190. dody firmanda 2009 - contoh clinical pathways untuk jamkesmas kesehatan anak
TRANSCRIPT
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
1/30
14
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta . Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ..
Konsultasi . ..Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit
DTL, U, F
Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu
CXR RLD
Hb,Ht,Trb, Leu
Ig G/ Ig M
Hb,Ht,Trb, Leuko
..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD ..
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg IVFD: cc/hr
(+ ) / ( -).
(+ ) / ( -).
(+ ) / ( -).
(+ ) / ( -).
(+ ) / ( -).
..
Nutrisi: . ..
Mobilisasi: . ..Hasil (Outcome):
Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Banyak minum
Tanda perdarahan
Banyak minum
Tandaperdarahan
Banyak minum
Tandaperdarahan
Sanitasi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: .
.
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
. .. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7Nama Dokter:
Penyerta
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
. .. Pemasangan IVFD 99.2Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
.. Foto toraks RLD 87.44
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
2/30
15
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIARE AKUT2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):.
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama . . .
Penyakit Penyerta . . . Komplikasi . . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi . . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit
Analisis Feses Tes Mt
AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD
Obat obatan: Oralit
IVFD::cc/hr
.
....
.
....
.
....
Nutrisi: . . .
Mobilisasi: . . .
Hasil (Outcome):
Kesadaran . . . Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Banyak minumSanitasi
GiziImunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. AGD dan elektrolit
.. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:.Nama Dokter:
.Nama PelaksanaVerfikasi:
Komplikasi
.. Analisis Feses dan Urin lengkap
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
3/30
16
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
PNEUMONIA2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):.
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta . Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .. Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD
CXR PA
AGD Tes Mt
- Baca Tes Mt -..
Tindakan: Oksigen
Pasang IVFD
- - Angkat IVFD - ..
Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..mg
Inj. Kemicetine 4 x mg :..
.
..
.
..
..
..
..
..Nutrisi: . ..
Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
Kesadaran .
Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: .
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta
.. Foto toraks PA 87.44
.. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Nama Perawat:..Nama Dokter:
..Pelaksana Verifikasi:
Komplikasi
.. Oksigen 93.96
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
4/30
17
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM TIFOID2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama A 01.10
Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, FWidal, Tes Mt,
Biakan empedudarah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
BacaTes Mt
..
Tindakan: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Obat obatan: Kloramfenikol 4 x .mg Parasetamol 3 x . mg
..
Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa ..
Mobilisasi: Tirah Baring .. .. .. .. .. .. .. ..
Hasil (Outcome): Kesadaran .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Febris + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Tanda abdomen akut + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
.. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Nama Perawat:
Nama Dokter:Nama Pelaksana
Verifikasi:
Komplikasi
.. Biakan empedu darah
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
5/30
18
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BAYI BARU LAHIR2009
Nama Pasien: No. Rekam Medis: . Tgl Lahir: Jam .
Jenis Kelamin:..
Cara Lahir:
Berat Lahir:.gram
Panjang Badan:..cm
Lingkar Kepala:cm
Nilai Apgar:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama . .
Penyerta . . Komplikasi . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .. Konsultasi . . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ..
Tindakan: Perawatan tali pusat..
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat ..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitumMobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran . . Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Perawatan bayi dan talipusat
Perawatan mamae
Tentang ASI
Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ..
.
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. ASI 99.98
.. Injeksi obat Vitamin K1 99.2
Nama Perawat:.Nama Dokter:
.Nama PelaksanaVerifikasi:.
Komplikasi
.. ..
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
6/30
19
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
KEJANG DEMAM2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama . . .
Penyakit Penyerta . . . Komplikasi . . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Konsultasi . . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,Gula Darah dan ElektrolitPungsi Lumbal, Tes Mt
AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD
Obat obatan: Parasetamol 3 x mg
atau Ibuprofen 3 x mg
Diazepam 2 x .mg IVFD::cc/hr
...
......
...
....
.
...
....
.
.
Nutrisi: . . . .
Mobilisasi: . . .
Hasil (Outcome):
Kesadaran . . .
Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. AGD, ula Darah dan elektrolit .. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
.Nama Dokter:.
Nama PelaksanaVerifikasi:..
Komplikasi
.. Pungsi Lumbal
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
7/30
20
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MORBILI2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ..
Tindakan: ..
Obat obatan: Parasetamol 3 x mg Vitamin A 100 000 IU
Talk Salisilik
..
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..Hasil (Outcome):
Kesadaran Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. Pemeriksaan rutin urin dan feses .. ..
Nama Perawat:.Nama Dokter:
.Nama PelaksanaVerifikasi:..
Komplikasi
.. ..
