dody firmanda 2009 - kunci sukses dan kendala penerapan clinical pathways

8/14/2019 Dody Firmanda 2009 - Kunci Sukses Dan Kendala Penerapan Clinical Pathways

1/28

1

Kunci Sukses dan Kendala Pengembangan Penerapan

Clinical Pathwaysdi Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Pada saat ini kita sedang mengalami periode krisis keuangan global.1

Istilahakan krisis keuangan global itu sendiri mempunyai batasan dan persepsi yangberbeda untuk setiap individu dan bersifat relatif tergantung sudut pandang

dari berbagai dimensi.2,3,4

Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus informasi dan

semakin meningkatnya tuntutan pengguna jasa layanan kesehatan akan mutu,keselamatan serta biaya. Maka prinsip prinsip good corporate governance(dalam hal ini mencakup hospital governance dan clinical governance) yakni

transparency, responsiveness dan accountable akan semakin menonjol sertamengedepankan akan efesiensi dan efektifitas suatu layanan. Istilah

efesiensi sangat berhubungan erat antara inputs dan proses, sedangkanefektifitas berhubungan dengan proses dan hasil.

Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesimedis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan

mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapat

Disampaikan pada Seminar dan Workshop Quality, Safety and Cost - StrategiImplementasi Clinical Pathways dan Diagnostic Related Groups (DRG) dalam Sistem

Pembiayaan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh Program Magister Manajemen RumahSakit Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya di Hotel Kartika Wijaya, Malang 15-16

April 2009.1 Pisani-Ferry J, Santos I. The world in crisis reshaping the global economy. Finance and

Development March 2009; 8-13.2 Cottarelli C. Paying the piper. Finance and Development March 2009; 27-30.3 Hoffman D. Deep impact. Finance and Development March 2009; 13-4.4 Higgot R, Robotti P. Reshapping globalization multilateral dialogues and new policyinitiatives. Budapest: Central European University, 2001


2/28

2

merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalampenyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways.

Clinical Pathways tersebut merupakan kombinasi pertemuan antar ClinicalGovernance dan Sistem Pembiayaan Casemix. INA-DRG adalah versi

Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatansistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaanberdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secara

ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama yakni kodefikasi

diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing)

yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan atau

kombinasi keduanya, dan clinical pathways. Untuk saat ini INA-DRG yangdisusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal Depkes RI (tipe A, Bdan rumah sakit khusus) telah berhasil membuat 23 MDC (Major DiagnosticCategories) sebagaimana dalam Tabel 1 dan daftar biaya. Upaya tersebut

memang belum sempurna dan belum mencerminkan realitas keadaan seluruh

pelosok tanah air namun sebagai titik tonggak awal, hal tersebut merupakan

suatu keberhasilan dalam membuat suatu sistem pembiayaan layanankesehatan rumah sakit dan usaha baik menuju kepastian dan dapat diperbaikiserta ditingkatkan kualitas maupun validitas datanya yang representatif

untuk Indonesia. Sebagai sistem yang baru lahir INA-DRG akan terusbergulir dan berkembang sesuai tuntutan perkembangan layanan kesehatan

baik nasional maupun regional.5

Sistem casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakitseefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkaukepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit

yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan. 6,7,8,9,10

5 Firmanda D. Sosialisasi INA DRG: Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutu

pelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Acara Rapat Kerja Kesehatan daerah (Rakerkesda) DinasKesehatan Provinsi Riau Tahun 2009 di Hotel Grand Elite Kompleks Riau Business Centre, Pekanbaru 2

5 Maret 2009.6 Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world Can ICDs help the United States get

rhythm? N Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.7 Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and

quality of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.8 Diane Rowland D. Medicaid Implications for the health safety net.N Engl J Med2005;353(14):1439-41.


