dody firmanda 2011 - rsu haji surabaya jawa timur penyusunan clinical pathways

8/7/2019 Dody Firmanda 2011 - RSU Haji Surabaya Jawa Timur Penyusunan Clinical Pathways

1/71

1

Penyusunan Clinical Pathways Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesimedis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan

mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapatmerangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalampenyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways .

Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar Clinical Governance dan Sistem Pembiayaan Casemix . INA-DRG adalah versiDepartemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatansistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaanberdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secara

ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama yakni kodefikasidiagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing ) yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan ataukombinasi keduanya, dan clinical pathways . Untuk saat ini INA-DRG yangdisusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal Depkes RI (tipe A, Bdan rumah sakit khusus) telah berhasil membuat 23 MDC (Major Diagnostic Categories) .

Upaya tersebut memang belum sempurna dan belum mencerminkan realitaskeadaan seluruh pelosok tanah air namun sebagai titik tonggak awal, haltersebut merupakan suatu keberhasilan dalam membuat suatu sistempembiayaan layanan kesehatan rumah sakit dan usaha baik menuju kepastiandan dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitas maupun validitas datanya yang representatif untuk Indonesia. Sebagai sistem yang baru lahir INA-

Disampaikan pada Acara Penyusunan Clinical Pathways RSU Haji Surabaya Jawa Timur, 25-26Februari 2011.


2/71

2

DRG akan terus bergulir dan berkembang sesuai tuntutan perkembanganlayanan kesehatan baik nasional maupun regional. 1

Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakitseefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkaukepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 2,3,4,5,6 INA-DRG adalahvariasi sistem casemix untuk Indonesia yang disusun berdasarkan data dari15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD 10 untuk diagnosis dan ICD 9CM untuk prosedur tindakan serta biaya berdasarkan tarif yang berlaku padawaktu tersebut. Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul

seluruh clinical pathways maka INA DRG akan lebih disempurnakan denganmenghitung DRGRelative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiappengelompokkan jenis penyakit dan selanjutnya dapat membandingkan(benchmarking) cost efficiency antar rumah sakit dalam memberikan layanankesehatan yang sama.

Adapun peran profesi dalam sistem pembiayaan Casemix INA DRG dapatdilihat sebagaimana dalam Gambar 1 berikut.

1 Firmanda D. Sosialisasi INA DRG: Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutupelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Acara Rapat Kerja Kesehatan daerah (Rakerkesda) DinasKesehatan Provinsi Riau Tahun 2009 di Hotel Grand Elite Kompleks Riau Business Centre, Pekanbaru 2 5 Maret 2009.2 Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world Can ICDs help the United States get rhythm? N Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.3 Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and qualityof care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.4 Diane Rowland D. Medicaid Implications for the health safety net. N Engl J Med 2005;353(14) :1439-41.5 Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation andexpansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.6 Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. IrelandDepartment of Health, 2005.


3/71

3

Gambar 1. Peran profesi dengan membuat Clinical Pathways dalam INA DRGsebagai sistem pembiayaan Casemix. 7

Standar Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis

Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor1348/MENKES/PER/IX/2010 yang digunakan adalah istilah StandarPelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional PelayananKedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuatoleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkanSPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator

7 Firmanda D. Peran Profesi IDAI dan Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia dalam SistemPembiayaan Casemix. Disampaikan pada acara pertemuan perhimpunan profesi dan kolegium denganP2JK di Bali 23-25 November 2009 dan di Batam 7-9 April 2010.


4/71

4

Komite Medis dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut olehpimpinan (direktur). Secara sederhana peraturan tersebut dapat dilihat

sebagaimana dalam Gambar 2 berikut.

Gambar 2. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor1348/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran PNPK,SPO dan PPK.

Standar Pelayanan Kedokteran tersebut tidak identik dengan Buku Ajar,Text-books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi.Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yangdiimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books , jurnal,bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahanrujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran.


5/71

5

Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalambentuk Panduan Praktik Klinis8 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan

Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasiprofesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisisarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuatoleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri KesehatanRI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit maka tinggal disepakati olehanggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dandisahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut.

Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi

rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuaidengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis(PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakitoleh direktur rumah sakit.

Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah sakit -profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi

berdasarkan pendekatan evidence-based medicine . Secara ringkasnyalangkah tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 3 berikut.

8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010


6/71

6

Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence- based , tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan StandarPelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).

PNPK/PPK


7/71

7

Sedangkan Format Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah sebagaimana contohberikut dalam Gambar 4 sampai 6.

Gambar 14. Format Panduan Praktik Klinis Komite Medik RSUP Fatmawati (1)


8/71

8



9/71

9



10/71

10

Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) RumahSakit adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari

Sistem Casemix (INA DRG) yang saat ini dipergunakan untuk JaminanPemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit.

Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesimedis) yang mencakup standar pelayanan kedokteran, audit medis danpeningkatan mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yangdapat merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalampenyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways .

Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar Clinical Governance dan Sistem Pembiayaan Casemix . INA-DRG adalah versiDepartemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatansistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaanberdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secararingkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama yakni kodefikasidiagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing ) yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan ataukombinasi keduanya, dan clinical pathways .