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
8/30
21
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL2009
Nama Pasien: No. Rekam Medis: . Tgl Lahir: Jam .
Jenis Kelamin:..
Cara Lahir:
Berat Lahir:.gram
Panjang Badan:..cm
Lingkar Kepala:cm
Nilai Apgar:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
... hari
Kelas:
..
Tarif/hr (Rp):
.
Biaya (Rp):
..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama . .
Penyerta . . Komplikasi . .Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .
Konsultasi . . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparatapusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO danRhesus), Uji Coombs
Bilirubin total(direk dan indirek) .
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat.
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - .
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: . .Hasil (Outcome):
Kesadaran . .
Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae
Tentang ASI Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: .. .
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. ASI 99.98 .. Injeksi obat 99.2
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
.. Terapi sinar 99.83
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
9/30
22
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta . Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .. Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD
CXR PA
AGD Tes Mt
- Baca Tes Mt -..
Tindakan: Oksigen
Pasang IVFD
- - Angkat IVFD - ..
Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..mg
Inj. Kemicetine 4 x mg :..
.
..
.
..
..
..
..
..Nutrisi: . ..
Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
Kesadaran .
Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ..
.
.
..
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. Foto toraks PA 87.44
.. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Nama Perawat:
Nama Dokter:Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
.. Oksigen 93.96
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
10/30
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
11/30
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
12/30
25
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt, CXR PA, CT Scan
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Tindakan: IVFD:cc/hr ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Obat obatan: Parasetamol 3 x mg Diazepam 2 x .mg
Ampicillin 6 x .mg
Kemicetine 4 x mg Metilprednisolon 3 x ..mg
......
...
.........
......
...
.........
......
...
.........
......
...
.........
......
...
.........
......
...
.........
......
...
.........
......
...
.........
......
...
.........
......
...
.........
Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Hasil (Outcome): Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. AGD, Gula Darah dan elektrolit .. Pemasangan IVFD 99.2
.. Pungsi Lumbal
Nama Perawat:
Nama Dokter:..
Nama PelaksanaVerifikasi:..
Komplikasi
.. CT Scan
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
13/30
26
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
ENSEFALITIS2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Diagnosis:
Penyakit Utama .. .. .. .. ..
Penyakit Penyerta
Komplikasi Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter . . . . . .
Konsultasi .. .. .. .. .. .
Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt, CXR PA, CT Scan
... ... ... ... ... ...
Tindakan: IVFD:cc/hr Pasang IVFD .. .. .. Angkat IVFD
Obat obatan: Parasetamol 3 x mg
Diazepam 2 x .mg Ampicillin 4 x .mg
Kemicetine 4 x mg Metilprednisolon 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran .. .. .. .. ..
Febris Kejang
Defisit neurologis . . . . .
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: . . . . .
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. AGD, Gula Darah dan elektrolit .. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:Nama Dokter:..
Nama PelaksanaVerifikasi:..
Komplikasi
.. Pungsi Lumbal
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
14/30
27
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama ... ... ... ... .. . ... ... ... ... ...
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD,Pungsi Pleura Tes Mt, CXRPA, USG Paru
.
Tindakan: IVFD:cc/hr
Pungsi pleura
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Obat obatan:
Parasetamol 3 x mg INH 1 x .mg Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2 x mg Prednison 3 x ..mg
.........
......
.........
......
.........
......
.........
......
.........
......
.........
......
.........
......
.........
......
.........
......
.........
......
Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Hasil (Outcome):
Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta
.. AGD, Gula Darah dan elektrolit
.. Pemasangan IVFD 99.2
.. Pungsi Lumbal
Nama Perawat:Nama Dokter:
.Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
.. Foto toraks PA, USG Paru 87.44
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
15/30
28
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, TesMt, CXR PA, USG ParuBiakan cairan pleura
.........
.........
.........
.........
.........
........
........
........
........
.........
Tindakan: Pungsi pleura
WSD
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
Obat obatan:
Ampicillin 4 x mg Kemicetine 4 x .mg Prednison 3 x ..mg
.........
...
.........
...
.........
...
.........
...
.........
...
.........
...
.........
...
.........
...
.........
...
.........
...
Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Sesak napas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol polikl inik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM
Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
.. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta
.. AGD, Gula Darah dan elektrolit .. Pemasangan IVFD 99.2
.. Pungsi Pleura
Foto toraks PA USG Paru 87.44
Nama Perawat:
Nama Dokter:
Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
.. WSD Paru
Nama Pelaksana Verifikasi:.
Nama Dokter:..
Nama Perawat:
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
16/30
29
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 Minggu
R. Rawat.
Tgl/Jam msk:
Tgl/Jam klr:
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp):..
Aktivitas Pelayanan
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis: Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.