3/28

3

Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare

resources effectively, and in so doing keep healthcareaffordable. It is a fairer means of allocating resources as ittakes into account the wide spectrum of disease conditions,their varying degrees of severity, and significant patient

variables such as age and gender. Changing needs and disease

patterns are considered under the Casemix system. The

dynamism and responsiveness of the Casemix system stemfrom the fact that Casemix allocation rules are based on datacollected from actual service provider workload and

community disease patterns in the local context. Thereforerefine and adjust the system when necessary to suit specific

circumstances.1-5

Secara ringkas INA-DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia yangdisusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD

10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biayaberdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. (Gambar 1)

9 Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its

modernisation and expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department ofHealth, 2004.10 Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish

Hospitals. Ireland Department of Health, 2005.


4/28

4

Gambar 1. INA-DRG : Sistem casemix versi Indonesia dengan berbagaikomponen ICD 10, ICD 9 CM, costingdan clinical pathways.

Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinicalpathways maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan menghitung

DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiappengelompokkan jenis penyakit sebagaimana dalam Gambar 2 sebagi contoh;

dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antarrumah sakit dalam memberkan layanan kesehatan yang sama.


5/28

5

Gambar 2. Contoh penghitungan DRG RW, CMI dan Base Rate dari setiapclinical pathways serta implementasi biaya setelah dilakukan penyesuaian

(adjustment)anggaran yang tersedia.


6/28

6

profesi Medis dalam melaksanakaan profesinya berdasarkan falsafah meliputietika, mutu dan evidence-based medicine. Konsep dan filosofi Komite Medik

RS adalah perpaduan antara ketiga komponen yang terdiri dari Etika Profesi,Mutu Profesi dan Evidence-based Medicine (EBM) sebagaimana terlihatdalam Gambar 3.11

Gambar 3. Konsep dan Filosofi Komite Medik RS: Etika, Mutu dan Evidence-

based Medicine(EBM)

Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu negara,

propinsi maupun daerah di negara maju/industri maupun dunia ketiga. Akan

tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya

dalam hal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usialanjut (perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan,

perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumberdana.12,13

Mutu/kualitas itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itudari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi daripemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan

kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different

things to different people based on their belief and norms).14

11 Firmanda D. Sistem Komite Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.12 Davidson T, Levin LA. Do individuals consider expected income when valuing health states?Int J Technol Assess Health Care2008;24(4):488-94.13 Simpson S, Packer C, Carlsson P et al. Early identification and assessment of new andemerging health technologies: Action, progress, and the future direction of an international

collaboration EuroScan. Int J Technol Assess Health Care2008;24(4): 518-24.14 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health BusinessExcellence 2000; 4(3):19-23.


7/28

7

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik

mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), danSistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk

diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatusarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalammenilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator

indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 2 berikut menunjukkan evolusi mutu

dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality sertakomponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,health technology assessment sampai information mastery. 15,16,17,18,19

Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya

mulai dari yang bercirikan doing things cheaperdalam hal ini efficiency pada

tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian

ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikandoing things betterdalam hal ini quality improvement.

Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak doing things right yangmerupakan kombinasi doing things cheaper dan doing things better.

Ternyata prinsip doing things right tidak memadai mengikuti perkembangan

kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; danprinsip manajemen doing things righttersebut telah ketinggalan zaman dandianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

15 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik.

Disampaikan pada seminar dan business meeting Manajemen Medis: dari Kedokteran

Berbasis Bukti (Evidence- based Medicine/EBM) menuju Clinical Governance dalam rangkaHUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.16 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard ofprocedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are

they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia1999; 1(3): 139-144.17 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S.

Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.18 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada

Pendalaman materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.19 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards ClinicalGovernance. Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.


8/28

8

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya doingthings right, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen doing the right

things (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasikeduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern doing the rightthings right. (Gambar 4). 20,21,22,

Gambar 4. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.2-6

20 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional.

Global Health Journal2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm21 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements,

and implementation. Global Health Journal2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm22 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J CardiolPediatr1999; 1(1):43-9.


9/28

9

Gambar 5. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15

Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan sertadiimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melalui

suatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance.

Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbuka

yang telah memasuki modus operandi tahap empat (resources) dengan cara

harmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi danindikator).

WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkansuatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patient

safetyyang terdiri dari 4 aspek utama yakni:23,24,25

1. Determination of global norms, standards and guidelines fordefinition, measurement and reporting in taking preventive action, andimplementing measures to reduce risks;

2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that willimprove patient care with particular emphasis on such aspects as

product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate

guidelines and safe use of medical products and medical devices and

23 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health

care quality. 10 October 2001.24 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18

January 2002.25 Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly.

Qual Saf Health Care 2002; 11:112.


10/28

10

creation of a culture of safety within healthcare and teachingorganisations;

3. Development of mechanism through accreditation and other means, torecognise the characteristics of health care providers that over abenchmark for excellence inpatient safety internationally;

4. Encouragement of research intopatient safety.

Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

dengan Joint Commission dan Joint Commission International telah

meluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine

Patient Safety Solutions Preamble May 2007 .26 Kesembilan unsur dalam

agenda tersebut terdiri dari:1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names2. Patient Identification3. Communication During Patient Hand-Overs

4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site

5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions

6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections8. Single Use of Injection Devices

9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection

Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telah

meluncurkan program Safe Surgery Save Lives27 dengan berbagai formatberupa check lists(Gambar 6).

26 WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International.Patient Safety Solutions Preamble May 2007

27 WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives, 25th June 2008.


11/28

11

Gambar 6. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery SaveLives

Secara ringkas kita dapat memadukan kerangka konsep Clinical Governancedengan kondisi struktur perumah sakitan di tanah air pada saat ini dalam

penerapan Undang Undang Praktik Kedokteran dan antisipasi (Rancangan)Undang Undang Rumah Sakit dalam suatu model integrasi yang

mengedepankan mutu pelayanan dalam bentuk keamanan dan keselamatanpasien (patients safety) (Gambar 7 dan 8) dengan biaya yang terjangkausecara pendekatan sistem pembiayaan DRGs Casemix (diharapkan nantinya

berkembang menjadi Health Resource Groups/HRG) melalui suatu mekanismeClinical Pathways yang jelas dan terintegrasi dengan standar fasilitas yang

sesuai dengan kompetensi pelaksana sehingga dapat dilakukan evaluasi/audittidak hanya semata dari segi kriteria indikator input/struktur, proses dan

outcome/output, akan tetapi bergerak lebih jauh lagi dalam bentuk lebihrinci, sensitif dan spesifik yakni Health Impact Intervention (Gambar 9).


12/28

12

Gambar 7. Ilustrasi mekanisme pertahanan Patients Safety dikaitkan dengan

peran organisasi profesi, kolegium dan fasilitas penyelenggara pelayanankesehatan.19

Patients Safet

Rumah Sakit

Kolegium

Organisasi

Profesi


13/28

13

Gambar 8. Peran dan hubungan organisasi profesi, kolegium, rumah sakit dan

sarana dalam Clinical Governance dalam rangka keamanan pasien (patientssafety).28

28 Firmanda D. Patients Safety di rumah sakit pendidikan dikaitkan dengan proses pendidikan profesidokter. Disampaikan pada Muktamar Nasional Ikatan Rumah Sakit Pendidikan (IRSPI) III di Makasar,28-29 Juli 2005.

Rumah Sakit:


14/28

14

Gambar 9. Skema pendekatan sistem Komite Medik RS Fatmawati dalam Clinical

Governance dan Sistem DRGs Casemix.29

Memang agak sulit untuk menilai kepastian kompetensi seorang profesi -terutama untuk profesi yang banyak mengandalkan ketrampilan dan

tergantung kepada fasilitas peralatan medis. Bila sarana/fasilitas peralatanrumah sakit tersebut tidak atau kurang memadai untuk menunjang kinerja

(performance) profesi, maka selain ketrampilan klinis profesi itu sendiri akan

berkurang bahkan hilang dan bila tetap dipaksakan dengan fasilitas yang

29 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemixdi rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.