Untuk saat ini INA-DRG yang disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakitvertikal Depkes RI (tipe A, B dan rumah sakit khusus) telah berhasilmembuat 23 MDC (Major Diagnostic Categories) . Upaya tersebut memangbelum sempurna dan belum mencerminkan realitas keadaan seluruh pelosoktanah air namun sebagai titik tonggak awal, hal tersebut merupakan suatukeberhasilan dalam membuat suatu sistem pembiayaan layanan kesehatanrumah sakit dan usaha baik menuju kepastian dan dapat diperbaiki sertaditingkatkan kualitas maupun validitas datanya yang representatif untukIndonesia. Sebagai sistem yang baru lahir INA-DRG akan terus bergulir danberkembang sesuai tuntutan perkembangan layanan kesehatan baik nasionalmaupun regional.9

9 Firmanda D. Sosialisasi INA DRG: Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutupelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Acara Rapat Kerja Kesehatan daerah (Rakerkesda) DinasKesehatan Provinsi Riau Tahun 2009 di Hotel Grand Elite Kompleks Riau Business Centre, Pekanbaru 2 5 Maret 2009.


11/71

11

Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakitseefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkau

kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 10,11,12,13,14

Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare resources effectively, and in so doing keep healthcare affordable. It is a fairer means of allocating resources as it takes into account the wide spectrum of disease conditions,their varying degrees of severity, and significant patient variables such as age and gender. Changing needs and disease

patterns are considered under the Casemix system. The dynamism and responsiveness of the Casemix system stem from the fact that Casemix allocation rules are based on data collected from actual service provider workload and community disease patterns in the local context. Therefore refine and adjust the system when necessary to suit specific circumstances. 27-31

Secara ringkas INA-DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia yangdisusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biayaberdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. (Gambar 7)

10 Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world Can ICDs help the United States get rhythm? N Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.11 Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and qualityof care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.12 Diane Rowland D. Medicaid Implications for the health safety net. N Engl J Med 2005;353(14) :1439-41.13 Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation andexpansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.14 Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. IrelandDepartment of Health, 2005.


12/71

12

Gambar 7. INA-DRG : Sistem casemix versi Indonesia dengan berbagaikomponen ICD 10, ICD 9 CM,costing dan clinical pathways .

Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinical pathways maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan menghitungDRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiappengelompokkan jenis penyakit sebagaimana dalam Gambar 18 sebagi contoh;dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antarrumah sakit dalam memberkan layanan kesehatan yang sama.


13/71


14/71

14

Sehingga secara ringkas akan peranan profesi dalam sistem pembiayaanCasemix INA DRG dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 19 berikut.

Gambar 9. Peran profesi dengan membuat Standar Pelayanan Kedokteran(PNPK, SPO dan PPK) danClinical Pathways dalam INA DRG sebagai sistempembiayaan Casemix.15

15 Firmanda D. Peran Profesi IDAI dan Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia dalam SistemPembiayaan Casemix. Disampaikan pada acara pertemuan perhimpunan profesi dan kolegium denganP2JK di Bali 23-25 November 2009 dan di Batam 7-9 April 2010.

STANDAR PELAYANANKEDOKTERAN


15/71


16/71

16

f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakitpenyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) .

g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalamrangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar ProsedurOperasional yang merangkum:

a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok StafMedis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.

b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatanc. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering

d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem KelompokStaf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan SistemManajemen Rumah Sakit.

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harusdiperhatikan:

1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical

Pathways 2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisisetempat 19 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan MorbiditasPasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku PetunjukPengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit20 dan sensusharian untuk:

a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.b. Penetapan lama hari rawat.

3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada StandarPelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar StandarFormularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlustandar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatansetempat.

19 Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangkameningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit . Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RIdi Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.

20 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RumahSakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.


17/71

17

4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CMuntuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing

masing.26

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran sertaefisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi diSMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan

sebagainya).1. Profesi Medis mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisiberdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkanSPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuaikesepakatan.

2. Profesi Rekam Medis/Koder mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi RekamMedis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap

divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawatberdasarkan data laporan morbiditas RL2.3. Profesi Perawat mempersiapkan Asuhan Keperawatan.4. Profesi Farmasi mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit

dose dan stop ordering .5. Profesi Akuntasi/Keuangan mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentukpelaksanaan audit medis.

Berikut contoh Format Clinical Pathways untuk RSU Haji Surabaya.


18/71

18

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR

CLINICAL PATHWAYS RSU HAJI SURABAYA, JAWA TIMUR.

..

2011Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis:

Penyakit UtamaPenyakit PenyertaKomplikasi

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter ..Konsultasi ..

Pemeriksaan Penunjang:..

Tindakan: ..Obat obatan:

..

Nutrisi: ..Mobilisasi: ..Hasil(Outcome):

......

Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:

Jumlah Biaya ..Perawat

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMUtama ..

Dokter PenanggungJawab Pasien

(DPJP):

.............................

Penyerta .. . .. ..

Komplikasi .. . .. ..

Verifikator:

. .. ..


19/71

19

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR


..

2011Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:Penyakit UtamaPenyakit PenyertaKomplikasi


Pemeriksaan Penunjang: ..Tindakan: ..Obat obatan:

..


......


Jumlah Biaya ..Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. PPDS: Penyerta ..


(DPJP):.............................

. .. ..


Verifikator:

. .. ..


20/71


21/71

21

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR

CLINICAL PATHWAYS

RSU HAJI SURABAYA, JAWA TIMUR...2011

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:





..

..


......