Tindakan: IVFD: ..cc/hari
TPN: kkal/hari
.
..
.
..
.
..
.
..
.
Obat obatan: .
..
.
..
.
..
.
.. .
Nutrisi: ...
...
...
... .
Mobilisasi: . . . . .Hasil (Outcome):
BB, LLA . . .Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan
Imunisasi.
Kontrol Polilinik
Varians:
.
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CMKwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Utama
Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2 .. Foto toraks PA 87.44 Penyerta .. AGD, Gula Darah, elektrolit .
.. EKG .
Nama Perawat:.
Nama Dokter:
Nama Pelaksana Verifikasi:
. Komplikasi
.. ..
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
17/30
30
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
gram
Tinggi Badan:
..cm
Nilai APGAR:
No. R M
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta . Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter . ..
Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, FungsiGinjal,PCR-RNA, Western blot.
..
Tindakan: . ..
Obat obatan: 2DV + 3 TCNVP
....
....
....
....
.
Nutrisi: PASI ..Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
.
.
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: .
.
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:
Utama .. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
. ..Nama Dokter:
Penyerta
..
Pemeriksaan DTL, Urin dan Fesesrutin
. .. Pemeriksan PCR-RNANama Pelaksana
Verifikasi:
Komplikasi
.. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
18/30
31
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .. .. .. .. .. ..
Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. Komplikasi .. .. .. .. .. ..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. ..
Konsultasi .. .. .. .. .. .. ..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot,Biakan empedu.
.. .. .. .. ..
Tindakan: Pasang IVFD .. .. .. Angkat IVFD .. ..Obat obatan:
Inj. Ampicilin 4 x mg Inj. Kemicetine 4 x mg
Parasetamol 3 x ..mg
...
.
...
.
...
.
...
.
...
.
...
.
.
Nutrisi: Makanan lunak .kkal/hr .. .. .. .. ..
Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. ..
Hasil (Outcome): Febris .. .. .. .. .. ..
Kesadaran .. .. .. .. .. ..
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik
Varians: ...
...
...
...
...
...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
. .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5Nama Dokter:
Penyerta
.. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & TesMt)
99.2
. .. Serologi Widal dan Igm IgG (typhidot)
Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
. .. Biakan darah dan empedu
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
19/30
32
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV ANAK2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp)
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
Aktivitas Pelayanan
HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .
Diagnosis: Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Komplikasi
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA,CXR PA/Lat, Tes Mt
..
Tindakan: ..Obat obatan:
ZDV + 3 TC 2mg/kgbb NVP 2 mg/kgbb SMT-TMP 6 mg/kgbb Parasetamol 3 x .mg
..
Nutrisi: NGT
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:
Penyerta .
....
Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin
Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,PCR -RNA
CXR PA/Lateral
Tes Mantoux
Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi .
.....
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
20/30
33
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTAHEPATITIS AKUT2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan:..cm
Nomor Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:
.
Tgl/Jam keluar:
.
Lama Rwt
... hari
Kelas:
..
Tarif/hr (Rp):
.
Biaya (Rp)
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .
Diagnosis:
Penyakit Utama .. .. .. .. .. .. .. . .
Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. . . Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. . .
Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,GT, anti HAV, Ig M antiHAV, HBs Ag , Tes Mt
Urin rutin,SGOT, SGPT
Urin rutin,SGOT, SGPT
Tindakan: IVFD
Obat obatan: Hepatoprotektor
Nutrisi: Diet Hati . kkal/hr
Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. .. . . Hasil (Outcome):
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: .. .. .. .. .. .. .. . .
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Penyerta ..
....
Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin
Nama Dokter:
Pemeriksan enzim hati
Serologi marker hepatitis
Tes Mantoux
Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi .
....
Pemasangan IVFD
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
21/30
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
22/30
35
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIFTERI2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp)
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14
Aktivitas Pelayanan
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
HS
..
Diagnosis: Penyakit Utama Difteri
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan
CXR PA/Lateral,EKG EKG EKG EKG ..
Tindakan:IVFD, NGT, Trakeostomi
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ......
Obat obatan:
ADS IU PP 2 x .mg atau
Pen G 4 x ..mg atauErithromisin 3 x mg
Parasetamol 3 x mg
......
...
......
...
......
...
......
...
......
...
......
...
......
...
......
...
......
...
......
...
......
...
......
...
DPT
..
Nutrisi: Makanan cair .cc/hari ..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ..
Hasil (Outcome):
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Obstruksi laring ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Karditis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
. .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .Nama Dokter:
Penyerta
.. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ... .. Inj. Obat dan Tes Mantoux .
.. EKG ..
. .. CXR PA/Lateral .
Nama Pelaksana
Verifikasi:
Komplikasi
.. ..