Health

ResourcesGroups

(HRG)

Health

ImpactIntervention

(HII)


15/28

15

tidak sesuai dan memadai; maka dengan secara langsung akan meningkatkanrisiko ketidakamanan pasien (insecure of patients safety) di rumah sakit dan

risiko akan ligitasi meningkat.

Jenis medical errors seperti di atas dapat dikategorikan sebagai latent

errors atau system errors dan dengan sendirinya akan terjadi active errors.Bila ini terjadi, maka filosofi tujuan dasar dari Undang Undang Nomor 29tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran - yakni melaksanakan praktik

kedokteran yang memberikan perlindungan dan keselamatan pasien tidak akan

terwujud. Bila keadaan ini terus berlanjut tanpa ada upaya perbaikan dan

peningkatan fasilitas serta kompetensi sesuai dengan standar, maka secara

keseluruhan rentetan ini sudah menjadi suatu system failure yang kelaksangat sulit untuk dapat survive dan berkembang dalam rangka antisipasimodus keempat dari perjalanan globalisasi WTO yang telah diratifikasi.

Kunci Keberhasilan Clinical Pathways

Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebihdahulu membuat Sistem Rumah Sakit (Corporate Governance) yang terdiri

dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik danSMF Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem

untuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan

berbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkatprofesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada KeputusanMenteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang PeraturanInternal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.30

Quality Assurance di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah

satu variasi yang dinamakan Clinical Governance (CG) denganmenitikberatkan dalam hal dampak (impact) yakni PatientsSafety.31,32,33,34,35,36

30 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal

Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.

31 Donaldson L. Championing patient safety: going global a resolution by the World Health Assembly.Qual Saf Health Care2002; 11:112.

32 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on healthcare quality. 10 October 2001.

33 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18


16/28

16

Konsep garis besar Clinical Governance (CG) dikatakan sebagai upaya dalam

rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatanintegrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car(EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari

enam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), riskmanagement dan patients satisfaction. Penerapan Clinical Governance dalamsuatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratan

yakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positive

organizational cultures.37,38,39,40

Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteran di rumah sakit (terutamarumah sakit pendidikan) terstruktur dan dengan baik serta diselenggarakansecara simultan dan berkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dan konsisten dalam hal kebijakan (policy) dan panduan

(manual).41,42,43,44

Komite Medik sebagai kelompok pengambil keputusan kebijakan klinistertinggi di rumah sakit menetapkan tentang Konsep Patient Safety yang

January 2002.34 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care

2002;11:1.35 Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8.36 Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care2002; 11:113-4.37 Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management.

Presented in seminar and discussion panel on Evidence-based Policy for the era of IndonesianHealth Decentralized System in 21st Century. Center for Public Health Research, Faculty ofMedicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.

38 Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS inEngland. BMJ1998; 317(7150):61-5.

39 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating

towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8.40 Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical

governance. Qual Health Care2001;10(Suppl II):13-20.41 Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in

health care essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care2002; 11:110-1.42 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and

statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education2000; 8(4):215-21.43 Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to

quality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.44 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care

2002;11:516.


17/28

17

diimplementasikan di rumah sakit (Gambar 10). Impact dalam kerangkakonsep tersebut terdiri dari 3 aspek yang terukur yakni cedera (injury),

infeksi nosokomial dan tuntutan litigasi (perdata dan pidana). Dalamimplementasi di rumah sakit harus dilaksanakan secara terpadu danterintegrasi - dipersiapkan mulai dari tingkat sistem sampai tingkat individu

profesi sebagaimana dalam Gambar 11.

Gambar 10. Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati


18/28

18

Gambar 11. Alur pembagian tugas dalam rangka Patient Safety di rumah sakit.

Dalam implementasinya Komite Medik RSUP Fatmawati membuat skemasistem Clinical Governance sebagaimana dalam Gambar 12 dan mempersiapkanberbagai panduan serta pedoman sebagaimana dalam Gambar 13 berikut.