(DPJP):.............................

Penyerta .. . .. ..


Verifikator:

. .. ..


22/71

22

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR


..

2011Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis:




..

..

..

......Nutrisi: ..Mobilisasi: ..Hasil(Outcome):

......


Jumlah Biaya

Perawat



(DPJP):

.............................

Penyerta .. . .. ..


Verifikator:

. .. ..


23/71

INSTRUMEN MONITORING

DAN

EVALUASI IMPLEMENTASI

CLINICAL PATHWAYS


24/71


25/71


26/71


27/71


28/71


29/71

S3 P2 Unit Dose Daily (UDD)

Nilai Kriteria

0 Belum ada format Unit Dose Daily (UDD) Rumah Sakit dariPanitia/Komite/Tim Farmasi dan Terapi.

1 Telah ada Unit Dose Daily (UDD), akan tetapi tidakmelibatkan seluruh perwakilan dari KSM/SMF dan profesiapoteker/farmasis dalam penyusunan format Unit Dose Daily(UDD).

2 Telah ada Unit Dose Daily (UDD), akan tetapi belumdisahkan penggunaanya oleh pimpinan rumah sakit dalam

bentuk Surat Keputusan (SK).

3 Unit Dose Daily (UDD) telah disahkan penggunaannya dalambentuk SK pimpinan rumah sakit, akan tetapi belumsosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis danapoteker/farmasis.

4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring penggunaan danlaporan (feed back) Unit Dose Daily (UDD) .

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi Unit Dose Daily (UDD).

7


30/71

S3 P3 Stop Ordering(SO)

Nilai Kriteria

0 Belum ada format Stop Ordering(SO) dari Panitia/Komite/TimFarmasi dan Terapi.

1 Telah ada Stop Ordering(SO), akan tetapi tidak melibatkanseluruh perwakilan dari KSM/SMF dan profesiapoteker/farmasis dalam penyusunan format Stop Ordering (SO).

2 Telah ada Stop Ordering (SO), akan tetapi belum disahkanimplementasinya oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk

Surat Keputusan (SK).

3 Stop Ordering (SO)telah disahkan implementasinya dalambentuk SK pimpinan rumah sakit, akan tetapi belumsosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis danapoteker/farmasis.

4 Ada bukti tertulis telah melakukan monitoring implementasiStop Ordering(SO) .

5 Telah melakukan evaluasi dan revisi format Stop Ordering (SO).

8


31/71

S4 Integrated Clinical Pathways (ICP)

S4 P1 Format Integrated Clinical Pathways (ICP)tingkat Rumah Sakit

Nilai Kriteria

0 Belum ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP) dariKomite Medis RS.

1 Telah ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP)RumahSakit, akan tetapi tidak melibatkan seluruh perwakilan dariKSM/SMF, Komite/Bidang Keperawatan dan profesiapoteker/farmasis dalam penyusunan format tersebut.

2 Telah ada Format Integrated Clinical Pathways (ICP), akantetapi belum disahkan penggunaanya oleh pimpinan rumahsakit dalam bentuk Surat Keputusan (SK).

3 Format Integrated Clinical Pathways (ICP)tersebut telahdisahkan penggunaannya dalam bentuk SK pimpinan rumahsakit, akan tetapi belum sosialisasikan kepada seluruh staf profesi medis, staf perawat/penata dan apoteker/farmasis.

4 Ada bukti tertulis telah membuat sekurangnya 5 (lima) jenisIntegrated Clinical Pathways (ICP)yang berbeda berdasarkanprioritas dan disusun sesuai dengan SPM/SPO dan AsuhanKeperawatan serta Daftar Formularium Rumah Sakit.

5 Telah melakukan uji coba pelaksaan sekurangnya 5 (lima) jenis Integrated Clinical Pathways (ICP)akan tetapi belummelaksanakan evaluasi/audit..

6 Ada bukti tertulis telah melaksanakan evaluasi/audit uji coba

pelaksaan sekurangnya 5 (lima) jenis Integrated ClinicalPathways (ICP).

7 Ada bukti tertulis telah melakukan revisi atas uji coba formatIntegrated Clinical Pathways (ICP).

9


32/71

S4 P2 Integrated Clinical Pathways (ICP)tingkat KSM/SMF/Departemen/Bagian

Nilai Kriteria

0 Belum ada KSM/SMF/Departemen/Bagian yang membuatIntegrated Clinical Pathways (ICP)sesuai format dari KomiteMedis RS.

1 Telah ada sekurangnya setengah dari jumlahKSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3 IntegratedClinical Pathways (ICP)yang berbeda sesuai prioritas dandisusun sesuai dengan SPM/SPO dan Asuhan Keperawatanserta Daftar Formularium Rumah Sakit.

2 Telah melakukan Integrated Clinical Pathways (ICP) tersebut di atas akan tetapi belum melaksanakanevaluasi/audit.

3 Ada bukti tertulis telah melaksanakan evaluasi/audit terhadapIntegrated Clinical Pathways (ICP)di atas.

4 Ada bukti tertulis telah melakukan revisi atas IntegratedClinical Pathways (ICP)di atas..

5 Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian dengan minimal 3Integrated Clinical Pathways (ICP)yang berbeda sesuaiprioritas dan disusun sesuai dengan SPM/SPO dan AsuhanKeperawatan serta Daftar Formularium Rumah Sakit.