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
23/30
36
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTATETANUS2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan:..cm
Nomor Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:
.
Tgl/Jam keluar:
.
Lama Rwt
... hari
Kelas:
..
Tarif/hr (Rp):
.
Biaya (Rp)
HR1
HR2
HR3
HR4
HR5
HR6
HR7
HR8
HR9
HR10
HR11
HR12
HR13
HR14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis: Penyakit Utama Tetanus
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kulturinfeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Tindakan:IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Obat obatan: TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM
PP 4 x ..IU IV Fenobarbital 6 xmg IM Diazepam 6 x mg IV
Parasetamol 3 x .mg
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
...
.........
...
..
Nutrisi: Makanan cair ...cc/hari Makanan lunak .. kkal/hari ..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ..
Hasil (Outcome):
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:
Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
. .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .Nama Dokter:
Penyerta
.. Biakan Infeksi fokal ..
Inj. Obat dan Tes Mantoux .Kalsium darah .
Nama PelaksanaVerifikasi:.
Komplikasi ..
...
IVFD, NGT .
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
24/30
37
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.2009
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt14 hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp)
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis: Penyakit Utama Sepsis
Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur darah dan urin,
LP, CXR PA/Lat
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
.
Tindakan: O2IVFD
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
Obat obatan:Inj. Sefotaksim 2 x mgInj. Amikasin 2 x ..mgInj. Deksametason 3 x mg
Parasetamol 3 x .mg
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.
Nutrisi: TPN . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap .
Hasil (Outcome):
Kesadran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Perdarahan sal. cerna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama Sepsis .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
. .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .Nama Dokter:
Penyerta
.. Biakan Infeksi fokal ..
.. Inj. Obat dan Tes Mantoux .. .. LP ..
Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
. .. CXR PA/Lateral .
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
25/30
38
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA..
2009Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan:..cm
Nomor Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp)
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10
HR11
HR12
Aktivitas Pelayanan
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang:
..
Tindakan: ..
Obat obatan: .
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Varians:Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama ..
. .. Nama Dokter:
Penyerta
..
. .. Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
..
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
26/30
39
FORMAT CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT
PROVINSI JAWA TIMUR
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
27/30
40
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASRSUD .., JAWA TIMUR
..2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan:..cm
Nomor Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:
.
Tgl/Jam keluar:
.
Lama Rwt
... hari
Kelas:
..
Tarif/hr (Rp):
.
Biaya (Rp)
HR1
HR2
HR3
HR4
HR5
HR6
HR7
HR8
HR9
HR10
HR11
HR12
HR13
HR14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis: Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: ..
Tindakan: ..
Obat obatan:
..
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama ..
. .. Nama Dokter:
Penyerta
..
. .. Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi
..
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
28/30
41
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASRSUD .., JAWA TIMUR
..2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kg
Tinggi Badan:
..cm
Nomor Rekam Medis:
.Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:.
Tgl/Jam keluar:.
Lama Rwt... hari
Kelas:..
Tarif/hr (Rp):.
Biaya (Rp)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama .
Penyakit Penyerta . Komplikasi .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter . ..
Konsultasi . ..
Pemeriksaan Penunjang: .
..
Tindakan: . ..
Obat obatan: .
.
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Nutrisi: . ..Mobilisasi: . ..
Hasil (Outcome):
.
.
.
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:.
Varians: .
.
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:
Utama ..
. .. Nama Dokter:
Penyerta
..
. .. Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi ..
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
29/30
42
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASRSUD .., JAWA TIMUR
..2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan:..cm
Nomor Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:
.
Tgl/Jam keluar:
.
Lama Rwt
... hari
Kelas:
..
Tarif/hr (Rp):
.
Biaya (Rp)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Komplikasi
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang:
..
Tindakan: ..
Obat obatan:
.
Nutrisi:..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama ..
. .. Nama Dokter:
Penyerta
..
. .. Nama PelaksanaVerifikasi:
Komplikasi ..
-
8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak
30/30
43
CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASRSUD .., JAWA TIMUR
..2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:..kg
Tinggi Badan:..cm
Nomor Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat.
Tgl/Jam masuk:
.
Tgl/Jam keluar:
.
Lama Rwt
... hari
Kelas:
..
Tarif/hr (Rp):
.
Biaya (Rp)
Hari Rawat1
Hari Rawat2
Hari Rawat3
Hari Rawat4
Hari Rawat5
Hari Rawat6
Hari Rawat7
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: ..
Tindakan: ..
Obat obatan:
..
Nutrisi:..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
Pendidikan/RencanaPemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:
Utama ..
. .. Nama Dokter:
Penyerta
.. . .. Nama Pelaksana
Verifikasi:
Komplikasi
..