19/28

19

Gambar 12. Skema Clinical Governance Komite Medik RSUP Fatmawati


20/28

20

Gambar 13. Beberapa panduan dan pedoman Komite Medik RSUP Fatmawati

Sesuai dengan rencana skema Komite Medik RSUP Fatmawati sebagaimanadalam Gambar 9 di atas. Titik penting (crucial point) adalah pada clinical

pathways sebagai entry point dalam melaksanakan kegiatan praktik profesi

kedokteran sehari hari di rumah sakit baik untuk tingkat sistem maupunindividu dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya sebagaimanadiamanatkan dalam Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran dengan tujuan memberikan perlindungan kepadapasien/masyarakat (patient safety), profesi kedokteran sendiri dan

meningkatkan mutu pelayanan serta mutu kompetensi profesi.

Sedangkan mengenai Penyusunan Clinical Pathways itu sendiri akan dibahaspada acara workshopsecara tersendiri, di luar dari ruang lingkup pembahasanmakalah ini. Akan tetapi secara sekilas dapat dilihat berbagai ilustrasi contoh

akan manfaat dari implementasi Clinical Pathways dalam Gambar 14 sampai 19

berikut.


21/28

21

Gambar 14. Hubungan Clinical Pathways dengan Clinical Risks Management/Patient Safety dan kegiatan Health/High Impact Interventions (HII) diRSUP Fatmawati.


22/28

22

Gambar 15. Hubungan Clinical Pathways dengan jasa dokter dan kinerjaindividu.

Gambar 16. Hubungan Clinical Pathwaysdengan penggunaan obat rasional.


23/28

23

Gambar 17. Hubungan Clinical Pathways dengan audit medis dan surveilans

infeksi nosokomial

Gambar 18. Hubungan Clinical Pathways dengan sistem pembiayaan DRG

Casemix dan mutu pelayanan.


24/28

24

Gambar 19. Hubungan Clinical Pathwaysdengan perlindungan hukum dan risikotanggung gugat.

Penerapan Clinival Pathways dalam Clinical Governance di rumah sakit atausarana institusi layanan kesehatan memerlukan sistem dan kebijakan yang

jelas, konsisten dan konsekuen serta kepemmpinan (leadership) yang mampu

melihat ke depan (visioner) see before the others, mampu menuangkan ideide dalam bentuk konsep dan model yang layak serta dapat diterapkan di

tempatnya; mampu mengajak dan memotivasi anggota/rekan seprofesinyamelalui kegiatan yang dibuat bersama untuk mencapai tujuan (objektif) yangterukur dengan misi dan visi yang telah ditetapkan bersama.45,46,47,48,49,50,51

45 King S. What is the latest on leadership? Manag Development Review1994; 7(6):7-9.46 Marquardt JM. Action learning and leadership. The Learning Organization2000; 7(5):233-40.47 Llyod B. A new approach to leadership. Leadership and Organization Development Journal1996;

17(7): 29-32.48 Russell RF. The role values in servant leadership. Leadership and Organization Development Journal

2001; 22(2):76-83.49 Stone AG, Russell RF, Patterson K. Transformational versus servant leadership: a difference in


25/28

25

Kendala Penerapan Clinical Pathways

Tujuan dari Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang PraktikKedokteran adalah memberikan perlindungan terhadap pasien,

mempertahankan/meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikanperlindungan hukum kepada masyarakat dan dokter52 serta dalammelaksanakan praktiknya wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran,53

wajib menyelenggarakan kendali mutu54-55 dan kendali biaya3 melalui kegiatan

audit medis56 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi57, untuk tingkat

rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik. 58

Sedangkan yang dimaksud audit medis adalah upaya evaluasi secaraprofesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasiendengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.3

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

diberikan kepada pasien59, yang harus dibuat60 dan dilengkapi61 serta dijagakerahasiaannya.62,63,64

leader focus. Leadership and Organization Development Journal 2004; 25(4):349-61.50 Stern Z. The future of quality leadership. Int J Qual Health Care2002: 14(2):85-86.51 Bowerman JK. Leadership development through action learning: an executive monograph-

incorporating leadership in health services. Int J Health Care Qual Assur 2003; 16(4): 6-13.52 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3.53 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44 Ayat 1 dan

penjelasannya.54 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan

penjelasannya.55 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan

Nasional. Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan.56 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan

penjelasannya.57 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan

penjelasannya.58 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/

SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.59 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 dan

penjelasannya.60 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 huruf b.61 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 2 dan

penjelasannya.62 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2.63 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48.64 Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12.