6 Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian telah melakukan auditterhadap 3 Integrated Clinical Pathways (ICP)masing masing.

7 Ada bukti tertulis Seluruh KSM/SMF/Departemen/Bagian telahmelakukan revisi terhadap 3 Integrated Clinical Pathways(ICP)masing masing.

10


33/71


34/71

S4 P5 Varians Integrated Clinical Pathways (ICP) tingkat KSM/SMF/Departemen/Bagian.

Nilai Kriteria

0 Tidak ada catatan tentang varians dalam Integrated ClinicalPathways (ICP) sesuai format dari Komite Medis RS.

1 Ada catatan dan pelaporan tenatng varians

2 Ada tindak lanjut atas varians yang ditemukan/dilaporkan.

3 Ada bukti tertulis telah melakukan feed back tentang variansdalam Integrated Clinical Pathways (ICP)di atas.

4 Ada bukti tertulis telah melaksanakan revisi Integrated ClinicalPathways (ICP)atas varians di atas.

12


35/71

S5 Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien.

(Lihat Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien.)

13


36/71


37/71

KONTRIBUTOR

Dody Firmanda, Dr, Sp. A, MA Ketua Komite Medik,Ketua SMF Kesehatan AnakKetua Tim Farmasi dan Terapi KomiteMedik

Taufik Zein, Dr, Sp.OG Wakil Ketua Komite MedikKetua SMF Kebidanan dan KandunganKetua Tim Kanker Komite Medik

Arnold Harahap, Dr, Sp. PD Ketua SMF Penyakit Dalam

Asnawi Yanto, Dr, Sp. PK Ketua Smf Patologi Klinik

Bambang Nugroho, Dr, Sp. BOT Ketua SMF Bedah Orthopedik

Bangun M Hutagalung, Dr, Sp.PA Ketua SMF Patologi Anatomi

Budiyatmoko, Dr. Sp.B Ketua SMF Bedah

Darma Setya Kusuma, Dr, Sp. P Ketua SMF PulmonologiKetua Tim Infeksi Khusus KomiteMedik

Dewi Lestarini, Dr, Sp.KK Ketua SMF Kulit dan kelaminKetua Tim Etik dan Mutu ProfesiKomite Medik

Djati Prasetyo Samsuridzal, Dr Ketua SMF Gawat Darurat

Dyah Sri Puspitaningsih, Dr, Sp. R Ketua SMF Radiologi

Halim Ahmad, Dr, Sp. BS Ketua SMF Bedah Saraf Ketua Tim Kredensial Komite Medik

Idjas Intan Tamba, Dr, Sp. J Ketua SMF Kesehatan Jiwa

Irma Mardiana, Dr, Sp. JP Ketua SMF Jantung

Lestaria Aryani, Dr, Sp. RM Ketua SMF Rehabilitasi MedikKetua Tim Diklit Komite Medik

ii


38/71

Ridwan Bachri, Dr, Sp. An Ketua SMF Anestesi

Sri Susilowati, Dr, Sp. THT Ketua SMF THT

Sylvia, Dr, Sp. M Ketua SMF Mata

Tuti Hernawati Zacharia, Dr, Sp. S Ketua SMF Saraf Wakil Ketua Tim Farmasi dan TerapiKomite Medik

Tuti Mutiah, Dr, Sp. KGA Ketua SMF Gigi dan Mulut

Sjafrudin, Dr, Sp. THT Ketua Tim Pengendali Infeksi KomiteMedikKoordinator Etik dan Mutu SMF THT

Pratiwi Andayani, Dr, Sp. A Wakil Ketua Tim Pengendali InfeksiKomite MedikKoordinator Pelayanan Medik SMFKesehatan Anak

iii


39/71

DAFTAR ISTILAH

Istilah DefinisiKeselamatan pasien(Patient Safety )

Adalah proses pelayanan pasien yang aman,terdiri dari:

1. Asesmen risiko2. Identifikasi dan manajemen risiko3. Pelaporan dan analisis insiden4. Tindak lanjut dan solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko

Insiden keselamatanpasien

Adalah kesalahan medis (medical errors ), kejadianyang tidak diharapkan (adverse event ), dan ataunyaris terjadi (near miss)

Kesalahan Medis(Medical errors)

Adalah suatu kesalahan dalam proses pelayananyang mengakibatkan atau berpotensi menimbulkancidera pada pasien, dapat terjadi karena akibatberbuat sesuatu (comission) atau tidak berbuatsesuatu yang seharusnya dilakukan (omission).Kesalahan termasuk:

1. Kegagalan suatu rencana yang benar tapitidak lengkap

2. Menggunakan rencana yang salah.

Kesalahan laten(Latent errors)

Adalah suatu kesalahan pada sistem yang dapatterjadi dari segi kebijakan klinis, standar danpedoman pelayanan maupun peralatan sertasumber daya penunjang pelayanan.

Kesalahan aktif (Active errors)

Adalah suatu kesalahan yang terjadi pada saatpenerapan dan implementasi kebijakan klinis,standar dan pedoman pelayanan maupunperalatan serta sumber daya penunjangpelayanan.

Kejadian yang tidakdiharapkan(Adverse event )

Adalah suatu kejadian yang mengakibatkan ciderayang tidak dikehendaki pada pasien bukan karenakondisi dan penyakit pasien, dapat terjadi dapatterjadi dengan atau tanpa kesalahan medis.

