190. dody firmanda 2009 - contoh clinical pathways untuk jamkesmas kesehatan anak

Upload: indonesian-clinical-pathways-association

Post on 07-Apr-2018

226 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    1/30

    14

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    DEMAM BERDARAH DENGUE2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:.

    Tgl/Jam keluar:.

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp)

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama .

    Penyakit Penyerta . Komplikasi .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ..

    Konsultasi . ..Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit

    DTL, U, F

    Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu

    CXR RLD

    Hb,Ht,Trb, Leu

    Ig G/ Ig M

    Hb,Ht,Trb, Leuko

    ..

    Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD ..

    Obat obatan:

    Parasetamol 3 x mg IVFD: cc/hr

    (+ ) / ( -).

    (+ ) / ( -).

    (+ ) / ( -).

    (+ ) / ( -).

    (+ ) / ( -).

    ..

    Nutrisi: . ..

    Mobilisasi: . ..Hasil (Outcome):

    Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

    Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

    Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)Pendidikan/Rencana

    Pemulangan:

    Banyak minum

    Tanda perdarahan

    Banyak minum

    Tandaperdarahan

    Banyak minum

    Tandaperdarahan

    Sanitasi

    Imunisasi

    Kontrol poliklinik

    Varians: .

    .

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    . .. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7Nama Dokter:

    Penyerta

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    . .. Pemasangan IVFD 99.2Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    .. Foto toraks RLD 87.44

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    2/30

    15

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    DIARE AKUT2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):.

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama . . .

    Penyakit Penyerta . . . Komplikasi . . .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi . . .

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit

    Analisis Feses Tes Mt

    AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt

    Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD

    Obat obatan: Oralit

    IVFD::cc/hr

    .

    ....

    .

    ....

    .

    ....

    Nutrisi: . . .

    Mobilisasi: . . .

    Hasil (Outcome):

    Kesadaran . . . Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

    Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Banyak minumSanitasi

    GiziImunisasi

    Kontrol poliklinik

    Varians:

    Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. AGD dan elektrolit

    .. Pemasangan IVFD 99.2

    Nama Perawat:.Nama Dokter:

    .Nama PelaksanaVerfikasi:

    Komplikasi

    .. Analisis Feses dan Urin lengkap

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    3/30

    16

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    PNEUMONIA2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):.

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama .

    Penyakit Penyerta . Komplikasi .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .. Konsultasi . ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD

    CXR PA

    AGD Tes Mt

    - Baca Tes Mt -..

    Tindakan: Oksigen

    Pasang IVFD

    - - Angkat IVFD - ..

    Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..mg

    Inj. Kemicetine 4 x mg :..

    .

    ..

    .

    ..

    ..

    ..

    ..

    ..Nutrisi: . ..

    Mobilisasi: . ..

    Hasil (Outcome):

    Kesadaran .

    Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

    Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: .

    Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta

    .. Foto toraks PA 87.44

    .. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

    Nama Perawat:..Nama Dokter:

    ..Pelaksana Verifikasi:

    Komplikasi

    .. Oksigen 93.96

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    4/30

    17

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    DEMAM TIFOID2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

    Aktivitas Pelayanan

    HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

    Diagnosis:

    Penyakit Utama A 01.10

    Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

    Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

    Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, FWidal, Tes Mt,

    Biakan empedudarah, Typhi dot

    (Ig M & Ig G)

    BacaTes Mt

    ..

    Tindakan: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

    Obat obatan: Kloramfenikol 4 x .mg Parasetamol 3 x . mg

    ..

    Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa ..

    Mobilisasi: Tirah Baring .. .. .. .. .. .. .. ..

    Hasil (Outcome): Kesadaran .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

    Febris + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

    Tanda abdomen akut + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

    Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

    .. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

    Nama Perawat:

    Nama Dokter:Nama Pelaksana

    Verifikasi:

    Komplikasi

    .. Biakan empedu darah

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    5/30

    18

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    BAYI BARU LAHIR2009

    Nama Pasien: No. Rekam Medis: . Tgl Lahir: Jam .

