon





9

















bull Bronkiektasis



bull Gizi kurang





10
















11



pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30










sama

24 PATOLOGI(1)










sel darah merah











pneumonia)



5






infeksi influenza


c Pneumonia virus












26 DIAGNOSIS(1)

1 Gambaran klinis

a Anamnesis




b Pemeriksaan fisik


dapat terlihat


mengeras pada

6


bronkial yang


pada stadium

resolusi





















27 PENGOBATAN(1)


pada penderita




7


pneumonia




sebagai berikut

28 ANTIBIOTIK
















Golongan Penisilin

TMP-SMZ

Makrolid






8


Aminoglikosid






Vankomisin

Teikoplanin

Linezolid


TMP-SMZ

Azitromisin



Legionella

Makrolid

Fluorokuinolon

Rifampisin


Doksisiklin

Makrolid

Fluorokuinolon


Doksisikin

Makrolid

Fluorokuinolon





9

















bull Bronkiektasis



bull Gizi kurang





10
















11



pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30










infeksi influenza


c Pneumonia virus












26 DIAGNOSIS(1)

1 Gambaran klinis

a Anamnesis




b Pemeriksaan fisik


dapat terlihat


mengeras pada

6


bronkial yang


pada stadium

resolusi





















27 PENGOBATAN(1)


pada penderita




7


pneumonia




sebagai berikut

28 ANTIBIOTIK
















Golongan Penisilin

TMP-SMZ

Makrolid






8


Aminoglikosid






Vankomisin

Teikoplanin

Linezolid


TMP-SMZ

Azitromisin



Legionella

Makrolid

Fluorokuinolon

Rifampisin


Doksisiklin

Makrolid

Fluorokuinolon


Doksisikin

Makrolid

Fluorokuinolon





9

















bull Bronkiektasis



bull Gizi kurang





10
















11



pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30






bronkial yang


pada stadium

resolusi





















27 PENGOBATAN(1)


pada penderita




7


pneumonia




sebagai berikut

28 ANTIBIOTIK
















Golongan Penisilin

TMP-SMZ

Makrolid






8


Aminoglikosid






Vankomisin

Teikoplanin

Linezolid


TMP-SMZ

Azitromisin



Legionella

Makrolid

Fluorokuinolon

Rifampisin


Doksisiklin

Makrolid

Fluorokuinolon


Doksisikin

Makrolid

Fluorokuinolon





9

















bull Bronkiektasis



bull Gizi kurang





10
















11



pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30






pneumonia




sebagai berikut

28 ANTIBIOTIK
















Golongan Penisilin

TMP-SMZ

Makrolid






8


Aminoglikosid






Vankomisin

Teikoplanin

Linezolid


TMP-SMZ

Azitromisin



Legionella

Makrolid

Fluorokuinolon

Rifampisin


Doksisiklin

Makrolid

Fluorokuinolon


Doksisikin

Makrolid

Fluorokuinolon





9

















bull Bronkiektasis



bull Gizi kurang





10
















11



pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30






Aminoglikosid






Vankomisin

Teikoplanin

Linezolid


TMP-SMZ

Azitromisin



Legionella

Makrolid

Fluorokuinolon

Rifampisin


Doksisiklin

Makrolid

Fluorokuinolon


Doksisikin

Makrolid

Fluorokuinolon





9

















bull Bronkiektasis



bull Gizi kurang





10
















11



pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30





















bull Bronkiektasis



bull Gizi kurang





10
















11



pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30




















11



pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30







pneumonia komuniti




12















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30



















klinis


kuman MDR


memburuk












aureus



atau


13


negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30






negatif enterik

- Escherichia coli


- Enterobacter spp

- Proteus spp



atau


Moksifloksasin)









(ESBL)

Acinetobacter sp



(MRSA)



atau



atau



ditambah



atau

Aminoglikosida


tobramisin)

ditambah


teikoplanin


14



Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30







Antibiotik Dosis


Sefepim

Seftasidim

Sefpirom


2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam


jam



45 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mgkg BBhr

7 mgkg BBhr

20 mgkg BBhr


Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam


Linesolid

Teikoplanin


400 mg hari

15


















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30






















16























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30



























1048707 Doksisiklin





doxycyclin(3)



17











sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30















sendirian (3)














- udara yang lembab


- tambahan oksigen



18









(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30













(AIDS)









Pentamidin





trombositopenia







Dapson

19







sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30











sefalosporin



















Internasional (UI)





20
























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30




























Elin 2008)








fragilis

21
































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30




































22























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30



























pseudomonas









23






























24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30


































24



hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30







hari




























25












bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30
















bentuk anemia





















26






a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30










a Dosis kurang

























e Faktor pasien

27


























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30






























therapy





C Salah Obat

28


2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30






2 Pasien alergi












diharapkan





9 Pasien alergi




makanan pasien




lain





diharapkan

29




G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30








G Kepatuhan




pengobatan



mengerti



30





bab 2 terapi antibiotik pneumoni

Documents