Nyaris terjadi(Near miss)

Adalah suatu kesalahan medis karena berbuatatau karena tidak berbuat dan berpotensimenimbulkan cidera akan tetapi tidak terjadikarena telah diantisipasi.

iv


40/71

InstrumenManajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien

No. Standar Kriteria

Struktur Proses Outcome

Indikator

1 Kebijakan SMF mengenaiManajemen Risiko Klinis danKeamanan Pasien

Kebijakan SMF PenyusunanKebijakan

SK Direksi Kebijakan SMF

2 Panduan Manajemen RisikoKlinis dan Keamanan Pasien

PanduanManajemenRisiko Klinis

dan Keamanan

Pasien

PenyusunanPanduan

PengesahanPanduan

PanduanManajemen Risiko

Klinis danKeamanan Pasien

3 Alur masuk rawat inap Gambar alur perawatan

Implementasi Pengesahan Alur

Gambar alur perawatan

4 Jadwal dinas dan penanggung jawab dokter

Jadwaldinas dan

penanggung jawab dokter

Implementasi PengesahanJadwalBulanan

Jadwal dinasdan

penanggung jawab dokter

5 Standar Prosedur Operasional(SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuktindakan)

Standar Prosedur

Operasional(SPO) atau

Standar Pelayanan

Medis(termasuktindakan)

PenerapanSPM

PengesahanSPO/SPM

Standar Prosedur

Operasional(SPO) atau

Standar Pelayanan

Medis(termasuktindakan)

6 Standar Formularium danStandar Peralatan Medis

Standar Formulariumdan Standar

PeralatanMedis

PenerapanStandar

Formulariumdan Standar Peralatan

Medis

PengesahanStandar

Formulariumdan Standar Peralatan

Medis

Standar Formulariumdan Standar

PeralatanMedis

7 Surveilance Infeksi danResistensi MRSA:

1. Plebitis2. Infeksi Luka Operasi

3. ISK4. Pneumonia akibatventilator

Petugas ICN diRuangan

PengisianFormulir

Kompilasi Data%

8 Sarana Pengaduan SaranaPengaduan

Penerapan Data Jumlah

9 Audit Medis Panduan AuditMedis

Implementasi Audit Medis

Medicalerrors

Jumlah dan %

10 Mekanisme tindak lanjut Jumlah dan %

v


41/71


42/71

S1P2 Kebijakan tertulis mengenai Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien ditingkat Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) dan SMF.

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan,akan tetapi belum/tidak ada kebijakantertulis di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.

2 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan, SMF dan instalasi/unit pelayanan,akantetapi belum disahkan penerapannya oleh pimpinan rumah sakit.

3 Ada kebijakan tertulis tersebut telah disahkan penerapannya oleh pimpinan rumahsakit,akan tetapi belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan.

4 Kebijakan tertulis tersebut telah diterapkan dan telah difahami/dimengerti olehseluruh staf pelayanan.

vii


43/71

S2 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien

S2P1 Proses penyusunan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien di InstitusiPenyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)

Nilai: Kriteria:

0 Proses penyusunan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien untuktingkat Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) tidakmelibatkan profesi dan jajaran struktural terkait (top down approach).

1 Proses penyusunan Panduan tersebut melibatkan profesi dan jajaran strukturalterkaitakan tetapi tidak dibentuk Tim Penyusun.

2 Proses penyusunan Panduan tersebut melibatkan profesi dan jajaran strukturalterkait dalam bentuk Tim,akan tetapi tidak melibatkan Komite Medik (dalam hal iniTim Farmasi dan Terapi Komite Medik, Tim Mutu Profesi Komite Medik dan TimPengendali Infeksi Komite Medik).

3 Proses penyusunan Panduan tersebut dalam bentuk Tim yang melibatkan profesi,

jajaran struktural terkait, dan Komite Medik (dalam hal ini Tim Farmasi dan TerapiKomite Medik, Tim Mutu Profesi Komite Medik dan Tim Pengendali Infeksi KomiteMedik) akan tetapi tidak ada agenda jadwal pertemuan dan bukti notulen .

4 Telah ada agenda jadwal pertemuan dan bukti notulen Tim Penyusun Panduanakan tetapi belum ada evaluasi Panduan tersebut.

5 Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya dari Panduan tersebut.

viii


44/71

S2P2 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien di tingkat InstitusiPenyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) dan SMF.

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien dari tingkatpimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).

1 Ada Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien untuk tingkat rumahsakit,akan tetapi belum/tidak ada di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan..

2 Ada Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien untuk tingkat rumahsakit, SMF dan instalasi/unit pelayananakan tetapi belum disahkan penerapannyaoleh pimpinan rumah sakit.

3 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien tersebut telah disahkanpenerapannya oleh pimpinan rumah sakit,akan tetapi belum difahami/dimengertioleh seluruh staf pelayanan.

4 Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien telah diterapkan dan telahdifahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan akan tetapi belum dilakukanevaluasi dan tindak lanjut.

5 Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dari penerapan Panduan tersebut.

ix


45/71


46/71


47/71


48/71

S5 Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuk tindakan)

S5P1 Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuktindakan)

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada kebijakan tertulis penggunaan Standar Prosedur Operasional (SPO) atauStandar Pelayanan Medis (termasuk tindakan) dari tingkat pimpinan InstitusiPenyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).