    Jenis Kelamin:..

    Cara Lahir:

    Berat Lahir:.gram

    Panjang Badan:..cm

    Lingkar Kepala:cm

    Nilai Apgar:.

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

    Diagnosis:

    Utama . .

    Penyerta . . Komplikasi . .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .. Konsultasi . . ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ..

    Tindakan: Perawatan tali pusat..

    Perawatan tali pusat

    Perawatan tali pusat ..

    Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ..

    Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitumMobilisasi:

    Hasil (Outcome):

    Kesadaran . . Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)

    Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)

    Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Perawatan bayi dan talipusat

    Perawatan mamae

    Tentang ASI

    Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: ..

    .

    Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. ASI 99.98

    .. Injeksi obat Vitamin K1 99.2

    Nama Perawat:.Nama Dokter:

    .Nama PelaksanaVerifikasi:.

    Komplikasi

    .. ..

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    6/30

    19

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    KEJANG DEMAM2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama . . .

    Penyakit Penyerta . . . Komplikasi . . .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

    Konsultasi . . .

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,Gula Darah dan ElektrolitPungsi Lumbal, Tes Mt

    AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt

    Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD

    Obat obatan: Parasetamol 3 x mg

    atau Ibuprofen 3 x mg

    Diazepam 2 x .mg IVFD::cc/hr

    ...

    ......

    ...

    ....

    .

    ...

    ....

    .

    .

    Nutrisi: . . . .

    Mobilisasi: . . .

    Hasil (Outcome):

    Kesadaran . . .

    Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)

    Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)

    Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians:

    Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. AGD, ula Darah dan elektrolit .. Pemasangan IVFD 99.2

    Nama Perawat:

    .Nama Dokter:.

    Nama PelaksanaVerifikasi:..

    Komplikasi

    .. Pungsi Lumbal

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    7/30

    20

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    MORBILI2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama

    Penyakit Penyerta Komplikasi

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Konsultasi ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ..

    Tindakan: ..

    Obat obatan: Parasetamol 3 x mg Vitamin A 100 000 IU

    Talk Salisilik

    ..

    Nutrisi: ..

    Mobilisasi: ..Hasil (Outcome):

    Kesadaran Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

    Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

    Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians:

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. Pemeriksaan rutin urin dan feses .. ..

    Nama Perawat:.Nama Dokter:

    .Nama PelaksanaVerifikasi:..

    Komplikasi

    .. ..

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    8/30

    21

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL2009

    Nama Pasien: No. Rekam Medis: . Tgl Lahir: Jam .

    Jenis Kelamin:..

    Cara Lahir:

    Berat Lahir:.gram

    Panjang Badan:..cm

    Lingkar Kepala:cm

    Nilai Apgar:.

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt

    ... hari

    Kelas:

    ..

    Tarif/hr (Rp):

    .

    Biaya (Rp):

    ..

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

    Diagnosis:

    Utama . .

    Penyerta . . Komplikasi . .Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .

    Konsultasi . . .

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparatapusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO danRhesus), Uji Coombs

    Bilirubin total(direk dan indirek) .

    Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat

    Perawatan tali pusat.

    Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - .

    Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum

    Mobilisasi: . .Hasil (Outcome):

    Kesadaran . .

    Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

    Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

    Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae

    Tentang ASI Imunisasi

    Kontrol poliklinik

    Varians: .. .

    Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. ASI 99.98 .. Injeksi obat 99.2

    Nama Perawat:

    Nama Dokter:

    Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    .. Terapi sinar 99.83

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    9/30

    22

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    BRONKIOLITIS AKUT2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama .

    Penyakit Penyerta . Komplikasi .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .. Konsultasi . ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD

    CXR PA

    AGD Tes Mt

    - Baca Tes Mt -..

    Tindakan: Oksigen

    Pasang IVFD

    - - Angkat IVFD - ..

    Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..mg

    Inj. Kemicetine 4 x mg :..

    .

    ..

    .

    ..

    ..

    ..

    ..

    ..Nutrisi: . ..

    Mobilisasi: . ..

    Hasil (Outcome):

    Kesadaran .

    Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

    Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: ..

    .

    .

    ..

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. Foto toraks PA 87.44

    .. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

    Nama Perawat:

    Nama Dokter:Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    .. Oksigen 93.96

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    10/30

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    11/30

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    12/30

    25

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    MENINGITIS BAKTERIALIS2009

    Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

    Aktivitas Pelayanan

    HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..

    Diagnosis:

    Penyakit Utama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt, CXR PA, CT Scan

    ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Tindakan: IVFD:cc/hr ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Obat obatan: Parasetamol 3 x mg Diazepam 2 x .mg

    Ampicillin 6 x .mg

    Kemicetine 4 x mg Metilprednisolon 3 x ..mg

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    ......

    ...

    .........

    Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Hasil (Outcome): Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. AGD, Gula Darah dan elektrolit .. Pemasangan IVFD 99.2

    .. Pungsi Lumbal

    Nama Perawat:

    Nama Dokter:..

    Nama PelaksanaVerifikasi:..

    Komplikasi

    .. CT Scan

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    13/30

    26

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    ENSEFALITIS2009

    Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Diagnosis:

    Penyakit Utama .. .. .. .. ..

    Penyakit Penyerta

    Komplikasi Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter . . . . . .

    Konsultasi .. .. .. .. .. .

    Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt, CXR PA, CT Scan

    ... ... ... ... ... ...

    Tindakan: IVFD:cc/hr Pasang IVFD .. .. .. Angkat IVFD

    Obat obatan: Parasetamol 3 x mg

    Diazepam 2 x .mg Ampicillin 4 x .mg

    Kemicetine 4 x mg Metilprednisolon 3 x ..mg

    Nutrisi:

    Mobilisasi:

    Hasil (Outcome):

    Kesadaran .. .. .. .. ..

    Febris Kejang

    Defisit neurologis . . . . .

    Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: . . . . .

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

    .. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    .. AGD, Gula Darah dan elektrolit .. Pemasangan IVFD 99.2

    Nama Perawat:Nama Dokter:..

    Nama PelaksanaVerifikasi:..

    Komplikasi

    .. Pungsi Lumbal

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    14/30

    27

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS2009

    Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

    Aktivitas Pelayanan

    HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..

    Diagnosis:

    Penyakit Utama ... ... ... ... .. . ... ... ... ... ...

    Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD,Pungsi Pleura Tes Mt, CXRPA, USG Paru

    .

    Tindakan: IVFD:cc/hr

    Pungsi pleura

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    Obat obatan:

    Parasetamol 3 x mg INH 1 x .mg Rifampisin 1 x mg

    Pirazinamid 2 x mg Prednison 3 x ..mg

    .........

    ......

    .........

    ......

    .........

    ......

    .........

    ......

    .........

    ......

    .........

    ......

    .........

    ......

    .........

    ......

    .........

    ......

    .........

    ......

    Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Hasil (Outcome):

    Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Defisit neurologis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta

    .. AGD, Gula Darah dan elektrolit

    .. Pemasangan IVFD 99.2

    .. Pungsi Lumbal

    Nama Perawat:Nama Dokter:

    .Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    .. Foto toraks PA, USG Paru 87.44

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    15/30

    28

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    EFUSI PLEURA BAKTERIALIS2009

    Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

    Aktivitas Pelayanan

    HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..

    Diagnosis:

    Penyakit Utama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

    Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, TesMt, CXR PA, USG ParuBiakan cairan pleura

    .........

    .........

    .........

    .........

    .........

    ........

    ........

    ........

    ........

    .........