26/28

26

Profesi medis berperan penting dalam melaksanakan analisis efektivitasklinis, sedangkan pihak manajerial dan direksi dalam bidang analisis ekonomi

dan pemerintah (dalam hal ini Departemen Kesehatan dan Dinas Kesehatan)selaku pembuat kebijakan dan regulator berperan dalam melakukan analisisdampak terhadap sistem layanan kesehatan (Gambar 20 dan 21) termasuk

sistem pembiayaan dan keamanan pasien (patient safety).

Gambar 20. Strata pemanfaatan pendekatan Health Technology Assessment(HTA) dari tingkat pembuat kebijakan/regulator, pelaksana kebijakan dan

instrumen aplikasinya pada tingkat layanan kesehatan (rumah sakit) dalam

rangka kendali mutu dan biaya.65-66

65 Firmanda D. Pedoman implementasi HTA di RS Fatmawati. Disampaikan pada Sidang Pleno KomiteMedik RSUP Fatmawati, Jakarta 2 Juni 2008.

66 Firmanda D. Pedoman HTA di Rumah Sakit. Disampaiakan pada pada Pertemuan Finalisasi Pedomandan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik


27/28

27

Gambar21. Kerangka konsep implementasi evidence-based medicine dan HTA

dalam penyusunan SPM dan Audit Medis dikaitkan dengan sistem pembiayaanCasemis (INA DRG) dan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentangPraktik Kedokteran.65-66

Kendala utama adalah kemauan untuk ikut berpartisipasi dan kemampuan akan

dalam menguasai evidence-based, tehnik health technology assessment danmembuat standar pelayanan medis, audit medis serta menyusun clinical

pathways sesuai bidang keahliannya serta mampu mengakomodir perbedaanpendapat antar profesi.

Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel dan Apartemen Majesty, Bandung 27 30 Agustus 2008.


28/28

28

Maka dalam rangka antisipasi kendala di atas dan dalam rangkamempersiapkan kader kepemimpinan Komite Medik RSUP Fatmawai telah

menyusun buku Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik (MedicalLeadership and Medical Management)yang terdiri dari 16 modul berikut67;

1. Clinical Governance

2. Medical Staff Bylaws

3. Evolusi Mutu bidang kesehatan dan kedokteran

4. Sistem Mutu (Quality Systems)

5. Standar (Setting the standards)

6. Sistem Komite Medik dan Sistem SMF di rumah sakit.

7. Mekanisme Kerja Sub Komite dan Tim Klinis Komite Medik

8. Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and

Patient Safety)9. Layanan berkesinambungan dan fokus kepada pasien (Patient focussed and

continouos care)

10. Efektifitas Klinis (Clinical Efectivity)

11. Audit Medis dan High Impact interventions (HII)

12. Clinical Pathways

13. Evidence-based Medicine/Healthcare and Health technology Assessment

14. Tatakelola obat dan alat kesehatan (Drugs and Therapeutics Committee)

15. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial I

16. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial II

Serta melakukan berbagai pelatihan berjenjang kepada seluruh anggotaprofesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Pendidikan/Pelatihan, Sub

komite Etik dan Mutu Profesi dan Sub Komite Pengedalian InfeksiNosokomial Komite Medik secara terintegrasi dan terjadwal. Diharapkan

dengan pembekalan tersebut setiap anggota dan ketua SMF dapat menguasai

ilmu dan ketrampilan dalam pengambilan keputusan sebagai pemimpin.

67 Firmanda D. Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik (Medical Leadership and MedicalManagement)RSUP Fatmawati, Jakarta 2004.

dody firmanda 2009 - kunci sukses dan kendala penerapan clinical pathways

Documents