1 Ada kebijakan tertulis tentang penggunaan Standar Prosedur Operasional (SPO)

atau Standar Pelayanan Medis (termasuk tindakan) dari tingkat pimpinan InstitusiPenyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi belum/tidak adaStandar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuktindakan) di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.

2 Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuktindakan) akan tetapi belum disahkan penggunanaanya oleh Komite Medik danpimpinan rumah sakit.

3 Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuktindakan) yang telah disahkan akan tetapi belum diimplementasikan oleh seluruh staf

pelayanan. 4 Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuk

tindakan) telah diimplementasikanakan tetapi belum dilakukan evaluasi (auditmedis).

5 Telah dilakukan evaluasi (audit medis) terhadap Standar Prosedur Operasional(SPO) atau Standar Pelayanan Medis (termasuk tindakan)akan tetapi belumdilakukan revisi Standar Prosedur Operasional (SPO) atau Standar Pelayanan Medis(termasuk tindakan) tersebut.

6 Telah melakukan audit medis dan revisi Standar Prosedur Operasional (SPO) atauStandar Pelayanan Medis (termasuk tindakan).

xiii


49/71


50/71

S5P3 Kesalahan laten dan aktif medis(latent and active errors)

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan

Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kesalahan laten dan aktif medis(latent and active errors)

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai kesalahan laten dan aktif medis(latent and active errors) untuk tingkat rumah sakit,akan tetapi belum/tidak ada kebijakantertulis untuk tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.

2 Telah ada kebijakan tertulis mengenaikesalahan laten dan aktif medis (latent and active errors) untuk tingkat rumah sakit, SMF dan instalasi/unit pelayananakantetapi belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

3 Kebijakan tertulis yang telah disahkan tersebut belum difahami/dimengerti olehseluruh staf pelayanan.

4 Kesalahan laten dan aktif medis (latent and active errors)yang terjadi belumdilakukan pelaporan sesuai alur yang telah dibuat.

5 Laporan kesalahan laten dan aktif medis(latent and active errors) yang terjadibelum/tidak ada tindak lanjut.

6 Telah dilakukan tindak lanjut atas kesalahan laten dan aktif medis(latent and active

errors) yang terjadi.

xv


51/71


52/71

S6 Standar Formularium dan Standar Peralatan Medis

S6P1 Penggunaan Standar Formularium di rumah sakit.

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada kebijakan tertulis penggunaan Standar Formularium dari tingkat pimpinanInstitusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).

1 Ada kebijakan tertulis tentang penggunaan Standar Formularium dari tingkatpimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit),akan tetapibelum/tidak ada di tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.

2 Telah ada kebijakan tertulis tentang penggunaan Standar Formularium di tingkatpimpinan Institusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), SMF daninstalasi/unit pelayanan akan tetapi belum disahkan oleh Komite Medik dan

pimpinan rumah sakit. 3 Kebijakan penggunanaan Standar Formularium telah disahkan oleh Komite Medik

dan pimpinan rumah sakitakan tetapi belum diimplementasikan oleh seluruh staf diinstalasi/unit pelayanan.

4 Telah dilakukan implementasi kebijakan tersebutakan tetapi belum dilakukanevaluasi (audit medis).

5 Evaluasi (audit medis) telah dilakukanakan tetapi belum dilakukan revisi Standar Formularium.

6 Telah melakukan revisi Standar Formularium.

xvii


53/71

S6P2 Standar Peralatan Medis

Nilai: Kriteria:


Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai Standar Peralatan Medis.

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai Standar Peralatan Medis untuk tingkat rumahsakit, akan tetapi belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF, ruang tindakan,kamar operasi, rawat inap dan ICU.

2 Seluruh kebijakan tertulis mengenai Standar Peralatan Medis untuk tingkat rumahsakit dan tingkat SMF, ruang tindakan, kamar operasi, rawat inap dan ICUakantetapi belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

3 Standar Peralatan Medis untuk tingkat rumah sakit dan tingkat SMF, ruang tindakan,kamar operasi, rawat inap dan ICU telah oleh disahkan pimpinan rumah sakit,akantetapi belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan.

4 Seluruh kebijakan tentang Standar Peralatan Medis telah difahami/ dimengerti olehseluruh staf pelayanan akan tetapi belum dilakukan pelaporan sesuai alur yangtelah dibuat.

5 Telah melakukan pelaporan sesuai alur yang telah dibuatakan tetapi belum/tidakada tindak lanjut.

6 Telah ada tindak lanjut dari hasil pelaporan Standar Peralatan Medis.

xvii


54/71

S6P3 Kejadian yang tidak diharapkan(adverse event)

Nilai: Kriteria:


Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai kejadian yang tidak diharapkan(adverseevent).

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai kejadian yang tidak diharapkan(adverse event)untuk tingkat rumah sakit,akan tetapi belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMFdan instalasi/unit pelayanan.