    Tindakan: Pungsi pleura

    WSD

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    Obat obatan:

    Ampicillin 4 x mg Kemicetine 4 x .mg Prednison 3 x ..mg

    .........

    ...

    .........

    ...

    .........

    ...

    .........

    ...

    .........

    ...

    .........

    ...

    .........

    ...

    .........

    ...

    .........

    ...

    .........

    ...

    Nutrisi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Mobilisasi: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Hasil (Outcome):

    Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Sesak napas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol polikl inik

    Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

    Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

    .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta

    .. AGD, Gula Darah dan elektrolit .. Pemasangan IVFD 99.2

    .. Pungsi Pleura

    Foto toraks PA USG Paru 87.44

    Nama Perawat:

    Nama Dokter:

    Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    .. WSD Paru

    Nama Pelaksana Verifikasi:.

    Nama Dokter:..

    Nama Perawat:

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    16/30

    29

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)2009

    Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 Minggu

    R. Rawat.

    Tgl/Jam msk:

    Tgl/Jam klr:

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp):..

    Aktivitas Pelayanan

    Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

    Diagnosis: Penyakit Utama

    Penyakit Penyerta

    Komplikasi

    Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

    Konsultasi

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.

    Tindakan: IVFD: ..cc/hari

    TPN: kkal/hari

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    Obat obatan: .

    ..

    .

    ..

    .

    ..

    .

    .. .

    Nutrisi: ...

    ...

    ...

    ... .

    Mobilisasi: . . . . .Hasil (Outcome):

    BB, LLA . . .Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan

    Imunisasi.

    Kontrol Polilinik

    Varians:

    .

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CMKwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

    Utama

    Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2 .. Foto toraks PA 87.44 Penyerta .. AGD, Gula Darah, elektrolit .

    .. EKG .

    Nama Perawat:.

    Nama Dokter:

    Nama Pelaksana Verifikasi:

    . Komplikasi

    .. ..

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    17/30

    30

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    HIV BAYI BARU LAHIR2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    gram

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nilai APGAR:

    No. R M

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:.

    Tgl/Jam keluar:.

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp)

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama .

    Penyakit Penyerta . Komplikasi .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter . ..

    Konsultasi . ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, FungsiGinjal,PCR-RNA, Western blot.

    ..

    Tindakan: . ..

    Obat obatan: 2DV + 3 TCNVP

    ....

    ....

    ....

    ....

    .

    Nutrisi: PASI ..Mobilisasi: . ..

    Hasil (Outcome):

    .

    .

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: .

    .

    Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:

    Utama .. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    . ..Nama Dokter:

    Penyerta

    ..

    Pemeriksaan DTL, Urin dan Fesesrutin

    . .. Pemeriksan PCR-RNANama Pelaksana

    Verifikasi:

    Komplikasi

    .. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    18/30

    31

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 6 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:.

    Tgl/Jam keluar:.

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp)

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama .. .. .. .. .. ..

    Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. Komplikasi .. .. .. .. .. ..

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. ..

    Konsultasi .. .. .. .. .. .. ..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,

    Biakan darah, Typhi dot,Biakan empedu.

    .. .. .. .. ..

    Tindakan: Pasang IVFD .. .. .. Angkat IVFD .. ..Obat obatan:

    Inj. Ampicilin 4 x mg Inj. Kemicetine 4 x mg

    Parasetamol 3 x ..mg

    ...

    .

    ...

    .

    ...

    .

    ...

    .

    ...

    .

    ...

    .

    .

    Nutrisi: Makanan lunak .kkal/hr .. .. .. .. ..

    Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. ..

    Hasil (Outcome): Febris .. .. .. .. .. ..

    Kesadaran .. .. .. .. .. ..

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik

    Varians: ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    ...

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:

    Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    . .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5Nama Dokter:

    Penyerta

    .. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & TesMt)

    99.2

    . .. Serologi Widal dan Igm IgG (typhidot)

    Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    . .. Biakan darah dan empedu

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    19/30

    32

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    HIV ANAK2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 7 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:.

