FRAUD DALAM SISTEM MIKRO

PELAYANAN KESEHATAN

Hanevi Djasri, dr, MARS Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK-UGM

DEFINISI FRAUD

 Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain.

 Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi.

 Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction.

 (Blackʼ’s Law Dictionary)

DEFINISI FRAUD PELAYANAN KESEHATAN  Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

 Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta à Faktor dominan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

TATA KELOLA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

PemerintahPeserta/ Ahli

warisPemberi Kerja* Pemerintah

Dana Korporasi

BPJS

Dana Jaminan Sosial

Instrumen Investasi

Instrumen Investasi

Iuran

* Termasuk Pemerintah sebagai Pemberi Kerja bagi PNS dan TNI/POLRI

Iuran Manfaat

Modal Awal

Imbal Jasa

Hasil investasi + Pencairan Investasi Penempatan

Bantuan  Iuran

Hasil investasi + Pencairan Investasi

Pengembalian SurplusBPJS

Penempatan

4  

Penyedia layanan

RANTAI EFEK PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DAN FRAUD Pasien

Layanan mikro

Organisasi yankes

Regulator

FRAUD DALAM SISTEM MIKRO LAYANAN KESEHATAN  Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan oleh para klinisi (dokter dan perawat) untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

à kemungkinan terjadi lebih besar pada pelayanan ditingkat primer dimana umumnya klinisi sendiri yang langsung mengendalikan pelayanan yang diberikan

à Dapat terjadi di pelayanan tingkat lanjur (RS) bila masih menerapkan perhitungan honor atau jasa medik dokter berdasarkan kasus (seperti pada fee for service)

10 BENTUK FRAUD TERSERING (FRAUD-MAGAZINE.COM) 1.  Mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan à paling

sering dilakukan

2.  Mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi, sebagai layanan yang ditanggung asuransi* à mengubah nama/kode layanan yang tidak ditanggung asuransi, menjadi nama/kode layanan yang ditanggung asuransi agar dapat bayaran

3.  Memalsukan waktu layanan à layanan hanya 3 hari, dibuat 5 hari

4.  Memalsukan lokasi layanan à pelayanan kesehatan yang dilakukan di rumah (tidak dapat di klaim), dilaporkan dilakukan di RS (agar bisa di klaim)

5.  Memalsukan pemberi layanan kesehatan à pelayanan yang diberikan oleh dokter umum, dilaporkan sebagai layanan yang diberikan dr. spesialis

6.  Mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien

7.  Pelaporan diagnosis dan prosedur yang berbeda à agar dapat keuntungan lebih

8.  Pelayanan yang berlebihan

9.  Korupsi (sogokan) à misalnya “bonus” dari pabrik farmasi/ laboratorium bila provider menggunakan produk mereka

10.  Peresepan obat yang tidak perlu

*TIDAK DIJAMIN BPJS

 Estetik

 Infertilitas

 Ortodonsi

 Ketergantungan obat/alkohol

 Komplementer, Alternatif, Tradisional seperti: akupuntur, shinshe, chiropractic

CONTOH BENTUK FRAUD LAIN  Upcoding: memberikan kode diagnose, kode tindakan ataupun severity level yang akan menghasilkan pembayaran yang lebih besar

 Premature discharge: memulangkan pasien lebih cepat dari seharusnya (pasien belum sembuh) untuk mencegah “kerugian” RS

 Under treatment: memberikan pelayanan dibawah dari standar pelayanan kedokteran (Pedoman Nasional Praktek Kedokteran à Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways di RS) untuk mengurangi biaya

5 PRINSIP MENGATASI FRAUD DALAM BIDANG KESEHATAN (LEWIS MORRIS, 2009) 1.  Pendaftaran à Mengidentifikasi secara kritis pihak-pihak yang

ingin berpartisipasi dalam program jaminan kesehatan (baik provider maupun suplier): melakukan seleksi dan re-seleksi para provider BPJS

2.  Pembayaran à Membangun metode pembayaran yang masuk akal dan responsif terhadap perubahan (fleksibel): menjelaskan metode perhitungan kapitasi dan INA-CBS dan merevisi besarnya tarif bila tidak sesuai

3.  Pemenuhan standar à Membantu provider dan suplier dalam mengadopsi praktek pemenuhan standar: menyusun Pedoman Nasional Prakek Kedokteran dan melakukan sosialisasi serta membantu penerapan standar

4.  Pengawasan à Program-program untuk memonitor bukti-bukti terjadinya fraud: melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap standar praktek kedokteran melalui audit medik

5.  Respon à bertindak dengan cepat untuk mendeteksi fraud, mencegah terjadinya fraud dan memperbaiki kerentanan terjadinya fraud: mengembangkan mekanisme pencegahan pemberian sanksi bagi para klinisi

PENCEGAHAN FRAUD MELALUI INTERVENSI DI SISTEM MIKRO PELAYANAN  Penerapan 4 pilar clinical governance:

1.  Fokus kepada Pasien:

2.  Manajemen Kinerja Klinis:

3.  Manajemen Risiko:

4.  Manajemen dan Pengembangan para Profesional:

1. CONSUMER VALUE

 Outcome yang diharapkan:

 Peningkatan pemahaman dan ketanggapan terhadap persyaratan pelanggan

 Peningkatan pengetahuan dan partisipasi pasien dan pelanggan dalam pelayanan kesehatan à Pasien dapat ikut “mengawasi” pelayanan kesehatan yang diterimanya

 Peningkatan kepercayaan pelanggan

 Peningkatan outcome pasien

2. CLINICAL PERFORMANCE & EVALUATION  Outcome yang diharapkan:

 Pengembangan clinical care pathways yang disetujui bersama berdasarkan evidence-based clinical practices: mengurangi adanya perbedaan tatalaksana penyakit antar klinisi

 Peningkatan kepatuhan terhadap standar dan penurunan terjadinya variasi pelayanan klnik: mengurangi adanya variasi yang tidak perlu

 Peningkatan kinerja klinik (patient outcomes)

 Penurunan biaya pelayanan kesehatan karena upaya pencegahan terjadinya adverse events

3. CLINICAL RISK

 Outcome yang diharapkan:

 Peningkatan pemantauan dan pelaporan terjadinya incident dan adverse events

 Peningkatan pelaksanaan investigasi dari clinical incidents dan adverse events

 Perbaikan proses manajemen resiko

 Penurunan angka kejadian dan tingkat keparahan adverse events: mengurangi pelayanan/biaya yang tidak perlu akibat munculnya risiko

4. PROFESIONAL DEVELOPMENT & MANAGEMENT  Outcome yang diharapkan:

 Perbaikan proses kredensial

 Perbaikan pengembangan profesional dan pelatihan keterampilan: meningkatkan kompetensi para klinisi untuk dapat bekerja sesuai standar/EBM

 Perbaikan manajemen kinerja

 Peningkatan kepuasan kerja karyawan

TERIMAKASIH hanevi_pmpk@yahoo.com