2 Telah ada kebijakan tertulis mengenai kejadian yang tidak diharapkan(adverseevent) untuk tingkat rumah sakit, SMF dan instalasi/unit pelayananakan tetapibelum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

3 Kebijakan tertulis yang telah disahkan tersebut belum difahami/dimengerti olehseluruh staf pelayanan.

4 Kejadian yang tidak diharapkan(adverse event) yang terjadi belum dilakukanpelaporan sesuai alur yang telah dibuat.

5 Laporan kejadian yang tidak diharapkan(adverse event) yang terjadi belum/tidakada tindak lanjut.

6 Telah dilakukan tindak lanjut atas kejadian yang tidak diharapkan(adverse event)

yang terjadi.

xix


55/71

S7 Surveilens Infeksi dan Resistensi MRSA.

S7P1 Surveilens Infeksi

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada kebijakan tertulis mengenai surveilens infeksi dari tingkat pimpinanInstitusi Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).

1 Ada kebijakan tertulis tentang suveilens infeksi dari tingkat pimpinan InstitusiPenyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit),akan tetapi belum/tidak ada ditingkat SMF dan ruang rawat inap.

2 kebijakan tertulis tersebut belum disahkan oleh Komite Medik dan pimpinan rumahsakit.

3 Kebijakan tertulis yang telah disahkan tersebut belum diimplementasikan. 4 Telah dilakukan implementasiakan tetapi belum dilakukan evaluasi.

5 Telah dilakukan evaluasiakan tetapi belum melakukan peta kuman dan kebijakan

penggunaan antibiotik yang rasional serta revisi Standar Formularium.

6 Telah melakukan peta kuman, kebijakan penggunaan antibitiotik rasional,pengelompokan penggunaan dan pembatasan antibitiok serta revisi Standar Formularium.

xx


56/71


57/71

S7P3 Plebitis akibat pemasangan jarum infus (IVFD)

Nilai: Kriteria:


Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai plebitis akibat pemasangan jarum infus (IVFD).

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai plebitis untuk tingkat rumah sakit,akan tetapibelum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.

2 Kebijakan tertulis mengenai plebitis belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

3 Kebijakan tertulis tersebut belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayananterkait.

4 Belum melakukan pelaporan sesuai alur yang telah dibuat mengenai plebitis akibatpemasangan jarum infus (IVFD).

5 Belum/tidak ada tindak lanjut dari hasil pelaporan mengenai plebitis akibatpemasangan jarum infus (IVFD).

6 Telah melakukan tindak lanjut atas hasil pelaporan mengenai plebitis akibatpemasangan jarum infus (IVFD).

xxii


58/71

S7P4 Infeksi akibat luka operasi (ILO)

Nilai: Kriteria:


Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai infeksi akibat luka operasi (ILO).

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai ILO untuk tingkat rumah sakit,akan tetapibelum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF daninstalasi/unit pelayanan.

2 Kebijakan tertulis ILO belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

3 Kebijakan tertulis mengenai ILO belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan terkait.

4 Belum melakukan pelaporan ILO sesuai alur yang telah dibuat. 5 Belum/tidak ada tindak lanjut atas hasil pelaoran ILO.

6 Telah melakukan tindak lanjut atas hasil pelaoran ILO..

xxii


59/71

S7P5 Infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter urin (ISK)

Nilai: Kriteria:


Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai infeksi saluran kemih akibat pemasangankateter urin (ISK).

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai ISK untuk tingkat rumah sakit,akan tetapibelum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF dan instalasi/unit pelayanan.

2 Kebijakan tersebut belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

3 Kebijakan tersebut belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan terkait.

4 Belum melakukan pelaporan mengenai infeksi saluran kemih akibat pemasangankateter urin (ISK) sesuai alur yang telah dibuat.

5 Belum/tidak ada tindak lanjut atas hasil pelaporan mengenai infeksi saluran kemihakibat pemasangan kateter urin (ISK).

6 Telah melakukan tindak lanjut mengenai infeksi saluran kemih akibat pemasangankateter urin (ISK).

xxiv


60/71

S7P6 Bronkopneumonia akibat pemasangan ventilator (BP)

Nilai: Kriteria:


Kesehatan (Rumah Sakit) mengenai bronkopneumonia akibat pemasanganventilator (BP).

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai bronkopneumonia akibat pemasanganventilator (BP) untuk tingkat rumah sakit,akan tetapi belum/tidak ada kebijakantertulis tingkat SMF dan instalasi/unit pelayan.

2 Kebijakan tertulis mengenai bronkopneumonia akibat pemasangan ventilator (BP)belum disahkan oleh pimpinan rumah sakit.

3 Kebijakan tertulis mengenai bronkopneumonia akibat pemasangan ventilator (BP)belum difahami/dimengerti oleh seluruh staf pelayanan terkait.

4 Belum melakukan pelaporan mengenai bronkopneumonia akibat pemasanganventilator (BP) sesuai alur yang telah dibuat.

5 Belum/tidak ada tindak lanjut atas hasil laporan mengenai bronkopneumonia akibatpemasangan ventilator (BP).

6 Telah melakukan tindak lanjut atas laporan mengenai bronkopneumonia akibatpemasangan ventilator (BP).

xxv


61/71

S7P7 Program cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan/tindakanterhadap pasien (hand wash).

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai program cuci tangan sebelum dan sesudahmelakukan pemeriksaan/tindakan terhadap pasien(hand wash).

1 Ada kebijakan tertulis dari tingkat pimpinan Institusi Penyelenggara PelayananKesehatan (Rumah Sakit) mengenai program cuci tangan untuk tingkat rumah sakit,akan tetapi belum/tidak ada kebijakan tertulis tingkat SMF dan instalasi/unitpelayanan.