    Tgl/Jam keluar:.

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp)

    HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7

    Aktivitas Pelayanan

    HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .

    Diagnosis: Penyakit Utama

    Penyakit Penyerta Komplikasi

    Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ..

    Konsultasi ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,CD 4, Limfosit total,

    Serologi HIV, PCR-RNA,CXR PA/Lat, Tes Mt

    ..

    Tindakan: ..Obat obatan:

    ZDV + 3 TC 2mg/kgbb NVP 2 mg/kgbb SMT-TMP 6 mg/kgbb Parasetamol 3 x .mg

    ..

    Nutrisi: NGT

    Mobilisasi: ..

    Hasil (Outcome):

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik

    Varians:

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    Nama Dokter:

    Penyerta .

    ....

    Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin

    Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,PCR -RNA

    CXR PA/Lateral

    Tes Mantoux

    Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi .

    .....

    Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    20/30

    33

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMAS

    SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTAHEPATITIS AKUT2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:..kg

    Tinggi Badan:..cm

    Nomor Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 10 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:

    .

    Tgl/Jam keluar:

    .

    Lama Rwt

    ... hari

    Kelas:

    ..

    Tarif/hr (Rp):

    .

    Biaya (Rp)

    HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

    Aktivitas Pelayanan

    HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS .

    Diagnosis:

    Penyakit Utama .. .. .. .. .. .. .. . .

    Penyakit Penyerta .. .. .. .. .. .. .. . . Komplikasi .. .. .. .. .. .. .. . .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter .. .. .. .. .. .. .. . .

    Konsultasi .. .. .. .. .. .. .. . .

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,GT, anti HAV, Ig M antiHAV, HBs Ag , Tes Mt

    Urin rutin,SGOT, SGPT

    Urin rutin,SGOT, SGPT

    Tindakan: IVFD

    Obat obatan: Hepatoprotektor

    Nutrisi: Diet Hati . kkal/hr

    Mobilisasi: .. .. .. .. .. .. .. . . Hasil (Outcome):

    Febris

    Ikterik

    Pendidikan/Rencana

    Pemulangan:

    Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: .. .. .. .. .. .. .. . .

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    Penyerta ..

    ....

    Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin

    Nama Dokter:

    Pemeriksan enzim hati

    Serologi marker hepatitis

    Tes Mantoux

    Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi .

    ....

    Pemasangan IVFD

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    21/30

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    22/30

    35

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    DIFTERI2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 14 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:.

    Tgl/Jam keluar:.

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp)

    HR

    1

    HR

    2

    HR

    3

    HR

    4

    HR

    5

    HR

    6

    HR

    7

    HR

    8

    HR

    9

    HR

    10

    HR

    11

    HR

    12

    HR

    13

    HR

    14

    Aktivitas Pelayanan

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    HS

    ..

    Diagnosis: Penyakit Utama Difteri

    Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

    Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan

    CXR PA/Lateral,EKG EKG EKG EKG ..

    Tindakan:IVFD, NGT, Trakeostomi

    ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ......

    Obat obatan:

    ADS IU PP 2 x .mg atau

    Pen G 4 x ..mg atauErithromisin 3 x mg

    Parasetamol 3 x mg

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    ......

    ...

    DPT

    ..

    Nutrisi: Makanan cair .cc/hari ..

    Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ..

    Hasil (Outcome):

    Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Obstruksi laring ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Karditis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink

    Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:

    Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .Nama Dokter:

    Penyerta

    .. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ... .. Inj. Obat dan Tes Mantoux .

    .. EKG ..

    . .. CXR PA/Lateral .

    Nama Pelaksana

    Verifikasi:

    Komplikasi

    .. ..

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    23/30

    36

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMAS

    SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTATETANUS2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:..kg

    Tinggi Badan:..cm

    Nomor Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : 14 hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:

    .

    Tgl/Jam keluar:

    .