2 Kebijakan tertulis mengenai program cuci tangan belum disahkan oleh pimpinanrumah sakit.

3 Kebijakan tertulis mengenai program cuci tanganbelum difahami/dimengerti olehseluruh staf pelayanan terkait.

4 Program cuci tangan belum menjadi budaya (kebiasaan).

5 Cuci tangan telah menjadi budayaakan tetapi belum/tidak ada penelitian observasidan tindak lanjutnya.

6 Ttelah melakukan penelitian observasi dan tindak lanjut.

xxvi


62/71


63/71

S9 Audit Medis.

S9P1 Audit Medis

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada kebijakan tertulis mengenai audit medis dari tingkat pimpinan InstitusiPenyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).

1 Ada kebijakan tertulis tentang auditmedis dari tingkat pimpinan InstitusiPenyelenggara Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit), akan tetapi belum/tidak adapanduan audit medis.

2 Ada kebijakan tertulis tentang audit medis dan panduannya,akan tetapi belumdiimplementasikan.

3 Ada kebijakan tertulis tentang audit medis dan panduannya serta telahdiimplementasikanakan tetapi belum dilakukan evaluasi.

4 Ada kebijakan tertulis tentang audit medis, panduannya dan telahdiimplementasikan serta telah dilakukan evaluasi akantetapi belum dilakukan tindaklanjut.

5 Telah melakukan tindak lanjut atas evaluasi audit medis.

xxvi


64/71

S10 Mekanisme Tindak Lanjut dari seluruh kegiatan Manajemen Risiko Klinis dan KeamananPasien

S10P1 Mekanisme Tindak Lanjut

Nilai: Kriteria:

0 Tidak ada kebijakan tertulis mengenai mekanisme tindak lanjut kegiatan ManajemenRisiko Klinis dan Keamanan Pasien dari tingkat pimpinan Institusi PenyelenggaraPelayanan Kesehatan (Rumah Sakit).

1 Ada kebijakan tertulis tentang mekanisme tindak lanjut kegiatan Manajemen RisikoKlinis dan Keamanan Pasien dari tingkat pimpinan Institusi PenyelenggaraPelayanan Kesehatan (Rumah Sakit),akan tetapi belum/tidak ada panduannya..

2 Ada kebijakan tertulis tentang mekanisme tindak lanjut kegiatan Manajemen RisikoKlinis dan Keamanan Pasien dan panduannya, akan tetapi belumdiimplementasikan.

3 Ada kebijakan tertulis tentang mekanisme tindak lanjut kegiatan Manajemen RisikoKlinis dan Keamanan Pasien dan panduannya serta telah diimplementasikanakantetapi belum dilakukan evaluasi.

4 Ada kebijakan tertulis tentang mekanisme tindak lanjut kegiatan Manajemen RisikoKlinis dan Keamanan Pasien, panduannya dan telah diimplementasikan serta telahdilakukan evaluasi akantetapi belum menjadi budaya profesi.

5 Telah menjadi budaya profesi.

xxix


65/71

Keterangan:

1. Bila dari instrumen ini ada nilai berwarna merah, institusi sarana pelayanan

(rumah sakit) tersebut sangat rawan akan terjadinya risiko klinis.

2. Bila dari instrumen ini ada nilai berwarna kuning, institusi sarana pelayanan

(rumah sakit) tersebut rawan akan terjadinya risiko klinis.

3. Bila dari instrumen ini tidak ada nilai berwarna merah dan kuning, institusi

sarana pelayanan (rumah sakit) tersebut cukup aman akan terjadinya risiko

klinis, akan tidak berarti aman sama sekali dan kemungkinan untuk terjadi

risiko klinis masih mungkin.

xxx


66/71

18

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR


..

2011Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis:





..


......





(DPJP):

.............................

Penyerta .. . .. ..


Verifikator:

. .. ..


67/71

19

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR


..

2011Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS




..


......


Jumlah Biaya ..Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. PPDS: Penyerta ..


(DPJP):.............................

. .. ..


Verifikator:

. .. ..


68/71

20

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR


..

2011Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:Penyakit Utama .

Penyakit Penyerta.

Komplikasi . Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter . ..Konsultasi . ..

Pemeriksaan Penunjang: . ..Tindakan: . ..Obat obatan:

..

.

.

.

......

......

......

......

Nutrisi: . ..Mobilisasi: . ..Hasil(Outcome):

.. . .. . .. .

Pendidikan/RencanaPemulangan:

.

Varians: .

Jumlah Biaya ..

Perawat :



(DPJP):

.............................

Penyerta .. . .. ..


Verifikator:

. .. ..


69/71

21

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR

CLINICAL PATHWAYS

RSU HAJI SURABAYA, JAWA TIMUR...2011

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:





..

..


......





(DPJP):.............................

Penyerta .. . .. ..


Verifikator:

. .. ..


70/71

22

LAMBANGRSU HAJI

SURABAYAJAWA TIMUR


..

2011Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis:




..

..

..

......Nutrisi: ..Mobilisasi: ..Hasil(Outcome):

......


Jumlah Biaya

Perawat



(DPJP):

.............................

Penyerta .. . .. ..


Verifikator:

. .. ..


71/71

dody firmanda 2011 - rsu haji surabaya jawa timur penyusunan clinical pathways

Documents