    Lama Rwt

    ... hari

    Kelas:

    ..

    Tarif/hr (Rp):

    .

    Biaya (Rp)

    HR1

    HR2

    HR3

    HR4

    HR5

    HR6

    HR7

    HR8

    HR9

    HR10

    HR11

    HR12

    HR13

    HR14

    Aktivitas Pelayanan

    HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

    Diagnosis: Penyakit Utama Tetanus

    Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

    Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kulturinfeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux

    ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

    Tindakan:IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal

    ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

    Obat obatan: TIG 3 000 IU IM atau

    ATS 50 000 IU IM

    PP 4 x ..IU IV Fenobarbital 6 xmg IM Diazepam 6 x mg IV

    Parasetamol 3 x .mg

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ...

    .........

    ...

    ..

    Nutrisi: Makanan cair ...cc/hari Makanan lunak .. kkal/hari ..

    Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ..

    Hasil (Outcome):

    Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Kesadaran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Kejang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:

    Utama .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .Nama Dokter:

    Penyerta

    .. Biakan Infeksi fokal ..

    Inj. Obat dan Tes Mantoux .Kalsium darah .

    Nama PelaksanaVerifikasi:.

    Komplikasi ..

    ...

    IVFD, NGT .

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    24/30

    37

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

    SEPSIS PADA ANAK.2009

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:.

    Tgl/Jam keluar:.

    Lama Rwt14 hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp)

    HR

    1

    HR

    2

    HR

    3

    HR

    4

    HR

    5

    HR

    6

    HR

    7

    HR

    8

    HR

    9

    HR

    10

    HR

    11

    HR

    12

    HR

    13

    HR

    14

    Aktivitas Pelayanan

    HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

    Diagnosis: Penyakit Utama Sepsis

    Penyakit Penyerta ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Komplikasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Konsultasi ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur darah dan urin,

    LP, CXR PA/Lat

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    ......

    .....

    .

    Tindakan: O2IVFD

    ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

    Obat obatan:Inj. Sefotaksim 2 x mgInj. Amikasin 2 x ..mgInj. Deksametason 3 x mg

    Parasetamol 3 x .mg

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .........

    ..

    .

    Nutrisi: TPN . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap .

    Hasil (Outcome):

    Kesadran ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Febris ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Perdarahan sal. cerna ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

    Varians: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama Sepsis .. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

    . .. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses .Nama Dokter:

    Penyerta

    .. Biakan Infeksi fokal ..

    .. Inj. Obat dan Tes Mantoux .. .. LP ..

    Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    . .. CXR PA/Lateral .

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    25/30

    38

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASSMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA..

    2009Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:..kg

    Tinggi Badan:..cm

    Nomor Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:.

    Tgl/Jam keluar:.

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp)

    HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

    HR11

    HR12

    Aktivitas Pelayanan

    HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis:

    Penyakit Utama

    Penyakit Penyerta

    Komplikasi

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ..

    Konsultasi ..

    Pemeriksaan Penunjang:

    ..

    Tindakan: ..

    Obat obatan: .

    Nutrisi: ..

    Mobilisasi: ..

    Hasil (Outcome):

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Varians:Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama ..

    . .. Nama Dokter:

    Penyerta

    ..

    . .. Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    ..

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    26/30

    39

    FORMAT CLINICAL PATHWAYS

    RUMAH SAKIT

    PROVINSI JAWA TIMUR

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    27/30

    40

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASRSUD .., JAWA TIMUR

    ..2010

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:..kg

    Tinggi Badan:..cm

    Nomor Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:

    .

    Tgl/Jam keluar:

    .

    Lama Rwt

    ... hari

    Kelas:

    ..

    Tarif/hr (Rp):

    .

    Biaya (Rp)

    HR1

    HR2

    HR3

    HR4

    HR5

    HR6

    HR7

    HR8

    HR9

    HR10

    HR11

    HR12

    HR13

    HR14

    Aktivitas Pelayanan

    HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

    Diagnosis: Penyakit Utama

    Penyakit Penyerta

    Komplikasi

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ..

    Konsultasi ..

    Pemeriksaan Penunjang: ..

    Tindakan: ..

    Obat obatan:

    ..

    Nutrisi: ..

    Mobilisasi: ..

    Hasil (Outcome):

    Pendidikan/Rencana

    Pemulangan:Varians:

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama ..

    . .. Nama Dokter:

    Penyerta

    ..

    . .. Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi

    ..

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    28/30

    41

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASRSUD .., JAWA TIMUR

    ..2010

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:

    ..kg

    Tinggi Badan:

    ..cm

    Nomor Rekam Medis:

    .Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:.

    Tgl/Jam keluar:.

    Lama Rwt... hari

    Kelas:..

    Tarif/hr (Rp):.

    Biaya (Rp)

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama .

    Penyakit Penyerta . Komplikasi .

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter . ..

    Konsultasi . ..

    Pemeriksaan Penunjang: .

    ..

    Tindakan: . ..

    Obat obatan: .

    .

    ..

    ..

    ..

    ..

    ..

    ..

    ..

    ..

    .

    Nutrisi: . ..Mobilisasi: . ..

    Hasil (Outcome):

    .

    .

    .

    Pendidikan/Rencana

    Pemulangan:.

    Varians: .

    .

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:

    Utama ..

    . .. Nama Dokter:

    Penyerta

    ..

    . .. Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi ..

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    29/30

    42

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASRSUD .., JAWA TIMUR

    ..2010

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:..kg

    Tinggi Badan:..cm

    Nomor Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:

    .

    Tgl/Jam keluar:

    .

    Lama Rwt

    ... hari

    Kelas:

    ..

    Tarif/hr (Rp):

    .

    Biaya (Rp)

    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

    Diagnosis:

    Penyakit Utama

    Penyakit Penyerta Komplikasi

    Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ..

    Konsultasi ..

    Pemeriksaan Penunjang:

    ..

    Tindakan: ..

    Obat obatan:

    .

    Nutrisi:..

    Mobilisasi: ..

    Hasil (Outcome):

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Varians:

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat: Utama ..

    . .. Nama Dokter:

    Penyerta

    ..

    . .. Nama PelaksanaVerifikasi:

    Komplikasi ..

  • 8/6/2019 190. Dody Firmanda 2009 - Contoh Clinical Pathways Untuk Jamkesmas Kesehatan Anak

    30/30

    43

    CLINICAL PATHWAYSJAMKESMASRSUD .., JAWA TIMUR

    ..2010

    Nama Pasien:

    Umur:

    Berat Badan:..kg

    Tinggi Badan:..cm

    Nomor Rekam Medis:.

    Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

    R. Rawat.

    Tgl/Jam masuk:

    .

    Tgl/Jam keluar:

    .

    Lama Rwt

    ... hari

    Kelas:

    ..

    Tarif/hr (Rp):

    .

    Biaya (Rp)

    Hari Rawat1

    Hari Rawat2

    Hari Rawat3

    Hari Rawat4

    Hari Rawat5

    Hari Rawat6

    Hari Rawat7

    Aktivitas Pelayanan

    Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

    Diagnosis:

    Penyakit Utama Penyakit Penyerta

    Komplikasi

    Asessmen Klinis:

    Pemeriksaan dokter ..

    Konsultasi ..

    Pemeriksaan Penunjang: ..

    Tindakan: ..

    Obat obatan:

    ..

    Nutrisi:..

    Mobilisasi: ..

    Hasil (Outcome):

    Pendidikan/RencanaPemulangan:

    Varians:

    Jumlah Biaya

    Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CMNama Perawat:

    Utama ..

    . .. Nama Dokter:

    Penyerta

    .. . .. Nama Pelaksana

    Verifikasi:

    Komplikasi

    ..